CC BY
38
УДК 616.344-002-031.84
Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук
профессор
кафедра факультетской хирургии
Гилязева З.И. студент 4 курса педиатрический факультет Сафина З.В. студент 4 курса педиатрический факультет Хасанова А.И. студент 4 курса педиатрический факультет Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И БОЛЕЗНИ КРОНА Аннотация: Болезнь Крона - патология, которая может локализоваться в любом отделе кишечника. При локализации в терминальном отделе подвздошной кишки - илеит - симптоматика заболевания неотличима от клинической картины аппендицита. Вопрос дифференциального диагноза БК с аппендицитом является актуальным, так как истинный диагноз возможно установить лишь на операционном столе после вскрытия брюшной полости.
Ключевые слова: болезнь Крона, илеит, аппендицит, дифференциальный диагноз.
Styazhkina S.N., doctor of medical sciences professor of the department of Faculty Surgery Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Gilyazeva Z.I. Student
4th year, faculty of pediatrics Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Safina Z. V. Student
4th year, faculty of pediatrics Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Khasanova A.I. Student
4th year, faculty of pediatrics Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS AND
CROWN'S DISEASE
Annotation: Crohn's disease is a pathology that can be localized in any part of the intestine. When localized in the terminal ileum - ileitis - symptoms of the disease are indistinguishable from the clinical picture of appendicitis. The question of the differential diagnosis of Crohn's disease with appendicitis is relevant, since the true diagnosis can only be installed on the operating table after opening the abdominal cavity.
Key words: Crohn's disease, ileitis, appendicitis, differential diagnosis.
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел.
Согласно зарубежным данным, заболеваемость БК составляет от 0,3 до 20,2 на 100 000 человек, распространенность достигает 322 на 100 000 человек. Данные о распространенности БК в Российской Федерации ограничены. Средний возраст пациентов с БК к моменту диагностирования - 20-30 лет.
Этиология БК окончательно не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды.
Болезнь Крона с локализацией в кишечнике имеет следующие клинические формы: 1) острый илеит (илеотифлит); 2) еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости; 3) хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания; 4) гранулематозный колит; 5) гранулематозный проктит. В вопросе дифференциальной диагностики БК с острым аппендицитом более рациональным будет изучение первой из указанных форм БК - острого илеита.
Большинство пациентов с илеитом поступают в хирургический стационар с предполагаемым острым аппендицитом. Данная форма характеризуется приступом болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области. В случае лапаротомии обнаруживается воспаление терминального отдела подвздошной кишки, иногда распространяющееся на слепую кишку, или перитонит в результате перфорации или некроза участка пораженной кишки.
Клиническая картина. При остром течении внезапно появляется резкая абдоминальная боль с тошнотой, рвотой и задержкой стула, напоминая
острый аппендицит. В других случаях боль носит приступообразный нарастающий характер, появляется после еды, сопровождается жидким стулом, иногда с примесью крови. После дефекации боль стихает, но через некоторое время возобновляется. Обычно боль ноющая, продолжительная интенсивная. Постепенно с прогрессированием заболевания больной теряет в весе, снижается аппетит. Температура может достигать 39-40°С, лейкоцитоз до 20х109/л, со сдвигом формулы влево, лимфопенией, эозинофилией. При объективном исследовании живот умеренно вздут, чаще в правой подвздошной области. Здесь же определяется урчание и видимая перистальтика кишечника. При пальцевом исследовании прямой кишки на пальце иногда обнаруживаются следы крови. В некотором проценте случаев возможен действительный переход с терминального отдела подвздошной кишки на аппендикс.
Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, развивающееся в результате изменившихся под влиянием различных факторов биологических соотношений между организмом человека и кишечной микрофлорой.
Причины возникновения острого аппендицита до конца не изучены. Среди многочисленных теорий развития этого заболевания в настоящее время выделяют четыре основные: 1) инфекционную; 2) ангионевротическую; 3) механическую; 4) токсико-аллергическую. Эти теории дополняют друг друга и определяют основные патогенетические моменты развития острого аппендицита.
Клиническая картина. Острый аппендицит чаще начинается с внезапных болей в животе среди полного здоровья, реже боли появляются постепенно. Чаще всего боли появляются в правой подвздошной области, однако могут появиться и в эпигастральной области (симптом Волковича -Кохера), по всему животу, в области пупка и только через 2-3 часа локализация перемещается в правую подвздошную область. Болевой синдром носит постоянный характер и усиливается при ходьбе, физической нагрузке, перемене положения тела. В покое может уменьшиться, но не исчезнет совсем. Иногда боли могут быть невыраженными, тупыми, воспринимаются как неприятные ощущения дискомфорта в животе, чувство тяжести и распирания. Многие предпочитают лежать на правом боку, при этом поворот на левый бок наиболее болезненный (симптом Ситковского). Как правило, боль при остром аппендиците не иррадирует. Рвота съеденной пищей чаще однократная. Повторная рвота является признаком выраженных изменений в отростке, тогда она может быть бурной и обильной. При тазовом расположении могут быть тенезмы, стул кашицеобразный, без слизи и крови. Пульс при остром аппендиците умеренно учащен, соответствует температуре тела. Температура тела обычно субфебрильная. При локализации воспалительного процесса в малом тазу - повышена температура в прямой кишке по отношению к подмышечной области более чем на 1 градус (симптом Ленандера-Самарина). Лейкоцитоз умеренный - до
10 тыс. При деструктивных формах изменения со стороны крови проявляются повышением количества лейкоцитов. Имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Провести дифференциальную диагностику БК и острого аппендицита по клинике и лабораторным методам не представляется возможным. Диагноз можно правильно поставить только при лапароскопическом исследовании. Однако некоторые характерные черты у БК есть: боль более жесткая, локализуется больше возле пупка, общее состояние более тяжелое, чем при остром аппендиците, стул с примесью крови и слизи. Повышенная СОЭ в клиническом анализе крови. Единственная возможность диагностики терминального илеита до операции - это проведение колоноскопии: воспалительный гранулематозный процесс, появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф слизистой типа "булыжной мостовой" и стеноз подвздошной кишки. При глубоком несоответствии между клинической картиной аппендицита и изменениями в червеобразном отростке, которые выявляется при лапаротомии, требуется ревизия брюшной полости с целью обнаружения источника воспалительного процесса. Во время операции терминальный отдел подвздошной кишки гиперемирован, отечен, утолщен, сероза его шероховата и покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка отечна и инфильтрирована. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости. Возможны фибринозные наложения на брюшине. Длина пораженного участка кишки может колебаться от 15 до 150 см. Граница между пораженным и здоровым участками кишки четкая.
