CC BY
1522017, том 20, №3 УДК: 616:079.4
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НОРМОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКОГО ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ТЕСТА «ПРОБА С АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛОМ»
Пампутис С. Н.1, Лопатникова Е. Н.2
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 150000, ул. Революционная, 5, Ярославль, Россия
2кафедра терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 150000, ул. Революционная, 5, Ярославль, Россия
Для корреспонденции: Пампутис Сергей Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Ярославского государственного медицинского университета» Минздрава РФ, 150000, г.Ярославль, ул. Революционная, дом 5, Россия. Е-mail: pamputis@yandex.ru
For correspondence: Sеrgey N. Pamputis, the senior lecturer of chair of surgical illnesses of pediatric faculty of the Yaroslavl state medical university, the senior lecturer, the candidate of medical sciences. Е-mail: pamputis@yandex.ru
Information about authors:
Pamputis S. N., http://orcid.org/0000-0002-7880-1081 Lopatnicova Е. N., http://orcid.org/0000-0002-9449-3955
РЕЗЮМЕ
Целью настоящего исследования явилось изучение значимости диагностического теста «проба с альфа-кальцидолом» в дифференциальной диагностике между нормокальциемической формой первичного гиперпаратиреоза (Н-ПГПТ) и вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ). С 2006 по 2014 год было обследовано 294 пациента с повышенным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ), нормокальциемией и отсутствием при УЗИ измененных околощитовидных желез (ОЩЖ). Среди них всего у 6,46% был выявлен нормальный уровень 25(ОН)-витамина D, у 36,05% - недостаток и у 57,48% - дефицитом, из них 70,4% - с легким и 29,6% - с выраженным дефицитом. Применяли диагностический тест «Проба с альфакальцидолом». У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина D, уровень ПТГ не снизился. У пациентов с гиповитаминозом Д средний уровень ПТГ в крови достоверно снизился до нормы, что свидетельствует о наличии у пациентов именно ВГПТ. Уровень ионизированного кальция (Са++) не зависимо от уровня 25(ОН)-витамина D оставался в пределах нормы. В 93,54%, при проведении «пробы с альфа-кальцидолом», выявлен ВГПТ на фоне гиповитаминоза Д, что отражает доминирование этого варианта гиперпаратиреоза среди пациентов с повышенным уровнем ПТГ и нормокальциемией. Альфакальцидол при проведении «пробы» достоверно не влияет на уровень Са++. Предлагаемый нами диагностический тест «Проба с альфакальцидолом» является достаточно простым способом дифференциальной диагностики между Н-ПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита 25(ОН)-витамина D.
Ключевые слова: нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз; вторичный гиперпаратиреоз; альфакальцидол; 25(ОН)-витамин D; паратиреоидный гормон, ионизированный кальций.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF NORMOCALCEMIC HYPERPARATHYROSYS WITH USE OF DIAGNOSTIC TEST WITH ALFA-CALCIDOL
Pamputis S. N., Lopatnicova Е. N.
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia
SUMMARY
The purpose of the real research was studying of the importance of diagnostic test with alfa-calcidol in differential diagnostics between normocalcemic hyperparathyrosis (N-PHPT) and secondary hyperparathyrosis (SHPT). From 2006 to 2014 294 patients with increased level of parathyroid hormone (PTH), normocalcemia and absence of the changed parathyroid glands (PTG) at US were examined. Among them at only 6,46% normal level 25(OH)-vitamin D, at 36,05% - a disadvantage and at 57,48% - deficiency, from them 70,4% - with a lung and 29,6% - with the expressed deficiency was taped. Applied diagnostic test with alfa-calcidol. At patients with the normal level of 25 (OH)-vitamin D, the PTH level didn't decrease. At patients with hypovitaminosis D average level of PTH in blood authentically decreased to norm that demonstrates existence of SHPT. Level of the ionized calcium (Ca++) isn't dependent on level 25(OH)-vitamin D I remained within norm. In 93,54%, when carrying out test with alfa-calcidol, SHPT against the background of hypovitaminosis D is revealed that reflects dominance of this option of HPT among patients with the increased PTH level and a normocalcemia. Alfa-calcidol when carrying out the test evidently doesn't impact Ca++ level. Our diagnostic test is an easy way of differential diagnostics between N-PHPT and SHPT against the background of a deficiency 25(OH)-vitamin D.
