CC BY
25
УДК 616.125-8-009.3-073:543.645.6
Г.В. Дзяк,
Л.І. Васильєва,
Л.В. Сапожниченко,
O.C. Калашникова,
Н.П. Аносова*,
Л.В. Мелещик*
ДІАСТОЛІЧНА ФУНКЦІЯ ЛІВОГО
ШЛУНОЧКА ТА РІВЕНЬ N-КІНЦЕВОГО ПРОМОЗКОВОГО НАТРІЙУРЕТИЧНОГО ПЕПТИДУ У ХВОРИХ НА ФІБРИЛЯЦІЮ ПЕРЕДСЕРДЬ
ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України» кафедра госпітальної терапії№2
(зав. - академік НАМН України, д.мед.н., проф. Г.В. Дзяк)
КЗ «Дніпропетровський обласний клінічний центр кардіології та кардіохірургії» ДОР»*
Дніпропетровськ, 49060, Україна
SE "Dnipropetrovsk medical academy Ministry of Health of Ukraine" hospital therapy department N 2 e-mail: dsma@dsma.dp.ua
SE “Dnipropetrovsk regional clinical centre of cardiology and cardiac surgery"
Dnipropetrovsk, 49060, Ukraine
Ключові слова: фібриляція передсердь, мозковий натрійуретичний пептид, тканинна доплерографія Key words: atrial fibrillation, NT pro-BNP, tissue Doppler echocardiography
Реферат. Диастолическая функция левого желудочка и уровень N- концевого промозгового натрийуре-тического пептида у больных фибрилляцией предсердий. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В., Калашникова О.С., Аносова Н.П., Мелешик Л.В. Обследовано 100 пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий неклапанного генеза и хронической недостаточностью I - III функционального класса в возрасте 43 - 86 лет, из них 65 мужчин и 35 - женщин. Контрольную группу составили 30 пациентов с ИБС и ГБ, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Изучали уровень N-проМНП и его связь с эхокардиографическими показателями функции левых отделов сердца у данной категории больных. Эхокардиографическое исследование и тканевая допплерография проводились на аппарате «SONOS 7500». Для оценки давления наполнения левого желудочка рассчитывали соотношение Em/Ea, которое полностью сохраняет свое диагностическое значение (независимо от фракции выброса левого желудочка) при фибрилляции предсердий. Средний показатель давления наполнения левого желудочка был увеличен у больных с хронической сердечной недостаточностью, как при постоянной фибрилляции предсердий, так и на фоне синусового ритма. Было установлено достоверное увеличение размеров левого предсердия, его площадей и объемов в систолу и диастолу в группе пациентов с фибрилляцией предсердий в сравнении с группой контроля. По данным показателя Em/Ea у 95% пациентов с фибрилляцией предсердий неклаппаного генеза выявлено повышение давления наполнения левого желудочка, что свидетельствует о нарушении диастолической функции. Данный показатель достоверно коррелировал с объемами и площадями левого предсердия в систолу и диастолу. Установлена достоверная связь между уровнем N-проМНП и функциональным классом сердечной недостаточности, уровнем давления наполнений левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий. Использование тканевого допплеровского исследования позволяет диагностировать нарушение диастолической функции левого желудочка при фибрилляции предсердий.
Abstract. Left ventricular diastolic dysfunction and N-terminal probrain sodium-uretic peptid level in patients with atrial fibrillation. Dzyak G.V., Vasylieva L.I., Sapozhnychenko L.V., Kalashnykova O.S., Anosova N.P., Meleschyk L.V. In our study 100 consecutive non-valvular permanent atrial fibrillation patients with NYHA I - III heart failure, 43 - 86 years old (65 men and 35 women) were examined. Control group consisted of 30 patients with arterial hypertension and coronary artery disease matched by age, sex with basic group. Relationship of NT-proBNP with echocardiographic parameters of left heart were studied. Transthoracic echocardiography with tissue doppler measurements were performed on echocardiograph “SONOS 7500". For left ventricular filling pressure assessment ratio Em/Ea was used due to its diagnostic value in atrial fibrillation (regardless of left ventricular ejection fraction). Mean left ventricular filling pressure was increased in patients with heart failure: in atrial fibrillation group and controls as well. In comparison with controls atrial fibrillation group was more likely to have higher both systolic and diastolic left atrial square and volume. According to Em/Ea in 95% ofpatients with non-valvular atrial fibrillation high left ventricular filling pressure was observed, this testifies to diastolic dysfunction. This parameter correlated well with left atrial square and volume during systole and diastole. Correlation between NT pro-BNP level and NYHA class of heart failure, left ventricular filling pressure was determined in patients with atrial fibrillation. Tissue doppler echocardiography makes it possible to diagnose left ventricular diastolic dysfunction in atrial fibrillation patients.