Необходимо помнить, что при терминальном илеите не исключено сопутствующее вовлечение в процесс червеобразного отростка. У 20 % больных терминальным илеитом отмечен также синдром усиленного бактериального роста в кишечнике (СУБРК), что требует усиленной медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Клинический случай
Пациент Д. обратился за помощью в БУЗ 1 РКБ МЗ УР 30.08.2018г с жалобами на наличие свища передней брюшной стенки с умеренным серозно-гнойным отделяемым, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость, чувство дискомфорта в правых отделах живота, периодические боли, стул до 1-3 раз со слизью.
Пациент считает себя больным с 21.06.18 года, когда поступил в стационар хирургического отделения БУЗ ГКБ №6 г.Ижевска по причине болезненности в правых отделах живота. Диагноз при поступлении: «Острый аппендицит?». Неясность клинической картины, признаки перитонита послужили причиной для диагностической лапароскопии. В ходе операции было выявлено: петли тонкой кишки, прилегающие к подвздошной ямке, несколько раздуты, там же определяется уплотненный, гиперемированный 40см участок терминального отдела подвздошной кишки
с налетом фибрина. В малом тазу, подвздошных областях до 300мл мутного серозного экссудата с фибрином. Принято решение о лапаротомии для адекватной ревизии брюшной полости. Произведена санация брюшной полости, установлен дренаж в малый таз ПВХ -трубкой к области измененного терминального отдела кишки через контрапертуру. Был выставлен диагноз «Болезнь Крон? Терминальный илеит? Диффузно-фибринозный перитонит». После лечения выписан в удовлетворительном состоянии, после выписки находился на амбулаторном лечении у хирурга и терапевта.
Периодически беспокоило чувство дискомфорта в животе, 1 -2х кратный стул без крови, иногда со слизью. В правой подвздошной области -в месте разреза Волковича-Дьяконова - стоял ПВХ-дренаж с умеренным или скудным серозно-гнойным отделяемым (перевязки выполнялись амбулаторно). За два дня до обращения в стационар 1 РКБ в динамике произошло ухудшение состояния - общая слабость, повышение температуры тела до 28°С, чувство дискомфорта в животе, понижение аппетита. В связи с ухудшением состояния вынужден самостоятельно обратиться за медицинской помощью к проктологу 1 РКБ, где в экстренном порядке госпитализирован в колопроктологическое отделение.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы с бледным оттенком, сухие. Живот овальной формы, поддут в эпи-мезо-гипогастральной области. Послеоперационный рубец после лапаротомии - 24 см - рана сухая, чистая. Рана в правой подвздошной области - типа Волковича-Дьяконова длиною до 8 см, в с/3 имеется губовидный свищ размером 8*9 мм с серозно -гнойным отделяемым, при пальпации - мягкий, при глубокой пальпации -болезненный. Аппендикулярные симптомы, симптом Щёткина-Блюмберга, Пастернацкого - отрицательны. Перианально - бахромки, сфинктер тоничен, анальный канал проходим; пальпаторно - на перчатке скудная слизь, крови, гноя нет.
До поступления (28.08.18г.) пациент амбулаторно обследовался -проведена спиральная компьютерная томография органов брюшной полости. В заключении: «Инфильтративные изменения стенок терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона). Наружный свищ в правой подвздошной области». 30.08.18г. было проведено УЗИ: «УЗИ-признаки инфильтративного поражения стенок терминального отдела подвздошной кишки; единичных увеличенных лимфоузлов в корне брыжейки тонкого кишечника; незначительного «затека» в подвздошной ямке с свищевого хода на переднюю брюшную стенку».
По анализам: в крови имеются признаки воспаления - относительный гранулоцитоз, относительная и абсолютная лимфоцитопения, общее количество лейкоцитов в пределах нормы.
Пациенту назначена диета №2, базисная терапия воспалительного
заболевания кишечника, туалет свища. Проведена колоноскопия от 6.09.18, в заключении которого значилось: «Болезнь Крона в подвздошной кишке. Псевдополипы подвздошной кишки».
Пациент выписан 11 сентября с улучшением на амбулаторное лечение у гастроэнтеролога по месту медицинского обслуживания.
Использованные источники:
1. Кригер А.Г., А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.В.Дронов - Острый Аппендицит. М., 2008;
2. Гастроэнтерология : национальное руководство : краткое издание / ред.: В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 480 с. (Шифр 616.3(035) Г 22);
3. Федоров В.Д., Емельянов С.И. - Хирургические болезни (руководство для интернов). М.: МИА, 2005;
4. Тертычный А.С., Андреев А.И., Гебоэс К. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий. Архивпатологии. - 2011 - т.73. - №1. -с.40-47.
