CC BY
37
обзоры литературы
УДК 616.24-002
Е.Ю. АКУЛИНУШКИНА1, Е.И. АПЕКИШЕВА1, С.П. ЯКУПОВА1, Р.З. АБДРАКИПОВ2, Э.С. ЗАМАНОВА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Дифференциальная диагностика
поражения легких при системных заболеваниях
соединительной ткани
V V I
и новой коронавирусной инфекции
Контактная информация:
Акулинушкина Екатерина Юрьевна — врач-ординатор специальности «Ревматология» кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-999-228-37-92, e-mail: katewenterly@gmail.com
Большинство системных заболеваний соединительной ткани вовлекает в патологический процесс дыхательную систему, наиболее часто — легочную ткань, но в настоящее время повсеместного распространения новой коронавирусной инфекции поражение легких зачастую объясняется именно этой нозологией, что диктует необходимость отличать легочное поражение при инфицировании SARS-Cov-2 и иные патологические состояния легких, несмотря на крайне похожие клинические и лабораторно-инструментальные признаки. Проводится сложный дифференциальный диагноз этиологической принадлежности поражения легких у пациентов с ревматическими заболеваниями, перенесших новую коронавирусную инфекцию, что весьма актуально во время пандемии SARS-Cov-2 ввиду противоположных терапевтических тактик — эскалации или уменьшения цитостатической терапии. Огромное значение в дифференциальной диагностике данных состояний имеют особенности симптоматики, течения болезни легких, а среди инструментальных методов обследования — компьютерная томография. Необходим одальнейшее изучение и клинических наблюдений. Ключевые слова:COVID-19, поражение легких, пневмония.
(Для цитирования: Акулинушкина Е.Ю., Апекишева Е.И., Якупова С.П., Абдракипов Р.З., Заманова Э.С. Дифференциальная диагностика поражения легких при системных заболеваниях соединительной ткани и новой коронавирусной инфекции. Практическая медицина. 2021. Т. 19 , № 4, С. 8-13) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-8-13
E.YU. AKULINUSHKINA1, E.I. APEKISHEVA, S.P. YAKUPOVA2, R.Z. ABDRAKIPOV2, E.S. ZAMANOVA2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital of the MH RT, Kazan
Differential diagnostics of lung lesions in systemic connective tissue diseases and coronavirus infection
Contact details:
Akulinushkina E.Yu. — resident physician on rheumatology of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-999-228-37-92, e-mail: katewenterly@gmail.com
Most of the systemic connective tissue diseases affect the respiratory system, most often — lung tissue, but due to the worldwide spread of the new coronavirus, lung lesions are often explained as this disease. It dictates the need to distinguish pulmonary lesion in COVID-19 and other pathological conditions of the lungs, despite similar clinical, laboratory and instrumental signs. A complex differential diagnosis of the etiological origin of lung lesion was carried out in patients with rheumatic diseases after the new coronavirus infection, which is very important during the SARS-Cov-2 pandemic due to the presence of opposite therapeutic tactics — increase or decrease of cytostatic treatment. The symptomatology and the course of lung disease are the most important for the differential
diagnosis of these conditions, and computed tomography is the most important instrumental method of examination. Further study and clinical observation is needed.
Key words: COVID-19, lung lesion, pneumonia.
(For citation: Akulinushkina E.Yu., Apekisheva E.I., Yakupova S.P., Abdrakipov R.Z., Zamanova E.S. Differential diagnostics of lung lesions in systemic connective tissue diseases and coronavirus infection. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 8-13)
Известно, что при многих ревматических заболеваниях встречается поражение легких. Новая коронавирусная инфекция (НКИ) имеет схожие клинические, физикальные, лабораторные и инструментальные проявления, что вызывает значительные трудности в дифференциальной диагностике и последующем подборе терапии даже при наличии хороших диагностических возможностей. Для проведения дифференциальной диагностики генеза поражения легочной ткани у пациентов с аутоиммунными заболеваниями необходимо выделить основные клинико-инструментальные проявления поражения органов дыхания. Наиболее часто встречаемые иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИРЗ), при которых возможно поражение легочной ткани:
1. Ревматоидный артрит (РА) характеризуется прежде всего хроническим эрозивным артритом мелких суставов кистей и стоп. Частота поражения легких [1, 2] при РА достигает по данным разных авторов до 50%. К факторам риска, определяющим предрасположенность к развитию легочного фиброза при РА, относят наличие у пациентов антигенов главного комплекса гистосовместимости В8 и Dw3 и высокие титры ревматоидного фактора (РФ). Некоторые авторы также включают курение табака, использование метотрексата (МТ) для лечения РА, а также высокие альвеолярные концентрации интерферона^ и трансформирующего фактора роста р1. Самый распространенный вид поражения легких — плеврит, развивающийся в 50% случаев. Характер плеврита зависит от активности заболе-
вания: сухой плеврит характерен для умеренной активности РА, экссудативный — для высокой активности РА. Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) — наиболее актуальный вариант легочной патологии у больных РА. Выделяют несколько морфологических типов ИПЛ: обычная интерстици-альная пневмония, лимфоидная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония. Характерные проявления поражения легких при РА представлены в табл. 1.
