CC BY
501
Диагностика врожденных кист шеи. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии
Ластовка А.С.1, Каханович Т.В.1, Белецкая Л.Ю.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 211-я городская клиническая больница, Минск
Lastovka A.S.1, Kahanovich TV.1, Beletskaya LYu.2
Belarusian State Medical University, Minsk 2City Clinical Hospttal N11, Minsk
Diagnostic ofthe congenital neck cysts. The use of cone-beam computed tomography
Резюме. Приводится сравнительная характеристика диагностических возможностей различных методов исследования боковых, дермоидных и срединных кист шеи. Рассматривается возможность использования конусно-лучевой компьютерной томограммы. Ключевые слова: врожденные кисты шеи, ультразвуковая диагностика, компьютерная томограмма, мегнитно-резонансная томограмма, цитологическое исследование, конусно-лучевая компьютерная томограмма.
Медицинские новости. - 2014. - №9. - С. 80-83. Summary: Comparative characteristics of different methods diagnostics of the neck cysts. The use of cone-beam computed tomography. Keywords: Congenital neck cyst, computer tomography, ultrasonography, fine needle aspiration cytology, cone-beam computed tomography. Meditsinskie novosti. - 2014. - N9. - P. 80-83.
Врожденные кисты шеи - патология, которая составляет около 5% от всех новообразований челюстно-лицевой области. К ним относятся брахиогенные, тиреоглоссальные и дермоидные кисты шеи. Трудности в их распознавании и лечении связаны с топографо-анатомиче-скими условиями роста, нередко интимным взаимоотношением с жизненно важными органами, а главное - с их многообразием. Диагностика данных образований остается актуальной проблемой и в настоящее время, хотя в последние годы в связи с появлением современных методов лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) она существенно улучшилась. Разработаны протоколы обследования, описана компьютерно-томографическая семиотика образований [1]. Однако проблема диагностики и дифференциальной диагностики кист шеи сохраняется в связи с тем, что 60% пациентов с врожденными кистами шеи нередко поступает в стационары в период острого воспаления, а клинические проявления воспалительных изменений могут имитировать целый ряд других заболеваний соответствующей локализации. Болезненность при пальпации, глубокое залегание воспалительного процесса, недоступного при пальпации, стертая клиническая картина острых воспалительных процессов усложняют диагностику и увеличивают время постановки диагноза.
В зависимости от локализации, размеров, наличия сопутствующего воспа-
лительного процесса боковые, срединные и дермоидные кисты шеи могут вызывать серьезные функциональные расстройства: нарушение дыхания, затруднения речи, боли в глотке, в верхней конечности и сильные головные боли.
Морфологически боковые брахиогенные кисты шеи относятся к дисэмбрио-нальным образованиям и возникают при формировании жаберного аппарата. Во время органогенеза каудальная пролиферация второй жаберной дуги образует временную полость (цервикальный синус), которая в дальнейшем облитерируется. Неполная облитерация синуса приводит к образованию кист. Они могут существовать длительное время, иметь верхнюю, глубокую и переднебоковую локализацию, как правило, под передним краем кива-тельной мышцы на уровне подъязычной кости и угла нижней челюсти. Киста, как правило, бывает односторонней, но в 2% случаев выявлялось двустороннее поражение [2]. Особенность рассматриваемых кист - возможность возникновения в них брахиогенного рака. Гистологически злокачественная опухоль может быть плоскоклеточным ороговевающим раком и аденокарциномой. Частота его возникновения выше у людей старше 50 лет.
Дермоидные кисты образуются в результате неполноценного эмбрионального развития, патогенез их до конца не изучен. Гистологически они могут быть классифицированы как эпидермоидные, когда выстилка кисты представлена
только эпителием; дермоидные кисты, включающие придатки кожи и тератомы, когда присутствуют другие ткани ( мышцы, хрящи и кость). Дермоидные кисты дна полости рта составляют 1,6-6,5% всех дермоидных кист и 23-34% кист головы и шеи. Хотя дермоидные кисты представляют собой отдельную сущность, определение «дермоидная» обычно используется для обозначения всех трех категорий [3].