Фібриляція передсердь (ФП) - одна з найпоширеніших аритмій і становить до 35% серед всіх видів аритмій [6, 8, 12]. Поєднання ФП з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) ускладнюють ситуацію та негативно впливають як на перебіг захворювання, так і на віддалений прогноз [8]. Порушення насосної функції серця відбувається внаслідок як самого ураження міокарда, так і перевантаження його опором і/або об’ємом. Ехокардіографічне дослідження є основним методом діагностики дисфункції лівих відділів серця у хворих з ФП та ХСН. У той же час доплерографічна оцінка діастолічного наповнення ЛШ за показниками трансмітрального і транстрикуспідального потоків мають істотні обмеження у пацієнтів з ФП. Технології тканинного доплерівського дослідження дозволили вдосконалити оцінку діастолічної функції міокарда. Тому є потреба у впровадженні та адаптуванні цього метода до особливостей хронічного порушення ритму.
Метою роботи було вивчення стану діастолічної функції лівого шлуночка та його зв’зків з рівнем К-проМНП у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь на фоні ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
У дослідження було включено 100 пацієнтів з постійною формою ФП неклапанного генезу у віці від 43 до 86 років (середній вік - 63,97 ± 0,86 року), серед них 65 (65%) чоловіків, решта - 35 (35%) осіб - жінки. Загальний термін існування фібриляції передсердь становив близько 4 років (3,98 ± 0,37 року). У 10 пацієнтів був І функціональний клас (ФК) по БНЯЛ, у 78 - II ФК та у 12 - III ФК. Переважна більшість хворих мали гіпертонічну хворобу - 57 пацієнтів. ІХС в поєднанні з гіпертонічною хворобою діагностована у 38 хворих. У 5 пацієнтів ФП виникла на фоні ІХС. Серед хворих на ІХС у 37 пацієнтів діагностовано стабільну стенокардію напруги ТТ-ТТТ функціонального класу, у 14 (33,34%) в анамнезі був інфаркт міокарда (ІМ). Середня тривалість ІХС 5,41 ± 0,81 року. У 82 (86,31%) пацієнтів була гіпертонічна хвороба II ступеня, у 13 (13,69%) - гіпертонічна хвороба III ступеня. Загальний стаж гіпертонічної хвороби становив 7,97 ± 0,65 року. ХСН I функціонального класу за класифікацією КУНЛ виявлена у 10 хворих, II функціонального класу - у 63 хворих, III функціонального класу - у 27 хворих. При обстеженні цукровий діабет (ЦД) II тип виявили у 9 хворих. Гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі було у 8 пацієнтів, серед них в 1 пацієнта вдруге (табл. 1).
Ішемічну хворобу серця та гіпертонічну хворобу діагностували на підставі критеріїв ВООЗ. Верифікація фібриляції передсердь постійної форми, стадії та функціонального класу ХСН проводилась відповідно до Рекомендацій Европейської асоціації кардіологів (2010 р.).
Основна група хворих була розподілена на підгрупи залежно від частоти шлуночкових скорочень: І підгрупа - з ЧШС>80 уд./ хв. 36 хворих; II підгрупа - 64 хворих з ЧШС < 80 уд./ хв. Відповідно до функціонального класу СН за класифікацією КУНЛ: з І ФК - 10 хворих, з II ФК -63 хворих, з III ФК - 27 хворих, а також залежно від ФВ лівого шлуночка за Ь. ТеісЬИоіг: зі збереженою ФВ ЛШ - 69 хворих, зі зниженою ФВ -31 хворий.
У дослідження не включали пацієнтів з інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, інсультом або транзиторними порушеннями мозкового кровообігу тривалістю менше ніж 6 місяців, епізодами тривалої шлуночкової тахікардії або фібриляцією шлуночків протягом останніх 2-х місяців. Крім того, з дослідження виключали хворих з кардіоміопатією, порушенням функції щитовидної залози (гіпертиреоз), констриктив-ним перикардитом, легеневим серцем, пацієнтів із супутньою печінковою, нирковою і легеневою недостатністю, з онкологічними, інфекційними й ендокринними (гіпотиреоз, цукровий діабет тяжкого ступеня) і психічними захворюваннями, а також осіб, що страждають на алкоголізм.
Для контролю ЧШС призначалися Р-адрено-блокатори з титруванням дози або терапія аміо-дароном. При недостатньому контролі ЧШС хворим призначали дигоксин або комбінацію аміо-дарона з Р-адреноблокатором. 30 (30%) хворих приймали Р-адреноблокатор, 46 (46%) хворих -аміодарон, у 12 (12%) хворих терапія проводилась комбінацією Р-адреноблокатора та дигок-сину, у 6 (6%) пацієнтів - аміодарону та дигок-сину, у 6 (6%) - аміодарону з Р-адренобло-катором. Відповідно до сучасних рекомендацій [9, 12], пацієнти також одержували антитром-ботичну терапію (варфарин - 69 пацієнтів та ацетилсаліцилову кислоту в дозі 100 мг - 31 пацієнт), інгібітори АПФ, препарати калію та магнію, за показаннями сечогінні препарати.
