ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НОРМОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРКАЛЬЦИУРИИ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Рунова Г. Е.; Голоунина О. О.; Глинкина И. В.; Сыч Ю. П.; Фадеев В. В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Идиопатическая гиперкальциурия — это гетерогенное генерализованное нарушение, обусловленное различными дефектами транспорта кальция и повышенной его экскрецией с мочой. В качестве основных этиопатогенетических факторов выделяют нарушения метаболизма витамина D, изменение чувствительности рецепторов к кальцитрио-лу, нарушение процессов реабсорбции кальция в проксимальных канальцах и в восходящем колене петли Генле. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с идиопатической гиперкальциурией, исходно высоким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) в отсутствие данных за наличие гиперпаратиреоза. Терапия тиазидными диуретиками позволила добиться нормализации суточной экскреции кальция и снижения концентрации ПТГ. Несмотря на невысокую распространенность идиопатической гиперкальциурии, дифференциальная диагностика данного метаболического нарушения должна проводиться с обязательным учетом клинических и лабораторных данных, а также с заболеваниями, которые могут стать причиной повышенной выработки ПТГ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: идиопатическая гиперкальциурия; мочекаменная болезнь; паратиреоидный гормон/паратгормон/ПТГ; витамин D; тиазидные диуретики.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NORMOCALCEMIC HYPERPARATHYROIDISM AND IDIOPATHIC HYPERCALCIURIA ON THE EXAMPLE OF CLINICAL CASE

Idiopathic hypercalciuria is a heterogeneous generalized disorder caused by various defects in calcium transport and increased urinary calcium excretion. The main etiopathogenetic factors are violations of vitamin D metabolism, changes in the sensitivity of calcitriol receptors and violations of the processes of calcium reabsorption in the proximal tubules and in the ascending knee of the Henle loop. This article presents a clinical observation of patient with idiopathic hypercalciuria, initially high levels of parathyroid hormone (PTH) in the absence of hyperparathyroidism. Therapy with thiazide diuretics allowed to achieve normalization of daily urinary calcium excretion and reducing PTH. Despite the low prevalence of idiopathic hypercalciuria, differential diagnosis of this metabolic disorder should be carried out with mandatory consideration of clinical and laboratory data, as well as with diseases that may cause increased PTH production.

KEYWORDS: idiopathic hypercalciuria; urolithiasis disease;parathyroid hormone/PTH; vitamin D; thiazide diuretics.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Идиопатическая гиперкальциурия — генерализованное метаболическое нарушение, характеризующееся повышенной экскрецией кальция с мочой на фоне нормокальциемии и отсутствия вторичных причин гиперкальциурии [1]. Данное заболевание является одной из наиболее частых причин возникновения кальциевого нефролитиаза как у детей (до 40% случаев), так и у взрослых (до 50% случаев) [2, 3]. Распространенность идиопатической гиперкальциурии, по разным данным, составляет 0,6-12,5% [4-6].

В зависимости от патофизиологических механизмов можно условно выделить три вида гиперкальциурии: абсорбтивную, ренальную и резорбтивную (табл. 1) [1, 7]. Необходимо признать, что не всегда можно четко назвать патофизиологический механизм, лежащий в основе гиперкальциурии у конкретного пациента.

Ренальная гиперкальциурия обусловлена специфическим нарушением парацеллюлярной реабсорбции кальция в толстом сегменте восходящей части петли Генле, что сопровождается повышенной экскрецией кальция с мочой и умеренным повышением уровня па-ратиреоидного гормона (ПТГ) [8]. Вследствие активной мобилизации кальция из костей и увеличения его всасывания в кишечнике уровень кальция в крови сохраняется в пределах нормы.

