CC BY
212
© Шабалов Н.П., 2004
Н.П. Шабалов
ДИАТЕЗЫ И АНОМАЛИИ КОНСТИТУЦИИ КАК ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
Российская военно-медицинская академия, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
«Надменный разум к Истине стремится, Сомненье не вменяя ни во грош, И то, что не вмещается в границыI Немедля отвергает яко ложь.
Определенье выьше всяких Истин? Оборотись, прельщенным, на садыь. Цена садам - не бормотанье листьев, А дерева гнетущие плодыь...».
Иеромонах Роман, 1994
«Бессмысленную речь всегда легко в слова облечь. Из голыьх слов, ярясь, возводят здания теорий».
Гете «Фауст.» (пер. Б.Л. Пастернака)
Дискуссия, начатая профессорами Е.В. Неуда-хиным и В.В. Чемодановым, вполне рациональна. Если со времен Гиппократа термин «конституция» сохранился, то, следовательно, он значим. Авторы, приводя полтора десятка классификаций типов конституций, в основном классиков медицины, в конце концов, предлагают и свою (как бы «мы тоже не лыком шиты»). На наш взгляд, пока лучше сохранить данное положение вещей. Ведь авторы «старых» классификаций не притязали на замену одних другими, а лишь честно констатировали связь частоты различных соматических и неврологических заболеваний в соответствии с выделенными ими или другими типами конституции, не предлагая больше, чем из этого можно извлечь пользы. Наиболее типичной является работа Дж. Тэннера «Связь телосложения с физиологическими функциями, болезнями и поведением» в обстоятельной книге «Биология человека» (под ред. Дж. Харрисона и др.; М., Мир, 1979. с.461—471). В то же время, А.Ф. Тур в работе, опубликованной в сборнике «Вопросы генетической рефлексологии и педологии младенчества» (Л., 1926), писал: «Вполне оценивая громадное значение и большой интерес изучения форм детского тела, было бы ошибочно строить классификации типов детей на основании лишь антропометрических данных. Всякая классификация, базирующаяся лишь на учитывании какого-либо одного момента, будь то морфологические или лишь одни биохимические, или биофизические особенности ребенка, обречена на односторонность, не будет иметь практического значения и, следовательно, окажется нежизненной. Только всесторон-
нее познание ребенка, начиная от его внешней формы и кончая глубочайшими химическими процессами, имеющими место в его организме и тканях, дает возможность правильно оценивать функциональную способность отдельных органов и всего организма в целом».
Обсуждая понятия «аномалии конституции» и «диатезы», прежде всего, необходимо договориться о едином понимании терминов. Принятая на нашей кафедре, да и вообще в отечественной медицинской литературе, трактовка понятия «конституция» приведена в статье доцента Ю.С. Сергеева, публикуемой в настоящем номере журнала.
Е.В. Неудахин и В.В. Чемоданов пишут: «С методологической точки зрения, под конституцией следует понимать не совокупность перечисленных свойств организма, а состояние, для которого характерна эта совокупность», что именно с методологической точки зрения и противоречит традиционной трактовке термина состояние патофизиологами как затянувшегося во времени процесса (как правило, патологического). Конституция — именно «совокупность», не обязательно манифестируемая патологическими процессами и реакциями. Далее авторы настаивают на том, что «Конституция человека — это феноти-пический маркер его развития», «... формирование конституциональных типов лежит в основе формирования рас и национальностей», но в следующем предложении явно на противоположном: «поэтому одинаковые конституциональные типы могут наблюдаться у разных народов». Первое положение опасно, ибо отдает фатализмом, тем более, что четких гра-
ниц между «типами» вообще нет, следовательно, и маркеров быть не может. Нерационально и второе положение авторов, ибо понятия расы, нации и конституции несопоставимы, так как это разные философские категории.