Контрольну групу склали 30 осіб з ІХС та ГХ, рівних за віком до основної групи спостереження. У групі було 12 жінок (40%) та 18 чоловіків (60%). ХСН I функціонального класу за класифікацією КУНЛ встановлено у 5 хворих, II функціонального класу - у 20 хворих, III функціонального класу - 5 хворих. Цукровий діабет II тип виявлено у 4 (13,34%) пацієнтів контрольної групи.
Клінічна характеристика пацієнтів на ХСН з постійною формою фібриляції передсердь та контрольної групи ^ ± m)
Показники
Пацієнти з ФП n=100
Група контролю n=30
Чоловіки/ жінки Вік, роки
Тривалість аритмії, роки
Головне захворювання серця:
- Гіпертонічна хвороба
- ІХС
- ІХС в поєднанні з ГХ
Тривалість гіпертонічної хвороби, роки
Тривалість ІХС, роки
ХСН, функціональний клас за NYHA І
II
III
Цукровий діабет II тип Наявність інсульту в анамнезі ЧШС, за хвилину CAT, мм рт.ст.
ДАТ, мм рт.ст.
65/35 62,64 ± 0,86 3,77 ± 0,37
57
5
38
7,97 ± 0,65 5,41 ± 0,81
10
63
27
9
8
86,72 ± 1,84 139,32 ± 1,77 87,82 ± 1,17
18/12 60,97 ± 1,84
9
3
18
4,69 ± 1,03 5,07 ± 0,99
5
20
5
70,45 ± 1,98 133,09 ± 3,57 78,22 ± 2,54
4
Всім хворим, які були включені до дослідження, проводили фізикальне обстеження, визначення загальноклінічних лабораторних показників та рівень К-термінального промозкового натрійуретичного пептиду (К-проМНП), реєстрували електрокардіографію у 12 відведеннях та проводили ехокардіографічне, доплерогра-фічне обстеження на апараті «80К08 7500» (виробництва США, 2003) за стандартною методикою з урахуванням рекомендацій Американського товариства ехокардіографії [13], тканинну доплерографію. При дослідженні стану діастолічної функції ЛШ вивчали зміни показників трансмітрального потоку за допомогою імпульсно - хвильового доплера з чотирьох - та двохкамерного доступів зі встановленням контрольного об’єму в порожнині лівого шлуночка одразу ж під стулками мітрального клапану та визначали максимальну швидкість раннього ді-
астолічного наповнення (пік Еш, см/сек.). Імпульсно-хвильове тканинне дослідження було виконане на тій же ультразвуковій системі з апікального доступу на рівні чотирьох камер. Тканинний доплерівський спектр реєстрували від фіброзних кілець мітрального клапана. Швидкість протодіастолічної хвилі (Еа) вимірювалася на рівні латерального сегменту мітрального кільця. Для оцінки тиску наповнення лівого шлуночка (ТНЛШ) при ФП визначалося співвідношення Еш/Еа [10, 13, 18]. Використовувалися середні значення Еш та Еа (отримані з послідовних серцевих скорочень). Еш/Еа повністю зберігає своє діагностичне значення (незалежно від ФВ ЛШ) при фібриляції передсердь. Нормативні показники залежно від віку [10, 17, 18] представлені в таблиці 2.
Орієнтовні величини цього показника відповідно до стану ТНЛШ представлені в таблиці 3.
Таблиця 2
Нормальні значення показників залежно від віку
Вік/показник 9 4 5 4 50 - 54 9 5 5 5 4 6 0 6 9 6 5 6 > 70
Еа, см/с 13 12 11 10 9 8
Em/Ea 6,7 7,0 7,8 7,6 8,6 8,6
Таблиця З
Орієнтовні величини комбінованого показника Em/ Еа залежно від ТНЛШ
Тип ТНЛШ Em/ Еа
ТНЛШ нормальний < 8
ТНЛШ невизначений 8 - 9
ТНЛШ імовірно збільшений 10 - 15
ТНЛШ збільшений > 15
Також для характеристики тиску наповнення лівого шлуночка використовуються розміри лівого передсердя (ЛП) в систолу та діастолу. Розраховували їх індексовані показники. ТНЛШ вважається нормальним при rSs < 1S см/м2, jVs < 29 мл/ м2 лівого передсердя та збільшеним - при iSs>18 см/м2, jVs>29 мл/ м2 [10, 18].
Рівень N-проМНП визначали електрохемолю-мінісцентним імуноаналізом «ECLIA» за допомогою тест-системи Elecsus 2010 (Швейцарія, Roche Diagnoctics) для кількісного визначення in vitro N-кінцевого промозкового натрійуретич-ного пептиду в сироватці і плазмі крові (діапазон вимірювання N-проМНП знаходиться в межах 535000 пг/мл) [1, 11]. У рекомендаціях Європейської асоціації кардіологів з діагностики хронічної СН встановлено діагностичний рівень N-проМНП понад 125 пг/мл (Roche Diagnostics) [18].
Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась на персональному комп'ютері з використанням програмної системи “Excel for Windows-XP” і пакета програм статистичного аналізу “Statistica 5.0”. Вираховувалися значення середньої величини (М), середньо-квадратичного відхилення (SD), помилки середньої величини (m), критерію достовірності (t) і значення достовірності (р). Для оцінки значущості відмінностей між вибірками використовували параметричні (t-критерій Стьюдента) і непараметричні методи (U- тест Манна-Уітні, 2-х вибірковий тест Кол-могорова-Смірнова, критерій серій Вальда-Воль-фовиця) [14]. Проведено кореляційний аналіз.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Динаміка змін параметрів трансмітрального потоку не завжди відображає істинний характер діастолічного наповнення ЛШ. Складність пов’язана з „псевдонормалізацією” потоку, коли прогресування діастолічних порушень призводить до того, що трансмітральний потік за зовнішнім виглядом не відрізняється від нормального [2, 7, 13, 17]. Для вивчення змін діастоли ЛШ у хворих з постійною формою ФП вивчали швидкість протодіастолічної хвилі в імпульсному тканинному доплері та комбінований показник Em/Ea, який характеризує тиск наповнення лівого шлуночка. В обох групах пацієнтів спостерігалась тенденція до зміни стану діасто-лічної функції, що пов’язано зі змінами геометрії та механіки різних внутрішньосерцевих структур (табл. 4).
Таблиця 4
Показники діастоли лівого шлуночка в обстежених хворих
Пацієнти з ФП Група контролю
Показник M і m M і m р
n=100 n II W О
Em, см/с. Еа, см/с. Em/ Еа
98,20 і 3,32 7,22 і 0,22 13,83 і 0,33
73,14 і 3,73
5.24 і 0,25
14.24 і 0,54
<0,001
<0,001
н/д
Пік Еш в основній групі становив 98,20 ± 3,32 см/сек. та перевищував цей показник у контрольній групі в середньому на 25%. Однак підвищення піку Еш при ФП варто розцінювати як псевдонормалізацію трансмітрального кровотоку, що свідчить про прогресування діасто-лічної дисфункції. Швидкість протодіастолічної хвилі Еа, визначена методом тканинної доплеро-графії, виявилась зниженою в обох групах і
становила в основній - 7,22 ± 0,22 см/сек. та 5,24 ± 0,25 см/сек. у групі порівняння.
Середній рівень Еш/Еа був збільшеним у хворих з ХСН, як при постійній ФП, так і на тлі синусового ритму. Нормальний ТНЛШ (Еш/Еа<8) встановлено у 5 хворих на ФП, імовірно збільшений ТНЛШ (Еш/Еа 8 - 15) - у 54 хворих і збільшений ТНЛШ (Еш/ Еа>15) - у 41 хворого. Показник Еш/Еа корелював з Еш (г = 0,56,
р<0,05), Еа (г = -0,32, р<0,05) та ІММЛШ
(г = -0,17, р<0,05).
В І та II підгрупах пацієнтів, розподілених залежно від ЧШС, спостерігалися типові зміни трансмітрального потоку, які характерні для порушення діастолічної функції ЛШ за псевдо-нормальним типом. Показник піку Еш був більшим у II підгрупі і становив 100,54 ± 4,53 см/сек. (табл. 5).
Еа становив 6,91 ± 0,31 см/сек. у хворих з ЧШС>80 уд./хв. і 7,39 ± 0,29 см/сек. - при ЧШС<80 уд./хв. Середній показник Еш/Еа знаходився в одних межах виміру і відповідав імовірно збільшеному ТНЛШ.
В усіх підгрупах хворих залежно від ФК ХСН протягом дослідження спостерігали тенденцію до змін трансмітрального потоку (табл. 6).
Ехокардіографічні параметри діастоли лівого шлуночка у хворих на постійну форму фібриляції передсердь залежно від частоти шлуночкових скорочень
Показник І підгрупа М± ш п=36 II підгрупа М± ш п=64
Еш, см/с. 93,86 ± 4,36 100,54 ± 4,53
Еа, см/с. 6,91 ± 0,31 7,39 ± 0,29
Еш/ Еа 13,60 ± 0,57 13,95 ± 0,41
Примітка : різниця достовірна при р<0,05 * - при порівнянні I
підгрупи з II підгрупою
Таблиця 6
Ехокардіографічні показники діастоли лівого шлуночка відповідно до функціонального класу серцевої недостатності за NYHA у пацієнтів на постійну форму фібриляції передсердь
І підгрупа II підгрупа III підгрупа
Показник М± ш М± ш М± ш
п=10 п=63 п=27
Еш, см/с.
