CC BY
1217
Обмен ©пыт©м
АТИПИЧНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ СРЕДИННЫХ КИСТ ШЕИ
Ластовка А.С., доктор медицинских наук, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Каханович Т.В., челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы Минска
Lastovka A.S.1, Kahanovich T.V.2
'Belarusian State Medical University, Minsk 211th City Clinical Hospital, Minsk, Belarus Atypical clinical manifestations of the median cervical cyst
Резюме. Приводится описание клинического наблюдения атипичного проявления срединной кисты шеи в виде многокамерного образования с наличием внутриполостных кальцинатов и с деструкцией тела подъязычной кости.
Ключевые слова: срединная киста шеи, диагностика, лечение.
Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 64-66. Summary. Described о1 clinical situation of the atypical manifestations and diagnostics of the median cervical cyst as a multi-stage tumor with stones inclusions. Keywords: median cervical cyst, diagnostics, treatment.
Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 64-66.
Срединные свищи и кисты шеи относятся к врожденным порокам, поскольку развиваются в результате нарушения процесса редукции щитовидно-язычного протока, которая должна происходить к концу 4-й недели развития плода человека [1]. На 4-й неделе эмбриональной жизни на дне первичной глотки возникает выпячивание по средней линии. Это зачаток перешейка и боковой доли щитовидной железы. В дальнейшем образуется покрытый эпителием ход, который проходит через область, где в конце второго месяца развивается подъязычная кость. Таким образом, эпителиальный щито-язычный ход делится подъязычной костью на две части. При полной задержке развития щито-язычного хода может возникнуть эктопия щитовидной железы в область языка [2, 8]. При неполной редукции щито-язычного хода в каком-либо месте может образоваться киста. Тесная близость щито-язычного протока к телу подъязычной кости приводит к срастанию эпителиального хода с надкостницей тела подъязычной кости, поэтому развившаяся киста часто спаяна с телом подъязычной кости.
Клинически кисты проявляются в виде небольших округлых образований на шее в области подъязычной кости или несколько ниже ее, смещаемых при глотании вверх за подъязычной костью, имеют гладкую поверхность, упруго-эластическую консистенцию. Подвижность их ограничена
из-за связи с телом подъязычной кости. Кожа над кистой вне обострения не изменена, подвижна.
Срединные кисты растут медленно. Наиболее часто от появления первых симптомов до обращения к врачу проходит от 6 месяцев до 3 лет [3]. Содержимое кисты вязкое, порой желеобразное, прозрачное, желтого или бурого цвета, при наличии инфекции - мутное или в виде густой гнойной массы. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, покрыта внутри плоским или низким кубическим эпителием. Цилиндрический мерцательный эпителий, первоначально выстилающий кисту, мета-плазируется в плоский вследствие повышенного внутрикистозного давления [8].
При нагноении кисты резко увеличиваются, появляются боли, затруднено глотание и дыхание, болезненная пальпация, гиперемия кожи над кистой. После вскрытия (самопроизвольно или хирургически при нагноении) срединные кисты шеи могут трансформироваться в свищи на коже передней поверхности шеи с выделением серозно-слизистой жидкости. В литературе описаны клинические наблюдения первичного рака из остатков щито-язычного протока [4]. Он нередко протекает как срединная киста в проекции преднадгортанникового пространства у тела подъязычной кости. По морфологическому строению может быть плоскоклеточным ороговевающим или аденокарциномой. Частота возникновения
этого заболевания у мужчин и женщин одинаковая, причем она выше у людей старше 50 лет [5].
Патогномоничным признаком для срединных кист (свищей) является тесная взаимосвязь их с подъязычной костью, установлению которой помогают клиническое обследование и проведение дополнительных специальных методов исследования: УЗИ, контрастная цисто-графия (фистулография), компьютерная и магнитно-резонансная томография. При диагностике срединных кист шеи их необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как дермоидные кисты, липомы, лимфангиомы, гемангиомы, лимфадениты, опухоли слюнных желез, метастатические опухоли шеи. С целью проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами шеи проводится диагностическая пункция и цитологическое исследование полученного материала. Для срединных кист характерна определенная цитологическая картина: клетки плоского эпителия, слизеподобные массы, бесструктурное вещество. При дифференциальной диагностике следует учитывать добавочную долю щитовидной железы, поэтому предоперационное обследование пациентов должно включать УЗИ щитовидной железы. В сомнительных случаях необходимо прибегнуть к радионук-лидной диагностике [5]. Важно оценивать полученные данные в совокупности.