Key words: normocalcemic hyperparathyrosys; secondary hyperparathyrosis; alfa-calcidol; 25(OH)-vitamin D; parathyroid hormone; ionized calcium.
Нормальный уровень кальция (Са) в сочетании с повышенным уровнем паратгормона (ПТГ) возможен при Н-ПГПТ и при ВГПТ [1, 2, 3]. Н-ПГПТ, по мнению современных ученых, - это настоящая диагностическая проблема и вызов современной лабораторной диагностике [3, 4]. При наличии повышенного уровня ПТГ в крови на фоне нормального уровня Са необходимы так называемые пробы для дифференциальной диагностики между первичными и вторичными формами гиперпарати-реоза [5]. Дифференцировать Н-ПГПТ необходимо с ВГПТ, который может развиться у больных при почечной недостаточности, сниженной выработке кальцитриола, пониженным потреблением Са, при лечении препаратами лития, на фоне дефицита 25(ОН)-витамина Б или с гастроинтестинальны-ми болезнями, вызывающими малабсорбцию [3, 6]. Несвоевременное уточнение диагноза Н-ПГПТ может привести к образованию новых конкрементов в мочевыделительной системе и нарастанию почечной недостаточности [4]. Дифференцировать эти состояния, сходные по лабораторным признакам помогает проба с тиазидными диуретиками [7, 4, 8, 9, 10]. Назначение этих препаратов приводит к коррекции гиперкальциурии, связанной со «сбросом» лишнего Са, и нормализации уровня ПТГ [10]. При Н-ПГПТ тиазидные диуретики не снижают уровень ПТГ и способствуют гиперкальциемии [7]. При этом, УаеоЫ-БаеЬ М. и соавт. считают, что применение тиазидных диуретиков при лечении другой патологии может существенно затруднить диагностику гиперпаратиреоза [8, 10].
В последнее время все больше внимания уделяется дифференциальной диагностике между Н-ПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка витамина Б [11, 12, 3]. Нетп М.М. и соавт. (2014) указывают на сложности при дифференциальной диагностике ВГПТ от ранних проявлений ПГПТ в связи с похожими биохимическими результатами [3]. Дифференциальная диагностика Н-ПГПТ и ВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина Б принципиальна важна с точки зрения лечения, в том числе хирургического. Так, при выявлении Н-ПГПТ с наличием измененной ОЩЖ необходимо принять решение о каком-либо варианте лечения, в том числе и оперативном [3]. Коррекция дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина Б позволяет дифференцировать первичный и вторичный ги-перпаратиреоз в более короткие сроки, объяснить нормокальциемические варианты ПГПТ и избежать необоснованных дополнительных мероприятий по топической диагностике и неоправданных операций [13]. Для дифференциальной диагностики между Н-ПГПТ и ВГПТ, возникшим в результате дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина Б, известна проба с назначением препаратов 25(ОН)-витамина Б [14, 15]. Так, у пациентов с Н-ПГПТ
прием холекальциферола в течение 3-6 месяцев приводит к возникновению незначительной ги-перкальциемии и незначительному снижению уровня ПТГ [4]. У пациентов с изолированным дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина Б прием подобных препаратов приводит к снижению уровня ПТГ до нормальных значений при сохранении уровня Са на нормальном или верхне-нормальном уровне [16]. Такой тест позволяет дифференцировать Н-ПГПТ и ВГПТ, вызванный дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина Б.