93,10 ± 2,19
99,87 ± 2,56*
96,19 ± 5,65
Еа, см/с.
7,97 ± 1,01
7,43 ± 0,28
6,48 ± 0,25
Еш/ Еа
12,95 ± 1,57
13,52 ± 0,41
14,87 ± 0,47
Примітка : різниця достовірна при р<0,05 * - при порівнянні I підгрупи з II підгрупою; ** - при порівнянні II підгрупи з III підгрупою;
# - при порівнянні між I та III підгрупами
Поступово від І до II ФК СН достовірно зростав пік Еш та відбувалось зниження цього показника від II до III ФК. При порушенні розслаблення міокарда ЛШ цей процес і, відповідно, присмоктуючий ефект тривають значно довше, підтримуючи досить високу швидкість протягом тривалішого часу. Пік Еа, виміряний при тканинній доплерографії, зменшувався відповідно до збільшення ФК ХСН, однак достовірної різниці між підгрупами не встановлено. Збільшення показника Еш/Еа із зростанням ФК серцевої недостатності відповідає зростанню ТНЛШ та свідчить про прогресування порушень діастолічної функції лівого шлуночка.
Показники піку Еш у підгрупі пацієнтів з ФВ менше ніж 50% були нижчими за відповідні показники підгрупи хворих з ФВ ЛШ більше ніж 50% (табл. 7).
Швидкість протодіастолічної хвилі Еа була вищою у хворих з ФП і збереженою систолічною функцією ЛШ (7,44 ± 0,30 см/сек.) порівняно з показниками Еа у хворих з ФВ<50% (6,75 ± 0,21 см/сек.). Показник Еш/Еа мав тенденцію до збільшення при зниженні ФВ ЛШ, що свідчить про зростання ТНЛШ і порушення діастоли лівого шлуночка. Серед хворих з систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ<50%) збільшення ТНЛШ спостерігалось у 6 (54,54%), імовірне збільшення ТНЛШ - у 4 (36,36%) і нормальний ТНЛШ - у 1 (9,1%) пацієнта. Ознаки систолічної дисфункції в поєднанні зі збільшеним і ймовірно збільшеним ТНЛШ спостерігались у 10 (22,22%) хворих на постійну форму ФП. Порушення діастолічної функції паралельно зі зниженням глобальної систолічної функції ЛШ свідчить про прогресування серцевої недостатності.
При зіставленні показників ТНЛШ та рівнів N-проМНП встановлено, що у хворих з нормальним ТНЛШ рівень N-проМНП був достовірно нижчим порівняно з хворими з імовірно збільшеним за критеріями Стьюдента (t = -3,13, р<0,05), Вальда-Вольфовиця (Z = -2,84, р=0,004), Манна-Уітні (U = 9, Z = -2,91, p=0,004), за тестом Колмогорова-Смірнова (Max Neg Differenc = -0,91, Max Pos Differenc = 0,04, при p<0,005) і збільшеним ТНЛШ за критеріями Стьюдента (t = -4,68, р<0,001), Вальда-Вольфовиця (Z = -1,73, р = 0,08), Манна-Уітні (U = 10, Z = -2,55, p = 0,01), за тестом Колмогорова-Смірнова (Max Neg Differenc = -0,76, Max Pos Differenc = 0,00, при p<0,025) (табл. 8).
Таблиця 7 Показники діастоли лівого шлуночка у пацієнтів на ХСН з фібриляцією передсердь залежно від ФВ лівого шлуночка
Показник І підгрупа Mt m n=69 II підгрупа Mfc m n=31
Em, см/с. 100,32 і 4,55 93,48 і 3,40
Еа, см/с. 7,44 і 0,30 6,75 і 0,21
Еш/ Еа 13,71 і 0,44 14,08 і 0,41
Примітка : різниця достовірна при р<0,05 * - при порівнянні I групи з II групою
Таблиця 8
Показники доплер-, тканинної ехокардіографії і рівень ^проМНП у хворих на ХСН з постійною формою ФП залежно від типу ТНЛШ (М ± т)
Тип порушення ТНЛШ
N-проМНП, пг/мл
Ехокардіографічні показники
Em, см/с. Еа, см/с. Еш/ Еа
ТНЛШ нормальний 233,32 ± 33,30 79,2 ± 11,11 10,12± 1,37 7,83 ± 0,23
ТНЛШ імовірно збільшений 763,73±166,17* 81,06±3,69* 7,15± 0,28* 11,33±0,37*
1833,87 ±
ТНЛШ збільшений Лп пп^ її 99,52 ±4,38** # 6,36 ± 0,22** # 15,6 ± 0,22** #
340,09** #
Примітка : різниця достовірна при р<0,05 * - при порівнянні I підгрупи з II підгрупою; ** - при порівнянні II підгрупи з III підгрупою;
# - при порівнянні між I та III підгрупами
Середній рівень К-проМНП при нормальному гічні показники дорівнювали 763,73 ± 166,17 пг/мл,
ТНЛШ становив 233,32 ± 33,30 пг/мл, 25% квар- 903,7 пг/мл, 2132,0 пг/мл та у хворих зі збільшеним
тиль - 200,5 пг/мл, 75% квартиль - 262,9 пг/мл, у ТНЛШ - 1833,87 ± 340,09 пг/мл, 337,6 пг/мл,
групі хворих з імовірно збільшеним ТНЛШ анало- 2044,0 пг/мл відповідно (рис.).