64
1шая ©т@мат©л@гия n1 2014
Обмен ©пыт©м
Рис. 1. Рентгено-компьютерная томография многокамерного кистозного образования дна полости рта, поднижнечелюстной области слева и верхнебоковом отделе шеи слева, с наличием кальцинатов и нарушением структуры тела подъязычной кости
Рис. 2 Вид операционной раны после удаления образования
Лечение срединной кисты заключается в полном ее удалении вместе с тканевым тяжем, интимно спаянным с телом подъязычной кости на всем его протяжении, и резекцией тела подъязычной кости [6]. На базе 11-й городской клинической больницы Минска в период с 2008 по 2013 г. прооперировано 67 пациентов с диагностированной срединной кистой шеи. Среди них 28 мужчин и 39 женщин, средний возраст пациентов - 47 лет.
Рис. 3. Макроскопический вид удаленного образования
Довольно редким и интересным нам представляется следующий клинический случай нетипичного проявления срединной кисты шеи со сложной диагностикой, проводимой совместно с онкологами.
Клинический случай
Пациентка А. 56 лет поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы Минска с жалобами на наличие образования шеи и подчелюстной области слева. Новообразование проявилось около 5 лет назад с тенденцией к медленному росту. При клиническом обследовании определялось безболезненное мягко-тканное образование, локализованное в подбородочной, подчелюстной об-
ластях и верхнебоковом отделе шеи слева, размером 6x8 см, плотно эластичной консистенции, кожа над ним не изменена. Образование умеренно подвижно, смещалось за подъязычной костью при глотании. При бимануальной пальпации определялось, что верхний купол новообразования пальпировался в проекции левого челюстно-язычного желобка. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Результаты проведенного УЗИ показали, что в области дна полости рта слева, в подчелюстной области и верхнебоковом отделе шеи слева лоцируется многокамерное жидкостное образование неправильной формы, с четким неровным контуром размером 58x24x52 мм, состоящее из 4-5 камер от 10 до 35 мм в диаметре. Образование оттесняло левую поднижнечелюстную железу латерально, нижним контуром прилежало к телу подъязычной кости. Содержимое образования однородное, анэхогенное, в его просвете пристеночно в области тела подъязычной кости выявлялось гиперэхогенное образование с неровным контуром, дающее эхотень, размером 4x4 мм (кальцинат). Регионарные лимфоузлы не увеличены, структура их нормальная.
Данные рентгено-компьютерной томографии выявили, что в мягких тканях дна полости рта слева, в поднижнечелюстной области слева и верхнебоковом отделе шеи слева до уровня щитовидного хряща определялось многокамерное кистоз-ное образование с неровными четкими контурами, размером 58x24x52 мм, с наличием внутриполостного кальцината в одном из фрагментов образования вблизи подъязычной кости, отмечается «изъеденность» контура тела подъязычной кости в проекции данного кальци-ната. Образование прилежало к левой поднижнечелюстной слюнной железе и, возможно, исходило из нее (рис. 1).
При проведении диагностической пункции была получена прозрачная, невязкая жидкость соломенно-желтого цвета. Заключение цитологического исследования пунктата - бесструктурное вещество.
Предоперационный диагноз: многокамерная срединная киста шеи с фрагментацией тела подъязычной кости (?), киста левой поднижнечелюстной железы (?).
Пациентке провели оперативное вмешательство: под эндотрахеальным наркозом в проекции образования на боковой поверхности шеи слева выполнен горизонтальный разрез длинной 6 см. Послойно рассечены и разведены ткани до оболочки образования. Образование выделено по
©©вре
1шая ©т©мат@л@гия n1 2014
Обмен опытом
оболочке. В верхнем отделе оно прилежало к подчелюстной слюнной железе. Нижний полюс прилежал к щитовидному хрящу и щитовидной железе и был спаян с подъязычной костью. Проведена резекция тела подъязычной кости и удалено образование вместе с резецированным фрагментом костной ткани. Рана промыта водным раствором хлоргексидина, послойно зашита (рис. 2).
Макроскопически удаленное образование представляло собой многокамерную полостную структуру размером 4x5x6 см. Содержимое - прозрачная бурая жидкость и 3 кальцината размерами 3-2x2-1,5 мм (рис. 3).
Микроскопическое описание препарата показало, что оболочка представлена фиброзной тканью с очагами хронической воспалительной инфильтрации, очаговыми кальцинатами, эпителиальная выстилка отсутствует.
Окончательный послеоперационный диагноз: срединная киста шеи, многокамерная форма с наличием кальцинатов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 10-е сутки сняты швы, и пациентка выписана из стационара с выздоровлением.
