CC BY
918
Лекцп, огляди /
Lectures, Reviews
TiOflbr СУСТАВЫ. ТЮЗКОНОЧН ик
СМИРНОВ А.В.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, г. Москва
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ В СУСТАВАХ КИСТЕЙ И ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ СТОП ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Рентгенологическое исследование костно-сустав-ной системы кистей и стоп является обязательным при диагностике большинства ревматических заболеваний (РЗ) [22]. Хронический полиартрит мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп — характерное проявление многих РЗ. Деструктивные поражения суставов (эрозии, остеолиз) при РЗ относят к тяжелым патологическим состояниям скелета, имеющим постоянно прогрессирующее течение процесса, которое значительно снижает качество жизни больных, приводит к выраженным функциональным нарушениям суставов и инвалидизации больных. Особую социальную значимость данных изменений придает тот факт, что они чаще всего обнаруживаются у лиц молодого или среднего, наиболее трудоспособного, возраста.
Ревматоидный артрит
Характерной особенностью ревматоидного артрита (РА) являются множественные и симметричные поражения суставов кистей и дистальных отделов стоп [23]. Первоначальные рентгенологические изменения чаще определяются во 2-3-х пястно-фа-ланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей. В одно время или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относят к комплексным синовиальным суставам, состоящим из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего за-пястно-пястного (ЗП), 1-го запястно-пястного и гороховидно-трехгранного суставов), а также в 5-х плюснефаланговых (ПЛФ) суставах. При РА поражаются все суставы запястий, что помогает в дифференциальной диагностике с другими хроническими артритами [1].
Изменения в стопах при РА выявляются в 1—5-х плюснефаланговых и в 1-х межфаланговых суставах, реже — в более поздние сроки заболевания, в проксимальных межфаланговых суставах. Плюснефаланго-
вые суставы вместе с суставами кистей очень часто (в 80—90 % случаев) вовлекаются в патологический процесс при РА [2].
К ранним рентгенологическим симптомам РА относят околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления костной ткани и сужение суставных щелей. Эти симптомы обнаруживают при 1-й и 2-й стадии РА на доэрозивном этапе развития заболевания (рис. 1). Появление еди-
Рисунок 1. Ревматоидный артрит 2-й стадии. Рентгенография кистей. Выраженный околосуставной остеопороз. Сужение суставных щелей. Эрозия 3-й головки левой пястной кости
© Смирнов А.В., 2015 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
ничных эрозий относится ко 2-й эрозивной стадии РА. Множественные эрозивные изменения в сочетании с деформациями эпифизов костей, контрактурами, вывихами и подвывихами суставов относят к 3-й стадии заболевания (рис. 2, 3). Появление костных анкилозов — отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2-4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья (рис. 4), при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок. В других суставах кистей костные анкилозы при РА практически не выявляются и не относятся к диагностически значимым проявлениям заболевания. Наличие единичных или множественных костных анкилозов относится к 4-й рентгенологической стадии РА.
Рисунок2. Ревматоидный артрит 3-й стадии. Рентгенография кистей. Выраженный околосуставной остеопороз. Сужение суставных щелей. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Вывихи и подвывихи пястно-фаланговых суставов. Деформации костей
Рисунок 3. Ревматоидный артрит 3-й стадии. Рентгенография дистальных отделов стоп. Выраженный околосуставной остеопороз. Сужение суставных щелей. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные деформации головок плюсневых костей
Псориатический артрит
При псориатическом артрите (ПсА) в суставах кистей и стоп патологические изменения могут быть обнаружены во всех суставах (проксимальных и дисталь-ных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставах, суставах запястий). Артриты сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной сосискообразной деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопо-роза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваниях. В то же время наличие этого симптома в пораженных суставах не противоречит диагнозу ПсА. При ПсА могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее более часто выявляется в мелких суставах кистей и связано с внутрисуставным остеолизом.
Эрозии вначале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или ней-ротрофических нарушений в концевых фалангах пальцев выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остео-лиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных ме-жфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, используется термин «мутилирующий артрит» (рис. 5). Костные пролиферации — отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляются диафизарные и метафизарные периоститы. Костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани (фа-
/X II
Щfr
Рисунок 4. Ревматоидный артрит 4-й стадии. Рентгенография кистей. Выраженный распространенный остеопороз. Сужение суставных щелей. Множественные
кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Вывихи и подвывихи суставов. Множественные анкилозы суставов запястий. Деформации костей. Вальгусная девиация пальцев («ластообразная кисть»)
ланга «слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных меж-фаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к характерным симптомам псориати-ческого артрита (рис. 6).
Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двусторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Истонче-
Рисунок 5. Псориатическая артропатия. Рентгенография дистальных отделов стоп. Множественный внутрисуставной остеолиз. Симптом «карандаш в колпачке» 1-х межфаланговых суставов стоп и 5-го левого проксимального межфалангового сустава. Подвывихи суставов. Множественные эрозии суставных поверхностей
Рисунок6. Псориатическая артропатия. Рентгенография кистей. Асимметричный эрозивный артрит и костный анкилоз суставов правого запястья. Костный анкилоз 3-го правого проксимального межфалангового сустава. Осевое поражение трех суставов 3-х пальцев. Остеолиз дистального эпифиза локтевой кости справа
ние (остеолиз) дистального отдела коротких трубчатых костей и протрузии их в основание сочленяющейся суставной поверхности формируют деформацию по типу «карандаша в колпачке» (рис. 5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трех суставов одного пальца. Отличительным признаком псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.
Реактивный урогенный артрит (болезнь Рейтера)
Для болезни Рейтера (БР) типичной является несимметричная распространенность изменений с преобладающим вовлечением в патологический процесс костей и суставов нижних конечностей [3]. По некоторым данным [4, 5], одними из наиболее характерных локализаций изменений при БР являются мелкие суставы дистальных отделов стоп. Значительно реже изменения обнаруживаются в мелких суставах кистей, где чаще определяются неэрозивные изменения.
Асимметричные артриты плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов стоп — наиболее частые проявления БР (рис. 7). Эти изменения встречаются у 40—65 % больных [6—8]. Наиболее часто артрит обнаруживается в плюснефаланговых суставах, редко поражаются проксимальные межфаланговые суставы, рентгенологических признаков артрита в ди-стальных межфаланговых суставах не выявляется. Последнее отличает БР от ПсА, где поражение этих суставов встречается почти у трети больных. Изолированные и выраженные изменения в межфаланговом суставе 1-го пальца стопы (рис. 8) предполагает в первую очередь диагноз БР или ПсА. При любой локализации патологического процесса в стопах околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, краевые эрозии с околосуставными костными разрастаниями могут сочетаться с периоститами диафизов плюсневых костей и основных фаланг пальцев стоп. В плюснефа-ланговых суставах возможны подвывихи и деформа-
Рисунок 7. Реактивный урогенный артрит. Рентгенография дистальных отделов стоп. Несимметричный эрозивный полиартрит с преобладанием изменений в 3,4,5-хлевых плюснефаланговых суставах. Гиперостоз диафизов 3-х и 4-х правых плюсневых костей (деформации по типу «слоновой кости»)
ции, при этом степень суставных поражений может иметь сходство с мутилирующим артритом, встречающимся при псориатическом артрите [9].
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
Изменения в периферических суставах при анки-лозирующем спондилите (АС) встречаются с различной частотой. В целом эти изменения сходны с другими заболеваниями из группы серонегативных спонди-лоартритов (БР и ПсА), но они менее выражены. Симптомы поражения суставов включают в себя утолщение мягких тканей, умеренный остеопороз, сужение суставных щелей, костные эрозии и пролиферативные изменения костей [10]. Эрозии костей не такие глубокие, как при РА.
Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к костям при АС, а также при других спондилоар-тритах (РеА, ПсА) оказывает дополнительную помощь
« , Í , tili
Рисунок 8. Болезнь Рейтера. Рентгенография дистальных отделов стоп. Эрозивный моноартрит 1-го межфалангового сустава стопы
Рисунок 9. Системная склеродермия. Рентгенография кистей. Акроостеолиз ногтевых бугристостей 1-х и 2-х дистальных фаланг пальцев
для постановки правильного диагноза, проявляется в виде воспалительных костных пролифераций и периоститов в местах прикрепления связок к костям в сочетании с локальными эрозивными изменениями.
