CC BY
1075
р п шшиим ривелжье
№ 2 (142) март, 2016
[ Консилиум]
♦ НЕВРОЛОГИЯ ♦ РЕВМАТОЛОГИЯ
М.И. КОРЕШКИНА, д. м. н., руководитель Центра лечения головной боли ООО АВА-ПЕТЕР, г. Санкт-Петербург
Дифференциальная диагностика и лечение невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва - тяжелое неврологическое заболевание, встречающееся в 4,3 случаях на 100 000 населения. Чаще встречается у женщин (5,9/100 000) по отношению к мужчинам (3,4/100 000) [1]. Диагностика и лечение невралгии тройничного нерва вызывает ряд вопросов у практических врачей и требует совместной работы различных специалистов: неврологов, оториноларинголов и стоматологов, обязательного использования в диагностике современных методов нейровизуализации для исключения вторичного характера болевого синдрома.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По Международной классификации Головной боли 2013 г. (3 изд. бета - версия) тригеминальная невралгия относится к группе 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли: 13.1. Тригеминальная невралгия подразделяется на 13.1.1. Классическую тригеминаль-ную невралгию и 13.1.2. Симптоматическую невралгию тройничного нерва (вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии) [2]. Невралгия
тройничного нерва встречается, как осложнение, в 8-15% случаев при стоматологических заболеваниях и стоматологических манипуляциях [3, 4].
13.1.1. Классическая тригеминальная невралгия (диагностические критерии):
Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут в зоне иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, отвечающие критериям В и С.
В. Боль имеет, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
13.1.1. Классическая невралгия тройничного нерва
Вазоневральный конфликт
Этиология невралгии тройничного нерва
13.1. Невралгия тройничного нерва
13.1.2. Симптоматическая невралгия тройничного нерва
I + "
• Посттравматическая (стоматологические вмешательства)
• Опухоли
• Инфаркт в стволе мозга
• АВМ, аневризма
• Рассеянный склероз •Саркоидоз
• Цитомегаловирусная инфекция и т.д.
М.И. Корешкина
1. интенсивная, острая, поверхностная, колющая,
2. провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов;
C. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер;
D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита;
E. Боль не связана с другими причинами.
Классическая невралгия тройничного нерва характеризуется короткими, очень сильными пароксизмами боли, обычно в зоне иннервации 2 и 3 ветвей тройничного нерва на одной стороне [5].
Диагностика и лечение невралгии тройничного нерва традиционно лежит в совместном обозрении неврологов, анестезиологов, оториноларингологов, стоматологов, нейрорадиологов и нейрохирургов. Совместная работа всех
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ]
№ 2 (142) март, 2016
PfMEOLIUM
привслжье
"Данилов A.B., Современные П(
пересиленных специалистов является условием для идеального ведения данной категории пациентов. Невралгию тройничного нерва трудно не только диагностировать, но и лечить из-за побочных эффектов и осложнений медикаментозной и не медикаментозной терапии [6, 7].
ДИАГНОСТИКА
Для дифференциальной диагностики невралгии тройничного нерва используются современные методы нейровизуализании: магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Показаниями к МРТ являются: подозрение на опухоли, кисты, демиелинизирующие процессы, воспалительные заболевания, цереброваскулярные заболевания, аномалии развития. Показанием к КТ являются: изучение костных каналов черепных нервов и их выходных отверстий; СКТ (спиральная компьютерная томография) - ангиография с визуализацией сосудов головного мозга и последующей объемной реконструкцией на фоне костей основания черепа; виртуальное планирование хирургического лечения; противопоказания для выполнения МРТ
Методика последовательного изучения черепных нервов: I этап - стандартное МРТ исследование головного мозга; II этап - специализированный протокол для изучения черепных нервов структур в области боковых цистерн (3D-FIESTA ИП и 3D-SPGR ИП, толщина среза 1 мм); III этап - МРТ и МР-ангиография с контрастированием; IV этап - стандартная методика спиральной КТ с последующей объемной 3D реконструкцией (тонкие срезы - 1,5 мм); V этап - КТ ангиография.
