CC BY
5
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ (ВЕСТНИК РНЦРР), 2023, Т. 2023, № 1
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика злокачественных опухолей надпочечников у детей
М.И. Пыков, А.В. Тарачков
ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Россия, 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23
Для цитирования: Пыков М.И., Тарачков А.В. Диагностика злокачественных опухолей надпочечников у детей. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2023. 1.
Адрес для корреспонденции: Андрей Владимирович Тарачков, doctorkid@yandex .ш
Статья поступила в редакцию 12.02.2023; одобрена после рецензирования 23.02.2023; принята к публикации 10.03.2023.
Резюме
Нейробластома является редкой злокачественной опухолью, которая сопровождается крайне скудной и неспецифической симптоматикой на начальных этапах. Это приводит к увеличению сроков её распознавания. С учетом плохого прогноза чрезвычайно актуальна проблема как можно более ранней диагностики и проведения морфологического исследования. Представленная методика трактовки результатов МРТ у 135 больных детей достоверно позволит дифференцировать злокачественные опухоли надпочечников у детей.
Ключевые слова: нейробластома, адренокортикальный рак, опухоли надпочечников, МРТ и КТ диагностика
Diagnosis of malignant adrenal tumors in children
M.I. Pykov, A.V. Tarachkov
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, 2/1 Barrikadnaya St., bld. 1, Moscow, 125993, Russia
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, N.N. Blokhin Scientific Research Center for Oncology, 23, Kashirskoye Shosse, Moscow, 115478, Russia
For citation: Pykov M.I., Tarachkov A.V. Diagnosis of malignant adrenal tumors in children. Bulletin of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. 2023.1.
Address for correspondence: Andrey V. Tarachkov, [email protected]
The article was submitted on February 12, 2023; approved after reviewing on February 23, 2023; accepted for publication on March 10, 2023.
Summary
Neuroblastoma is a rare malignancy with extremely poor and nonspecific symptoms in its initial stages. This leads to an increase in the time of its recognition. Considering the poor prognosis, the problem of early diagnosis and morphological examination is extremely relevant. The presented technique of interpreting MRI results in 135 pediatric patients will reliably allow differentiating malignant adrenal tumors in children.
Key words: neuroblastoma, adrenocortical cancer, adrenal tumors, MRI and CT diagnostics
1. Введение
Злокачественные опухоли надпочечников у детей до настоящего момента остаются малоосвещённой проблемой, не теряющей своей актуальности, как на этапе первичного звена, так и на этапе стадирования и оценки эффекта от проводимой терапии.
Нейрогенные опухоли имеют частоту встречаемости до 1:100 000 детского населения. Особенностью опухоли из нейроглии является способность переходить из наиболее незрелых и злокачественных форм к доброкачественным вариантам, что ставит перед диагностикой задачу наиболее раннего распознавания стадии заболевания.
Адренокортикальный рак более характерен для старших детей, но отмечаются редкие одиночные случаи и в раннем детском возрасте. Как и нейрогенные опухоли, рак коры надпочечников может маскироваться под доброкачественные образования, не всегда имея типичную симптоматику, что повышает актуальность ранней диагностики.
2. Материалы и методы
Настоящая работа основана на анализе собственных ретроспективных и проспективных данных МРТ-исследования 135 пациентов с подозрением на опухоль надпочечников, наблюдавшихся и получавших лечение в НИИ ДОГ с 2000 по 2018 гг.
В исследование включены 63 (46,7%) мальчика и 72 (53,3%) девочки. Возраст пациентов варьировал от 1 дня жизни до 18,4 лет (средний возраст 2,1±3,3 года, медиана 0,9 года) (табл. 1).
Табл. 1. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста
Возраст Мальчики Девочки Всего
абс. % абс. % Абс. %
Число пациентов 63 72 135
новорожденные 3 4,8 7 9,7 10 7,4
до 1 года 32 50,8 31 43,0 63 46,7
1-3 года 10 15,9 20 27,8 30 22,2
3-5 лет 10 15,9 6 8,3 16 11,8
5-10 лет 5 7,9 4 5,6 9 6,7
10-18 лет 3 4,7 4 5,6 7 5,2
Предварительно всем детям проводилось комплексное лучевое исследование с использованием результатов эхографии, РСКТ, МРТ, а также данных клинического обследования.
