CC BY
66
© М. А. Эфендиева, В. Г. Вердиев
УДК 616. 728. 2-002-053. 1
М. А. Эфендиева, В. Г. Вердиев
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТОДОМ СОНОГРАФИИ
СОСТОЯНИЯ МЯГКОТКАННОГО И ХРЯЩЕВОГО КОМПОНЕНТОВ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ И
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ В СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
НИИ Травматологии и Ортопедии (г. Баку, Азербайджан)
Данная работа является фрагментом кандидатской диссертации «Ультразвуковая диагностика нарушений формирования тазобедренного сустава у детей в возрасте до одного года».
Вступление. Врожденный вывих - одно из наиболее распространённых и тяжелых ортопедических патологий у детей [1].
В Азербайджане проблема врожденного вывиха бедра всегда стояла остро. Частота врожденного вывиха бедра в Азербайджане составляет 12,8% на 1000 детей [5].
До настоящего времени отсутствуют стандарты диагностики, консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра [6].
Многие авторы пришли к единому мнению, что лечение разных видов дисплазий тазобедренного сустава должно начинаться в первые недели и даже дни ребенка. Задержка установления диагноза затрудняет лечение, удлиняет время выздоровления, а изменения в тазобедренном суставе приводят к необратимым процессам, наметилась тенденция к нарастанию артритов у детей раннего грудного возраста. Диагностика патологии сустава у детей данной возрастной группы особенно затруднена. Дети не жалуются непосредственно на боль. Они беспокойны, отказываются от пищи, отмечается ограничение отведения конечности, ее щадящее положение. Возникает необходимость ранней дифференциальной диагностики врожденной патологии и воспалительных заболеваний в тазобедренном суставе, так как нарушение кровообращения и лимфообращения в капсуле сустава способствует нарастанию патологических изменений и клинических проявлений, что приводит в дальнейшем к развитию дистрофического процесса в тазобедренном суставе. В отдаленных результатах врожденные диспластические изменения суставных элементов, воспаление сустава специфического и неспецифического характера приводит к развитию артроза сустава [2].
Коксартроз является прогрессирующим дистрофическим заболеванием тазобедренного сустава с тяжелым нарушением статико-динамической функции всей опорно-двигательной системы, высоким
процентом инвалидности больных; характеризуется выраженным болевым синдромом, хромотой, уменьшающейся амплитудой движения [3].
Это придает данной проблеме не только медицинский, но и социальный характер. Трудность диагностики патологии тазобедренного сустава у новорожденных обусловлена бедной клинической симптоматикой и особенностями анатомического строения сустава у детей раннего возраста.
В последние десятилетия появилось ряд методов лучевой диагностики (магнитный резонанс, компьютерная рентгеновская томография, эмиссионная компьютерная томография и т.д.), позволяющих существенно уточнить и дополнить результаты первичного клинико-рентгенологического обследования [7].
Но эти методы применимы только у детей после 6 месяцев жизни, когда становится видимым ядро окостенения в головке бедра. Применение этих методов ограничено некоторыми техническими сложностями, дороговизной обследования и наличием лучевой нагрузки. Вследствие этого необходимы строгие показания для применения этого метода в младшей возрастной группе.
Ультрасонография - метод, который обладает такими качествами как неинвазивность, безвредность, простотой выполнения и трактовкой результатов, воспроизводимостью и дешевизной исследования, возможностью исследовать те структуры, которые невидимы на рентгене, возможностью исследовать головку бедренной кости в реальном масштабе времени для выявления стабильности сустава [4].
Цель исследования - отдифференцировать врожденную дисплазию от воспалительных заболеваний сустава в максимально ранние сроки методом ультрасонографии.
Объект и методы исследования. Из всех обследованных детей, направленных в НИИТО с подозрением на врожденную патологию тазобедренного сустава с 2010 года по 2013 год, мы проанализировали 9 случаев с нормально сформированным суставом, но с наличием воспалительного процесса в суставе.
MFmiriKi! І А? ЕЛ7Г.0.І. | #1?7| 3.5ст| 21-09-2010
MEDJ5QN| I Musculoskeletal I HLS12Е0І Gen. І 11.-04:14
№ І?!)) Сі50/РЭ0/92dВ Н . |20І650/Р90/92ІВ
■ ' fAG/FSIZ/PGCO FA8/F3I2/WK0
. МИ 21 Tls0.4 М11.? / 7 Is0.1
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Алока SSD - 500 и Medison Sonoace-x 6 с помощью линейного датчика в 7,5 МГЦ.
Сонографическое исследование проводилось при положении ребенка на боку с удерживанием плеча и коленного сустава. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Данный срез противоположен рентгенологическому снимку.