Целью настоящего исследования явилось изучение значимости диагностического теста с аль-фа-кальцидолом в дифференциальной диагностике между нормокальциемической формой первичного гиперпаратиреоза (Н-ПГПТ) и вторичным гипер-паратиреозом (ВГПТ).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2006 по 2014 год было обследовано 294 пациента с повышенным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ), нормокальциемией и отсутствием при УЗИ измененных околощитовидных желез (ОЩЖ). В нашем исследовании мы применяли разработанный нами диагностический тест с аль-фа-кальцидолом. Альфа-кальцидол назначали всем пациентам с наличием повышенного уровня ПТГ в сочетании с нормокальциемией в качестве простого диагностического теста. Результатом проведения пробы с альфа-кальцидолом могут быть два варианта: а) отсутствие снижения уровня ПТГ в крови или его повышение и б) снижение уровня ПТГ в крови. При первом варианте на фоне приема альфа-кальцидола не происходит снижения уровня ПТГ в крови или в некоторых случаях происходит его увеличение, что свидетельствует о наличии нормокальциемического ПГПТ. После уточнения диагноза препараты альфа-кальцидола отменяли, и этим пациентам в перспективе препараты 25(ОН)-витамина Б противопоказаны в связи с повышением на их фоне уровня ПТГ в крови. Такие пациенты требуют дальнейшей топической диагностики по поиску измененных ОЩЖ. При втором варианте на фоне приема альфа-кальцидола происходит снижение уровня ПТГ в крови, что свидетельствует о наличии у пациента ВГПТ на фоне дефицита/ недостатка 25(ОН)-витамина Б. Такие пациенты получают консервативную терапию, в том числе с препаратами 25(ОН)-витамина Б без дальнейшей топической диагностики и без необходимости в оперативном лечении.
В связи с тем, что альфа-кальцидол является препаратом аналога активного метаболита 25(ОН)-витамина Б, для проведения диагностического теста с альфа-кальцидолом необходимо ориентироваться на уровень 25(ОН)-витамина Б у пациентов. Поэтому в лабораторную диагностику мы ввели не
2017, том 20, №3
только определение стандартных показателей (ПТГ и Са++), но и определение уровня 25(ОН)-витамина D. Лабораторные показатели определяли до диагностического теста и через 2 и 6 месяцев после его проведения.
При обработке полученных данных для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ. Первичная статистическая оценка осуществлялась на основании результатов критерия Шапиро-Уилка. Для расчета достоверности различий в группах применялись процедура дисперсионного (ANOVA) анализа, Хи-квадрата (х2), точного двухстороннего критерия Фишера и критерия Тьюки. Анализ характеристических кривых (ROC - анализ) применялся для оценки степени эффективности изучаемых методик. Достоверными считались различия при значении р менее 0,05. Статистическая обработка результатов проводилась на персональном IBM PC - совместимом компьютере в среде Windows с использованием пакета прикладных программ STATISTICA, version 10, StatSoft, Inc. и MedCalc Statistical Software version 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015).
Значения 25(ОН)-
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний уровень 25(ОН)-витамина Б в крови у пациентов с повышенным уровнем ПТГ и нор-мокальциемией, вошедших в наше исследование составил 18,52±7,94 нг/мл, что свидетельствует о дефиците 25(ОН)-витамина Б в целом в исследуемой группе пациентов. Однако, при более детальном рассмотрении, были выявлены четыре варианта содержания 25(ОН)-витамина Б: нормальный, недостаток, дефицит и выраженный дефицит, которые послужили основой для формирования четырех групп.
С нормальным уровнем 25(ОН)-витамина Б было выявлено всего 6,46% пациентов, которые вошли в первую группу. Недостаток 25(ОН)-витамина Б выявлен у 36,05% пациентов - вторая группа. Более половины пациентов - 57,48% оказались с дефицитом 25(ОН)-витамина Б, из них у 70,4% - легкий дефицит (третья групп) и у 29,6% - выраженный дефицит (четвертая группа).
Средние уровни 25(ОН)-витамина Б у пациентов с нормой, недостатком, дефицитом и выраженным дефицитом представлены в Таблице 1.
Таблица 1
тамина D в крови
Среднее ДИ--95,00% ДИ-95,00% Мин. Макс. Ст. отклонение Ст. ошибка
Нормальный уровень 34,34 33,2 35,48 30,9 38,2 2,36 0,54
Недостаток 24,55 24,02 25,09 20,0 29,8 2,78 0,27
Дефицит 15,43 14,89 15,96 10,3 19,9 2,93 0,26
Выраженный дефицит 7,07 6,44 7,71 3,0 9,97 2,23 0,31
Средний уровень ПТГ у пациентов первой группы с нормальным содержанием 25(ОН)-витамина Б до назначения пробы с альфа-кальци-долом составил 110,46±47,86 пг/мл, через 2 месяца после назначения - 143,23±55,06 пг/мл. Разница,
полученная между средними значениями не достоверна (р=0,058135), однако отмечена тенденция именно к повышению, а не к снижению уровня ПТГ в крови. Данная ситуация означает наличие именно нормокальциемической формы ПГПТ (Табл. 2).