На догоспитальном этапе всем пациентам был определён маркер NSE (нейронспецифическая энолаза, норма до 16 нг/мл), неспецифический маркер опухоли нейрогенной природы. Принимая во внимание данные анамнеза, в стационаре дополнительно проводили исследование с радиоизотопным йодом-138 (MIBG) метайодбензилгуанидином и/или определяли уровень гормонов надпочечников для достоверной верификации принадлежности опухолевого образования к корковому или мозговому слою.
При обязательном гистологическом исследовании у всех пациентов были выявлены: нейробластомы - 108 (80,0%), ганглионейробластомы - 12 (8,9%) и адренокортикальный рак - 15 (11,1%).
Размер опухолей по данным МРТ варьировал от 1,5 до 23 см, средний размер 5,5±3,4 см, медиана 4,5 см (табл. 2).
Пациенты с нейробластомой статистически значимо (р=0,0001 и р=0,002) были младше,
чем пациенты с ганглионейробластомой и адренокортикальным раком. Размер выявляемых образований во всех группах увеличивался с возрастом, однако статистически значимых различий в размерах в зависимости от возрастных групп между гистологическими вариантами опухоли не было получено.
Табл. 2. Размер опухоли (максимальный) по МРТ в зависимости от возраста пациентов и гистологии опухоли
Возрастная Нейробластома (n=108) Ганглионейробласто- Адренокортикальный
группа ма (n=12) рак (n=15)
N(%) Ma^. N(%) Ma^. N(%) Ma^.
размер размер размер
опухоли,см опухоли,см опухоли,см
Новорожденные 10(9,3%) 4,4±1,0 - - - -
до 1 года 60(55,6% ) 4,1±1,9 1(8,3%) 10,4 2(13,3%) 6,1±5,6
1-2,9 года 21(19,4% ) 7,5±4,9 2(16,7%) 6,1±0,6 7(46,7%) 5,1±1,7
3-4,9 лет 9(8,3%) 6,0±2,7 4(33,3%) 4,6±0,3 3(20,0%) 4,8±3,1
5-9,9 лет 5(4,6%) 10,3±6,7 4(33,3%) 4,8±1,3 - -
10-18 лет 3(2,8%) 9,0±2,1 1(8,3%) 9,0 3(20,0%) 9,8±5,7
Максимальный 5,4±3,5 5,7±2,1 6,1±3,7
размер, всего
Возраст 1,5±2,8 4,9±2, 8 *0,0001 4,3±5,3 *0,002
* Статистически значимые различия по сравнению с нейробластомой
В данной работе мы решили проанализировать прежде всего данные МРТ. Исследование выполнялось на высокопольном МР-томографе Skyra (3T) Siemens (Germany) с использованием нательной катушки, которая укладывалась на живот пациента, затем фиксировалась к столу с помощью специальных креплений для уменьшения артефактов и предотвращения непроизвольного смещения катушки во время процедуры. Для лучшей визуализации одновременно подключали сегменты встроенной в стол пациента матричной катушки. Сочетанное использование катушек улучшало качество используемых изображений. Исследование проводилось в положении пациента на столе лежа на спине -головой в сторону изоцентра магнита, руки расположены вдоль туловища.
Пациенты младше 3 лет проходили исследование под глубокой седацией. Специальная подготовка остальных пациентов не проводилась, однако рекомендовалось по возможности воздержаться от приема пищи за 2 часа до исследования.
Во время работы использовался протокол исследования абдоминальной области, принятый в НИИ ДОиГ. Первичное центрирование пациента проводили с помощью световой метки по срединной линии живота на уровне мечевидного отростка, или на 5-10 см ниже (в зависимости от размеров пациента). Для получения топограммы использовали быструю поисковую программу Abdomen-localizer, в основе которой импульсная последовательность градиентного эха длительностью 18 с без задержки дыхания.
Полученные изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях использовали для дальнейшего позиционирования срезов. Стандартный протокол исследования предполагал получение Т2 и Т1 взвешенных изображений в коронарной и аксиальной плоскостях, с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и без него.
При анализе данных настоящего исследования были использованы следующие последовательности:
1. Т2 взвешенные изображения (Т2ВИ) на основе импульсной последовательности (ИП) Turbo Spin Echo (Т2ВИ TSE), без и с частотным подавлением сигнала жировой ткани в двух ортогональных проекциях (коронарной и аксиальной), со следующими параметрами: поле обзора 300-320 мм, матрица изображения 320, толщина среза 3 мм, межсрезовое расстояние 0,6 мм, TR (время повтора)/ТЕ (время эхо) = 1500 мс / 75 мс.