Топографо-анатомически можно выделить три различных типа дермоидных кист: средний подбородочно-язычный -52%, средний подбородочно-подъязыч-ный - 26%, и боковой в соответствии с анатомической связью между кистой и мышцами дна полости рта, 16% связаны с тремя областями дна полости рта (подпод-бородочной, подъязычной, подчелюстной), и только 6% находятся исключительно в подчелюстном пространстве [4]. Боковые дермоидные кисты встречаются очень редко, а некоторые авторы считают их медианными кистами, которые расширены в боковые отделы. Клинически киста представляет собой безболезненное округлое образование, выше или ниже подбородоч-но-подъязычной мышцы. Расположенная над мышцей киста проявляет себя как подъязычный отек, ниже мышцы - как под-подбородочный отек. В связи с этим часто пациенты жалуются на отек языка, появление двойного подбородка, затрудненную речь. Поскольку дермоидные кисты почти всегда протекает бессимптомно, они диа-
гностируются, как правило, только когда достигают значительного размера.
Такие образования, как ранулы, доброкачественные опухоли слюнных желёз, невриномы, сосудистые опухоли, липомы, расположенные в области дна полости рта, приходится дифференцировать с дермоидными кистами. Расположенные по средней линии дермоидные кисты схожи по клиническому течению с кистой щито-язычного протока [4].
Срединные кисты шеи развиваются в результате нарушения процесса редукции щитовидно-язычного протока (ductus thyreoglossus), которая должна происходить к концу 4-й недели развития плода человека [3, 4]. На четвертой неделе эмбриональной жизни на дне первичной глотки возникает выпячивание по средней линии. Это зачаток перешейка и боковой доли щитовидной железы. В дальнейшем образуется покрытый эпителием ход, который проходит через область, где позднее (в конце второго месяца) развивается подъязычная кость. Таким образом, эпителиальный щито-язычный ход делится подъязычной костью на две части. При полной задержке развития щито-язычного хода может возникнуть эктопия щитовидной железы в область языка. При неполной редукции щито-язычного хода в каком-либо месте может возникнуть киста. Тесная близость щито-язычного протока к телу подъязычной кости приводит к срастанию эпителиального хода с надкостницей тела подъязычной кости. Поэтому развившаяся из него киста часто спаяна с телом подъязычной кости.
Клинически кисты проявляются в виде небольших округлых образований на шее в области подъязычной кости или несколько ниже ее, смещаемых при глотании вверх за подъязычную кость. Пальпаторно имеют гладкую поверхность, упруго-эластическую консистенцию. Подвижность их ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Кожа над кистой вне обострения не изменена, подвижна.
Срединные кисты растут медленно. Наиболее часто от появления первых симптомов до обращения к врачу проходит от 6 месяцев до трех лет [5]. Содержимое кисты вязкое, порой желеобразной консистенции, прозрачное, желтого или бурого цвета. При наличии инфекции оно мутное или в виде густой гнойной массы. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, покрыта внутри плоским или низким кубическим эпителием. Цилиндрический мерцательный эпителий, певоначально выстилающий кисту, метаплазируется в плоский вследствие повышенного дав-
ления внутри кисты. При воспалительных процессах появляются боли, затрудненное глотание и дыхание, болезненная пальпация, гиперемия кожи над кистой. В последующем, вскрывшись самопроизвольно или будучи вскрыты хирургически при нагноении, срединные кисты шеи могут трансформироваться в свищи на коже передней поверхности шеи с выделением серозно-слизистой жидкости. Описаны клинические наблюдения первичного рака из остатков щитоязычного протока. Такой рак нередко протекает как срединная киста в проекции преднадгортаннико-вого пространства у тела подъязычной кости. По гистологическому строению злокачественная опухоль может быть как плоскоклеточным ороговевающим раком, так и аденокарциномой. Срединные кисты шеи необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как дермоидные кисты, липомы, лимфангиомы, геманги-омы, лимфадениты, опухоли слюнных желёз, метастатические опухоли шеи, остеомиелит подьязычной кости. Па-тогномоничный признак срединных кист (свищей) - тесная взаимосвязь их с подъязычной костью, установлению которой помогают клиническое обследование и проведение дополнительных специальных методов исследования: ультразвуковое исследование, контрастная цистография (фистулография), рентгенокомпьютерная томография, магнитно-резонансная компьютерная томография.