В работе использовался также фронтальный срез. Ультразвуковой датчик ставится латераль-нее уровня большого вертела. Ультразвук, направленный таким образом, проходит от латеральной к медиальной стороне. При анализе сонограмм изучались форма, размеры, эхоструктура головки бедренной кости, её центрация и топография, наличие ядра окостенения, объем ядра, состояние суставной капсулы и прилегающих мягкотканых структур. Для выявления выпота нами использовался указанный ниже модифицированный срез. Расположение датчика параллельно проксимальному отделу бедра, дистальнее паховой связки и латеральнее сосудов бедра.
Изучалась внутрисуставная жидкость, наличие выпота, его характер.
Результаты исследований и их обсуждение. Воспалительные заболевания в тазобедренном суставе были выявлены у 9 детей до одного года. Из них трое детей были в возрасте до 6-ти месяцев, 6 детей - старше 6 месяцев. Девочек - 5, мальчиков -4. Левостороннее поражение отмечалось в 6 случаях. Правостороннее - в 3. У всех детей отмечалось беспокойство, отсутствие аппетита, повышение температуры. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. При лабораторных исследованиях отмечалось повышение СОЭ, лейкоцитоз. При рентгенографии в прямой и в боковой проекциях изменения в костных структурах не отмечались. Дети были направлены на ультразвуковое исследование для исключения врожденной дисплазии и оценки состояния мягкотканого и хрящевого компонентов, определения наличия выпота в полости сустава.
При сонографии суставов у обследуемых все суставы были оценены как нормально сформировавшиеся суставы. Во всех случаях головки имели округлую гипоэхогенную структуру с четким ровным контуром с достаточным покрытием головки бедра крышей впадины, костный выступ сформирован нормально, прямоугольный, хрящевая губа покрывает головку.
Была проведена оценка состояния периарти-кулярных мягких тканей и капсульно-связочного аппарата сустава. В неизмененных суставах непосредственно сразу за ультразвуковым датчиком определяется изображение кожи. После подкожных структур визуализируется поверхностная фасция повышенной эхогенности.
Далее визуализируется пониженной эхогенности m. gluteus minimus, которая отделена эхоплотной полосой межмышечной перегородки от m. gluteus mediums. В дистальной части сонографи-ческого изображения межмышечная перегородка
Рис. 1. Нормально сформированные суставы. Мягкотканый компонент не изменен.
переходит на хрящевую часть большого вертела и фасцию late ягодичной мышцы. Медиальнее и кра-ниальнее расположения m. gluteus minimus определяется эхоизображение подвздошной кости, заканчивающееся областью выступа, после которого в глубине выявляется вертлужная впадина (рис. 1). При повышении внутрисуставного давления у грудных детей чаще происходит латерали-зация головки. Обусловлено это незначительной оссификацией выступа, преобладанием хрящевых структур в суставе. Скопление жидкости в суставе при фронтальном сканировании позволяло выявить латеропозицию головки и скопление жидкости при значительном количестве жидкости.
У 7 детей выпот в полости сустава был выявлен во фронтальном и переднезаднем направлении сканирования. У двух грудных детей при фронтальном направлении среза выпот в полости сустава не выявлен. При модифицированном передне-заднем направлении среза в полости сустава определялось наличие анэхогенного выпота в небольшом количестве.
На основании клинических, лабораторных и функциональных методов исследования двум детям был поставлен диагноз септический артрит. В 7-ми случаях диагносцирован синовит. Всем детям было назначено этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. В течении первой недели отмечалось улучшение состояния детей. Нормализация сонографической картины сустава у детей с синовиитом отмечалась в течении8-10 дней. Обратное развитие воспалительного процесса и восстановление нормальной сонографической картины у детей с септическим артритом составляло 21-30 дней.
Клинический пример. Ребенок в возрасте одного года с предположительным диагнозом врожденный вывих бедра слева был направлен в
МЕОГІОМІ І fc.LT.Ofl, і 3,5сп>| 174Є-201
™ 1 І МиясійовкеївіаіІ НІ5 1?ЕШ Неп. І іг;Ш
ро|б5о/Рж/аггів Н рої е*эо / ржі децв
• іАк/гвіг/гесо РАв/гаїг/рссо
ш ми^/то.4
Рис. 2. Сонограмма тазобедренных суставов. Справа головка центрирована во впадине. Слева головка децентрирована . Выпот в полости сустава.
институт. Был собран подробный анамнез, сделаны лабораторные исследования.
Отмечалось повышение СОЭ, лейкоцитоз, высокая температура. Клинический осмотр выявил болезненность в суставе, щадящее положение конечности. Движения в суставе были резко ограничены. На рентгенографии в прямой и боковых проекциях изменений костных структур не отмечалось.