2. Диффузионно взвешенные изображения (ДВИ) на основе эхопланарной ИП с подавлением сигнала жировой ткани частотно селективным инвертирующим импульсом и построением карт ИКД, со следующими параметрами: поле обзора 380 мм, матрица изображения 320, толщина среза 5 мм, межсрезовое расстояние 0,6 мм, TR/TE = 1500 мс / 50 мс, b-фактор = 50, 400, 800.
3. Т1 взвешенные изображения (Т1ВИ) на основе градиентного эха в аксиальной со следующими параметрами: поле обзора 380 мм, матрица изображения 320, толщина среза 3 мм, межсрезовое расстояние 0,6 мм, TR/TE = 4,3 мс / 1,89 мс.
Введение контрастного препарата проводилось при расчете дозы 0,2 мл/кг для 0,5 молярных препаратов гадолиния и 0,1 мл/кг для 1,0 молярных препаратов. Скорость введения составляла 3 мл/сек.
Протокол исследования пациента с применением контрастного препарата включает в себя исследование в нативную фазу, сразу после введения препарата - оценка в артериальную фазу, затем в венозную, выделительную и отсроченную фазы. Временная отсрочка по фазам исследования выполнялась согласно протоколу, начало отсчёта времени проводилось в артериальную фазу на 0 секунде и далее на 30-50-90 секундах соответственно. Для анализа проводили нормировку измеренной интенсивности МРТ- сигнала от опухоли по сигналу от поясничной мышцы на каждой последовательности исследования.
Использовались данные: •S интенсивности сигнала (ИС), т.е. насколько яркой или темной кажется структура на фоне окружающих тканей или, при количественном анализе, среднее значение интенсивности сигнала в области интереса; •S неоднородности сигнала, т.е. наличие и степень выраженности неравномерности распределения сигнала структуры на фоне окружающих тканей или, при количественном анализе, разброс значений интенсивности сигнала внутри изучаемой области, который может быть оценен как абсолютное значение стандартного отклонения интенсивности сигнала (СО ИС) или отношение СО ИС к самой величине ИС в области интереса.
Данные характеристики доступны для простого визуального анализа, однако их можно оценить и количественно, используя стандартный интерфейс рабочей станции, что позволяет установить конкретные количественные референтные значения этих показателей.
ИС в этой работе оценивали и по абсолютному значению. Для анализа проводили нормировку измеренной интенсивности МРТ-сигнала от опухоли по сигналу от поясничной мышцы (рис. 1). Исследование выполняли от 1 до 3 раз.
Рис. 1. МРТ с внутривенным контрастированием (Т2 ВИ и Т2 фс ВИ, фронтальная и аксиальная плоскости). (А) Нейробластома левого надпочечника. (Б) Ганглионейробластома левого надпочечника. (В) Адренокортикальный рак правого надпочечника.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка материала проведена с использованием программ Microsoft Excel, Statistica for Windows v.10 Ru, SPSS 21 for Windows. Достоверность различий значений средних показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Вилкоксона. Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера и % . Различия считали достоверными при уровне значимости p <0,05. Для поиска критических точек использовали метод построения ROC-кривых. Использовался также однофакторный и многофакторный регрессионный анализ.
3. Результаты
В табл. 3 приводятся параметры интенсивности сигнала в зависимости от опухоли: •S в Т2 ВИ нейробластома значимо (p=0,023) отличалась от ганглионейробластомы и
имели более низкие значения интенсивности сигнала; •S в Т1 ВИ нативную фазу адренокортикальный рак имел достоверно (p=0,008) более
высокие значения интенсивности, чем ганглионейробластома; S в Т1 ВИ артериальную фазу адренокортикальный рак имел достоверно (p=0,008)
более высокие значения интенсивности, чем ганглионейробластома; S в Т1 ВИ венозную фазу адренокортикальный рак имел достоверно (p=0,0006) более высокие значения интенсивности, чем ганглионейробластома и достоверно более
высокие значения, чем нейробластома. При этом ганглионейробластома достоверно (р=0,016) имела более низкие показатели, чем нейробластома;
• в Т1 ВИ поственозную фазу адренокортикальный рак имел достоверно (^=0,02) более высокие значения интенсивности, чем ганглионейробластома и достоверно ^=0,004) более высокие значения, чем нейробластома;
• в Т1 ВИ отсроченную фазу адренокортикальный рак имел достоверно ^=0,002) более высокие значения интенсивности, чем ганглионейробластома и достоверно ^=0,004) более высокие значения, чем нейробластома;
• в ДВИ достоверно различия значения интенсивности не определялись;
• в ИКД пост фазу ганглионейробластома имела достоверно ^=0,013) более высокие значения интенсивности, чем нейробластома.