2. Системная склеродермия, или системный склероз (ССД) — СЗСТ, характеризующаяся развитием фиброза в тканях и органах, среди которых преобладают кожа, легкие, органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почки. Частота поражения легких [4] при ССД колеблется от 80 до 100%, негативно влияет на прогноз и занимает первое место среди причин смерти. Наиболее высокий риск поражения легких при диффузной и висцеральной формах. Клинические и инструментальные признаки представлены в табл. 2. Имеются данные о более частом вовлечении в патологический процесс дыхательной системы при циркуляции аутоантител апй^с1-70 и антицентромерных аутоантител (АЦА).
3. Системная красная волчанка (СКВ) — СЗСТ, характеризующееся гиперпродукцией органоспе-цифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспали-тельного повреждения тканей. Поражение легких чаще всего встречается в виде поражения плевры и наблюдается в 45-60% случаев. Поражение соб-
Таблица 1. Клинические и инструментальные признаки поражения легких при РА [1-3] Table 1. Clinical and instrumental signs of lung lesion in rheumatoid arthritis [1-3]
Наиболее характерные изменения Поражение легких при РА
Клинические признаки поражения легких Кашель с отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, инспираторная одышка
РОГК-признаки Часто изменения не обнаруживаются. Возможна картина «матового стекла» — с кистовидной и ячеистой перестройкой легочной ткани в субплевральных отделах легочных полей. Изменения симметричные и нарастают в краниокаудальном направлении
РКТ-признаки 1) Обычная интерстициальная пневмония: субплевральные и базальные соты, ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы. 2) Неспецифическая интерстициальная пневмония: ретикулярные изменения, матовое стекло, субплевральные полоски непораженной ткани. 3) Организующаяся пневмония: лоскутные участки консолидации, чередующиеся с матовым стеклом. 4) Лимфоидная пневмония: матовое стекло, тонкостенные кисты, внутридольковые очаги. 5) Амилоидоз: узелковое утолщение междольковых и внутридольковых перегородок, субплевральные участки консолидации
Другие инструментальные исследования Спирометрия: уменьшение дыхательной способности легких более чем на 15-20% от нормы. Исследования бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ): увеличение числа нейтрофилов и лимфоцитов, иногда появление эозинофилов, уменьшение соотношения клеток CD4/CD8
Таблица 2. Клинические и инструментальные признаки поражения легких при ССД [4, 5] Table 2. Clinical and instrumental signs of lung lesion in systemic sclerosis [4, 5]
Наиболее характерные изменения Поражение легких при ССД
Клинические признаки поражения легких Одышка, сухой кашель, общая слабость
РОГК-признаки Компактный пневмосклероз с диффузным разрастанием соединительной ткани и образованием обширных полей склероза и гиалиноза. Кистовидный пневмосклеро зсопровождается образованием субплеврально расположенных полостей, что придает легким на разрезе вид пчелиных сот
РКТ-признаки Симптом «матового стекла», бронхоэктазы, признаки «сотового легкого». Распределение изменений от базальных сегментов нижних долей на вышележащие отделы
Другие инструментальные исследования Спирометрия: уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и диффузионной способности легких, рестриктивный тип нарушений в связи с интерстициальным фиброзом различной степени выраженности
Таблица 3. Клинические и инструментальные признаки поражения легких при СКВ [6, 7] Table 3. Clinical and instrumental signs of lung lesion in systemic lupus erythematosus [6, 7]
Наиболее характерные изменения Поражение легких при СКВ
