CC BY
241
младенческой смертности на начальном этапе в 2009-2010 гг. В дальнейшем острый дефицит коечной мощности и переход на новые критерии живорождения привели к увеличению перинатальной, ранней неонатальной и младенческой смертности в 2011-2012 гг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н., Кулаков В.И., Хальфин Р.А. Руководство по организации и деятельности перинатального центра: монография. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения в России (тенденции, причины и пути снижения): монография. М.: Союз педиатров России; 2009.
REFERENCES
1. Volodin N.N., Kulakov V.I., Halfin R.A. Guide on the organization the perinatal center, monograph. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. (in Russian)
2. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu. Mortality of the child population in Russia (trends, causes and ways to reduce): monograph. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii; 2009. (in Russian)
Поступила 04.07.14 Received 04.07.14
Сведения об авторах:
Середа Василий Михайлович, доктор мед. наук, проф. каф. социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО, seredavm@mail.ru; Прялухин Иван Александрович, заочный аспирант каф. социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО, baho0703@mail.ru
Обзоры
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.98:578.825.13]-06:616-092:612.017.1]-078
Бочанцев С.В.1, Потрохова Е.А.1, Соботюк Н.В.1, Устян Л.А.2, Пертельс Т.Г.2
ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ЭПШТЕЙНА-БАРР ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ И РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
1Омская государственной медицинской академии Минздрава России, 644043, Омск, Ленина, 12; 2БУЗ Омской области ГДКБ № 2 им. В.П. Бисяриной, 644007, Омск, ул. Орджоникидзе, 58
Представлены данные литературы о молекулярно-биологических свойствах вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), механизмы инфицирования, персистенции и реактивации вирусной инфекции. Показано, что ВЭБ может принимать участие в развитии аутоиммунных процессов за счет поликлональной активации В-лимфоцитов, дефицита CD8 Т-лимфоцитов, молекулярной мимикрии, модификации клеточных антигенов, активации суперантигена и адъювантного эффекта. У больных системной красной волчанкой выявляется увеличение ДНК ВЭБ в мононуклеарах периферической крови, ослабление ВЭБ-специфического Т-клеточного ответа, нарушение экспрессии вирусных литических генов и повышение уровня ВЭБ-специфических антител. При ревматоидном артрите определяется экспрессия генов ВЭБ в синовиальной оболочке, увеличение вирусной нагрузки и повышение уровня ВЭБ-специфических антител.
Ключевые слова: вирус Эпштейна-Барр; аутоиммунные процессы; системная красная волчанка; ревматоидный артрит.
Bochantsev S.V.1, Potrokhova E.A.1, Sobotyuk N.V.', Ustyan L.A.2, Pertel's T.G.2
DIAGNOSIS OF EPSTEIN-BARR VIRAL INFECTION IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS AND RHEUMATOID ARTHRITIS
1Omsk State Medical Academy" of the Ministry of HealthCare and Social Development, 12, Lenina Str., Omsk, 644043 2City Children's Clinical Hospital № 2 named after V. P. Bisyarina, 58, Ordzhonikidze Str., Omsk, Russian Federation, 644007
There are presented data of the literature on the molecular biological properties of Epstein-Barr virus (EBV), mechanisms of infection persistence and reactivation of viral infection. EBV was shown to be able to participate in the development of autoimmune processes via polyclonal activation of B-lymphocyte, of deficiency CD8-T-lymphocytes, molecular mimicry, modifications of cellular antigens and activation of the superantigen and adjuvant effect. In patients with systemic lupus erythematosus there is revealed an increase in EBV DNA in peripheral blood mononuclear cells, the weakening of EBV specific T-cell response, the impairment of the expression of viral lytic genes and the rise in the EBV-specific antibodies level. In rheumatoid arthritis there is detected the EBV gene expression in the synovial membrane, an increase in the viral load and the elevation of the level of EBV-specific antibodies.
Key words: Epstein-Barr virus; autoimmune processes; systemic lupus erythematosus; rheumatoid arthritis.
Для корреспонденции (Correspondence to): Бочанцев Сергей Владимирович, канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии ГБОУ ВПО ОГМА, e-mail: bochantsev@mail.ru
43
Характеристика вируса Эпштейна-Барр
В 1964 г. в культуре клеток лимфомы Беркитта (ЛБ) при электронной микроскопии Майкл Энтони Эпштейн и его ассистент Ивонна Барр впервые обнаружили вирусные частицы, похожие на вирусы герпеса. Американские вирусологи назвали новый герпесподобный вирус - вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). В период с 1966 по 1987 г. Вернер и Гертруда Генле описали серологический ответ на вирусный капсид и ранние антигены ВЭБ, показали повсеместную распространенность ВЭБ-инфекции, впервые продемонстрировали трансформирующие свойства ВЭБ, открыли этиологическую роль ВЭБ в развитии инфекционного мононуклеоза, определили специфические антитела у пациентов с ВЭБ-ассоциированными опухолями: ЛБ и назофаринге-альной карциномой [1].