Сходные с ренальной гиперкальциурией биохимические изменения могут наблюдаться при нормокаль-циемическом варианте первичного гиперпаратиреоза (нПГПТ), для которого характерны стойко нормальные значения общего и ионизированного кальция в сыворотке крови в сочетании с высоким уровнем ПТГ при отсутствии причин вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) [9]. Необходимо подчеркнуть, что в случае нПГПТ, особенно у пациентов с признаками аденом или гиперплазии

Received: 24.09.2020. Accepted: 16.12.2020.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика и подходы к лечению различных видов гиперкальциурии.

Вид

гиперкальциурии

Возможные причины

Лабораторные проявления

Подходы к лечению

Абсорбтивная

Повышение абсорбции кальция в кишечнике

Гиперкальциурия

Тиазидные диуретики. Диета с низким содержанием кальция

Мутации в генах натрий-фосфатного котранспортера 11с типа (МаР|-!!с)

Гипофосфатемия,

гиперфосфатурия,

гиперкальциемия,

гиперкальциурия,

повышение уровня

25(OH)D

Препараты фосфора

Повышение уровня активной формы витамина Р:

мутации в гене СУР24Л1, кодирующем информацию о структуре фермента 1,25(ОН)2Р-24-гидроксилаза, стимулирующего превращение активных форм витамина Р в неактивную; избыточная доза активных метаболитов витамина Р

Гиперкальциемия, гиперкальциурия, снижение ПТГ, высокая концентрация витамина D

Ограничение приема витамина D

Ренальная

Нарушение реабсорбции кальция в почечных канальцах

Гиперкальциурия, повышенный уровень ПТГ, нормокальциемия

Тиазидные диуретики

Повышенная костная резорбция. Резорбтивная Наиболее часто встречается при первичном гиперпаратиреозе

Гиперкальциемия, гиперкальциурия, высокий уровень ПТГ

Паратиреоидэктомия (в случае ПГПТ). Кальцимиметики: цинакальцет

околощитовидных желез (ОЩЖ), одним из вариантов лечения является паратиреоидэктомия, в связи с чем проведение дифференциальной диагностики с идио-патической гиперкальциурией имеет принципиальное клиническое значение.

Представляем клиническое наблюдение пациентки с идиопатической гиперкальциурией, положительной динамикой ПТГ и нормализацией суточной экскреции кальция на фоне терапии тиазидным диуретиком.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка М. впервые обратилась в Клинику эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (далее — Сеченовский Университет) в возрасте 29 лет перед планированием беременности. Объективно: рост 170 см, вес 88 кг, ИМТ 30,4 кг/м2. Семейный анамнез по мочекаменной болезни не отягощен.

Из анамнеза известно, что при обследовании в возрасте 25 лет впервые был выявлен первичный гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, назначена терапия левотироксином натрия. В течение последних 3 лет принимает препарат в дозе 100 мкг в день, при периодическом контроле тиреотроп-ный гормон (ТТГ) в пределах референсного диапазона. В 2018 г. при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) почек выявлен камень правой почки. В 2019 г. при компьютерной томографии почек: мультилокулярная киста левой почки (!!! категория по Bosniak), единичная суб-капсулярная киста левой почки, единичный конкремент

правой почки. В том же году зафиксирован эпизод интенсивных опоясывающих болей в области малого таза.

В 2018 г. при лабораторных исследованиях неоднократно зарегистрировано повышение уровня ПТГ до 7-10 пмоль/л (1,70-6,40 пмоль/л) в сочетании с гиперкальциурией (экскреция кальция до 10-12 ммоль/сут (1,5-7,50 ммоль/сут)) и нормокальциемией (кальций, скорректированный на альбумин, 2,33 ммоль/л). Употребление продуктов с высоким содержанием кальция пациентка отрицала. С 2018 г. по рекомендации эндокринолога пациентка принимала колекальциферол 15 000 МЕ в неделю с последующим снижением дозы до 10 000 МЕ/нед (исходный уровень 25(ОН)Р 27 нг/мл). При динамическом контроле через год от начала приема колекальциферола уровень 25(ОН)Р составил 62,1 нг/мл, ПТГ — 8,1 пмоль/л, экскреция кальция с мочой — 12,4 ммоль/сут.