Клинические признаки поражения легких 1) Острый волчаночный пневмонит: остро возникающие кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье. 2) Диффузные альвеолярные геморрагии: нарастающие одышка, кашель, кровохарканье, анемия. 3) Интерстициальные поражения легких: постепенно нарастающая одышка, длительный сухой кашель
РОГК-признаки 1) Острый волчаночный пневмонит: двусторонние альвеолярные инфильтраты в нижних отделах. 2) Диффузные альвеолярные геморрагии: двусторонние альвеолярные инфильтраты по всей поверхности легких, могут встречаться односторонние поражения. 3) Интерстициальные поражения легких: на ранних стадиях изменения могут отсутствовать, позднее могут определяться двусторонние инфильтраты в нижних отделах легких
РКТ-признаки 1) Острый волчаночный пневмонит: «матовое стекло», зоны консолидации. 2) Диффузные альвеолярные геморрагии: «матовое стекло», зоны консолидации. 3) Интерстициальные поражения легких: на поздних стадиях определяются «матовое стекло», диффузные интерстициальные инфильтраты, утолщение перегородок, «сотовое легкое», тяжистые бронхоэктазы
Другие инструментальные исследования Спирометрия: рестриктивные изменения, дыхательные объемы и ФЖЕЛ часто снижены. Исследование БАЛ: повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов
ственно паренхимы легких включает в себя: острый волчаночный пневмонит встречается в 2-8% случаев, диффузные альвеолярные геморрагии возникают — в 2-5,4%, интерстициальные поражения легких — в 3-10% [6, 7]. Характерные проявления поражения легких при СКВ представлены в табл. 3.
4. Дерматомиозит (ДМ) — группа СЗСТ, основными проявлениями которых являются миозит с развитием мышечной слабости проксимальных отделов верхних и нижних конечностей и поражения кожи (эритема на лице, груди, плечах, спине, коже тыльной поверхности пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, локтевых и коленных суставов, параорбитальный гелиотропный отек). К экстрамускулярным проявлениям относятся су-
ставные (неэрозивный ревматоидоподобный полиартрит), конституциональные (лихорадка, потеря массы тела), реже — сердечно-сосудистые поражения. Все же наиболее частой причиной неблагоприятного течения заболевания является поражение легких (45-50%). Характерные проявления поражения легких представлены в табл. 4. Основными формами при ДМ являются аспирационная пневмония (26%), возникающая из-за слабости мышц глотки и пищевода и ИЗЛ (60%). Поражение интер-стиция легких затрагивает преимущественно нижние отделы [8].
5. Синдром Шегрена (СШ) — СЗСТ, проявляющийся поражением секретирующих эпителиальных желез. Поражение экзокринных желез верхних ды-
хательных путей часто приводит к сухости носовых ходов и бронхов. Нередко возникает сухой бронхит, в развитии которого лежит недостаточность местной продукции 1дА. Относительно специфичными для синдрома Шегрена считаются инфильтраты стенок бронхиол и альвеолярных перегородок Т- и В-лимфоцитами, что клинически может проявляться симптомами обструкции дыхательных путей с кашлем и одышкой, эпизодами обычно нетяжелых интерстициальных пневмоний [9, 10]. Характерные проявления поражения легких при СШ представлены в табл. 5.
6. Системные васкулиты (СВ) — большая группа СЗСТ, которые развиваются вследствие воспаления сосудистой стенки сосудов крупного, среднего, мелкого калибров. Клинические проявления СВ вариабельны. Наиболее часто легкие поражаются при следующих СВ: гранулематоз с полиангиитом Вегенера (ГПА), эозинофильный гранулематоз с по-лиангиитом Чардж — Стросса (ЭгПа), синдром Гуд-пасчера, микроскопический полиангиит (МПА) [11, 12]. Характерные проявления поражения легких при СВ представлены в табл. 6.
Кроме основного заболевания, причиной изменений в легких могут быть препараты, используемые для терапии ИРЗ [1, 7, 8]. Например, некоторые цитотоксические препараты могут послужить причиной ИЗЛ (табл. 7).