Системная склеродермия
При системной склеродермии (ССД) часто обнаруживают рентгенологические изменения в мягких тканях, костях и суставах кистей. Изменения в дисталь-ных отделах стоп обнаруживаются в единичных случаях и носят неспецифический характер. Патологические изменения в мягких тканях кистей характеризуются их истончением, особенно концевых фаланг, и отложением в подкожно-жировой клетчатке и в пе-риартикулярных и артикулярных мягких тканях каль-цификатов. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме > 20 % от поперечного диаметра основания одноименной ди-стальной фаланги пальца) [11]. Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.
Кальцификаты в мягких тканях при ССД (симптом Тибьержа — Вейссенбаха) наиболее часто встречаются в мягких тканях кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов [12, 13] (рис. 10). Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожно-жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов ги-дроксиапатита и рентгенологически выявляются в виде небольших единичных или множественных, округлых или линейной формы включений слабой или умеренной плотности. Также могут быть выявлены крупные и множественные, высокой плотности, кальци-фицированные конгломераты, располагающиеся в пе-риартикулярных мягких тканях, а также описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.
Остеолиз фаланг пальцев верхних конечностей — частый рентгенологический симптом ССД. Наибо-
, __
Рисунок 10. Системная склеродермия. Рентгенография кистей. Множественный остеолиз дистальных и средних фаланг пальцев. Множественные кальцификаты в мягких тканях (симптом Тибьержа — Вейссенбаха). Сгибательные контрактуры суставов. Выраженный распространенный остеопороз
лее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз), обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (рис. 9), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (рис. 10). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остео-лиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости.
При ССД нечасто выявляются признаки полиартрита в виде сужения суставных щелей, краевые и центральные костные эрозии и деформации костей. Отмечена тенденция к более частому, чем при других хронических артритах, поражению 1-х запястно-пястных суставов [14]. Двусторонние деструктивные изменения в 1-х запястно-пястных суставах с подвывихами и кальцинатами в мягких тканях должны вызывать подозрение на системную склеродермию.
Системная красная волчанка
Рентгенологические изменения в кистях при системной красной волчанке (СКВ) включают в себя симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, каль-
цификаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз) [15].
Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт и состоит из утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные ки-стовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко в эпифизе лучевой кости и головках пястных костей [16].
Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5—40 % больных СКВ [15, 17]. Эти изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно-суставные деформации по типу «лебединой шеи», «бутоньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1-го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии (рис. 11).
При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов [18] (рис. 11).
Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) — достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев [15].
Остеонекрозы являются характерными изменениями в суставах для определенной группы больных с СКВ, и связано это с длительным приемом глюко-кортикоидных гормонов или системным васкулитом. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной ее деформацией (рис. 12).
Рисунок 11. Системная красная волчанка. Рентгенография кистей. Деформирующая артропатия Жакку. Разнонаправленные деформации (подвывихи) суставов. Вывихи 1-х запястно-пястных суставов. Околосуставной остеопороз. Единичный кальцификат в мягких тканях во 2-м левом дистальном межфаланговом суставе
Рисунок 12. Системная красная волчанка. Рентгенография кистей. Асептический некроз правой ладьевидной кости
Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.
Первичный остеоартроз
Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондраль-ном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.
Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов. Основными рентгенологическими симптомами ОА являются сужение рентгеновской суставной щели, субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА [19].
Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА, была предложена J. Kellgren и J. Lawrence в 1957 г. [20].
Начальные проявления (соответствуют 1—2-й стадиям артроза по Kellgren): заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при
нормальной или слегка суженной суставной щели. Мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краев суставных поверхностей костей (рис. 13).
Выраженные изменения (соответствуют 3—4-й стадиям артроза по Ке1^геп): крупные остеофиты и деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей), при этом костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости и формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом «летящей чайки». Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом «перевернутого Т». Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза (рис. 14).
Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей формируют узелки Геберде-на (рис. 14) в дистальных межфаланговых суставах и узелки Бушара (рис. 14) в проксимальных межфалан-говых суставах.