В 2018 г. на УЗИ ОЩЖ — признаки гиперплазии левой нижней ОЩЖ (рис. 1). При сцинтиграфии с технетрилом (99тТс-М1В1) в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) убедительных данных за наличие новообразования ОЩЖ не получено.

Летом 2019 г. пациентке была проведена проба с тиа-зидным диуретиком. Гидрохлортиазид 50 мг в сутки был назначен на 4 нед, после чего проведено исследование ПТГ и суточной экскреции кальция с мочой. За время лечения коррекции дозы препарата не проводилось. При динамическом обследовании кальций общий составил 2,41 ммоль/л (2,15-2,50 ммоль/л), альбумин 43,81 г/л (35,00-52,00 г/л), отмечена нормализация уровня ПТГ — 4,90 пмоль/л (1,70-6,40 пмоль/л) и экскреции кальция

С ЦТиВМ "Пять элементов" 29/10/201213:27:47

I ^ SL15-4/Thyroid/Thyroid

V—/ MI 1.6 TI 0.1

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование околощитовидных желез пациентки М. Описание: Гиперплазия левой нижней околощитовидной железы. Эхографическая структура железы не изменена.

с мочой — 5,92 ммоль/сут, уровень калия на фоне приема тиазидного диуретика сохранялся в пределах рефе-ренсныхзначений.

В настоящее время пациентка получает терапию препаратом нативного витамина D (колекальциферол 2000 МЕ в день), тиазидным диуретиком (гидрохлортиа-зид 50 мг в день), левотироксином натрия 100 мкг в день. Рекомендовано достаточное потребление кальция с продуктами питания, регулярное наблюдение эндокринолога. В случае планирования беременности рекомендована отмена гидрохлортиазида.

ОБСУЖДЕНИЕ

Термин «идиопатическая гиперкальциурия» предложил F. Albright [10] в 1953 г. для обозначения повышенной почечной экскреции кальция в отсутствие таких известных причин гиперкальциурии, как первичный гиперпа-ратиреоз, почечный канальцевый ацидоз, интоксикация витамином D, саркоидоз, длительная иммобилизация. В настоящее время идиопатическая гиперкальциурия рассматривается как комплексное полигенное генерализованное нарушение, обусловленное различными дефектами транспорта кальция. Около 50% пациентов с данным метаболическим нарушением имеют семейный анамнез мочекаменной болезни [2].

Одной из причин идиопатической гиперкальциурии с кальциевым нефролитиазом может являться полиморфизм гена CLDN16, регулирующего парацеллюлярнный транспорт ионов кальция и магния в толстом восходящем колене петли Генле, гена CLDN14, ассоциированного с развитием мочекаменной болезни [11], генов SLC34A1 и SLC34A3, кодирующих натрий-фосфатный котранспор-тер 11а типа (NaPi-Ita) и 11с типа (NaPi-Ik) соответственно [12], SLC9A3R1, NKCC (Na-K-Cl-cotransporter), ROMK1, OCRL1, TRV5 и TRV6 [13].

Пациенты с идиопатической гиперкальциурией, как правило, имеют высокие концентрации ионов кальция и оксалата в моче и нормальные значения рН мочи. Избыток ионов кальция в моче способствует самопроизвольному образованию кристаллов оксалата кальция и их агрегации с последующим прикреплением кристаллических отложений в области верхушек почечных сосочков на бляшках Рэндалла [14].