Таблица 2
Сравнительные данные средних значений ПТГ в крови до назначения альфа-кальцидола, через 2 и 6 месяцев после у пациентов с различным уровнем 25(ОН)-витамина D
До «пробы» 2 месяца после 6 месяцев после
Нормальный уровень 110,46±47,86 143,23±55,06 --
Недостаток 104,79±26,63 60,01±16,65 47,74±10,26
Дефицит 115,03±41,47 64,37±23,5 48,59±11,61
Выраженный дефицит 113,64±56,83 59,98±25,21 49,29±8,68
У пациентов второй группы с недостатком чения пробы с альфа-кальцидолом получено до-25(ОН)-витамина Б через 2 месяца после назна- стоверное (р=0,000028) снижение среднего уровня
2017, том 20, №3
ПТГ до нормы относительно исходного, с сохранением нормального значения и через 6 месяцев.
У пациентов в третьей группе с дефицитом 25(ОН)-витамина Б через 2 месяца после назначения пробы с альфа-кальцидолом получено достоверное (р=0,00007) снижение среднего уровня ПТГ до нормы относительно исходного, с сохранением нормального значения и через 6 месяцев.
У пациентов в четвертой группе с выраженным дефицитом 25(ОН)-витамина Б через 2 месяца после назначения пробы с альфакальцидолом получено достоверное (р=0,000022) снижение среднего
уровня ПТГ до нормы относительно исходного, с сохранением нормального значения и через 6 месяцев.
Таким образом, у пациентов с недостатком, дефицитом и выраженным дефицитом 25(ОН)-витамина Б после назначения альфа-кальцидола было выявлено достоверное снижение среднего уровня ПТГ в крови через 2 месяца до нормальных значений, которое сохранялось и через 6 месяцев, что свидетельствует о наличии у пациентов ВГПТ и необходимости дальнейшего приема альфа-каль-цидола (рис. 1).
I МЪ*1±1 ЭвЪ Е
Нормальный уровень
Недостаток
Дефицит
Выраженный дефицит
Рис. 1. Средние значения ПТГ в крови до назначения альфа-кальцидола, через 2 и 6 месяцев у пациентов с различным уровнем 25(ОН)-витамина Р (красной линией показана верхняя граница нормы ПТГ в
крови - 65 пг/мл)
Средние уровни Са++ у пациентов всех четырех групп представлены в таблице 3. Достоверной разницы между средними уровнями Са++ до и через 2 и 6 месяцев после назначения альфа-кальци-дола не зависимо от уровня 25(ОН)-витамина Б не получено. Уровень Са++ у всех групп до проведения диагностического теста с альфакальцидолом, через 2 и 6 месяцев после были определены в пределах нормальных значений.
Таким образом, у пациентов с нормальным уровнем, недостатком, дефицитом и выраженным дефицитом 25(ОН)-витамина Б прием альфа-каль-
цидола не повлиял на уровень Са++, который оставался в пределах нормальных значений (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина Б при проведении диагностического теста с альфа-кальцидолом уровень ПТГ в крови достоверно не изменялся, оставаясь повышенным, что свидетельствует о наличии у пациента именно ПГПТ. У пациентов с недостатком, дефицитом и выраженным дефицитом 25(ОН)-витамина Б назначение альфа-кальцидола способствует досто-
2017, том 20, №3
Таблица 3
Сравнительные данные средних значений Са++ в крови до назначения альфа-кальцидола, через 2 и 6 месяцев после у пациентов с различным уровнем 25(ОН)-витамина Р
До «пробы» 2 месяца после 6 месяцев после
Нормальный уровень 1,11±0,04 1,16±0,18 --
Недостаток 1,12±0,05 1,12±0,08 1,12±0,04
Дефицит 1,13±0,06 1,12±0,06 1,11±0,04
Выраженный дефицит 1,12±0,04 1,11±0,06 1,14±0,1
Нормальный уровень
Недостаток
Дефицит
Выраженный дефицит
Рис. 2. Средние значения Са++ в крови до назначения альфа-кальцидола, через 2 и 6 месяцев у пациентов с различным уровнем 25(ОН)-витамина Р.