Изменения в 1-х ЗП суставах кистей и в 1-х ПЛФ стоп являются типичными для первичного остеоар-троза. Начальными симптомами ОА в этих суставах являются небольшие заострения краев или остеофиты с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты, чаще по медиальному краю плюсневой головки (в 1-м ПЛФ) и
* V,
Рисунок 13. Первичный остеоартроз. Рентгенография кистей. ОА 2-3-й стадии дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Множественные узелки Гебердена и Бушара
Рисунок 14. Первичный остеоартроз. Рентгенография кистей. ОА 3-4-й стадии дистальных межфаланговых суставов (ДМФ) и 1-й стадии проксимальных межфаланговых суставов. Множественные эрозии суставных поверхностей костей в ДМФ
на наружных краях проксимального эпифиза 1-й пястной кости и трапециевидной кости запястья (в 1-м ЗП) при нормальной или слегка суженной суставной щели. Для более выраженных стадий ОА характерны крупные остеофиты и деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, суб-хондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком. Обычно кистовидные просветления костной ткани окружены зоной остеосклероза. Типичным надо считать и сочетание ОА 1-х ПЛФ с вальгусной девиацией суставов и деформацию трапециевидной кости в 1-м ЗП.
Подагрический артрит
Для подагрического артрита (ПА) характерно преимущественное поражение суставов дистальных отделов стоп с преобладанием изменений в 1-х ПЛФ. Значительно реже изменения выявляются в мелких суставах кистей. Ранний рентгенологический симптом при ПА — преходящее утолщение мягких тканей в измененных суставах в течение острой подагрической атаки. С переходом заболевания в хроническую стадию выявляются типичные для ПА узловые образования (тофусы) в костях (в виде кистовид-ных просветлений костной ткани) и в мягких тканях (в виде участков повышения ее плотности) в области фаланг пальцев кистей и стоп. В отдельных наблюдениях можно обнаружить частичную кальцификацию внутри тофусов, что сочетается у больных с подагрическим нефритом, но данный симптом обнаруживается редко [10].
Костные эрозии часто обнаруживаются при хроническом течении ПА. Внутрисуставные эрозии чаще локализуются на краях эпифизов костей и в дальнейшем распространяются на центральные отделы суставов. Внесуставные эрозии определяются в области мета-диафизов костей и часто взаимосвязаны с мягкоткан-ными тофусами. Эрозии при ПА имеют округлую или овальную форму, часто со склеротическим ободком. Склеротический ободок в основании эрозии или вокруг внутрикостного тофуса создает типичный для ПА рентгенологический симптом «пробойника». Крае-
iiil tk
Рисунок 15. Подагрический артрит. Рентгенография дистальных отделов стоп. Утолщены и уплотнены
мягкие ткани в 1-х плюснефаланговых суставах. Множественные кисты со склеротическим ободком (симптом «пробойника»). Выраженные пролиферативные костные изменения и множественные деструкции костей в 1-х ПЛФ. Кальцифицированы сосуды в мягких тканях
вая эрозия кости в виде «свешивающейся губы» — еще один характерный для ПА рентгенологический симптом. Выраженная пролиферативная реакция, отражающая репаративные процессы в костях, может быть обнаружена в плюснефаланговых и межфаланговых суставах (рис. 15).
При ПА ширина рентгенологической суставной щели обычно сохраняется в норме даже в поздних стадиях заболевания. Наличие внутрисуставной, кальци-фицированной костной эрозии с сохраненной шириной суставной щели в первую очередь предполагает диагноз ПА.
Иногда может обнаруживаться внутрисуставной костный анкилоз межфаланговых суставов стоп. Преходящий локальный остеопороз обнаруживается только во время острой подагрической атаки. В хронической стадии заболевания остеопороз не является характерным проявлением ПА.
Основные рентгенологические симптомы ПА сходны во всех местах поражений, однако поражение определенных, специфических для ПА, областей может быть диагностически важным [10]. Первый ПЛФ — наиболее характерное место поражения при ПА. Эрозии обычно обнаруживаются в верхней и медиальной части головки плюсневой кости и часто в сочетании с вальгусной девиацией суставов. Достаточно часто определяются изменения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп. Типичными являются асимметричные артриты с чередование вну-трикостных и мягкотканных тофусов. Крупные мягко-тканные и внутрикостные тофусы могут вызывать остеолиз больших участков костей, в основном это ме-тадиафизы костей, но в проксимальных и дистальных фалангах пальцев кистей и стоп возможен тотальный остеолиз костей [21] (рис. 16).