ВЭБ относится к гамма-герпес-вирусам, является герпес-вирусом 4-го типа, имеет двухцепочечную ДНК, окруженную белковым капсидом. Оболочка вируса состоит из гликопротеинов, которые определяют тропность вируса и прикрепление к клеткам хозяина. Зрелые вирионы имеют диаметр 120-180 нм. Геном ВЭБ включает около 100 генов. Существуют 2 подтипа ВЭБ, которые отличаются строением ядерного антигена ВЭБ, эндонуклеазы, возможностью вызывать трансформацию и литический цикл. 1-й подтип является доминирующим в западном полушарии и Юго-Восточной Азии, в Африке в равной степени встречается 1-й и 2-й подтипы [2].
Экспрессия генов ВЭБ приводит к образованию следующих продуктов: СР350, ОР42, СР110, ВМЯР2, ЕВКА1, ЕВКА2, ЕВКА3, ЕВКА-ЬР, ЬМР1, ЬМР2А, внт, ВСГР1, ВРЬР1, ВОЬР4, ВОЬР5, В2ЬР1, ВПР1, В1ЬР1, ЕВЕИ^, микроРНК [1-20].
Первичное заражение ВЭБ происходит в области миндалин ротовой полости. Основные клетки, которые инфицирует ВЭБ, - лимфоциты и эпителиальные клетки. ВЭБ прикрепляется к В-лимфоцитам посредством связывания вирусного белка gp350 с СЭ21 на поверхности В-клетки. Затем другой вирусный белок §р42 взаимодействует с молекулами НЬА II класса на В-лимфоцитах и запускает слияние с клеточной мембраной. При инфицировании эпителиальных клеток ВЭБ белок взаимодействует с Р1-интегринами, а белок оболочки вируса gН/gL связывается с ^Р6/8-интегринами эпителиальной клетки. Происходит эн-доцитоз вируса и поступление нуклеокапсида в цитоплазму. После растворения вирусного нуклеокапсида геном транспортируется в ядро, где реплицируется ДНК-полимеразой [2]. Если заражение происходит в подростковом или взрослом возрасте, то около 50% Т-лимфоцитов в организме несут рецепторы к ВЭБ, что приводит к клиническому проявлению инфекционного мононуклеоза [21].
Модель персистенции ВЭБ базируется на том, что вирус использует все аспекты биологии зрелых В-лимфоцитов: активацию и дифференцировку в герминативном центре, образование клеток памяти (персистенция хронической инфекции) и плазматических клеток (репликация вируса). Для активации и
пролиферации нормальных наивных В-лимфоцитов необходим антиген, помощь Т-лимфоцитов и лим-фокины, ВЭБ справляется с этой задачей в одиночку. Три события должны произойти, прежде чем ВЭБ-инфицированный наивный В-лимфобласт, экс-прессирующий программу роста, станет клеткой памяти: В-лимфобласт должен мигрировать в фолликул, латентные гены, управляющие пролиферацией, должны быть выключены, клетки должны получить необходимые сигналы выживания. Миграция анти-генактивированных В-лимфобластов в фолликулы с образованием герминативного центра регулируется хемокинами. Активация В-лимфоцита антигеном приводит к экспрессии рецептора CCR7, который взаимодействует с хемокином CCL19, вырабатываемым дендритными клетками, что вызывает миграцию активированных В-лимфоцитов в фолликулы. Когда ВЭБ активирует вновь зараженные В-лимфоциты с помощью программы роста, происходит изменение фенотипа, включая индукцию CCR7 и EBNA2, что позволяет ВЭБ активированным лимфобластам мигрировать в фолликул. В герминативном центре ВЭБ-инфицированные В-лимфоциты переключаются на программу "по умолчанию" (default program). Программа "по умолчанию" включает экспрессию трех латентных протеинов EBNA1, LMP1 и LMP2A. EBNA1 обеспечивает сохранение связи вирусного генома с клеточной ДНК и позволяет ему реплицироваться. LMP1 и LMP2A способны имитировать сигналы от Т-хелпера и В-клеточного рецептора, что способствует переходу клеток герминативного центра в клетки памяти. Клетки памяти выходят из клеточного цикла и направляются в периферическую циркуляцию. Для ВЭБ-инфицированных клеток это приводит к отключению белоккодирующих генов -включению латентной программы. Таким образом, с помощью LMP1 и LMP2A ВЭБ гарантирует, что инфицированные В-лимфоциты получат сигналы, необходимые для того, чтобы выжить в герминативном центре и выйти в периферическое кровообращение в виде покоящихся клеток памяти [1].
Латенция - это состояние персистирования вирусной инфекции без активной вирусной репликации. ВЭБ сохраняется в основном в В-клетках памяти и, возможно, также в эпителиальных клетках. В настоящее время считается, что у пациента после выздоровления от острой инфекции один из миллиона В-лимфоцитов несет ВЭБ-геном. Принято считать, что ВЭБ-геномы в латентно инфицированных В-клетках существуют как эписомы, хотя не исключено, что геномы могут интегрироваться в ДНК клетки хозяина [2]. Общий расчет показывает, что количество ВЭБ-инфицированных клеток составляет 104-107 (в среднем 0,5 • 106) на человека. Только 1% этих клеток находится в периферической крови, значительная часть инфицированных клеток находится в лимфоидной ткани [1].