Для полноценной дифференциальной диагностики необходимы также консультации специалистов - ЛОР и стоматолога.
Методика последовательного МРТ исследования тройничного нерва включает блок срезов, располагающихся в зоне входа корешка тройничного нерва в мост (по Т2-ВИ/Т1-ВИ в сагиттальной или Т2-ВИ в корональной плоскостях, ориентируясь на локализацию ствола тройничного нерва в боковых цистернах моста) (рис. 1, 2, 3).
На рисунках 4, 5, 6 представлен тройничный нерв в норме.
Причиной вторичной, симптоматической невралгии может быть целый ряд заболеваний: опухоль (рис. 7), инсульт (рис. 8), саркоидоз (рис. 9), аневризма или артериовенозная мальформа-ция (рис. 10), рассеянный склероз с очагом демиелинизации в области тройничного нерва (рис. 11). Поэтому так важно проводить магнитно-резонансную томографию для уточнения причины развития невралгии.
Широко распространено мнение, что вазоневральный конфликт играет большую роль в этиологии тригеминальной невралгии [8]. Другие исследователи считают, что только выраженный конфликт приводит к клинической симптоматике [9, 10, 11, 12].
Это очень важно для понимания этиологии и патофизиологии классической невралгии тройничного нерва и особенно для принятия решения о направлении пациента к нейрохирургу для операции микроваскулярной декомпрессии.
Для решения этого вопроса в Датском центре головной боли было обследовано с помощью 3,0 Тесла МРТ 135 пациентов с классической тригеминальной невралгией (рис. 12). Это первое систематическое исследование связи между
veropharm
Амигренин
Суматриптан
О
Лечите мигрень правильно!
О Эффективен при приступах
мигрени любой силы — воздействует на патогенез заболевания
О Суматриптан — «золотой стандарт»* в лечении мигрени
ю мигрени, Лечащий врач, 2018-10-30
НЕИРОД ОЛ ОН(
МНН: флупиртин Капсулы 100 мг №15 и №45
Фармакотерапевтическая группа:
Анальгезирующее ненаркотическое средство
&
КАНОНФАРМА
продакшн
www.canonpharma.ru
«Стирает» память о боли
IAO «BEP00APM», 1 07023, Россия, Москва, Варабанный пер., 3. Тел.: (495) 792-53-30, факс; (495) 792-53-28. E-mail: info@veropharm.ru, www.veropharm Per. № 001758/01 от 14.08.2008. Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников. На правах рекламы. 15.01.2015.
► 84 % взрослого населения страдают 60ЛЯМИ В СПИНе*
► 47% взрослых людей испытывают ГОЛОВНуЮ боЛЬ*
► в 87% это головная боЛЬ НапрЯЖвНИЯ*
100 «г \Щ
to S 5
* По оценкам воз, www.who.int РУ: ЛП-003082 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ пшШиим
_привслжье
№ 2 (142) март, 2016
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
клинической картиной и анатомическими особенностями тройничного нерва [13].
По результатам исследования авторы пришли к выводу, что выраженный вазо-невральный конфликт чаще встречался у мужчин, у женщин было много других
этиологических факторов. Отмечено, что выраженный вазоневральный конфликт не ассоциировался с возрастом, продолжительностью заболевания, интенсивностью болевого синдрома и наличием нарушений чувствительности на стороне поражения.
Рис, 7- Опухоль
Рис. 8. Инфаркт в зоне ядра тройничного нерва
Рис. 10. Артерио-венозная мальфмация
Рис. 11. Рассеянный склероз
Рис. 13. (а) предоперационная МРТ - (3D-F1ESTA) показывающая конфликт между корешком тройничного нерва и мозжечковой артерии
Рис. 12. Аксиальный, корональный и сагиттальный срез при проведении 3,0 тесла МРТ простого нервно-васкуляр-ного конфликта между левым тройничным нервом и верхней мозжечковой артерией. Пациент страдает от левосторонней классической тригеминальной невралгии
Рис. 14. (Ь)
Послеоперационная рентгенография показывает локализацию 2 горизонтально затылочных электродов пересекающих затылочный нерв
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Задачей ведения пациента с тригеми-нальной невралгией являются: (а) правильность постановки диагноза;
(б) исключение вторичного характера, благодаря анализу анамнеза заболевания, результатов клинического обследования и данных методов нейровизуализации;
(в) оптимизация медикаментозной терапии и обучение пациента титрованию дозы препарата, снижению боли и побочных эффектов от лечения; (г) вовремя принять решение о направлении на консультацию к нейрохирургу, и принять решение какой вид нейрохирургической помощи будет оптимальным.