верному снижению среднего уровня ПТГ в крови через 2 месяца до нормальных значений, которое сохранялось и через 6 месяцев, что свидетельствует о наличии ВГПТ.
ВЫВОДЫ
Внедрение в повседневную практику предложенного диагностического теста с альфакальцидо-лом позволяет достаточно эффективно дифференцировать нормокальциемическую форму первич-
ного от вторичного гиперпаратиреоза. При этом, проведение этого теста не влияет на уровень Са++ в крови. Среди пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови и нормокальциемией преобладает вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина Б. Учитывая значение 25(ОН)-витамина Б в диагностике гиперпаратире-оза, считаем обоснованным обязательное введение определения этого показателя у всех пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Древаль А.В., Тевосян Л.Х. Первичный ги-перпаратиреоз. «РМЖ». 2015;8:427-431.
2. Albert U., DeCori D., Aguglia A., Barbaro F. Effects of maintenance lithium treatment on serum parathyroid hormone and calcium levels: a retrospective longitudinal naturalistic study.Neuropsychiatr Dis Treat. 2015; 11:1785-1791. doi.org/10.2147/ndt.s86103
3. Hemn M.M., Shekhani M.A., Bnar J. Normocalcemic Hyperparathyroidism. Case Reports in Clinical Medicine. 2014;3:253-256. doi.org/10.4236/ crcm.2014.35058
4. Черенько С.М. Первичный гиперпарати-реоз: современная лабораторная диагностика и дифференциальный диагноз. Здоровье Казахстана. 2015;3:34-38.
5. Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. Влияние витамина Д на диагностику и лечение первичного гиперпаратиреоза. XXV Российский симпозиум с участием терапевтов-эндокринологов («Калининские чтения») «Современные аспекты хирургической эндокринологии»; Октябрь 1-3, 2015; Самара. Доступно по: https://elibrary.ru/item. asp?id=24359062.Ссылка активна на 22.07.2017.
6. Amaral L.M., Queiroz D.C. Normocalcemic versus hypercalcemic primary hyperparathyroidism: More stone than bone? J. Osteoporos. 2012;1-4. doi. org/10.1155/2012/128352
7. Голованов С.А., Сивков А.В., Анохин Н.В. Гиперкальциурия: принципы дифференциальной диагностики. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;4:5-16.
8. Cusano N.E., Maalouf N.M., Wang P.Y., Zhang Ch. Normocalcemic Hyperparathyroidism and Hypoparathyroidism in Two Community-Based Nonreferral Populations. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98:2734-2741. doi. org/10.1210/jc.2013-1300
9. Michal Y.B., Serebro M., Greenman Y., Tordjman K. Letter to the editor: thiazides are not inducers of pth secretion: a comment on normocalcemic hyperparathyroidism. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;100(2):L27-28. doi.org/10.1210/jc.2014-4065
10. Yacobi-Bach M., Serebro Y., Greenman K. Tordjman Letter to the editor: thiazides are not inducers of PTH secretion: a comment on normocalcemic hyperparathyroidism. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;100(2):40-65. doi.org/10.1210/jc.2014-4065
11. Безлер Ж.А. Заболевания паращитовид-ных желез: гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз. Минск: БГМУ; 2013.
12. Cusano N.E., Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. J. Clin. Densitom. 2013;16:33-39. doi.org/10.1016/j. jocd.2012.12.001
13. Черенько С.М. Первичный гиперпаратире-оз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. Киев: «Экспресс-полиграф»; 2011.
14. Черенько С.М. Первичный гиперпарати-реоз: современная лабораторная диагностика и дифференциальная диагностика. Международный эндокринологический журнал.2014;6(62):174-181.
15. Черенько С.М., Бандура Г.В. Влияние дефицита витамина Д на клиническое течение заболевания и ранний послеоперационный период у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. III Украинско-Российский симпозиум «Современные аспекты хирургической эндокринологии»; Сентябрь 12-14, 2013; Запорожье. Доступно по https://cyberleninka. ru/article/n/vliyanie-defitsita-vitamina-d-na-techenie-zabolevaniya-i-rannego-posleoperatsionnogo-perioda-u-bolnyh-pervichnym-giperparatireozom. Ссылка активна на 22.07.2017.