Табл. 3. Показатели измеряемых нормированных интенсивностей сигнала МРТ пораженных надпочечников в зависимости от фазы исследования и гистологии опухоли
Фаза Нормированная интенсивность сигнала
исследования Нейробластома Ганглионейробластома Адренокортикальный рак
N 108 12 15
Т2ВИ 2,58±0,92 3,24±1,11 *0,023 2,91±0,62
Т2ВИ фс 2,55±0,80 2,13±0,89 2,75±1,49
Т1ВИ пре 0,07±0,06 0,04±0,01 0,06±0,03 +0,008
Т1ВИ арт 0,15±0,09 0,10±0,06 0,08±0,04 *0,002
Т1ВИ вен 0,20±0,09 0,13±0,07 *0,016 0,29±0,13 *0,001 +0,0006
Т1ВИ пост 0,18±0,10 0,18±0,08 0,27±0,10 *0,004 +0,020
Т1ВИ отсроч 0,18±0,10 0,14±0,05 0,26±0,11 *0,004 +0,002
ДВИ 6,89±4,80 4,56±2,74 8,76±4,24
ИКД 1213,50±516,25 1592,0±206,21 *0,013 1136,65±140,25
* статистически значимые различия по сравнению с нейробластомой + статистически значимые различия по сравнению с ганглионейробластомой
Результаты динамической МРТ с контрастным усилением для нейробластомы, ганглионейробластомы и адренокортикального рака показаны на рис. 2.
--А---л -i-1
Т1 пре Т1 арт Т1вен Т1 пост Т1 отсроченная
—♦—нейробластома ганглионейробластома
адренокортикальный рак
Рис. 2. Динамическая МРТ с контрастным усилением.
При сравнении градиентов интенсивности сигналов были получены следующие результаты (табл. 4):
• градиент интенсивности сигнала в Т1 арт/пре в группе адренокортикального рака был достоверно (p=0,0007) ниже, чем в группе нейробластом и достоверно (p=0,00002) ниже, чем в группе ганглионейробластом;
• градиент интенсивности сигнала в Т1 вен/арт в группе адренокортикального рака был достоверно (p=0,0000001) выше, чем в группе нейробластом и достоверно (p=0,00002) выше, чем в группе ганглионейробластом;
• градиент интенсивности сигнала в Т1 пост/арт в группе адренокортикального рака был достоверно (р=0,000001) ниже, чем в группе нейробластом и достоверно (р=0,00002) выше, чем в группе ганглионейробластом;
• градиент интенсивности сигнала в Т1 отср/арт в группе адренокортикального рака был достоверно (р=0,00001) ниже, чем в группе нейробластом и достоверно (р=0,0003) ниже, чем в группе ганглионейробластом.
Табл. 4. Градиенты интенсивности сигнала в пораженном надпочечнике в зависимости от гистологического варианта образования
Градиенты Гистологический вариант опухоли
Нейробластома Ганглионейробластома Адренокортикальный рак
N 108 12 15
Т1 арт/пре 1,56±0,64 1,61±0,45 0,98±0,10 *0,0007 +0,00002
Т1 вен/арт 1,49±0,61 1,31±0,24 2,37±0,43 *0,0000001 +0,0000001
Т1 пост/арт 1,58±0,63 1,47±0,52 2,45±0,45 *0,000001 +0,00002
Т1 отсроч/арт 1,56±0,66 1,44±0,45 2,35±0,35 *0,00001 +0,000003
* статистически значимые различия по сравнению с нейробластомой + статистически значимые различия по сравнению с ганглионейробластомой
При сравнении градиентов интенсивности сигналов были получены следующие результаты (табл. 5):
• градиент нормированного сигнала от злокачественных новообразований в Т1 ВИ вен/арт был достоверно (р=0,004) выше, чем от доброкачественных образований;
• градиент нормированного сигнала от злокачественных новообразований в Т1 ВИ пост/арт был достоверно (р=0,006) выше, чем от доброкачественных образований;
• градиент нормированного сигнала от злокачественных новообразований в Т1 ВИ отср/арт был достоверно (р=0,009) выше, чем от доброкачественных образований.
