CC BY
19УДК: 616-074+616-008.831
ДИАПАЗОН ФАКТОРОВ ЭКСТРАГЕПАТИЧЕСКИХ «СУБТРАНСАМИНАЗЕМИЙ»
ОРЗИЕВ ЗАВКИДИН МАНСУРОВИЧ
доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Бухарского государственного медицинского института. Город Бухара
Республики Узбекистан ХОДЖИЕВА ГУЛИРАНО САЙФУЛЛОЕВНА ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Бухарского государственного медицинского института. Город Бухара Республики Узбекистан
АННОТАЦИЯ
Авторами приводятся собственный вариант названий градаций трансаминаземии. Рекомендовано называть минимальную из них - субтрансаминаземией, умеренную - трансаминазе-мией и наконец, максимальную - гипертрансаминаземией. Собственные исследования показали, что причиной развития субтрансаминаземией служили различные экстрагепатические заболевания, среди которых превосходили сахарный диабет, лекарственно индуцированные состояния, дислипопротеинемии и ожирение. Трактовка показателей субтрансаминаземий на практике должна осуществляться с большой осторожностью. При этом, следует помнить, что причиной СТ нередко могут оказываться заболевания, совершенно не имеющие отношения к гепатобилиарному тракту.
Ключевые слова: аланинаминотрасфераза, аспартатамино-трасфераза, градаций трансаминаземий, экстрагепатические заболевания.
RANGE OF FACTORS OF EXTRAHEPATIC "SUBTRANSAMINAZEMIA"
ORZIEVZAVKIDIN MANSUROVICH
doctor of medical sciences, professor of department of propaedeutics of internal diseases and clinical pharmacology of the Bukhara state medical institute. City of Bukhara of the
Republic of Uzbekistan HODZHIYEVA GULIRANO SAYFULLOYEVNA assistant to department of propaedeutics of internal diseases and clinical pharmacology of the Bukhara state medical institute. City of
Bukhara of the Republic of Uzbekistan ABSTRACT
Are given by authors own version of names of gradation of a transaminazemiya. It is recommended to call minimum of them - a subtransaminazemia, moderated - a transaminazemia and at last, maximum - a gipertransaminazemia. Own researches have shown that as the reason of development by a subtransaminazemia served various ekstrahepatic diseases among which surpassed diabetes, states drug induced, dislipoproteinemiya and obesity. The interpretation of indicators of subtransaminazemiya in practice has to be carried out carefully. At the same time, it is necessary to remember that the diseases which don't have relations to a hepatobiliarny path at all can appear the reason of ST quite often.
Keywords: alaninaminotrasferaze, aspartataminotrasferaze, gradation of transaminazemia, extrahepatic diseases.
ЭКСТРАГЕПАТИК «СУБТРАНСАМИНАЗЕМИЯЛАР» ФАКТОРЛАР ДИАПАЗОНИ
ОРЗИЕВ ЗАВКИДИН МАНСУРОВИЧ
тиббиёт фанлари доктори, профессор Бухоро давлат
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
тиббиёт институти, ички касалликлар пропедевтикаси ва клиник фармакология кафедраси. Бухоро шахри.
Узбекистон Республикаси ХОДЖИЕВА ГУЛИРАНО САЙФУЛЛОЕВНА Бухоро давлат тиббиёт институти, ички касалликлар пропедевтикаси ва клиник фармакология кафедраси ассистенти.
Бухоро шахри. Узбекистон Республикаси АННОТАЦИЯ
Муаллифлар узларининг трансаминаземияларнинг булиниши вариантини келтирганлар. Энг минимал узгаришни - субтрансами-наземия, уртача узгаришларни - трансаминаземия ва максимал узгаришларни - гипертрансаминаземия деб номлашни тавсия берганлар. Муаллифлар олиб боришган текшириш ишлари натижа-сида субтрансаминаземиялар ривожланишининг асосий сабаби экстрагепатик касалликлар, шу жумладан цандли диабет, дори истеъмол цилиш, дислипопротеинемия семизлик цисобланар экан.
Калит сузлар: аланинаминотрасфераза, аспартатамино-трасфераза, трансаминаземиялар, экстрагепатик касалликлар.
За последнее время, врачи на практике большей частью стали сталкиваться с фактом роста активности (преимущественно минимальной) сывороточных трансаминаз: аланин - и аспартат-аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), зачастую, без проявлений каких-либо клинических признаков заболеваний печени - [1, 9, 11]. Сейчас интерес к данному биохимическому феномену вырос до будоражащего уровня, прежде всего, из-за масштабов распространения, что, в то же время, послужило причиной роста его актуальности.