М.С. Маслов в 3-м издании клинических лекций «Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте» (1924) писал: «Точного определения конституции дать нельзя. Прав Mat-hes, когда говорит, что мы оперируем с понятиями фиктивными, выдуманными, созданными на время, являющимися временной рабочей гипотезой. Рассуждения о том, что такое конституция, раз мы не знаем еще, что кроется за этим понятием, бесплодны. Когда мы изучим сущность конституции, уясним, чем обусловливаются особенности организма, тогда определение конституции сделается простой задачей и может быть даже надобность в этом слове исчезнет». Как с этим ни согласиться! Может быть, поэтому за рубежом практически нет столь бурных дискуссий о конституции, аномалиях конституции, диатезах как в России.
На наш взгляд, трактовка понятия диатез, закрепленная в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (М., 1982): «Диатез (diathesis; греч. склонность к чему-либо, предрасположение) — аномалия конституции, характеризующаяся предрасположенностью к некоторым болезням или неадекватным реакциям на обычные раздражители», должна быть взята за основу в дискуссии. Нужно признать, что термин диатез — клинический и без клиники его нет, хотя при наличии тех или иных клинически диагностируемых расстройств констатируется уже клинический диагноз, а не диатез. Можно согласиться с Ю.С. Сергеевым о целесообразности констатации в диагнозе, помимо основного и сопутствующего заболеваний, в отдельной рубрике «Конституциональные особенности и не трактуемые как патологические признаки».
Всегда ли диатез полигенно наследуемое предрасположение? Согласно М.С. Маслову, он может быть и следствием длительного действия факторов среды. Особенно это очевидно при анализе «роли перинатальных факторов формирования здоровья человека», в частности, влияния особенностей питания беременной, состояния ее здоровья, перенесенных во время беременности инфекционных заболеваний и фармакотерапии беременной, течения родового акта на особенности состояния здоровья взрослого человека и склонность его к тем или иным болезням. В 1998 г. в Лондоне вышло 2-е издание книги D.J.P. Barker «Матери, дети и болезни в более позднем возрасте», где доказывается что асимметричная задержка внутриутробного развития (гипо-трофическая ЗВУР) — фактор высокого риска раннего формирования во взрослой жизни синдрома три X:
• артериальная гипертензия с ожирением по абдоминальному типу;
• гипертриглицеридемия со снижением уровня липопротеинов высокой плотности (а значит — атеросклероз);
• нарушение толерантности к глюкозе, инсу-линорезистеность (а значит — сахарный диабет II типа).
Введены понятия — перинатальная психология и перинатальные матрицы психики человека, дородовое воспитание, подчеркивающие существенную связь особенностей психики взрослого человека от событий перинатального периода (подробности см. в 3-й главе нашего учебника «Неонатология», М., МЕДпресс, 2004).
С другой стороны, общеизвестно, что существуют 4 группы болезней:
• хромосомные аномалии и моногенно наследуемые, при которых проявления болезни не зависят от внешних воздействий;
• моногенно и полигенно наследуемые болезни, выявляемость и пенетрантность которых зависят от наличия неблагоприятных факторов внешней среды (например, от питания);
• болезни, в этиологии которых решающую роль играют факторы внешней среды (обычно инфекции), но реализующиеся только у лиц с наследственным предрасположением (например, идиопати-ческая тромбоцитопеническая пурпура);
• заболевания, в происхождении которых наследственность никакой роли не играет (травмы, охлаждения, ожоги, укусы ядовитых змей и др.), но наследственные факторы определяют особенности течения патологии.
Таким образом, практически течение всех болезней определяется особенностями конституции.