Заключение
Представленный случай клинического наблюдения свидетельствует о возможности атипичного проявления срединной кисты шеи в виде многокамерного образования с формированием кальцинатов и деструкцией подъязычной кости, что необходимо учитывать при проведении диагностики, дифференциальной диагностики и лечения данного заболевания. Дальнейшее накопление клинических наблюдений с последующим углубленным анализом позволит разработать рекомендации по совершенствованию
диагностики и лечения пациентов с врожденными срединными кистами шеи.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Епишева, Л.Г. Врожденные кисты и свищи лица и шеи: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Л.Г. Епишева. - Ташкент, 1972. - 16 с.
2. Ивасенко, П.И. Эмбриональные кисты и свищи головы и шеи / П.И. Ивасенко, С.В. Иванова, В.А. Иван-кович и др. // Тр. инст. стоматол. - 1999. - № 1.
3. Пилипюк, Н.В. Диагностика и лечение врожденных кист и свищей шеи / Н.В. Пилипюк, Т.А. Гобжелянова, А.Н. Чумаков и др. // Вестн. стоматол. - 2011. -№ 2. - С. 44-48.
4. Киселев, А.С. Брахиогенные кисты и свищи лица и шеи / А.С. Киселев, А.Р. Пажетнев // Рос. отоларин-гол. - 2007. - № 5. - С. 91-95.
5. Пачес, И.А. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р.М. Пропп. - М., 1995. - 370 с.
6. Северинов, А.В. Хирургическое лечение срединных кист и свищей шеи: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Северинов. - М., 1971. - 16 с.
7. Романюк, А.М. Морфолопя бранхiальних кютшиУ / А.М. Романюк, Р.А. Москаленко, Л.1. Карпенко [та к] // Здобутки клк експерим. мед. - Тернопшь, 2009. - С. 140-142.
8. Josephson G.D., Spencer W.R. // Ear Nose Throat J. - 1998. - Vol. 77. - P. 642-644, 646-647, 651.
Поступила 16.01.2014
- Это полезно знать
Первые стоматологи появились 9 000 лет назад
Доисторические люди знали, что такое сверло стоматолога. К таким выводам пришли ученые, принимавшие участие в археологических раскопках Мегара, захоронения эпохи неолита, расположенного на территории Пакистана.
Международной группе исследователей, работавшей под патронажем французского Центра научных исследований, удалось обнаружить следы как минимум 11 стоматологических операций на зубах, принадлежавших 8 людям, которые были похоронены около 9 тыс. лет назад.
Авторы отчета о неожиданной находке, опубликованного в журнале «Nature», считают установленным фактом, что сверление зубов производилось с терапевтической, а не с эстетической целью. Данная оговорка имеет большое значение, поскольку в ряде первобытных обществ распространены обряды посвящения, включающие болезненные операции по спиливанию или выбиванию передних зубов.
По мнению ученых, период неолита был отмечен временным ухудшением состояния зубов в человеческих популяциях, связанным с бурным развитием земледелия и животноводства. Изменения в режиме питания, вызванные увеличением числа продуктов, богатых сахарами, а также отсутствие навыков ухода за зубами привели к небывалому распространению кариеса и абразии зубной эмали. Таким образом, наши предки столкнулись с новыми недугами, требовавшими новых методов лечения.
Ремесленники Мегара обладали достаточно совершенной техникой сверления, которая обычно использовалась при изготовлении украшений. По мнению ученых, именно они со временем начали применять свои навыки для оказания населению медицинских услуг.
Судя по всему, первый стоматологический инструмент представлял собой деревянное сверло с кремниевым наконечником. В ходе эксперимента при помощи подобного орудия ученым удалось просверлить в уже удаленном зубе миллиметровое отверстие в течение одной минуты.
Ученым не удалось обнаружить следов субстанции, использовавшейся древними людьми для пломбирования, однако они полагают, что это могло быть вещество, похожее на асфальт.
Следы стоматологического вмешательства обнаружены лишь на 11 из 4 000 обследованных зубов. В интервью «Le Temps» антрополог из Университета Пуатье Роберто Маккиарелли пояснил, что отверстия могли сильно измениться из-за естественного износа зубов в случае, если между стоматологической операцией и естественной смертью перенесшего ее человека прошло много лет. Тем не менее 11 случаев, рассмотренных в публикации, представляются ученым совершенно несомненными свидетельствами существования стоматологов в древнем Мегаре.
mednovosti.ru
66 ©©временная стоматология n1 2014