Табл. 5. Градиенты интенсивности сигнала в пораженном надпочечнике в зависимости от характера образования
Градиенты Интенсивность сигнала
Злокачественные Доброкачественные
опухоли опухоли
N 135 36
Т1 арт/пре 1,50±0,62 1,61±0,54
Т1 вен/арт 1,57±0,64 1,24±0,42 *0,004
Т1 пост/арт 1,66±0,66 1,34±0,43 *0,006
Т1 отсроч/арт 1,64±0,66 1,32±0,54 *0,009
*статистически значимые различия по сравнению со злокачественными опухолями
Результаты МРТ-исследования нейробластомы показаны на рис. 3 и 4.
Рис 3. Пациент 1,2 года,нейробластома левого надпочечника. МРТ в аксиальной проекции (А) Т2 ВИ; (Б) Т2 ВИ с жироподавлением.
Д Е Е
Рис 4. Пациент: 1,2 года, нейробластома левого надпочечника. МРТ в аксиальной проекции. (А) ДВИ; (Б) ИКД; (В) Т1 ВИ нативная фаза; (Г) Т1 ВИ артериальная фаза; (Д) Т1ВИ венозная фаза; (Е) - Т1ВИ выделительная фаза; (Ё) Т1 ВИ отсроченная фаза.
С помощью ROC- кривых мы попытались выявить точку разделения показателей нормированной интенсивности сигнала МРТ на злокачественные и доброкачественные образования (рис.5А-Е).
Интенсивность сигнала Т2 ВИ
С помощью ROC-кривой (Площадь под кривой составила 0,668 (95% ДИ 0,573-0,762), р=0,001) определили критическую точку по Юдену - значение нормированной интенсивности сигнала Т2 ВИ 2,22, чувствительность в которой составила 70,4% при специфичности 65,1%. При нормированной интенсивности сигнала менее этого значения вероятность злокачественного характера образования низкая (40/68=58,8%), а выше -высокая (95/110=86,4%, р=0,00001) (рис 5А).
Интенсивность сигнала Т2 ВИ фс
Для этого показателя критическая точка составляла 2,43, чувствительность которой составила 49,6% при специфичности 83,7%. При нормированной интенсивности сигнала менее этого значения вероятность злокачественного характера образования низкая (68/103=66,0%), а выше - высокая (67/75=89,3%, р=0,0002) (рис. 5Б).
Интенсивность сигнала Т1 ВИ пре
Значение нормированной интенсивности сигнала Т1 ВИ пре составляло 0,77 Hu, чувствительность которого равнялась 77,0% при специфичности 54,8%. При нормированной интенсивности сигнала менее этого значения вероятность злокачественного характера образования низкая (31/53=58,5%), а выше - высокая (104/124=83,9%, р=0,0004) (рис. 5В).
Интенсивность сигнала Т1 ВИ в венозную фазу
Значение нормированной интенсивности сигнала для этого показателя составляло 1,20, чувствительность которого составила 80,0% при специфичности 42,9%. При нормированной интенсивности сигнала менее этого значения вероятность злокачественного
характера образования низкая (12/29=41,4%), а выше - высокая (123/148=83,1%, р=0,00001) (рис. 5Г).
Интенсивность сигнала Т1 ВИ пост
Значение нормированной интенсивности сигнала Т1 ВИ пост составило 1,24 Ни, чувствительность которого составила 83,0% при специфичности 50,0%. При нормированной интенсивности сигнала менее этого значения вероятность злокачественного характера образования низкая (59/91=64,8%), а выше - высокая (76/86=88,4%, р=0,0002) (рис. 5Д).
Интенсивность сигнала Т1 ВИ отсроченная
Значение нормированной интенсивности сигнала Т1 ВИ отсроченной составило 1,45 Ни, чувствительность которого составила 65,9% при специфичности 71,4%. При нормированной интенсивности сигнала менее этого значения вероятность злокачественного характера образования низкая (44/76=57,9%), а выше - высокая (91/101=90,1%, р=0,00001) (рис. 5Е).