Box & Whisker Plot
NT ZBIL NT IMOV NT NORM
I ±Std. Dev. IZZI ±Std. Err. n Mean
Середні значення, стандартна похибка та стандартне відхилення концентрації ^проМНП у хворих на ХСН з постійною формою ФП відповідно до типу порушення тиску
наповнення лівого шлуночка
Встановлена достовірна кореляція між N проМНП і параметрами діастолічної функції ЛШ: Еш (г = 0,26; р<0,05), Еа (г = -0,21; р<0,05) та Еш/Еа (г = 0,44; р<0,05).
Лінійний розмір ЛП при ФП значно більший, ніж при синусовому ритмі. Стандартне відхилення розміру ЛП в основній групі в середньому в 1,5 рази більше, ніж у групі контролю, і вказує на більш широкий діапазон його коливань як у окремих пацієнтів, так і по всій групі. Однак у групі з синусовим ритмом також відзначається збільшення розміру передсердя порівняно з нормативними показниками. Тому слід вважати,
що зміни цього анатомічного показника були зумовлені наявністю СН, яка призводить до ре-моделювання ЛП та збільшення його розміру. Наявність постійної фібриляції передсердь при СН сприяє подальшій зміні анатомічних характеристик передсердя. Беручи до уваги те, що у міру ремоделювання ЛП, яке стає менш сферичним, проводили аналіз розміру його площі та об’ємних показників у систолу та діастолу, було виявлено достовірне збільшення всіх показників у групі ФП порівняно з контрольною групою, як у систолу, так і в діастолу (табл. 9).
Таблиця 9
Ехокардіографічні показники лівого передсердя у пацієнтів на ХСН з постійною формою фібриляції передсердь і контрольної групи
Пацієнти з ФП Група контролю
Показник М± ш М± ш Р
п=100 п=30
ЛП, см 4,47 ± 0,06 4,01 ± 0,04 <0,001
Бз, см2 25,91 ± 1,93 17,70 ± 0,70 <0,001
Бф см2 20,57 ± 0,59 12,69 ± 0,49 <0,001
V*, мл 75,48 ± 2,57 49,40 ± 3,09 <0,001
Уф мл 57,73 ± 2,28 29,87 ± 1,66 <0,001
іБв, см/м2 12,85 ± 0,28 8,91 ± 0,33 <0,001
іБф см/м2 10,26 ± 0,25 6,37 ± 0,27 <0,001
іУв, мл/м2 37,59 ± 1,34 24,78 ± 1,40 <0,001
іУф мл/м2 28,54 ± 1,14 15,18 ± 0,85 <0,001
Виявлений достовірний кореляційний зв’язок між Еш/Еа та ^ (г = 0,21, р<0,05), ^ (г = 0,22, р<0,05), ^ (г = 0,22, р<0,05), V (г = 0,19, р<0,05) свідчить про вплив розмірів лівого передсердя на величину ТНЛШ.
ВИСНОВКИ
1. Використання тканинного доплерівського дослідження дозволяє діагностувати порушення діастолічної функції лівого шлуночка при постійній формі фібриляції передсердь.
2. За даними показника Еш/Еа, у 95% хворих на постійну форму фібриляції передсердь та ІХС і/або ГХ виявлено підвищений тиск наповнення
лівого шлуночка, що свідчить про порушення діастолічної функції.
3. Підвищення концентрації К-кінцевого про-мозкового натрійуретичного пептиду у хворих на постійну форму фібриляції передсердь корелює з функціональним класом хронічної серцевої недостатності (г = 0,51; р<0,05) та комбінованим показником Еш/Еа (г = 0,44; р<0,05).
4. Виявлено кореляційний зв’язок показника тиску наповнення лівого шлуночка з показниками площі та об’ємів лівого передсердя у систолу і діастолу в обстежених хворих.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Беленков Ю.Н. Мозговой натрийуретический пептид - современный биомаркер хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, И.С. Чекнева // Кардиология - 2008. - № 6. - С.
62-69.
2. Белов В.В. Определение уровня мозгового на-трийуретического пептида у больных с диастолической дисфункцией миокарда на додиализной стадии хронической болезни почек / В.В. Белов, О.Е. Ильичева // Кардиология.- 2007. - № 5. - С. 35-39.
3. Биомаркеры при сердечной недостаточности -новые ориентиры лечебной тактики? / В.А. Визир,
B.В. Попов, Н.П. Копица [и др.] // Серце і судини. -2011. - № 2. - С. 10S-113.