Всплеск проблемы трансаминаземии во многом еще обязан росту технического потенциала ее констатации. С переориентацией на курсы семейной медицины ныне в Республике практически не
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
осталось ни одного учреждения первичного звена здравоохранения обладающей подобной возможностью. С недавних пор исследование содержания АЛТ и АСТ в сыворотке крови вошло в перечень обязательных скрининговых рутинных тестов. Разумеется, резко возросли факты идентификации роста активности АЛТ и АСТ и одновременно с этим, проблемы их грамотной интерпретации.
На деле всякий рост уровня трансаминаз первым долгом наводит на мысль о его связи с патологией печени, невзирая на отсутствие ее клинических проявлений - [2, 3, 5, 6, 8]. Зачастую, с этого момента необоснованно запускается длительный процесс поиска различных заболеваний печени - для врача и сопряженных с ним методов исследования испытывать на себя - для больных. В принципе такой подход оправдан и ни кем не оспаривается. Но, всегда ли допустима подобная тактика? Если нет, то, как быть в таких случаях? Эти и другие близкие к ним нерешенные вопросы, побудили обратиться по-новому далеко на не новую проблему.
Согласно современным представлениям показатели АЛТ и АСТ рассматриваются в качестве биохимического индикатора повреждения и некроза печеночных клеток - [4, 7, 12, 13, 14]. Возросшие показатели активности трансаминаз на практике называются различными, но близкими по значению терминами. Даже на уровне беглого анализа глоссария фразеологии, сразу же очерчивается круг наиболее часто употребляемых терминов, состоящий преимущественно из нижеследующих: трансаминаземия, гипертрансаминаземия, гиперферментемия или гипералатемия и гиперасатемия. По смыслу все они схожие и потому владеют равными шансами для закономерного их применения при любом росте содержания трансаминаз.
Следует подчеркнуть, что для указанных терминов общими являются не только смысловая близость, но и недостаток,
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
выражающийся в ограниченности информации, в плане исчерпывающего охвата уровня трансамиземии. Следовательно, формирующие впечатления по ходу их применения, с трудом ассоциируются выраженностью синдрома цитолиза (СЦ). На наш взгляд, существующий фразеологический изъян необоснованно занижает информативную возможность показателей трансаминаз от той, которую на самом деле они заслуживают на тот момент. Для преодоления настоящего недостатка уровень трансаминаземии стали делить на отдельные градации с четким разграничением их диапазона. Нововведение, безусловно, увеличило информационную возможность трансаминаз. Градуированные показатели ферментов оказались весьма полезными в трактовке выраженности СЦ, а вместе с тем функционального потенциала печеночных клеток. Благодаря этому, диагностическое значение показателей трансаминаз стало намного изысканнее, отсюда еще больше информативнее.
Нынче самой привлекательной является шкала с тремя градациями, четко разграниченными диапазонами между собой. Важно не количество градаций, а то, что каждая из них должна обладать самостоятельной возможностью оценки выраженности СЦ. В этом плане достаточно удобной является шкала, включающая градации с нижеследующими названиями: минимальная (1,5-2 нормы), средняя (5-6 нормы) и максимальная (10 и более нормы). Нет спора, конечно же, все они наименованы исходя из реального содержания трансаминаз. Однако, как нам кажется, они далеко не профессиональны по форме и к тому же, каждый раз их следует дописывать к термину трансаминаземия, что создает дополнительные стилистические неудобства. Самое время для переименования их, терминами, уже на уровне визуального знакомства позволяющие судить о выраженности трансаминаземии. Исходя из этого,
рекомендуем собственный вариант названий градаций трансамина-земии (таб 1).
Рекомендуем называть минимальную из них - субтранс-аминаземией (СТ), умеренную - трансаминаземией и наконец, максимальную - гипертрансаминаземией. То что, трансаминаземия совместно с гипертрансаминаземией в основном являются биохимическим маркером СЦ, фактически мало у кого вызывает сомнения и поэтому не нуждается в подробной интерпретации. Зато, совершенно по иному обстоят дела на практике СТ, последнее время все чаще идентифицируемая не только при заболеваниях печени, но и при патологии органов ряда других систем.