В клинической практике предпочтительным методом лечения идиопатической гиперкальциурии является назначение тиазидных диуретиков [15]. Еще в 1984 г. Ьэегит Е. и соавт. [16] сообщили, что лечение гидрохлор-тиазидом в дозе 50 мг/сут снижало вероятность рецидивов образования камней у пациентов с мочекаменной болезнью: рецидивы нефролитиаза были зарегистрированы у 10 из 25 пациентов в группе плацебо и только у 4 из 23 в группе пациентов, получавших гидрохлортиа-зид (р<0,01). На фоне лечения тиазидным диуретиком значительно снижались суточная экскреция кальция с мочой, фракционная экскреция кальция и лития. Механизм подобного действия до конца не установлен, однако предполагается, что эти препараты ингибируют №-К-С!-котранс-портер в дистальных канальцах почек, компенсаторно увеличивая реабсорбцию ионов кальция в проксимальных канальцах и в восходящем колене петли Генле. Для достижения значимого терапевтического эффекта доза препарата должна составлять 25-50 мг/сут [17]. На сегодняшний день не существует четких рекомендаций относительно длительности применения тиазидных диуретиков, однако основной задачей проводимой терапии является нормализация суточной экскреции кальция с мочой. Максимальный эффект терапии достигается при соблюдении диеты с пониженным содержанием натрия [18].

В представленном нами клиническом случае при исследовании фосфорно-кальциевого обмена неоднократно была подтверждена гиперкальциурия, однако

уровень кальция в крови оставался в референсном диапазоне на фоне повышенного ПТГ. Нормальный уровень кальция в крови в сочетании с высоким уровнем ПТГ возможны при нПГПТ, при ВГПТ на фоне выраженного дефицита 25(OH)D, хронической болезни почек, синдроме мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ, остеомаляции и фиброзном остеите, при лечении препаратами лития [9]. С целью дифференциальной диагностики нПГПТ и ВГПТ была проведена проба с колекальциферолом, однако, несмотря на назначение нативных метаболитов витамина D и достижение целевого уровня 25(OH)D, не произошло снижения концентрации ПТГ, что позволило исключить ВГПТ на фоне дефицита витамина D. В то же время сама по себе ренальная гиперкальциурия может сопровождаться развитием ВГПТ вследствие нарушения реабсорбции кальция в толстом восходящем колене петли Генле и, как следствие, компенсаторной выработки ПТГ с целью предотвращения гипокальциемии [2]. Длительная стимуляция ПТГ в течение нескольких месяцев и лет нередко сопровождается гиперплазией ОЩЖ, что наблюдалось у нашей пациентки.

Наиболее вероятным диагнозом на данном этапе обследования представлялась идиопатическая гипер-кальциурия, в связи с чем было принято решение о проведении терапии тиазидными диуретиками. Тиазидные диуретики сами по себе не вызывают гиперкальциемию, однако могут усугубить существующую на фоне ПГПТ или любой другой причины, обуславливающей чрезмерное поступление кальция в кровоток [19]. Основной причиной гиперкальциурии при нПГПТ является резорбция костей под действием ПТГ и компенсаторного повышения экскреции кальция почками. При нПГПТ применение тиазидных диуретиков приводит к усилению реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах и переводит нормокальциемический вариант ПГПТ в гипер-кальциемический [20]. В отличие от этого, при ренальной форме гиперкальциемии лечение тиазидными диуретиками приводит к прекращению компенсаторной выработки ПТГ, и ВГПТ компенсируется вместе с устранением гиперкальциурии [2]. Именно на этом основана проба с тиазидными диуретиками при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным

гиперпаратиреозом. Назначение гидрохлортиазида в дозе 50 мг/сут позволило достичь нормализации суточной экскреции кальция и привело к снижению уровня ПТГ. Учитывая потенциальный риск развития гипокали-емии на фоне приема тиазидных диуретиков, рекомендован контроль уровня калия в сыворотке крови в динамике и увеличение потребления продуктов, богатых калием.