Ультразвуковое исследование - не-инвазивный метод, позволяющий получить данные как о размерах и структуре самого образования, так и о его расположении по отношению к окружающим тканям. Точность метода при исследовании внеор-ганных опухолей и лимфатических узлов шеи составляет 92%. При помощи УЗИ удается обнаружить новообразования величиной менее 1 см в диаметре, а также непальпируемые образования мягких тканей. Характерная уЗ-картина у кистозных образований, в том числе срединных и боковых кист шеи. На эхограммах ки-стозное образование представляет собой эхонегативную структуру с четкими контурами, хорошо визуализируемой капсулой. Боковые и срединные кисты шеи, помимо этого, имеют характерную локализацию. Достаточно хорошо дифференцируются стенки кистозных образований в виде гиперэхогенной линии вокруг эхонегатив-ной полости. Наличие перегородок в полости жидкостного образования, а также регистрация сосудов в капсуле и перегородках исследуемого образования -приоритетные ультразвуковые критерии,
позволяющие дифференцировать кисты и кистозные образования. При воспалительных процессах в кистах отмечается увеличение их размеров, изменяется структура за счет появления взвеси, сгустков. В ряде случаев развивается отек, инфильтрация в прилежащих тканях, сопутствующий лимфаденит. Большое значение имеет своевременное выявление воспалительных изменений в зоне предстоящей операции. Однако следует отметить, что использование только ультразвукового исследования в В-режиме, хотя и ценно, но недостаточно для дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений из-за схожести ультразвуковых признаков [3].
Рентгенографическое исследование органов ранее было одним из важных этапов обследования больных с метастазами в лимфатических узлах при невыявленном первичном опухолевом очаге в целях обнаружения скрыто текущего опухолевого процесса. Из рентгенологических методов исследования, применяемых при новообразованиях шеи, необходимо отметить контрастную цистографию при срединных и боковых кистах шеи. Исследование проводится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, как правило, используется водорастворимое рентгеноконтрастное вещество. Это исследование позволяет получить ориентировочную оценку о топографическом взаимоотношении кисты и окружающих тканей. Данный метод ин-вазивный, что относится к существенным недостаткам по сравнению с современными методами диагностики. Однако его роль значительно уменьшилась в связи с появлением новых методов лучевой диагностики, таких как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) при заболеваниях шеи позволяет не только выявить наличие образования, но и решить важные вопросы в отношении тактики лечения и определения объема хирургического вмешательства. Этот метод используется в тех случаях, когда клинико-ларингоскопические и другие методы диагностики дают недостаточно информации о локализации и характере патологического процесса. Важное значение имеет анализ состояния внутреннего контура капсулы кисты. Утолщение ее, появление мягкотканного компонента дает основание заподозрить малигнизацию кисты. При внутривенном введении контрастного препарата жидкое содержимое кисты не накапливает контрастного вещества, а капсула кисты контрастируется. На сканах
в артериальной фазе при злокачественных опухолях регистрируется скопление контрастного вещества в утолщенной капсуле и мягкотканном компоненте.
Возможности РКТ в топической диагностике неоспоримы, тем не менее, как подчеркивается многими авторами, интерпретировать полученные данные необходимо с учетом клинических данных, не следует использовать компьютерную томографию в качестве скринингового метода. Метод РКТ не является тканеспецифичным (опу-холеспецифичным). Как ионизирующий метод исследования он сопровождается определенной лучевой нагрузкой, а при введении рентгеноконтрастных веществ становится инвазивным вмешательством.
Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) чаще используется для исследования мягкотканных структур. Во многих работах проводится сравнение возможностей магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии. Так, сообщается, что опухоли и увеличенные лимфатические узлы лучше дифференцируются от мышц и сосудов при МРТ чем при РКТ. На основании оценки гомогенности, структуры опухоли и характеристики ее контуров при МРТ в 90% случаев удается дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер роста опухоли [7]. Отмечено, что критерии поражения лимфатических узлов шеи при рКт и МРТ одинаковы. С помощью МРТ выявляются верхнеангулярные лимфоузлы не менее 1,5 см в диаметре, в других областях шеи выявляются лимфатические узлы около 1 см в диаметре. При МРТ хорошо визуализируется центральный некроз и нарушение капсулы лимфоузлов опухолью. МРТ информативна также при подслизистой форме роста опухоли. РКТ имеет преимущества перед МРТ при выявлении очагов костной деструкции. По данным [6, 7], при МРТ одновременно одинаково хорошо удается получить изображение опухолей мягких тканей и опухолевых поражений кости. С помощью МРТ возможна визуализация непальпируемых опухолей мягких тканей. Учитывая высокую чувствительность метода, рекомендуется проводить МРТ-исследование перед инвазивными манипуляциями - биопсией или пункцией, так как развивающийся реактивный отек или кровоизлияние может быть причиной неточности изображения.