Перед рассмотрением предлагаемой авторами классификации типов диатезов и их характеристики стоит обратить внимание на «методологическую неряшливость» вводимых ими в медицину новых терминов — «метаболическая педиатрия, уровень здоровья, нормальный фенотип, медицинская судьба, устойчивость (без уточнения к чему), адаптивная норма, адаптофенотип, маркер развития организма, генетически запрограммированные заболевания, мультифакториальные заболевания (есть лишь муль-тифакториальное наследование)» и др. Содержательная часть новых терминов в статье отсутствует, что, на наш взгляд, даже в дискуссионной статье не допустимо. Там, где раскрывается суть предлагаемого нового термина «стадия преднедостаточности сердца», можно подискутировать. Ведь если снять нагрузку, то и недостаточности не будет, а так как-то мрачно. «Гипердинамическая реакция» (опять новый термин!) давно называется гиперкинетической реакцией или гиперфункцией и то, что гиперфункция — одна из причин недостаточности, давно известно.
Конечно «Надменный разум к Истине стремится...», но как можно объединять необъятное — например, в одной группировке (предложенное авто-
рами именно группировка, а не классификация) «иммунотопические, дисметаболические, органото-пические и психонейротопические диатезы» по «некоторым биохимическим и ассоциированным маркерам». Как тут ни вспомнить Козьму Пруткова: «нельзя объять необъятное». Само выделение группы «психотических диатезов» не обосновано наукой, а уж рассматривать в одной группе психоастенический, шизофренический и веготодистоничес-кий диатезы не правильно, ибо психические заболевания все же не всегда неврологические, неврологические — психические. Для мыслящих ученых нет сомнений в раздельном и не всегда взаимосвязанном существовании «Духа, души, тела». Много десятилетий идут попытки сравнения организма человека с машиной. Но ведь, если движения машины определяет пульт управления, то без участия человека машина не двигается. Не так ли и с человеком, его пультом управления — головным мозгом? Наука судит о разумном (рациональном), а нам предлагают судить о склонности к «душевным» болезням, т.е. об иррациональном. Шизофрения и метаболические особенности или вегетодистония и особенности ЫЬЛ-антигенов — это уже в прошлом.
О необходимости соблюдения единого принципа (клинического или патогенетического, в свою очередь с преимущественно генетическим, биохимическим, иммунологическим или каким-либо другим подходом) любой классификации — см. статью Ю.С. Сергеева. Если мы будем постоянно изменять общепринятые определения и далее спорить нередко сами с собой, то и будет та ситуация, о которой писал Гете.
«Все смешалось в доме Облонских» в группировке Е.В. Неудахина и В.В. Чемоданова и образовалась «неперивариваемая клетчатка» — кашка, которую невозможно использовать в практической работе. Кстати, «иммунотопические» (опять новый термин!) — это расположенные в иммунной системе? Особенно любопытно, что среди ассоциированных маркеров большинства диатезов Е.В. Неудахин и В.В. Чемоданов указывают на особенности ЫЬЛ-антигенов, но ведь все ЫЬЛ-ассоциированные заболевания — иммунопатологические.
Считаю нерациональным выделение органото-пических диатезов. Самый смешной вопрос: к какому же органу отнести гипертензивный диатез, рассматриваемый авторами именно в этой группе? Не менее уместен и вопрос о том, что действительно «уменьшение суточного выделения с мочой гликоза-миногликанов, уменьшение размеров углеводных цепей гликозаминогликанов и повышенное содержание в сыворотке крови фукогликопротеинов» проявляются лишь «интестинальным (эрозивно-язвенным) диатезом» (опять же новый удивительный термин!)? Уже сотню лет известно, что нет изолированных болезней органов и при любом заболевании изменения всегда имеются на уровне организма.