Рис. 5. ROC-анализ интенсивности сигнала (А) Т2 ВИ; (Б) Т2 ВИ фс; (В) Т1 ВИ пре; (Г) Т1 ВИ в венозную фазу; (Д) Т1 ВИ пост; (Е) Т1 ВИ отсроченной.
Точки разделения показателей нормированной интенсивности сигнала МРТ показаны в табл. 6.
Табл. 6. Точки разделения показателей нормированной интенсивности сигнала МРТ
Пограничное значение
Фаза исследования Нормированная Чувствительность, Специфичность, %
интенсивность %
сигнала
Т2ВИ_2,22_704_65Д
Т2ВИ фс 2,43 49,6 83,7
Т1ВИ пре 0,77 77,0 54,8
Т1ВИ вен 1,20 80,0 42,9
Т1ВИ пост 1,24 83,0 50,0
Т1ВИ отсроч 1,45 65,9 71,4
Показатели нормированной интенсивности сигнала выше данных пограничных значений с разной вероятностью свидетельствуют о злокачественном характере образования. При нормированной интенсивности сигнала менее данного значения вероятность злокачественного характера образования низкая.
Для выявления прогностических факторов среди показателей, для которых найдены пороговые значения был проведен однофакторный регрессионный анализ (табл. 7). Как видно из табл. 7, все показатели статистически значимы.
На втором этапе мы провели многофакторный регрессионный анализ. Регрессионная модель, простроенная методом пошагового исключения, имела коэффициент детерминации 0,78 при р=0,0001, что позволяет использовать ее на практике. Получены коэффициенты для вычисления индекса злокачественности (табл. 8).
Табл. 7. Результаты однофакторного регрессионного анализа
Фаза исследовани Нестандиртизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты Бета Достигнутый уровень
я В Стд. ошибка значимости (р)
Т2ВИ 0,274 0,012 0,855 0,0001
Т2ВИ фс 0,284 0,013 0,848 0,0001
Т1ВИ пре 0,761 0,038 0,831 0,0001
Т1ВИ вен 0,416 0,019 0,852 0,0001
Т1ВИ пост 0,399 0,018 0,858 0,0001
Т1В1 отсроч 0,362 0,021 0,796 0,0001
Табл. 8. Результаты многофакторного регрессионного анализа
Нормированная интенсивность Нестандиртизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты Бета Достигнутый уровень
В Стд. ошибка значимости (р)
Т2ВИ 0,074 0,036 0,233 0,041
Т2ВИ фс 0,090 0,034 0,270 0,009
Т1ВИ пост 0,192 0,039 0,412 0,0001
Для составления индивидуального прогноза наличия злокачественного образования предлагается вычислить индекс злокачественности по формуле:
ИЗ=0,074* Т2ВИ+0,090* Т2ВИ фс+0,192* Т1ВИ пост
Если полученная сумма будет более 0,5 - можно прогнозировать злокачественный характер образования. Если же сумма меньше 0,5, наличие злокачественного роста маловероятно.
Чувствительность данной модели составила 78,3%, специфичность - 40,0%, точность - 74,0%. прогностическая ценность положительного результата - 91,1%, прогностическая ценность отрицательного результата - 19,0%. Т.е., при данной границе разделения получаем высокий процент ложно положительных результатов и низкую специфичность (гипердиагностика зла).
С помощью ROC анализа для суммы показателей было найдено пороговое значение -0,77. С применением данной точки чувствительность модели составила 51,9%, специфичность - 85,7%, точность - 59,9%. прогностическая ценность положительного результата - 92,1%, прогностическая ценность отрицательного результата - 35,6%. Т.е., при
данной границе разделения получаем высокий процент ложноотрицательных результатов (пропускаем зло), но растет число истинно отрицательных (точно определяем добро) (табл.
9).
Табл. 9. Сравнение пороговых значений
Результаты Граница 0,5 Граница 0,77
Истинно-положительные 123 70
Истинно-отрицательные 8 36
Ложноположительные 34 6
Ложноотрицательные 12 65
Так как на практике важно не пропустить зло - лучше пользоваться границей 0,5.