4. Верченко Е.Г. Роль диастолической дисфункции миокарда левого желудочка в развитии сердечной недостаточности и аритмогенной кардиомиопатии при тахикардиях у детей / Е.Г. Верченко // Вестник аритмологии. - 2003. - № 32. - С. 61-6S.
5. Волкова С.Ю. Прогностическое значение уровней в плазме N-концевого фрагмента мозгового натрийретического пропептида и провоспалительных цитокинов у больных сердечной недостаточностью ишемической этиологии / С.Ю. Волкова, С.В. Шалаев // Кардиология. - 2009. -№ 10. - С. 22-26.
6. Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности // Рос. кардиол. журнал. - 2005. - № 3. -
C. 7-9.
7. Залежність змін концентрації циркулюючого
амінотермінального фрагмента про мозкового натрій-уретичного пептиду на тлі лікування некомпенсованої хронічної серцевої недостатності від вихідних клі-ніко-гемодинамічних показників та їхньої динаміки за період лікування / Л.Г. Воронков, Т.В. Наземець, Т.І.
Ляшенко [та ін.] // Укр. кардіол. журнал. - 2011. -
№ 5. - С. 11-15.
S. Киякбаев Г.К. Фибрилляция предсердий и
хроническая сердечная недостаточность: нерешенные проблемы (4.1) / Г.К. Киякбаев, Э.Р. Мавлявиева, B.C. Моисеев // Клинич. фармакология и терапия. -2006. - № 4. - С. 24-2S.
9. Киякбаев Г.К. Фибрилляция предсердий и
хроническая сердечная недостаточность: нерешенные проблемы (Ч. 2) / Г.К. Киякбаев, Э.Р. Мавлявиева, B.C. Моисеев // Клинич. фармакология и терапия. -2006. - № 5. - С. 62-66.
10. Мирошник М. Методика оцінки тиску наповнення лівого шлуночка за допомогою ехокардіографії / М. Мирошник. - Париж: Свроп. шпиталь ім. Жоржа Помпіду, 2006. - 13 с.
11. Натрийуретические пептиды: физиологическая и клиническая роль / Н.Т. Ватутин, Н.В. Калин-кина, Е.В. Склянная [и др.] // Укр. кардіол. журнал.-2005.- №5.- С.115-121.
12. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь: Рекомендації Робочої групи з порушень серцевого ритму Укр. наук. т-ва кардіологів. - К, 200S.- С. 10-31.
13. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов - 2-е изд. - М., 2005. - 344 с.
14. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев - СПб: ВМедА, 2002.266с.
15. N-концевой промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью / А.У. Костоева, НА. Мазур, В.П. Масен-ко [и др.] // Кардиология. - 2009. - № 12. - C.33-3S.
16. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evalution of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures / S.F. Nagueh, K.J. Middeleton, H.A. Kopelen [et al]. // Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 30. -P.1527-1533.
17. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardology / Walter J. Paulus, Carsten Tscho-pe, John E. Sanderson [et al.] // Eur. Heart J. - 2007. -N 2S. - P. 2539-2550.
1S. ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 / J.V. John McMurray, Stamatis Adamopoulos, Stefan D. Anker [et al.] // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 17S7-1S47.
REFERENCES
1. Belenkov YuN, Privalova EV, Chekneva IS. Mozgovoy natriyureticheskiy peptid - sovremennyiy biomarker hronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Kar-diologiya. 2008;6:62-69.
2. Belov VV, Ilicheva OE. Opredelenie urovnya mozgovogo natriyureticheskogo peptida u bolnyih s dias-tolicheskoy disfunktsiey miokarda na dodializnoy stadii hronicheskoy bolezni pochek. Kardiologiya. 2007;5:35-39.
3. Vizir VA, Popov VV, Kopitsa NP. Biomarkeryi pri serdechnoy nedostatochnosti - novyie orientiryi leche-bnoy taktiki? Sertse I sudini. 2011;2:108-13.
4. Verchenko EG. Rol diastolicheskoy disfunktsii miokarda levogo zheludochka v razvitii serdechnoy ne-dostatochnosti i aritmogennoy kardiomiopatii pri tahi-kardiyah u detey. Vestnik aritmologii. 2003;32:61-68.
5. Volkova Syu, Shalaev SV. Prognosticheskoe zna-chenie urovney v plazme N-kontsevogo fragmenta moz-govogo natriyreticheskogo propeptida i provospalitelnyih tsitokinov u bolnyih serdechnoy nedostatochnostyu ishe-micheskoy etiologii. Kardiologiya. 2009;10:22-26.
6. Gurevich MA. Narusheniya serdechnogo ritma i ih korrektsiya pri hronicheskoy serdechnoy nedosta-tochnosti. Ros kardiol zhurnal. 2005;3:7-9.