Столь же нерационально предлагаемое Е.В. Неу-дахиным и В.В. Чемодановым объединение в одну
группу «дисметаболических диатезов» — экссу-дативно-катарального, мочекислого, оксалатного, адипозодиатеза, атеросклеротического и фибро-пластического диатезов (два последних диатеза — тоже новинка). М.С. Маслов в предисловии к первому изданию клинических лекций «Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте» (1924) писал: «Современное учение о диатезах ничего не имеет общего с гуморальной патологией, а принадлежит исключительно к целлюлярной патологии». Кстати, предисловие открывается цитатой А. Пфаундлера: «Кто говорил о предрасположении, конституциональной аномалии и т.п., тот уже этим самым становился подозрителен и возбуждал легко оппозицию; но тот, кто произносил слово «диатез», тот компрометировал себя; он встречал недоверие «научных кругов» и находил лишь в сомневающихся минах и покачиваниях голов одно отклонение. На некоторых слово диатез действовало как красное покрывало и вызывало слепую ярость». Как свежо это звучит через 80 лет и сейчас надо признать, что прав М.С. Маслов (1925): «Создание общеприемлемой классификации типов конституции есть дело будущего, пока же должны копиться материалы для нее».
В зарубежной литературе, в том числе педиатрической, термины аномалии конституции и диатезы не используют, предпочитая нозологические диагнозы. Более того, они отсутствуют и в обстоятельной монографии В.С. Баранова и соавт. «Геном человека и гены «предрасположенности» (Введение в пре-диктивную медицину)» (СПб., Интермедика, 2000). Видный отечественный медицинский генетик Владислав Сергеевич Баранов пишет в брошюре «Геном человека расшифрован. Что дальше?» (СПб., 2003): «.гены «предрасположенности» — это мутантные гены (аллели), которые совместимы с рождением и постнатальной жизнью, но при определенных неблагоприятных условиях могут способствовать развитию того или иного заболевания. В зависимости от природы провоцирующего фактора (экзогенные или эндогенные) такие гены подразделяют на «гены метаболизма», называемые также «генами системы детоксикации», гены мембранных рецепторов, регулирующих трансмембранный транспорт ксенобиотиков и их метаболитов, а также гены «триггеры», выполняющие роль своеобразных «шунтов» в каскаде жизненно важных биохимических реакций. Все заболевания, спровоцированные аллельными вариантами генов предрасположенности, относятся к наиболее многочисленной группе мультифак-ториально наследуемых заболеваний, в возникновении которых участвуют как генетические, так и экзогенные факторы». Подробности о связи конкретных групп болезней с аллельными вариантами генов предрасположенности — см. в вышеупомянутой книге В.С. Баранова и соавт.
Что же делать — отказаться от введенных нашими учителями А.Н. Шкариным, М.С. Масло-вым, А.Ф. Туром и др. терминов аномалии консти-
туции и диатезы, особенно применительно к экс-судативно-катаральному, лимфатико-гипопласти-ческому или нервно-артритическому диатезу? Или заменить их на термины аллергический (атопичес-кий), иммунодефицитный и мочекислый диатезы? Считаю, что нет — их надо сохранить, внимательно перечитав работы наших учителей.
М.С. Маслов (1925) писал об «.аномалиях конституции в детском возрасте» и не делал различий между терминами аномалии конституции и диатез, подчеркивая более узкий по существу термин диатез. По нашим представлениям, если принять точку зрения, что аномалии конституции — возрастно-специфические дисфункции созревания, перенапряжения в определенных системах, то можно сохранить термины экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая и, вероятно, нервно-артритическая аномалии конституции (или диатезы) как понятия, обозначающие конкретные состояния у детей грудного, раннего и дошкольного возраста, которые требуют своеобразного подхода к организации питания, режима, профилактических прививок, лечения возникающих на их фоне болезней.
Наши представления об аномалиях конституции изложены в учебнике «Детские болезни», 5-е издание которого вышло в 2002 г. Среди суждений об учебнике всегда есть и такое: диатезы — предрасположение, а потому как можно при экссудативном или лимфатико-гипопластическом, нервно-артритическом диатезе описывать этиологию, патогенез, клинику, лечение, профилактику. Поэтому в 5-м издании учебника я называл экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции, вкладывая в них вышеприведенный смысл. Может быть, было бы точнее их называть экссу-дативно-катаральная, лимфатико-гипопластическая и нервно-артритическая особенности конституции, но ведь в буквальном переводе с греческого аномалия — неровность, отклонение от нормы, от общей закономерности. Целесообразно договориться: надо ли и полезно ли различать вышеописанные состояния, дает ли их констатация что-то полезное для тактики ведения ребенка с наличием одного из них? Если да, а я твердо уверен на основе своего врачебного опыта, что да, но надо договориться, как их называть. Использование термина аномалии конституции применительно к традиционно выделяемым в отечественной педиатрической литературе особенностям детей грудного, раннего и дошкольного возраста позволяет писать об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении.