Известно, что РКТ позволяет диагностировать тяжесть поражения легких у пациентов при НКИ [14-16]. Основные характерные и нехарактерные паттерны поражения легочной ткани у пациентов с данной инфекцией представлены в табл. 8.
Клинический случай. В ревматологическое отделение РКБ в декабре 2020 г. в плановом порядке
был госпитализирован мужчина 55 лет с диагнозом дерматомиозита, который с 2014 г. наблюдался в клинике и получал терапию преднизолоном 30 мг/сут. и метотрексатом 15 мг/нед. При поступлении впервые за время болезни пациент предъявлял жалобы на кашель, преимущественно утренний, с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке, которые возникли постепенно (примерно за месяц до госпитализации), нарастание слабости мышц верхних конечностей. Со слов больного, в контакте с людьми с признаками острой респираторной инфекции не был, тщательно соблюдал масочный режим и самоизоляцию. Ранее ежегодные исследования РКТ подобных изменений не выявляли. Вне эпидемии НКИ клиническая картина была бы расценена как прогрессирование ДМ ввиду крайне типичных клинико-инструменталь-ных изменений. Учитывая эпидемиологическую обстановку, возникла необходимость дифференцировать выявленные синдромы. Лабораторно не обнаружены ни РНК SARS-CoV-2, ни антитела к вирусу SARS-CоV-2 1дМ, IgG. Общий анализ крови: гемоглобин 141 г/л, эритроциты 4,66 х 1012/л, лейкоциты 9,7 х 109/л, лейкоцитарная формула без изменений, тромбоциты 290 х 109/л, сОэ 23 мм/ч, СРБ < 3 мг/мл. Показатели коагулограммы и проте-инограммы в пределах референсных значений. При проведении рКт органов грудной клетки на серии томограмм определялись множественные двусторонние, преимущественно субплевральные, очаги уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» с признаками консолидации, плотность изменений — от средней до высокой, объем поражения до 20%, средостение, бронхи, полости сердца, грудной отдел аорты, диафрагма — без особенно-
Таблица 4. Клинические и инструментальные признаки поражения легких при ДМ [8] Table 4. Clinical and instrumental signs of lung lesion in dermatomyositis [8]
Наиболее характерные изменения Поражение легких при ДМ
Клинические признаки поражения легких Одышка, кашель
РОГК-признаки Двусторонние базальные альвеолярные затемнения
РКТ-признаки Ретикулярная исчерченность, симптом «матового стекла», признаки «сотового легкого», изменения в базальных и субплевральных отделах легких
Другие инструментальные исследования Спирометрия: уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и диффузионной способности легких, рестриктивный тип нарушений в связи с интерстициальным фиброзом различной степени выраженности. ЭХО-КС и катетеризация сердца: картина гипертрофии легочной артерии. БАЛ: нейтрофильный альвеолит
Наиболее характерные изменения Поражение легких при СШ
Клинические признаки поражения легких Длительный кашель, одышка, хрипы
РОГК-признаки Формирование диффузных интерстициальных инфильтратов
РКТ-признаки Ретикулярная исчерченность, симптом «матового стекла», тонкостенные кисты, центродолевые узелки при лимфоцитарной интерстициальной пневмонии
Таблица 5. Клинические и инструментальные признаки поражения легких при СШ [9] Table 5. Clinical and instrumental signs of lung lesion in Sjogren's sicca syndrome [9]
Таблица 6. Клинические и инструментальные признаки поражения легких при СВ [12, 13] Table 6. Clinical and instrumental signs of lung lesion in systemic angiitis [12, 13]
Наиболее характерные изменения Поражение легких при СВ
Клинические признаки поражения легких Гранулематоз Вегенера: кашель, кровохарканье, одышка. Синдром Гудпасчера: одышка, кровохарканье. МПА: сухой кашель, одышка. ЭГПА: затруднение дыхания, диффузные хрипы на вдохе
РОГК-признаки Гранулематоз Вегенера: единичные или множественные округлые инфильтраты в легких, распад инфильтратов с образованием тонкостенных полостей Синдром Гудпасчера: двусторонние сливающиеся между собой мелкопятнистые изменения, локализующиеся в прикорневых зонах с распространением на средние и нижние поля. МПА: интерстициальные изменения, симптом «матового стекла», поражение плевры ЭГПА: мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты
РКТ-признаки Гранулематоз Вегенера: множественные, двусторонние узелки и полости распада, располагающиеся на периферии легких, могут иметь клиновидную или округлую формы. Синдром Гудпасчера: диффузные, часто сливающиеся участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», зоны консолидации, симметрично поражаются оба легких в прикорневой области. МПА: утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов, ателектазы, поражение периферических легочных артерий. ЭГПА: паренхиматозные инфильтраты по типу «матового стекла» расположены преимущественно по периферии. Стенки бронхов утолщены. Характерны бронхоэктазы, узловые образования в легочной ткани
Таблица 7. Клинические и инструментальные показатели при применении препаратов [1, 4, 6, 9] Table 7. Clinical and instrumental signs of lung lesion under medications application [1, 4, 6, 9]
Препарат Клинические признаки поражения легких Рентгенография ОГК Рентгеновская КТ ОГК Другие инструментальные исследования
Мето-трексат Кашель, одышка, лихорадка, распространенная крепитация Легочные инфильтраты локальные / диффузные (неспецифичны) Изменения по типу «матового стекла» Спирометрия: рестриктивные нарушения. БАЛ: лимфоцитоз
Цикло-фосфамид Непродуктивный кашель, лихорадка, одышка Интерстициальный фиброз в верхних долях легких Двусторонние изменения в верхних долях по типу «матового стекла» Спирометрия: рестриктивные нарушениями
Таблица 8. РКТ-диагностика новой коронавирусной инфекции [14-16] Table 8. RCT diagnostics of the new coronavirus infection [14-16]
Критерии Характерные паттерны Нехарактерные паттерны
РКТ-признаки Уплотнение легочной ткани по типу матового стекла различной (чаще округлой) формы, наличие участков матового стекла с ретикулярными изменениями — утолщенные междольковые перегородки («лоскутное одеяло булыжной мостовой»), участки консолидации легочной ткани, увеличение диаметра сосудов в уплотненной легочной ткани, реакционные бронхоэктазы Множественные участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно единичные солидные очаги, полостные образования, выпот в плевральные полости, лимфоаденопатия, очаговая диссеминация, симптом «дерева в почках», фиброзные изменения в легких
Локализация изменений Билатеральная,перибронхиальная, диффузная. Могут преобладать в базальных и субплевральных отделах легких Преимущественно центральная и парамедиастинальная
стей, свободной жидкости в плевральной полости не выявлено, лимфатические узлы не увеличены, костные структуры грудной клетки без деструктивных изменений. Таким образом, лабораторного подтверждения НКИ не выявлено, но рентгенологические изменения не исключали этой патологии. Проведена оценка активности дерматомиозита. Ан-тинуклеарные антитела не обнаружены на момент госпитализации (в анамнезе — положительные, их отрицательный показатель связан, вероятнее всего, с тем, что пациент в течение 6 лет находится на терапии метотрексатом и преднизолоном). Также обращали на себя внимание нарастающие в динамике изменения проксимальных групп мышц верхних конечностей при проведении игольчатой электромиографии: выявлено прогрессирование денерва-ционного процесса с уменьшенными по амплитуде потенциалами двигательных единиц по миогенному типу. В сложной для дифференциальной диагностики клинической ситуации решение было принято после обсуждения в онлайн-режиме с коллегами из ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой особенностей выявленных паттернов на РКТ, которые больше соответствовали проявлениям поражению легких при дерматомиозите.
На основании вышеописанных особенностей клиники, отсутствия характерных изменений общего анализа крови и лейкоцитарной формулы, коагу-лограммы, отрицательные лабораторные исследования (отрицательные РНК SARs-CoV-2, антитела к вирусу SARS-CоV-2) и, принимая во внимание основные рентгенологические паттерны поражения легких при ДМ и НКИ, приходим к выводу, что поражение легких у пациента развилось за счет основного ревматического заболевания. На основании этого пациенту отменен метотрексат (ввиду интерстициального поражения легких) и увеличена доза глюкокортикоидов с положительным эффектом (уменьшение клинических проявлений, уменьшение обьема изменений в виде «матового стекла» по РКТ ОГК). Затем начато постепенное уменьшение дозы ГКС до поддерживающей под контролем самочувствия и ФВД. В настоящее время отмечается положительная РКТ-динамика.