7. Voronkov LG, Nazemets TV, Lyashenko TI. Za-lezhnist zmin kontsentratsiyi tsirkulyuyuchogo aminoter-minalnogo fragmenta pro mozkovogo natriyuretichnogo peptidu na tli likuvannya nekompensovanoyi hronichnoyi sertsevoyi nedostatnosti vid vihidnih kliniko-gemodina-michnih pokaznikiv ta yihnoyi dinamiki za period liku-vannya. Ukr. kardiol. Zhurnal. 2011;5:11-15.
S. Kiyakbaev GK, Mavlyavieva ER, Moiseev VS. Fibrillyatsiya predserdiy i hronicheskaya serdechnaya ne-dostatochnost: nereshennyie problemyi. Klinich farmako-logiya i terapiya. 2006;4:24-2S.
9. Kiyakbaev GK, Mavlyavieva ER, Moiseev VS. Fibrillyatsiya predserdiy i hronicheskaya serdechnaya ne-dostatochnost: nereshennyie problemyi. Klinich farmako-logiya i terapiya.2006;5:62-66.
10. Miroshnik M. Metodika otsinki tisku napovnen-nya livogo shlunochka za dopomogoyu ehokardiografiyi. Parizh: Evrop shpital Im Zhorzha PompIdu. 2006;13.
11. Vatutin NT, Kalinkina NV, Sklyannaya EV. Natriyureticheskie peptidyi: fiziologicheskaya i kliniches-kaya rol. Ukr kardIol zhurnal. 2005;5:115-21.
12. Printsipi vedennya hvorih z fIbrilyatsIEyu ta trIpotInnyam peredserd: Rekomendatsiyi robochoyi grupi z porushen sertsevogo ritmu Ukr. nauk. t-va kardIologIv. K. 200S;10-31.
13. Shiller N, Osipov MA. Klinicheskaya ehokardio-grafiya. 2-e izd. M. 2005;344.
14. Yunkerov VI, Grigorev SG. Matematiko-statisti-cheskaya obrabotka dannyih meditsinskih issledovaniy. SPb: VmedA. 2002;266.
15. Kostoeva AU, Mazur NA, Masenko VP. N-kon-tsevoy promozgovoy natriyureticheskiy peptid i porazhe-nie serdtsa u bolnyih gipertonicheskoy boleznyu. Kardio-logiya. 2009;12:33-3S.
16. Nagueh SF, Middeleton KJ, Kopelen HA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evalution of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. Am Coll Cardiol. 1997;30:1527-33.
17. Walter J Paulus, Carsten Tschope, John E Sanderson. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardology. Eur Heart J. 2007;28:2539-50.
18. McMurray John JV, Stamatis Adamopoulos, Anker Stefan D. ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2012;33:1787-1847.
♦
УДК 616.24-002-0S: 615.2S1.9: 612.017
T. О. Перцева, ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ
К. О. Бєлослудцева ТЕРАПІЇ ТЯЖКОЇ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ
ПНЕВМОНІЇ З УРАХУВАННЯМ СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЕННЯ ТА ІМУННОГО СТАТУСУ
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»
кафедра факультетської терапії та ендокринології
(зав.- член-кор. НАМН України, д. мед. н., проф. Т.О. Перцева)
Дніпропетровськ, 49044, Україна
SE "Dnipropetrovsk medical academy Ministry of Health of Ukraine" facultative therapy and endocrinology department Dnipropetrovsk, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua
Ключові слова: пневмонія, тяжка пневмонія, антибактеріальна терапія, прокальцитонін, клітинний імунітет
Key words: pneumonia, severe CAP, antibiotic therapy, procalcitonin, cellular immunity
Реферат. Индивидуализация антибактериальной терапии тяжелой негоспитальной пневмонии с учетом системного воспаления и иммунного статуса. Перцева Т.А., Белослудцева К.О. Индивидуализация антибактериальной терапии (АБТ) больных тяжелой негоспитальной пневмонией (ТНП) является актуальным вопросом во всем мире. Сегодня живо обсуждается роль различных биомаркеров в индивидуализации АБТ больных ТНП, в том числе маркеров системного воспаления и клеточного иммунитета. Однако вовсе не изучены их вариабельность при различных этиологических факторах ТНП и их зависимость от иммунологической реактивности пациентов. Именно поэтому целью нашего исследования стало изучение диагностической значимости маркера системного воспаления прокальцитонина (ПКТ) и маркера клеточного иммунитета CD4+ у больных ТНП с учетом этиологического фактора и их роли в индивидуализации выбора антибактериального препарата (АБП) у этих больных. Основную группу составили больные ТНП без ВИЧ и с идентифицированным респираторным возбудителем. Сравнительную группу -ВИЧ-положительные лица, которые составили почти 17% от обследованных. По результатам данной работы выявлено, что ТНП у всех больных основной группы сопровождалась выраженной воспалительной реакцией (что подтверждалось