В качестве профилактики осложнений стоматологических манипуляций, которые могут привести к развитию тригеми-нальной невралгии, может использоваться эторикоксиб, имеющий отдельное показание - боль при стоматологических заболеваниях. Для препарата Аркоксиа (эторикоксиб) зарегистрирована специальная дозировка - 90 мг по назначению при развитии болевого синдрома после стоматологических вмешательств. Данное показание появилось вследствие высокой эффективности купирования болевого синдрома, быстроты развития противоболевого эффекта, который наступает через 24 минуты после приема препарата, длительности действия - в течение 24 часов, что позволяет принимать препарат один раз в сутки и повышает приверженность пациента к лечению [14].
В лечении невралгии тройничного нерва по-прежнему используются антиконвуль-санты и препараты первой линии, согласно рекомендациям Европейской Федерации неврологических обществ, являются карбо-мазепин и окскарбомазепин. Но применение данных препаратов осложняется выраженными побочными эффектами, затрудняющими титрование дозы и не позволяющие достичь терапевтической дозировки лекарственного средства, что является важным в лечении данной патологии. Поэтому на первый план в последние годы выходят прегабалин и габапентин, которые не только доказали эффективность, но и продемонстрировали хорошую переносимость, даже при применении высоких доз, что является не редким вариантом при лечении
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ]
№ 2 (142) март, 2016
PfMEOLIUM
привслжье
невралгии тройничного нерва [15]. Титрование дозы Лирики (прегабалина) начинается с 75 мг (возможно с 75 мг 2 раза в день), увеличение дозировки в зависимости от эффективности и переносимости по 75 мг каждые 5-7 дней до 300 мг/сутки. Максимальная дозировка при лечении невралгии тройничного нерва может достигать 600 мг в день. Длительный курс лечения 4-6-8 месяцев [16].
В последние годы проводится ряд исследований не медикаментозных методов лечения при рефрактерных невралгиях. Применяются: микроваску-лярная декомпрессия, чрезкожная электростимуляция Гассерова ганглия [17], радиохирургическое воздействие на ганглий, электростимуляция затылочного нерва (рис. 13, 14) [18].
Таким образом, в настоящее время уделяется большое внимание не только проблемам дифференциальной диагностики невралгии тройничного нерва, но и новым возможностям медикаментозного и не лекарственного лечения данной патологии.
Литература:
1. Obermann M. Treatment options in trigeminal neuralgia. Therapeutic Advances in Neurological Disorders March; 2010; vol. 3; no. 2: 107-115.
2. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia, 2013; 33(9): 629-808.
3. Spierings E.L.H., Dhadwal S. Orofacial Pain After Invasive Dental Procedures Neuropathic Pain in Perspective. The Neurologist; 2015; Vol. 19, 2: 56-60.
4. Oshima K, Ishii T, Ogura Y et al. Clinical investigation of patients who develop neuropathic tooth pain after endodontic procedures. J Endod. 2009; 35: 958-961.
5. Rasmussen P. Facial pain. II. A prospective survey of 1052 patients with a view of:character of the attacks, onset, course, and character of pain. Acta Neurochir.1990; 107:121-8.
6. Spatz AL, Zakrzewska JM, Kay EJ. Decision analysis of medical and surgical treatments for trigeminal neuralgia: how patient evaluations of benefits and risks affect the utility of treatment decisions. Pain . 2007; 131:302-10.
7. Sindou M, Leston J, Decullier E, Chapuis F. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. JNeurosurg. 2007; 107:1144-53.
8. Devor M, Amir R and Rappaport ZH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia: The ignition hypothesis. Clin J Pain 2002; 18: 4-13.