Таблица 1
Градации трансаминаземии
Трансаминазы Уровень Название
Роста Традиционное Предлагаемое
1,5-2Ы Минимальный Субтрансаминаземия
АЛТ, АСТ 5-6Ы Средний Трансаминаземия
10 и более N Максимальный Гипертрансаминаземия
В специальном обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации, посвященном повышению уровня трансаминаз, было подчеркнуто, что уровень АЛТ может изменяться на протяжении дня, в течение недели и под влиянием физической нагрузки - [13]. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах (10). Ее активность зависит от многих демографических
факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы. У европейцев АЛТ на 15% ниже, чем у азиатов, а также лиц негроидной расы - [12, 13, 14, 15].
В рамках данной публикации хотелось более подробно остановиться на особенности частоты встречаемости СТ и возможные причины ее развития при различных заболеваний внутренних органов. Тем более она важна еще потому, что технический потенциал ее распознавания непомерно вырос в связи снабжением всех учреждений первичного звена здравоохранения с подобающим анализатором.
Следует помнить, что далеко не у всех лиц с СТ имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня АЛТ и/или АСТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеидемиями, мышечной дистрофией либо с полным отсутствием симптомов какого-либо заболевания - [1, 11]. Особняком остаются ятрогенные СТ, к сожалению зачастую связанные, неоправданным или продолжительным приемом: антибиотиков (цефалоспорины), ингибиторов протонной помпы (омепразол), урсофалька (холудексан, урсосан), НПВС и т.д. Особо следует выделить широко применяемых антивирусных препаратов, существенная часть (ламивудин, интрон А и др.) которых нередко способствует росту активности трансаминаз.
Учитывая противоречивость литературных сведений относительно частоты распространения СТ в популяции и возможных причин их происхождения, было решено получить собственных результатов. В этой связи, были проведены ретроспективный и проспективный анализы результатов СТ различного генеза, зафиксированные в различных медицинских документах (стационар-
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
ные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) многопрофильной клиники Бухарского медицинского института. Ретроспективному анализу подвергались медицинские документы больных получавшие курс стационарного лечения или прошедшие обследования по поводу различных заболеваний в стенах консультативной поликлиники в течение последних 5 лет. Для включения в круг исследования основными условиями служили: наличие СТ в двух и более последних анализах, существование различных общесоматических заболеваний и главное, отсутствие печеночной патологии. Методом случайной выборки всего было набрано 117 случаев различных заболеваний, сопровождающие биохимическим феноменом - СТ. Анализированные данные подвергались статистической обработке с использованием формулы для относительных величин. Полученные результаты представлены в нижеследующей таблице (см. таб 2).
Как следует из представленных данных в таблице 2 причиной развития СТ служили различные экстрагепатические заболевания, среди которых превосходили сахарный диабет, лекарственно индуциированные состояния, дислипопротеинемии и ожирения. Следует подчеркнуть, что среди возможных причин развития транс-аминаземии, неожиданно, на первый план вышли лекарственно индуциированные виды СТ. Настоящий факт, на наш взгляд, большей части связан существующим сумбуром в распространении и продаже большинства лекарственных средств, даже с очевидными далеко не безразличными последствиями. Значительная часть препаратов по сей день реализуются свободно, без рецепта врача. Подобная практика позволяет росту фактов самовольного, к тому же необоснованному приему лекарств среди больных, далеко не безопасного в плане развития биохимического феномена СТ. Вместе с тем, не следует пренебрегать устоявшей полипрагмазий, особенно
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
среди врачей общего профиля, порой служащей основанием для формирования лекарственно-индуциированной СТ.
Согласно, полученных данных гораздо чаще источником СТ служили антибиотики (цефтриаксон), НПВС (кетанал, ортофен) и др. Досадно, что зачастую индуцирующие СТ лекарства назначались без существенных оснований на то, еще хуже на очень продолжительный срок. Также часто встречались случаи лекарственно-индуциированной СТ на почве приема различных антивирусных препаратов, таких как ламивудина (зефикс), интрона А и др. Подобные варианты СТ по понятной причине зачастую вносили путаницу в трактовке активности трансаминаз.