16. Кравчун Н.А., Чернявская И.В., Титова Ю.А., Ефименко Т.И. Дифференциальная диагностика нормокальциемического варианта гиперпа-ратиреоза. Клиницист. 2015;4(9):47-52.
REFERENSES
1. Dreval' A.V., Tevosyan L. Kh. Pervichnyi giperparatireoz. «RMZh». 2015;8:427-431. (In Russ)
2. Albert U., DeCori D., Aguglia A., Barbaro F. Effects of maintenance lithium treatment on serum parathyroid hormone and calcium levels: a retrospective longitudinal naturalistic study.Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:1785-1791. doi.org/10.2147/ndt.s86103
3. Hemn M.M., Shekhani M.A., Bnar J. Normocalcemic Hyperparathyroidism. Case Reports in Clinical Medicine. 2014;3:253-256. doi.org/10.4236/ crcm.2014.35058
4. Cheren'ko S.M. Pervichnyi giperparatireoz: sovremennaya laboratornaya diagnostika i differentsial'nyi diagnoz. Zdorov'e Kazakhstana. 2015;3:34-38. (In Russ)
5. Pamputis S.N., Lopatnikova E.N. Vliyanie vitamina D na diagnostiku i lechenie pervichnogo hyperparatireoza. XXV Russian simpozium s uchastiem terapevtov-endokrinologov («Kalininskie chteniya») «Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii»; October 1-3, 2015; Samara. (In Russ) Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=24359062.
6. Amaral L.M., Queiroz D.C. Normocalcemic versus hypercalcemic primary hyperparathyroidism: More stone than bone? J. Osteoporos. 2012;1-4. doi. org/10.1155/2012/128352
7. Golovanov S.A., Sivkov A.V., Anokhin N.V. Giperkal'tsiuriya: printsipy differentsial'noi diagnostiki. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2015;4:5-16. (In Russ)
8. Cusano N.E., Maalouf N.M., Wang P.Y., Zhang Ch. Normocalcemic Hyperparathyroidism
2017, tom 20, №3
and Hypoparathyroidism in Two Community-Based Nonreferral Populations. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98:2734-2741. doi. org/10.1210/jc.2013-1300
9. Michal Y.B., Serebro M., Greenman Y., Tordjman K. Letter to the editor: thiazides are not inducers of pth secretion: a comment on normocalcemic hyperparathyroidism. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011; 100(2):L27-28. doi.org/10.1210/jc.2014-4065
10. Yacobi-Bach M., Serebro Y., Greenman K. TordjmanLetter to the editor: thiazides are not inducers of PTH secretion: a comment on normocalcemic hyperparathyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;100(2):40-65. doi. org/10.1210/jc.2014-4065
11. Bezler Zh.A. Zabolevaniya parashchitovidnykh zhelez: gipoparatireoz, giperparatireoz. Minsk: BGMU; 2013. (In Russ)
12. Cusano N.E., Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. J. Clin. Densitom. 2013;16:33-39. doi.org/10.1016/j. jocd.2012.12.001
13. Cheren'ko S.M. Pervichnyi giperparatireoz: osnovy patogeneza, diagnostiki i khirurgicheskogo lecheniya. Kiev: «Ekspress-poligraf»; 2011. (In Russ)
14. HepeHbKO C.M. Pervichnyj giperparatireoz: sovremennaja laboratornaja diagnostika i differencial'naja diagnostika. Mezhdunarodnyj jendokrinologicheskij zhurnal. 2014;6(62):174-181. (In Russ).
15. Cheren'ko S.M., Bandura G.V. Vliyanie defitsita vitamina D na klinicheskoe techenie zabolevaniya i rannii posleoperatsionnyi period u patsientov s pervichnym giperparatireozom. III Ukrainsko-Rossiiskiy simpozium «Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii»; September 12-14, 2013; Zaporozh'e. (In Russ) Available at:https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-defitsita-vitamina-d-na-techenie-zabolevaniya-i-rannego-posleoperatsionnogo-perioda-u-bolnyh-pervichnym-giperparatireozom.
16. Kravchun N.A., Chernyavskaya I.V., Titova Yu.A., Efimenko T.I. Differentsial'naya diagnostika normokal'tsiemicheskogo varianta giperparatireoza. Klinitsist. 2015;4(9):47-52. (In Russ)