Существует ряд противопоказаний к проведению МРТ. Любой ферромагнитный объект подвергается воздействию сильных магнитных полей, и расположение его в месте, где его перемещение может быть опасным для пациента, является абсолют-
Конусно-лучевое компьютерное исследование пациентки А. (КЛ КТ базовый интерфейс программы Galileos): а - панорамная реконструкция; б - Эй-реконструкция, киста наполнена контрастным веществом; в - касательная проекция; г - сагиттальная проекция; д - аксиальная проекция
ным противопоказанием к применению МРТ. Наиболее важные и опасные объекты - внутричерепные ферромагнитные клипсы на сосудах и внутриглазные ферромагнитные инородные тела. Абсолютно противопоказано проведение магнитно-резонансного исследования при наличии у пациента кардиостимулятора.
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛ КТ) - относительно новый метод исследования, используемый для диагностического исследования костей лицевого скелета, производится на аппарате КЛ КТ SironaGalileos с лучевой нагрузкой 0,083 мЗв (против 0,4 мЗв при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ)). Зона исследования ограничивается 150x130 мм. У конусно-лучевой компьютерной томографии есть значительные недостатки - ограниченное поле исследования. Поле обзора - нижняя челюсть с костями средней зоны лица при использовании стандартного позиционера и всей зоны лица при использовании дополнительного позиционера [9]. Для проведения исследования мягкотканного компонента необходимо введение контрастного вещества, что делает метод инвазивным. Однако для исследования образований со свищевым ходом (кист и свищей) - это приемлемый метод исследования, так как проследить расположение свищевого хода по данным РКТ и МРТ затруднительно.
Клиническая и инструментальная диагностика опухолевых и неопухолевых поражений должна подкрепляться морфологическими данными. Цитологический метод рекомендуется большинством авторов в качестве основного метода морфологической диагностики перед началом лечения. На основании цитологического исследования различных новообразований
шеи в 82-87% случаев можно правильно установить диагноз [8, 10].
Клинический случай
В отделение челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы города Минска поступила больная А., 50 лет, с жалобами на боль в области дна полости рта, наличие образования подъязычной области, затрудненное глотание.
Из анамнеза: образование в виде утолщения языка и боли при движении языка впервые появились около 2 лет назад, после перенесенной вирусной инфекции.
Клинически: конфигурация лица не изменена, кожные покровы обычной окраски. В полости рта: увеличение объема языка, язык с трудом помещается в полости рта. При бимануальном исследовании определяется образование в толще языка, переходящее в дно полости рта, размером 4x5 см, болезненное при пальпации. Слизистая дна полости рта и боковой поверхности языка гиперемирована. На боковой поверхности языка обнаружен свищ, при его бужировании появилось гнойное отделяемое.
Для диагностики заболевания проведена контрастная рентгенография с введением в свищ омнипака. Также проведено конусно-лучевое компьютерное исследование. Полученные результаты позволяют судить об объеме образования и его отношении к костным структурам (рисунок). Это существенно дополняет диагностику и облегчает дальнейшее оперативное вмешательство; лучевая нагрузка при этом значительно ниже по сравнению с РКТ, исследование менее дорогостоящее и более доступное.
Выводы
1. Клиническая картина морфологически разнородных новообразований шеи и результаты применения дополнительных методов исследования делают очевидным тот факт, что ни один из методов, используемый в отдельности, не дает полной информации для верификации диагноза.
2. Необходимо комплексное обследование с использованием комбинации различных методов диагностики: ультразвукового исследования, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, морфологического исследования, а также современных возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воробьев Ю.И. // Стоматология. - 1995. - №2. -С.74-77.
2. Кац А.Г., Скородумова И.В., Дорофеев Д.А. // Рос. стоматол. журн. - 2003. - №1. - С.4-6.
3. Епишева Л.Г. Врожденные кисты и свищи лица и шеи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Ташкент, 1972. -14 с.
4. Ивасенко П.И., Иванова С.В., Иванкович В.А. и др. // Тр. института стоматологии. - 1999. - №1. - С.23-24.
5. Пилипюк Н.В., Гобжелянова Т.А., Чумаков А.Н. и др. // Вестн. стоматологии. - 2011. -№2. - С.44-48.
6. КиселевА.С., ПажетневА.Р. // Рос. отоларингология. - 2007. - №5. - С.91-95.
7. Назаров С. С. Клинико-лучевая диагностика новообразований шеи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2003. - С.41-43.
8. Иванова С. В. Клинико-морфологическая характеристика боковых, срединных кист и свищей шеи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - 0мск,2003. - С.29.
9. Павлов О.М., Тихомирова Т.Ф. // Воен. медицина. - 2013. - №3. - С.49-54.