Результаты сравнения пораженных и непораженных надпочечников у пациентов со злокачественными опухолями приведены в табл. 10. У 57 пациентов непораженный надпочечник достоверно не определялся. У пациентов достоверно можно было отличить злокачественное поражение от непоражённого надпочечника при Т2 и Т2 фс и Т1 отср фазе по интенсивности сигнала и ДВИ. Интенсивность сигнала поражённого надпочечника была выше. По коэффициенту СД определялось достоверное отличие в Т2, Т2 фс, Т1 пре, Т1 арт, Т1 вен, Т1 пост, Т1 отср, ИКД. Коэффициент у непоражённых надпочечников был выше. Результаты представлены на рис. 6А и Б.
Табл. 10. Сравнение пораженных и непораженных надпочечников у пациентов со злокачественными опухолями (п=114 - у некоторых пациентов непораженный надпочечник не идентифицировался)
Фаза Показатели Больные Здоровые Р
исследования Интенсивность, коэффициент диффузии (сд)
интенсивность 2,77±0,82 2,41±1,05 0,042
сигнала
Т2ВИ сд 0,24±0,13 0,46±0,27 0,00001
интенсивность 2,74±0,79 1,91±0,80 0,0000001
сигнала
Т2ВИ фс сд 0,27±0,19 0,39±0,26 0,012
интенсивность 0,84±0,11 0,95±0,53 0,207
сигнала
Т1ВИ пре сд 0,05±0,04 0,12±0,11 0,001
интенсивность 1,19±0,37 1,23±0,37 0,473
сигнала
Т1ВИ арт сд 0,12±0,08 0,20±0,10 0,000004
интенсивность 1,53±0,46 1,51±0,41 0,846
сигнала
Т1ВИ вен сд 0,15±0,08 0,24±0,11 0,00003
интенсивность 1,56±0,48 1,54±0,44 0,784
сигнала
Т1ВИ пост сд 0,13±0,07 0,22±0,11 0,000007
интенсивность 1,43±0,38 1,26±0,23 0,010
сигнала
Т1ВИ отсроч сд 0,13±0,08 0,18±0,10 0,0007
интенсивность 3,26±2,56 1,33±0,68 0,0000001
ДВИ сигнала
_сд_0,29±0,33_0,28±0,42 0,839
интенсивность 1449,7±641,1 1557,6±363,5 0,282
сигнала_
ИКД_сД_108,4±87,7_185,3±80,4 0,00008
■ пора же» н ы й ■ здоровы й
Рис. 6. Сравнение пораженных и непораженных надпочечников у пациентов со злокачественными опухолями. (А) Коэффициент СД; (Б) Нормированная интенсивность сигнала.
4. Обсуждение
В настоящее время существует достаточно стройная система выявления объемных поражений надпочечников у детей с привлечением клинических и лабораторных данных. Совмещение результатов ультразвуковых исследований, КТ- и МРТ-изображений позволяет своевременно определиться с назначением биопсии или отказаться от таковой при неопухолевой природе поражения.
Естественно желание исследователей определить характер объемного поражения (добро или зло). Многочисленные работы в этом направлении в основном касаются качественной оценки получаемого изображения - размеры, характер контуров, однородность поражения, взаимодействие с контрастным веществом и т.д. [1-15].
Имеются также единичные работы, в которых пытаются связать характеристику получаемого сигнала с гистологической составляющей поражения, в частности с жировыми включениями [5,12,15].
В нашей работе предпринята попытка математического анализа получаемых данных при МРТ. Предлагаемая методика не зависит от уровня используемого оборудования, поскольку используются относительные сравнения, в частности с характером сигнала от подвздошной мышцы конкретного пациента.
Это позволило с очень высокой степенью достоверности отделить неопухолевые изменения надпочечников у детей, а также разделить опухолевые изменения на злокачественные и доброкачественные.
Выводы
1. Предлагаемая методика анализа МР-томограмм не требует дополнительного оборудования и приспособлений. Весь анализируемый материал может быть получен при обычной стандартной технологии исследования.
2. Привлекательность предлагаемой методики обусловлена достаточно четкими и достоверными критериями выявления злокачественной природы поражения надпочечников.
Вклад авторов. А.В. Тарачков: техническая обработка данных, анализ полученных данных; М.И. Пыков: анализ полученных данных и анализ научного материала, научное редактирование статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Это исследование было проведено ретроспективно на основе данных, полученных в клинических целях, и соответствовало принципам Хельсинкской декларации. Конфиденциальность пациентов была защищена.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Hanafy AK, Mujtaba B, Roman-Colon AM, Elsayes KM, Harrison D, Ramani NS, et al. Imaging features of adrenal gland masses in the pediatric population. Abdom Radiol (NY). 2020; 45(4):964-981. doi: 10.1007/s00261-019-02213-x.