Из-за беспокойства ребенка визуализация тазобедренных суставов в положении на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах было ограничено. Нами был применен метод визуализации в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах конечностями. Справа и слева головки имели округлую гипоэхогенную структуру с четким ровным контуром с достаточным покрытием головки бедра крышей впадины, костный выступ сформирован нормально, прямоугольный, хрящевая губа покрывает головку. Оба сустава расценены были как нормально сформировавшиеся.
Была проведена оценка состояния параартику-лярных мягких тканей и капсульно-связочного аппарата суставов. Применение фронтального среза показало растянутость капсулы сустава и наличие выпота в полости левого сустава (рис. 2).
Справа определяется плотное прилегание ги-поэхогенной линии суставной сумки к кривизне шейки бедра. Отчетливо прослеживается костный контур шейки бедра. Слева при передне -заднем сканировании с дополнительным исследованием с наружной ротацией конечности окружающие сустав мягкие ткани имели разрыхленную гипоэхогенную структуру. Фиброзная капсула имеет выпуклую структуру. Определяется отслойка синовиальной и фиброзной капсулы, диффузное уплотнение синовиальной оболочки. Над контуром шейки бедра визуализируется неоднородный выпот.
Рис. 3. Сонограмма септического артрита левого тазобедренного сустава 11-ти месячного ребенка.
В следующем случае беспокойство ребенка в возрасте 11 месяцев, щадящее положение, ограничение отведения конечности послужило причиной обращения родителей в поликлинику, где была произведена рентгенография тазобедренных суставов. Ядер окостенения на рентгенограммах не выявлено. Ацетабулярный угол соответствовал норме с обеих сторон. Ребенок был направлен на УЗИ суставов. При сонографии обе хрящевые головки имеют гипоэхогенную структуру. Справа головка центрирована, слева определяется латерализация головки ( рис. 3 )
В полости сустава определяется большое количество мелкодисперсной жидкости, синовиальная оболочка отделена от фиброзной. Суставная капсула уплотнена, неравномерна, четко не определяется. Периартикупярные мягкие ткани разрыхлены, гипоэхогенны.
Выводы.
1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики врожденной патологии воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у детей раннего возраста.
2. Сонография позволяет оценить состояние мягкотканого компонента тазобедренного сустава, периартикулярных мягких тканей при острых воспалительных заболеваниях сустава у детей раннего возраста.
3. Ультразвуковое исследование в динамике -эффективный метод определения сроков восстановления мягкотканого и хрящевого компонентов сустава, сроков регрессирования выпота в полости сустава.
Перспективы дальнейших исследований.
Продолжить исследования и усовершенствовать методы дифференциальной диагностики врожденной патологии воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у детей раннего возраста.
Литература
1. Абдуллаев Н. М. Ультразвуковой скрининг при дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных / Н. М. Абдуллаев, М. Кадыров, X. А. Тошматов // Педиатрия (Ташкент). - 2001. - № 4. - С. 72-75
2. Алексеева Е. И. Реактивные артриты у детей / Е. И. Алексеева, Е. И. Жолобова // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - С. 51-56.
3. Волокитина Е. А. Коксартроз и его оперативное лечение : автореф. дисс. на соискание ученой степени к. мед. н.: спец. 14. 00. 22. «Травматология и ортопедия» / Е. А. Волокитина. - Курган, 2003. - 22 с.
4. Еськин Н. А. Ультрасонография у детей раннего возраста как скрининговый метод выявления нарушений формирования тазобедренного сустава / Н. А. Еськин, С. А. Горбатенько, В. В. Болдырёв [и др.] / Тезисы Всероссийского съезда травматологов и ортопедов. Ярославль. - 1990. - Ч 2. - С. 54-56.
5. Исмаилов О. А. Прогнозирование количества больных с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата по регионам Азербайджанской Республики / О. А. Исмаилов, С. Г. Мустафаева, М. Н. Насирова. - Баку : Азернешр, 1992. - 36 с.
6. Кулиев А. М. Врожденный вывих бедра и коксартроз у детей. Стандарты диагностики и лечения : Руководство для врачей / А. М. Кулиев. - Баку, 2004. - 368 с.
7. Кулиев А. М. Компьютерная томография в оценке состояния тазобедренных суставов у детей / Сб. трудов Аз. НИИ ТО. - 1993. - Вып. XXIX. - С. 64-67.
8. Rydzak B. Assessment of orthopedic and sonographic hip examinations in the first days after birth based on research conducted in neonatal units and outpatient clinics / B. Rydzak, S. Snela, R. Bielak [et al.] // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. - 2004. - Vol. 69, № 2. - Р. 105-107.