10. Astaiita R.W // Pract. Cythopathology. - 1990. -Vol.3. - P.379-402.
Поступила 17.07.2014 г.
Качество жизни пациентов с поллинозом при различных методах лечения
Семенова И.В., Выхристенко Л.Р.
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Siamionava I.V., Vykhrystenka L.R.
Vitebsk State Medical University, Belarus Quality of life in patients with hay fever during different methods
of treatment
Резюме. Изучена динамика показателей качества жизни 140 пациентов с пыльцевой сенсибилизацией в зависимости от вида терапии. Улучшились показатели качества жизни пациентов при использовании как специфических, так и неспецифических методов лечения (р < 0,05). Лучшие результаты получены при применении аллергенспецифической иммунотерапии, аутосеротерапии и аутосерогистаминотерапии (р < 0,001). Выявлена корреляция между снижением силы выраженности риноконъюнктивальных проявлений и улучшением качества жизни пациентов при проведении аутосеротерапии (r = 0,54, р < 0,05), аутосерогистаминотерапии (r = 0,76, р < 0,001), аллергенспецифической иммунотерапии (r = 0,41, р < 0,05) и фармакотерапии (r = 0,82, р < 0,001). Ключевые слова: поллиноз, качество жизни, методы терапии.
Медицинские новости. — 2014. — №9. — С. 83—86. Summary. The dynamics of quality of life in 140 patients wtth pollen sensitization depending on the type of therapy. Improved quality of life of patients using both specific and non-specific treatments (p < 0,05). Best results are obtained when using allergen immunotherapy, and autoserogistaminotherapy autoserum therapy (p < 0,001). A correlation between the decrease in strength and severity of manifestations rhinoconjunctivitis and improving the qualityof life of patients during autoserum therapy(r=0,54, p < 0,05), autoserogistaminotherapy(r=0,76, p < 0,001), allergen immunotherapy(r=0,41 p < 0,05) and pharmacotherapy (r = 0,82, p < 0,001). Keywords: hay fever, quality of life, therapies.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N9. - P. 83-86.
Во всем мире поллиноз является широко распространенным заболеванием [1, 7, 8, 10]. Неуклонный рост заболеваемости и распространенности поллино-зов, негативное влияние на качество жизни (КЖ) пациентов диктует необходимость подбора наиболее эффективных методов лечения. В последнее время клиническая картина поллинозов изменилась: пациенты часто сенсибилизированы к нескольким аллергенам, отмечено усугубление тяжести течения заболевания с преобладанием смешанных форм, а также преобладание фенотипов, устойчивых к терапии [6]. Несвоевременная диагностика и лечение поллинозов приводят к быстрому развитию полисенсибилизации и трансформации у некоторых пациентов симптомов сезонного аллергического риноконъюнктивита в бронхиальную астму (БА). Совокупное воздействие всех симптомов пыльцевой аллергии может быть мучительным для пациента, нарушает его дневную активность, структуру сна, что приводит к снижению КЖ [11].
В медицине понятие КЖ как критерий тяжести заболевания, эффективности лечения используется уже более трех десятилетий. КЖ - это субъективная оценка пациентом влияния заболевания на степень ограничений в повседневной жизни и его функциональных возможностей. В настоящее время ни одно клиническое исследование, посвященное новым методам диагностики, лечения, профилактики заболеваний, невозможно без комплексной оценки КЖ пациентов. Специальные опросники по КЖ позволяют индивидуализировать как процесс лечения, так и программу профилактических и реабилитационных мероприятий [9]. Для изучения КЖ пациентов с пыльцевой сенсибилизацией используется специфический валидизированный опросник RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality Of Life Questionnaire) [15], который наиболее полно отражает силу выраженности клинических проявлений, эмоциональное, психологическое состояние пациентов.
Изучение КЖ позволяет врачу оценивать степень тяжести заболевания, эффективность различных лекарственных средств и методов лечения, достижение контроля над заболеванием.
Цель исследования - изучить показатели качества жизни пациентов с поллинозом и оценить их динамику при лечении различными способами.
Материалы и методы
Проведено ретроспективно-проспективное клиническое контролируемое исследование в параллельных группах, в котором приняли участие 140 пациентов.
Критерии включения в исследование: пыльцевая аллергия (сезонный аллергический ринит, конъюнктивит, пыльцевая бронхиальная астма), возраст от 18 до 55 лет, длительность заболевания не менее 5 лет.
Критерии исключения: обострение хронических заболеваний, тяжелая сопутствующая соматическая патология, психические заболевания, беременность