Таким образом, в клинике ИРЗ достаточно часто встречается поражение легких. С учетом схожести этих клинических, лабораторных и инструментальных проявлений с новой коронавирусной инфекцией важно своевременно и грамотно провести дифференциальную диагностику, так как эти состояния предполагают совершенно противоположную лечебную тактику (усиление иммуносупрессивной терапии в случае обострения основного заболевания и уменьшение объема этой терапии на время в случае инфекции). Комплексная оценка анамнеза, клиники, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных с учетом вышео-
писанных особенностей поможет уточнению диагноза.
Акулинушкина Е.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-9321-431X
ЛИТЕРАТУРА
1. Бестаев ДВ, Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ. Поражение легких при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (4). — С. 451-457.
2. Моисеев С.В., Новиков П.И., Чеботарева Н.В. и др. Вне-суставные (системные) проявления ревматоидного артрита // Клиническая фармакология и терапия. — 2020. — № 29 (1). — С. 53-60.
3. Salaffi F., Carotti M., Di Carlo M., Tardella M., Giovagnoni A. High-resolution computed tomography of the lung in patients with rheumatoid arthritis: Prevalence of interstitial lung disease involvement and determinants of abnormalities // Medicine (Baltimore). — 2019. — Vol. 98 (38).
4. Ананьева Л.П. Диагностика и лечение интерстициального поражения легких при системной склеродермии // Современная ревматология. — 2018. — № 12 (2). — С. 12-21.
5. Войцеховский В.В., Гоборов Н.Д, Погребная М.В. Поражение легких при системной склеродермии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2018. — Т. 1, № 70.
6. Hannah Jennifer R., D'Cruz David P. Pulmonary Complications of Systemic Lupus Erythematosus // Seminars in respiratory and critical care medicine. — 2019. — Vol. 40 (2). — P. 227-234.
7. Клюквина Н.Г., Асеева Е.А., Никонорова Н.О. Поражение легких при системной красной волчанке: хорошо известные факты и нерешенные вопросы // Научно-практическая ревматология. — 2016. — № 54 (5). — С. 578-589.
8. Антелава О.А., Бондаренко И.Б., Чичасова Н.В., Насонов Е.Л. Респираторные нарушения при полимиозите / дерматомиозите // Современная ревматология. — 2014. — № 1. — С. 31-38.
9. Vivino F.B. Sjogren's syndrome: Clinical aspects // Clinical Immunology (Orlando, Fla.). — 2017. — Vol. 182. — P. 48-54.
10. Augustine S. Lee, MD R. Hal Scofield, MD Katherine Morland Hammitt et al. Consensus Guidelines for Evaluation and Management of Pulmonary Disease in Sjogren's. October 15, 2020. DOI: 10.1016/j.chest.2020.10.011
11. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — С. 182-206.
12. Бекетова Т.В. Синдром Когана — новая нозология в современной классификации системных васкулитов. Клиническое наблюдение и обзор литературы // Научно-практическая ревматология. — 2016. — № 54 (4). — С. 463-468.
13. Анаев Э.Х. Легочные васкулиты: дифференциальная диагностика // Практическая пульмонология. — 2017. — № 1. — С. 51-57.
14. Трофимова Т.Н., Лукина О.В., Сперанская А.А., Ильина Н.А., Гаврилов П.В., Панунцева К.К. Лекция: Коронавирусная инфекция COVlD-19. Ч. 5. Лучевые методы исследования при COVID-19 и вирусных пневмониях. — https://www.1spbgmu.ru/images/home/ covid19/обучение_врачей/Часть_5_Лучевая_диагностика_и_ COVID-19_на_сайт_24.04.2020.pdf
15. Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). — https://static0.minzdrav. gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/588/original/Времен-ные_МР_COVЮ-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf
16. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуново-спалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания. Проект рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Насонов Е.Л., Лила А.М., Мазуров В.И., Белов Б.С., Каратеев А.Е., Дубинина Т.В., Никитинская О.А. по поручению президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». — https:// rheumatolog.su/news/koronavirusnaya-bolezn-2019-C0VID-19-i-immunovospalitelnye-autoimmunnye-revmaticheskie-zabolevaniya