2. Sahdev A. Imaging incidental adrenal lesions. Br J Radiol. 2023;96(1142):20220281.doi: 10.1259/bjr.20220281.
3. Sbardella E, Grossman AB. Pheochromocytoma: An approach to diagnosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(2):101346.doi: 10.1016/j.beem.2019.101346.
4. Song JH, Mayo-Smith WW. Current status of imaging for adrenal gland tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014;23(4):847-61. doi: 10.1016/j.soc.2014.06.002.
5. Lanoix J, Djelouah M, Chocardelle L, Deguelte S, Delemer B, Dohan A, Soyer P, et al. Differentiation between heterogeneous adrenal adenoma and non-adenoma adrenal lesion with CT and MRI. Abdom Radiol (NY). 2022;47(3):1098-1111. doi: 10.1007/s00261-022-03409-4.
6. Wang K, Tang G, Peng Y, Li C, Fu W, Li R, Guan J. Adrenal pheochromocytoma: is it all or the tip of the iceberg? Jpn J Radiol. 2022;40(2):120-134. doi: 10.1007/s 11604-021 -01199-1.
7. Elsayes KM, Elmohr MM, Javadi S, Menias CO, Remer EM, Morani AC, et al. Mimics, pitfalls, and misdiagnoses of adrenal masses on CT and MRI Abdom Radiol (NY). 2020;45(4):982-1000. doi: 10.1007/s00261-019-02082-4.
8. Wang MX, Mahmoud HS, Klimkowski S, Salem U, Korivi BR, Corwin M, et al. Cystic adrenal masses: spectrum of multimodality imaging features and pathological correlation. Clin Radiol. 2022;77(7):479-488. doi: 10.1016/j.crad.2022.03.007.
9. Stankard M, Gopireddy D, Lall C. Role of MRI in the Diagnosis of Large Right Adrenal Abscess. Cureus. 2020;12(10):e10986. doi: 10.7759/cureus.10986.
10. Kayastha R, Acharya R, Pradhan S, Tuladhar AS, Shrestha A. Adrenal Ganglioneuroma. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2020;18(71):316-319. PMID: 34158444.
11. McPhedran R, Gerson R, Alfaleh H, Sathiadoss P, Schieda N. Inter-individual comparison of diagnostic accuracy of adrenal washout CT compared to chemical shift MRI plus the T2-weighted (T2W) adrenal MRI calculator in indeterminate adrenal masses: a retrospective non-inferiority study. Abdom Radiol (NY). 2022;47(7):2453-2461. doi: 10.1007/s00261-022-03533-1.
12. Gerson R, Tu W, Abreu-Gomez J, Udare A, McPhedran R, Ramsay T, Schieda N. Evaluation of the T2-weighted (T2W) adrenal MRI calculator to differentiate adrenal pheochromocytoma from lipid-poor adrenal adenoma. Eur Radiol. 2022;32(12):8247-8255. doi: 10.1007/s00330-022-08867-4.
13. Werner RA, Schirbel A, Buck AK, Fassnacht M, Hahner S. Adrenal functional imaging. Presse Med. 2022;51(2):104114. doi: 10.1016/j.lpm.2022.104114.
14. Werner RA, Schirbel A, Buck AK, Fassnacht M, Hahner S. Adrenal functional imaging. Presse Med. 2022;51(2):104114. doi: 10.1016/j.lpm.2022.104114.
15. Tu W, Abreu-Gomez J, Udare A, Alrashed A, Schieda N. Utility of T2-weighted MRI to Differentiate Adrenal Metastases from Lipid-Poor Adrenal Adenomas. Radiol Imaging Cancer. 2020;2(6):e200011. doi: 10.1148/rycan.2020200011.
Информация об авторах
Михаил Иванович Пыков - д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики детского возраста, ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3731-6263, [email protected]
Андрей Владимирович Тарачков - врач ультразвуковой диагностики НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2045-0925, [email protected]
Information about the authors
Mikhail I. Pykov - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Pediatric Radiology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3731-6263,
Andrey V. Tarachkov - ultrasound doctor, Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, N.N. Blokhin Scientific Research Center for Oncology, [email protected]. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2045-0925