9. Masur H, Papke K, Bongartz G, et al. for the pathogenesis of trigeminal neuralgia. J Neurol1995; 242: 93-98.
10. Antonini G, Di Pasquale A, Cruccu G, et al. MRI contributionfor diagnosing symptomatic neurovascular contact in classic trigeminal neuralgia. A blinded case-control study and meta-analysis. Pain 2014; 155: 1464-1471.
11. Miller JP, Acar F, Hamilton BE, et al. Radiographic evaluation of trigeminal neurovascular compression in patients with and without trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2009; 110: 627-632.
12. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A, et al. Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain 2014; DOI: 10.1093/brain/ awu349.
13. Maarbjerg S., Wolfram F., Gozalov A., Olesen J., Bendtsen L. Association between neurovascular contact and clinical characteristics in classical trigeminal neuralgia: A prospective clinical study using 3.0 Tesla MRI. Cephalalgia, 2015vol. 35 no. 12 10771084.
14. S.E. Daniels, Evaluation of the Dose Range of Etoricoxib in an Acute Pain setting Using the Postoperative Dental Pain Model, Clin J Pain; 27(1):1-8.
15. Heinskou T., Maarbjerg S., Rochat P., Wolfram F., Jensen R. H., Bendtsen L. Trigeminal neuralgia - a coherent cross-specialty management program. The Journal of Headache and Pain.2015; 16:66.
16. Турбина Л.Г. Сравнительный анализ эффективности фармакотерапии боли при невралгии тройничного нерва. РМЖ, №10, 2014, 751-755.
17. Obermann M.Treatment options in trigeminal neuralgia. Therapeutic Advances in Neurological Disorders March 2010 vol. 3 no. 2 107-115.
18. Fontaine D., Bozzolo E., Chivoret N., Paquis P., Lanteri-Minet M. Salvage treatment of trigeminal neuralgia by occipital nerve stimulation. Cephalalgia 2014; Vol. 34(4): 307-310.
В.В. КОВАЛЬЧУК1, А.М. ТЫНТЕРОВА2, 'Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко, г. Санкт-Петербург, 2Городская больница скорой медицинской помощи, г. Калининград
Комбинация «Актовегина» и «Цераксона» как фактор реализации механизмов нейропластичности у неврологических пациентов
Реабилитация пациентов, перенесших острое нарушение кровообращения, остается одной из важнейших медико-социальных проблем, поскольку инсульты и инфаркты являются основной причиной длительной и глубокой инвалидизации, а кроме того, наносят значительный социально-экономический ущерб. Таким образом, совершенствование оказания помощи в период постинсультной реабилитации является одной из наиболее актуальных научно-практических задач современной медицины. Безусловно, на степень восстановления пациентов после инсульта и, соответственно, уровень их социально-бытовой адаптации большое влияние оказывают различные методы физической, нейропсихологической,
психотерапевтической реабилитации. Существенное значение в комплексном восстановительном лечении больных после инсульта имеет своевременное и адекватное медикаментозное лечение, а именно - применение нейропротекто-ров. По мнению большинства исследователей, одним из наиболее перспективных направлений является использование предшественников компонентов клеточных мембран с нейромедиатор-ными, нейротрансмиттерными и ней-рорецепторными свойствами и препаратов, восстанавливающих синаптиче-ские передачи.
Одним из основных критериев выбора препаратов при проведении восстановительного лечения неврологических пациентов является их благоприятное
воздействие на процессы нейропла-стичности тканей головного мозга. Наиболее удачным с этой точки зрения можно назвать совместное применение «Цераксона» и другого препарата метаболической защиты головного мозга -«Актовегина», поскольку данная комбинация обеспечивает нейробиохимиче-ское равновесие и нормализует нарушенные процессы нейрогуморальности. Эффективность и целесообразность комплексного применения «Актовегина» и «Цераксона» обусловлены тем, что реализуемые на клеточном уровне эффекты «Актовегина» и, прежде всего, дополнительное поступление высокоэнергетических фосфатов обеспечивают необходимое количество внутриклеточной энергии для полноценной реализа-