Как много в медицине условных терминов и названий — рахит (болезнь позвоночника), асфиксия (беспульсие), анемия (бескровие) и т.д. и т.п. Однако, договорившись, мы повседневно пользуемся этими терминами, не смущаясь их эпонимической неточностью. И все же наверно лучше оставить термины экссудативно-катаральный, лимфатико-ги-
попластический и нервно-артритический диатезы (или аномалии конституции) как возрастно-специ-фические состояния, но проводя обязательный дифференциальный диагноз с аллергическими, иммуноде-фицитными, неврологическими заболеваниями, болезнями обмена веществ.
М.С. Маслов писал (1924): «Совершенно неправильно, например, называть экзему у грудного ребенка диатезом. Экзема есть экзема, цистит остается циститом и астма астмой, они только вызваны диатезом, поэтому правильнее всегда ставить диагноз: экзема на почве экссудативного диатеза, астма на почве артритизма и т.п.». Таким образом, М.С. Маслов различал экссудативно-катаральный диатез и аллергическую болезнь — экзему, ныне называемую атопическим дерматитом, подчеркивая, что на фоне экссудативно-катарального диатеза могут формироваться аллергические болезни. Стоит и подчеркнуть, что далеко не все аллергические болезни развиваются по ^Е-зависимому реагиновому механизму.
Ведущую роль в этиологии и патогенезе экссуда-тивно-катаральной аномалии конституции (ЖАК) отводят аллергии и это правильно в эпонимическом понимании термина «аллергия». В то же время, ЭКАК может являться только эпизодом в жизни ребенка и лишь у одной трети детей с этой аномалией конституции (приблизительно у 40—50% детей на протяжении первых 2 лет жизни отмечают обычно кратковременные признаки ЭКАК) в дальнейшей жизни развиваются аллергические болезни, то есть ЭКАК — «транзиторная пищевая аллергия», «транзиторная иммунопатология», клиническая манифестация перенапряжения (или дисфункция созревания) формирующейся иммунологической и патофизиологической толерантности к пище. ЭКАК — своеобразное состояние реактивности детей грудного и раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-десквамативным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию псевдоаллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазии, лабильности водно-солевого обмена. Почему псевдоаллергических? Принципиальным отличием детей с ЭКАК от детей с атопическим дерматитом является пищевая дозозависимость детей с ЭКАК. Лишь сравнительно большое количество пищевого продукта, съеденного матерью или ребенком, приводит к кожным и другим высыпаниям. Причем иногда замена коровьего молока или смеси, приготовленной на его основе, на кисломолочную смесь сопровождается исчезновением или резкой обратной динамикой кожного процесса. Для атопичес-кого дерматита указанные особенности не характерны и даже небольшое количество аллергена в любом виде вызывает обострение процесса. Лишь для ЭКАК характерны такие проявления, как гнейс, темпе-ратурозависимый молочный струп, неправильные темпы нарастания массы тела с чрезвычайной лабильностью водно-солевого обмена. Повышенная про-
ницаемость желудочно-кишечного тракта, «младенческая мембранопатия — возрастная нестабильность мембран», более медленная инактивация биогенных аминов у детей грудного возраста, особенности течения антенатального периода и дефицитные состояния — вот основы формирования ЭКАК.
Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции (ЛГАК) характеризуется генерализованным стойким увеличением лимфатических узлов даже при отсутствии признаков инфекции со своеобразным хабитусом ребенка (бледность, вялость, слабо развитая мускулатура, «аденоидный вид», признаки паратрофии и др.), дисфункцией эндокринной системы (гипо-, дисфункции вилочковой железы, надпочечников и симпато-адреналовой системы, дисплазия щитовидной железы) со сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды. М.С. Маслов писал: «В основе данной конституциональной аномалии можно видеть избирательное повреждение мезенхимы в ранних периодах развития зародыша, что подтверждается тем, что при лимфатизме действительно мы наблюдаем аномалии в области производных мезенхимы». Во 2-м номере журнала «Педиатрия» (2004) учениками М.И. Марты-новой (П. Д. Ваганов и соавт.) опубликованы результаты обстоятельного обследования 75 детей с синдромом увеличенной вилочковой железы (СУВЖ, по сути детей с ЛГАК). Авторы пришли к заключению: «У детей с СУВЖ выявлены гиперлипиде-мия (более выраженная у детей до 3 лет) и дисмета-болические изменения на уровне структурно-функциональной организации мембранного аппарата клеток — преобладание цитотоксической фракции фосфолипидов (лизофосфатидилхолин) в мембранах эритроцитов и измененный общий спектр уровня фосфолипидов, отвечающих за гиперактивацию лимфоцитов в ходе иммунного ответа (снижение уровня сфингомиелина и фосфатидилинозитола на фоне повышения фосфатидилхолина). Выявленные нарушения гормонально-метаболического статуса у детей с СУВЖ могут служить патохимической осно-
вой, объясняющей недостаточность клеточного звена иммунной системы на биохимическом уровне». Действительно у детей с ЛГАК есть иммунопатия, и они, как правило, относятся к группе «часто болеющих детей» (ЧБД), но не каждый ребенок из группы ЧБД «лимфатик» и не каждый «лимфатик» — часто болеющий инфекциями. Отсюда нельзя называть лимфатико-гипопластическую аномалию конституции иммунодефицитным диатезом.
Нервно-артритическая аномалия конституции (думаю ее все же лучше называть нервно-артритическим диатезом — НАД) характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расстройствами питания, склонностью к кетоацидозу, а в дальнейшей жизни предрасположенностью к развитию ожирения, интерстициального нефрита, мочекаменной болезни, атеросклероза, диэнцефальных заболеваний, гипертонической болезни, сахарному диабету II типа, подагры и обменных артритов. Нарушения обмена мочевой кислоты являются важным, но не единственным маркером НАД, и мочекислый диатез, пуриноз — разновидности НАД. Для типичных наследственных нарушений обмена мочевой кислоты не характерны кетоацидотические состояния (характернейший признак НАД у детей).
Безусловно, нельзя проводить знак равенства между диатезами и пограничными состояниями. Это совершенно разные понятия, и Е.В. Неудахин, В.В. Чемоданов напрасно приписывают мне такую точку зрения. Особенно это касается пограничных состояний в неонатальном периоде, отражающих особенности адаптации организма человека к переходу из условий внутриутробной жизни к внеутробной.
В заключение необходимо отметить, что давно пора обсудить проблему на одном из съездов педиатров и принять согласованное решение. Дискуссия на страницах журнала «Педиатрия» должна послужить основой для такого обсуждения, а потому спасибо Е.В. Неудахину и В.В. Чемоданову за инициацию дискуссии.
© Кузьменко Л.Г., 2004
Л. Г. Кузьменко
К ДИСКУССИИ О КОНСТИТУЦИИ ЧЕЛОВЕКА, КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ТИПАХ И ДИАТЕЗАХ
Российский университет дружбы народов, Москва
Известно, что все многообразие человеческих обладает отличной от других реактивностью. Та-
индивидуальностей можно разделить на группы без кие группы людей, имеющие особые, отличные
учета географической зоны, расово-этнической или от других, способы реагирования называются конс-
временной принадлежности. Каждая из таких групп титуциональными типами, а «совокупность