В заключение можно сказать, что для более точной и детальной оценки патологических изменений в костях, суставах и мягких тканях стопы, так же как и для оценки состояния мелких суставов кистей, необходимо использовать весь спектр новейших диагностических технологий. К ним можно отнести прицельную рентгенографию с прямым увеличени-
Рисунок 16. Подагрический артрит. Рентгенография дистальных отделов стоп. Крупный мягкотканный тофус и остеолиз средней фаланги 5-го правого пальца. Крупные внутрикостные тофусы 4-х средних фаланг. Множественные кисты (симптом «пробойника») и мягкотканные тофусы в 1-х ПЛФ и в 1-м правом межфаланговом суставе стопы
ем изображения; стандартную рентгенографию костей и суставов с использованием специализированной рентгеновской пленки и соответствующими ей усиливающими экранами в кассетах или на кассеты с запоминающими экранами высокого разрешения без использования рентгеновской пленки; магнитно-резонансную томографию для ранней (дорен-
тгенологической) диагностики поражения костей и суставов; спиральную компьютерную томографию для более точного выявления внутрикостных изменений; ультразвуковое исследование суставов для оценки периартикулярных мягких тканей как наиболее простой и лишенный лучевой нагрузки на пациента метод. ■
Список литературы
1. Астапенко М.Г. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите // Ревматоидный артрит. — М., 1983. — С. 70-73.
2. Thould A., Simon G. // Ann. Rheum. Dis. — 1966. — № 25. — Р. 220.
3. Murray R., Oates J., Young A. Radiologic changes in Reiter's syndrome and arthritis associated with urethritis // J. Fac. Radiologists. — 1958. — V. 9. — Р. 37-43.
4. Сидельникова С.М., Агабабова Э.Р., Копье-ва Т.Н. Некоторые аспекты хронического течения болезни Рейтера // Тер. архив. — 1986. — № 7. — С. 29-34.
5. Насонова В.А., Астапенко М.Г., Агабабова Э.Р. Болезнь Рейтера // Клиническая ревматология. — М., 1989. — С. 348-356.
6. Смирнов А.В., Мылов Н.М., Шубин С.В. Кли-нико-рентгенологическая характеристика при болезни Рейтера // Клиническая ревматология. — 1994. — № 4. — С. 22-24.
7. Sholkoff S., Glickman M., Steinbach H. Roengeno-logy of Reiter's syndrome // Radiology. — 1970. — V. 97. — Р. 497-509.
8. Weldon W., Scaletter R. Roentgen changes in Reiter's syndrome // Am. J. Roengenol. — 1961. — V. 86. — Р. 344358.
9. Steinbach H., Jensen P. Roentgenographic Changes in the Arthritides (Part 2). Reiter's Syndrome // Seminars Arthr. Rheum. — 1976. — V. 5. — Р. 203-246.
10. Resnick D. In Resnick D and Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. — Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1981.
11. Poznanski A.K. The Hand in Radiologic Diagnosis. — Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1974. — 531 c.
12. Смирнов А.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 75-82.
13. Resnick D. Scleroderma (progressive systemic sclerosis) // Diagnosis of Bone and Joint Disorders / Res-nick D., Niwayama G. — Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1981. — 1204 c.
14. Lovell C.R., Jayson M.I. Joint involvement in systemic sclerosis // Scand. J. Rheumatol. — 1979. — № 8. — Р. 154.
15. Weissman B.N., Rappoport A.S., Sosman J.L. et al. Radiographic findings in the hands in patients with systemic lupus erythematosus // Radiology. — 1978. — № 126. — Р. 313.
16. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S. et al. Textbook of Rheumatology. — 4th ed. — 1993. — Vol. 1.
17. Bywaters E.G.L. Jaccoud's syndrome: a sequel to the joint involvement in systemic lupus erythematosus // Clin. Rheum. Dis. — 1975. — № 1. — Р. 125.
18. Budin J.A., Feldman F. Soft Tissue calcification in systemic lupus erythematosus // Am. J. Roentgenol. — 1975. — № 124. — Р. 358.
19. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза // Современные проблемы ревматологии. Тезисы докладов 1-го съезда ревматологов России. — Оренбург, 1993. — С. 191-192.
20. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — № 16. — Р. 494-501.
21. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика изменений в костях и суставах стоп при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 8. — С. 608-614.
22. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика ревматических заболеваний // Ревматология. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
23. Смирнов А.В. Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. — СПб.: ИМА-пресс, 2009.
Получено 28.04.15 ■