Таблица 2
Частота встречаемости причин внепеченочных «субтрансаминаземий»
Структура причин: (п=117) Частота (%)
АЛТ (М±т) АСТ (М±т)
1 .Сахарный диабет 15 15,3±3,6 16 16,4±3,7
2.Лекарственное поражение печени 16 16,7±3,7 11 11,6±3,2
З.Тиреотоксикоз 6 6,5±2,5 5 5,2±2,2
4.Миопатия 6 6,1±2,4 8 8,4±2,8
б.Ожирение 14 14,6±3,5 11 11,2±3,2
б.Заболевание сердца Z3 7,5±2,6 12 12,5±3,5
7.Гемолитическая анемия Z 7,1±2,6 8 8,6±2,8
8.Целиакия 6 6,3±2,4 Z 7,4±2,6
9.Дислипопротеинемия 15 15,6±3,6 14 14,2±3,5
10. Беременность 4 4,3±2,0 4 4,5±2,1
Достаточно часто СТ имела место при сахарном диабете, ожирении и дислипопротеидемии. Если, при адипозито - и лекарственно - индуцированной СТ спектр трансаминаз преимущественно была представлена фракцией АЛТ, то в случаях сахарного диабета наоборот, фракцией АСТ. Разумеется подобный размах в проявлениях активности фракций трансаминаз не мог не отразиться на выраженности показателей коэффициента Де Ритиса, который в подавляющим большинстве случаев неизменно превосходил единицу (>1). Правда за исключением тех редких случаев, при которых он был равен единице или чуть меньше ее.
Таким образом, базируясь на литературные и собственные результаты следует указать, что трактовка показателей СТ на практике должна осуществляться с большой осторожностью. При этом, следует помнить, что причиной СТ нередко могут оказываться заболевания, совершенно не имеющие отношения к гепатобилиар-ному тракту, к тому же ряд которых неуклонно растет.
Список литературы:
1. Герман Е.Н., Маевская М.В., Люсина Е.О., Ивашкин В.Т. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением
активности сывороточных аминотрансфераз (Клиническое наблюдение) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2011.- №1.- С. 63-68.
2. Павлов А.И., Хазанов А.И. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц алкогольгой болезнью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2010. - №1.- С.44-51.
3. Anderson F.H., Lecheng Z., Rock N.R., Yoshida E.M. An assessment of the clinical utility of serum ALT and AST in chronic hepatitis C. Hepatology Research 18, 2000; 63-71.
4. Conigrave K.M., Degenhardt L.J., Whitfield J.B., Saunders J.B., Helander A., Tabakoff B. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: The WHO/ISBRA collaborative project. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26, 2002; 332-339.
5. Imperial T.F., Said A.T., Cummings O.W., Born L.J. Need for validation of clinical decision aids: Use of the AST/ALT ratio in predicting cirrhosis in chronic hepatitis C. The American Journal of Gastroenterology 95, 2000; 2328-2332.
6. Giannini E., Risso D., Testa R. Transportability and reproducibility of the AST/ALT ratio in chronic hepatitis C patients. The American Journal of Gastroenterology 96, 2001; 918-919.
7. Giannini E., Risso D., Botta F., Chiarbonello B., Fasoli A., Malfatti F., Romagnoli P., Testa E., Ceppa P., Testa R. Validity and clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine aminotransferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease. Archives of Internal Medicine 163, 2003; 218-224.
8. Harrison A. Stephen. Повышение активности печеночных ферментов и жировая дистрофия печени // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание.- 2009.- Т2, №3.-С.232-235.
9. Misirlioglu E.D., Albayrak M.A., Aliefendioglu D. Elevations of serum aminotransferase in muscular dystrophy // The Turkish Journal of Gastroenterology.- 2008, 19, No 3, Page(s) 202.
10. Park G.J.-H., Lin B.P.C., Ngu M.C., Jones D.B., Katelaris P.H. Chronic viral hepatitis and liver cirrhosis. Aspartate aminotransferase: alanine aminotransferase ratio in chronic hepatitis C infection: Is it a useful predictor of cirrhosis? Journal of Gastroenterology and Hepatology 15, 2000; 386-390.
11. Pratt D.S., Kaplan M.M. Evaluation of abnormal live-enzyme results in asymptomatic pacients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1266-71.
12. Reedy D.W., Loo A.T., Levine R.A. AST/ALT ratio >1 is not diagnostic of cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Digestive Diseases and Sciences 9, 1998; 2156-2159.
13. Sheth S.G., Flamm S.L., Gordon F.D., Chopra S. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. The American Journal of Gastroenterology 93, 1998; 44-48.
14. Sorbi D., Boynton J., Lindor K.D. The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: Potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. The American Journal of Gastroenterology 94, 1999; 1018-1022.
15. Williams A.L. B., Hoofnagle J.H. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis; relationship to cirrhosis. Gastroenterology 95, 1988; 734-739.