УДК б1б. 728. 2-002-053. 1
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА МЕТОДОМ СОНОГРАФІЇ СТАНУ М’ЯКОТКАНИННОГО ТА ХРЯЩОВОГО КОМПОНЕНТІВ ТАЗОСТЕГНОВОГО СУГЛОБА ПРИ ПРИРОДЖЕНІЙ ПАТОЛОГІЇ І ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСАХ В СУГЛОБІ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ
Ефендієва М. А., Вердієв В. Г.
Резюме. В статті показані ультразвукові зміни хрящових і м’якотканинних компонентів тазостегнових суглобів у 9 дітей у віці до одного року, направлених в НІІТО з підозрою на природжену патологію суглоба. В обстежуваних був виявлений запальний процес в суглобі при нормально сформованому I-а типу за Графом. Проаналізовані зміни компонентів суглоба в ході лікування, визначені терміни відновлення м’якотканинних структур суглоба і терміни регресу випота в порожнині суглоба.
Ключові слова: тазостегновий суглоб, природжений вивих стегна, ядро окостеніння, синовіальная оболонка, септичний артрит.
УДК б1б. 728. 2-002-053. 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТОДОМ СОНОГРАФИИ СОСТОЯНИЯ МЯГКОТКАННО-ГО И ХРЯЩЕВОГО КОМПОНЕНТОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ В СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Эфендиева М. А., Вердиев В. Г.
Резюме. В статье показаны ультразвуковые изменения хрящевых и мягкотканых компонентов тазобедренных суставов у 9 детей в возрасте до одного года, направленных в НИИТО с подозрением на врожденную патологию сустава. У обследуемых был выявлен воспалительный процесс в суставе при нормально сформированном I-а типе по Графу. Проанализированы изменения компонентов сустава в ходе лечения, определены сроки восстановления мягкотканых структур сустава и сроки регрессирования выпота в полости сустава.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, врожденный вывих бедра, ядро окостенения, синовиальная оболочка, септический артрит.
UDC б1б. 728. 2-002-053. 1
Differential Diagnosis by Method of Sonography of Soft Tissue and Cartilage of Hip Components in Congenital Pathology and Inflammation In the Joints of Infants
Efendieva M. A., Verdiev V. G.
Summary. The article shows ultrasonic changes of cartilage and soft tissue components of hip joint in 9 children under one year of age, referred to the SRITO with suspension of congenital joint pathology. Subjects showed inflammatory process during Graph type I normal development. Changes in the components of joints as a result of treatment were analyzed, the term of rehabilitation of soft tissue components of the joint and the term of the joint cavity effusion regression were determined.
Sonographic examination was performed at the position of the child to side with the retention of the shoulder and knee. Legs bent at the hip and knee joints. This section opposite radiological image.
We used as the front section. The ultrasonic sensor is placed lateral to the level of the greater trochanter. Ultrasound directed thus extends from the lateral to the medial side. We studied the intra-articular fluid, the
presence of pleural effusion, his character. Inflammatory disease of the hip joint were found in 9 children up to one year. Three of them were children under the age of б months, б children older than б months. Girls - 5 boys - 4. Left-sided lesion was noted in б cases. Right hand - 3. All the children mentioned anxiety, lack of appetite, fever. Movement of the hip joint are severely limited. In laboratory studies showed increased erythrocyte sedimentation rate, leukocytosis. When X-rays in a straight line and lateral projections changes in bone structures were not observed. When sonography joints in all the joints of the subjects were assessed as normal formed joints. In all cases, the heads had a rounded hypoechoic structure with clear smooth contours with enough coated roof cavity of the femoral head, bone protrusion formed normal, rectangular, cartilage covers the lip of the head.
Assessed the state of the periarticular soft tissue and capsular ligament of the joint. In the unaltered joints directly immediately after the ultrasonic sensor is determined by the image of the skin. After subcutaneous structures visualized superficial fascia of increased echogenicity.
On the basis of clinical, laboratory, and functional methods of research the diagnosis a septic arthritis was diagnosed to the two children. In 7 cases diagnosed synovitis. All children were assigned etiotropic, pathogenetic and symptomatic treatment. During the first week marked improvement in the children. Normalization of sonographic patterns in children with joint synovitis was observed during 8 - 10 days. Regression of the inflammatory process and the restoration of normal sonographic patterns in children with septic arthritis was 21-30 days.
Key words: hip, congenital femoral dislocation, nucleus of ossification, synovial sheath, septic arthritis.
Рецензент - проф. Крючко Т. О.
Стаття надійшла б. 06. 2013 р.