Представленный клинический случай подтверждает, что, несмотря на невысокую распространенность, иди-опатическая гиперкальциурия не должна исключаться из дифференциально-диагностического поиска. Своевременное лечение данного метаболического нарушения позволит снизить частоту развития нефролитиаза и улучшить качество жизни пациентов, а также избежать неоправданного хирургического лечения в случае ошибочной постановки диагноза нормокальциемического ПГПТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на общемировой интерес к проблеме иди-опатической гиперкальциурии, ее патофизиология остается малоизученной, а рекомендации по диагностике и лечению не разработаны. Дифференциальная диагностика данного метаболического нарушения должна проводиться с обязательным учетом клинических и лабораторных данных, с заболеваниями, которые могут стать причиной повышенной выработки ПТГ. Рекомендовано проводить определение уровней общего кальция, альбумина, фосфора, сывороточного уровня ПТГ, суточной экскреции кальция с мочой у больных, имеющих клиническую картину мочекаменной болезни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в медицинском журнале.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES

1. Coe FL, Worcester EM, Evan AP. Idiopathic hypercalciuria and formation of calcium renal stones. Nat Rev Nephrol. 2016;12(9):519-533. doi: https://doi.org/10.1038/nrneph.2016.101

2. García Nieto VM, Luis Yanes MI, Tejera Carreño P, Perez Suarez G, Moraleda Mesa T. La hipercalciuria idiopática revisada. ¿Anomalía metabólica o enfermedad? Nefrología. 2019;39(6):592-602.

doi: https://doi.org/10.1016/j.nefro.2019.02.011

3. Мальцев С.В., Михайлова Т.В., Кравцова О.А. Генетические и клинические аспекты нефролитиаза и нефрокальциноза у детей с гиперкальциурией // Практическая Медицина. — 2014. — Т. 85. — №9. — С. 118-125. [Maltsev SV, Mikhailova TV, Kravtsova OA. Genetic and clinical aspects of nephrolithiasis and nephrocalcinosis in children with hypercalciuria. Practical Medicine 2014;85(9):118-125. (In Russ.)].

4. Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of Kidney Stones in the United States. Eur Urol. 2012;62(1):160-165.

doi: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.03.052

5. Trinchieri A, Montanari E. Prevalence of renal uric acid stones in the adult. Urolithiasis. 2017;45(6):553-562. doi: https://doi.org/10.1007/s00240-017-0962-5

6. Courbebaisse M, Prot-Bertoye C, Bertocchio J-P, et al. Lithiase rénale de l'adulte : des mécanismes au traitement médical préventif. La Rev Médecine Interne. 2017;38(1):44-52. doi: https://doi.org/10.1016/j.revmed.2016.05.013

7. Михеева Н.М., Зверев Я.Ф., Выходцева Г.И. Современные представления об этиологии и патогенезе идиопатической гиперкальциурии // Нефрология. — 2015. — Т. 19. — №4. —

С. 29-40. [Mikheeva NM, Zverev YaF, Vykhodceva GI. Modern views on idiopathic hypercalciuria aetiology and pathogenesis. Nephrology 2015;19(4):29-40. (In Russ.)].

8. Worcester EM, Coe FL, Evan AP, et al. Evidence for increased postprandial distal nephron calcium delivery in hypercalciuric stone-forming patients. Am J Physiol Physiol. 2008;295(5):F1286-F1294.

doi: https://doi.org/10.1152/ajprenal.90404.2008

9. Баранова И.А., Зыкова Т.А. Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз — «новая эра» в диагностике старого заболевания // Проблемы эндокринологии. — 2017. — Т. 63. — №4. — С. 236-244. [Baranova IA, Zykova TA. Normocalcemic primary hyperparathyroidism — «new era» in diagnosis of an old disease. Problems of Endocrinology. 2017;63(4):236-244. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/probl201763423.6-244

10. Albright F, Henneman P, Benedict PH, et al. Idiopathic hypercalciuria: a preliminary report. Proc R Soc Med. 1953;46(12):1077-1081.

11. Arcidiacono T, Simonini M, Lanzani C, et al. Claudin-14 Gene Polymorphisms and Urine Calcium Excretion. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(10):1542-1549.

doi: https://doi.org/10.2215/CJN.01770218

12. Wagner CA, Rubio-Aliaga I, Hernando N. Renal phosphate handling and inherited disorders of phosphate reabsorption: an update. PediatrNephrol. 2019;34(4):549-559.

doi: https://doi.org/10.1007/s00467-017-3873-3.

13. Palsson R, Indridason OS, Edvardsson VO, et al. Genetics of common complex kidney stone disease: insights from genome-wide association studies. Urolithiasis. 2019;47(1):11-21. doi: https://doi.org/10.1007/s00240-018-1094-2

14. Favus M. Nephrolithiasis / In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000.

15. Grieff M, Bushinsky DA. Diuretics and disorders of calcium homeostasis. Semin Nephrol. 2011;31(6):535-541. doi: https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2011.09.008

16. Laerum E, Larsen S. Thiazide Prophylaxis of Urolithiasis. Acta MedScand. 1984;215(4):383-389.

doi: https://doi.Org/10.1111/j.0954-6820.1984.tb05023.x

17. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, et al. Medical Management to Prevent Recurrent Nephrolithiasis in Adults:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

A Systematic Review for an American College of Physicians

Clinical Guideline. Ann Intern Med. 2013;158(7):535.

doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005

18. Damasio PC, Amaro CR, Cunha NB, et al. The role of salt abuse on risk for hypercalciuria. Nutr J. 2011;10(1):3. doi: https://doi.org/10.1186/1475-2891-10-3

19. Alon US. The Effects of Diuretics on Mineral and Bone Metabolism. Pediatr Endocrinol Rev. 2018;15(4):291-297. doi: https://doi.org/10.17458/per. vol15.2018.a.DiureticsMineralBoneMetabolism

20. Zavatta G, Clarke BL. Normocalcemic Hyperparathyroidism: A Heterogeneous Disorder Often Misdiagnosed? J BMR Plus. 2020;4(8):e10391. doi: https://doi.org/10.1002/jbm4.10391

Рукопись получена: 24.09.2020. Одобрена к публикации: 16.12.2020. Опубликована online: 30.12.2020. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]

*Голоунина Ольга Олеговна [Olga O. Golounina, Student, Medical faculty]; адрес: Россия, 119991, Москва,

ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 [address: 8-2 Trubetskaya street, 119991 Moscow, Russia];

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2320-1051; eLibrary SPIN: 7793-2123; e-mail: [email protected]

Рунова Гюзель Евгеньевна, к.м.н. [Gyuzel E. Runova, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2144-8595; eLibrary SPIN: 3639-6932; e-mail: [email protected]

Глинкина Ирина Владимировна, к.м.н. [Irina V. Glinkina, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8505-5526; eLibrary SPIN: 2731-2400; e-mail: [email protected]

Сыч Юлия Петровна, к.м.н. [Yulia P. Sych, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7000-0095; eLibrary SPIN: 3406-0978; e-mail: [email protected]

Фадеев Валентин Викторович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Valentin V. Fadeyev, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3026-6315; eLibrary SPIN: 6825-8417; email: [email protected]

ЦИТИРОВАТЬ

Рунова Г.Е., Голоунина О.О., Глинкина И.В., Сыч Ю.П., Фадеев В.В. Дифференциальная диагностика нормокальциемиче-ского варианта первичного гиперпаратиреоза и идиопатической гиперкальциурии на примере клинического случая // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т. 66. — №6. — С. 13-17. doi: https://doi.org/10.14341/probl12677

TO CITE THIS ARTICLE:

Runova GE, Golounina OO, Glinkina IV, Sych YP, Fadeev VV. Remote monitoring and treatment of children and adolescents with type 1 diabetes. Problems of Endocrinology. 2020;66(6):13-17. doi: https://doi.org/10.14341/probl12677

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рунова Г. Е., Голоунина О. О., Глинкина И. В., Сыч Ю. П., Фадеев В. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рунова Г. Е., Голоунина О. О., Глинкина И. В., Сыч Ю. П., Фадеев В. В.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NORMOCALCEMIC HYPERPARATHYROIDISM AND IDIOPATHIC HYPERCALCIURIA ON THE EXAMPLE OF CLINICAL CASE