Выделяют несколько типов программы латенции: тип I - репликация ВЭБ-генома в делящихся клетках памяти, тип II - индуцирование дифференцировки В-клеток, тип III - активация наивных В-лимфоцитов или полное ограничение экспрессии всех генов [2, 9].
Все герпес-вирусы используют стратегию длительного латентного существования в организме хозяина, которая периодически прерывается литической реактивацией части латентных клеток с образованием свободных вирионов, передающихся здоровым людям [1]. Количественные оценки показывают, что в лимфоэпителиальном кольце могут реплицироваться от 5 до 1000 клеток в любое время. Однако реально меньшее количество клеток экспрессирует ранние и поздние литические антигены вируса, около 10% клеток завершает репликативный цикл, т. е. менее 100 клеток выделяют вирус в лимфоэпителиальном кольце в любое время. Этим можно объяснить низкий титр ВЭБ, определяемый в слюне большинства здоровых носителей.
Ранние вирусные гены кодируют вирусные белки, которые инициируют репликацию вирусного генома. Транскрипция поздних вирусных генов, происходящая после репликации вируса, обеспечивает экспрессию структурных белков. Затем вирусный геном упаковывается в капсид для создания новых вирионов. Два сверхранних гена (IE - immediate early) BZLF1 и BRLF1 являются факторами транскрипции, которые изменяют процессы клеточного цикла и трансакти-вируют вирусные ранние гены. Вирусная экспрессия сверхранних генов происходит в течение 30 мин после сшивания B-клеточного рецептора, а затем экспрессия ранних генов - в течение нескольких часов. Транскрипция сверхранних генов происходит даже в присутствии ингибиторов синтеза белка. Ранние гены кодирует вирусные белки, ответственные за репликацию, в том числе вирусную ДНК-полимеразу. Далее транскрибируются поздние гены, в результате продуцируются структурные компоненты для свободных вирионов. В большинстве случаев клетка хозяина не выживает при продуктивной литической ВЭБ-инфекции [1].
Механизмы развития аутоиммунных реакций при ВЭБ-инфекции
Установлено, что на фоне активной ВЭБ-инфекции отмечается повышение титров аутоантител к внутренним органам [22]. При реактивации ВЭБ на высоте клинической симптоматики титры аутоантител к тканям печени, селезенки, кишечника, поджелудочной железы и сердца достоверно выше, чем при первичном инфекционном мононуклеозе. При первичной ВЭБ-инфекции в 24% случаев повышенный уровень аутосенсибилизации сохранялся в течение 12-18 мес (в основном повышение касалось аутоан-тител к тканям кишечника и печени). Динамическое наблюдение за детьми с реактивацией инфекции выявило повышение титров аутоантител у 69% на протяжении 18 мес наблюдения. Недостаточная активация клеточного иммунитета и смещение баланса в сторону ^2-лимфоцитов при реактивации инфекции сопровождались усилением выраженности аутосенси-билизации к тканям различных органов. Наибольшие уровни аутоантител отмечались к тканям кишечника и печени. Выявление взаимосвязи между титрами аутоантител и поражением соответствующих органов
свидетельствует в пользу активного участия аутоиммунных процессов в формировании органопатологии при ВЭБ-инфекции [22].
Существует несколько механизмов, благодаря которым инфекционные агенты могут приводить к развитию аутоиммунного процесса: поликлональная активация В-лимфоцитов, дефицит СО8 Т-лимфоцитов, молекулярная мимикрия, модификация клеточных антигенов, активация суперантигена, адъювантный эффект [23] - эти механизмы могут быть задействованы при ВЭБ-инфекции.
Один из механизмов, обеспечивающих взаимосвязь между ВЭБ и аутоиммунными заболеваниями, - поликлональная активация В-лимфоцитов, заключается в том, что ВЭБ вызывает антигеннезависимую пролиферацию В-лимфоцитов и иммортилизацию их в культуре. Это может привести к выживанию запрещенного клона В-лимфоцитов, синтезирующих аутоантитела. Любое заболевание, которое влияет на иммунную систему, может регулировать ВЭБ-персистирование, что способствует увеличению количества инфицированных клеток в крови и/или увеличению выделения вируса [1].
Существует гипотеза, предполагающая ведущее значение дефицита СО8 Т-лимфоцитов в развитии хронических аутоиммунных заболеваний, в том числе на фоне ВЭБ-инфекции со следующей последовательностью событий [24]: дефицит СО8 Т-лимфоцитов; первичная ВЭБ-инфекция; снижение контроля СО8 лимфоцитами ВЭБ; увеличение ВЭБ-нагрузки и увеличение антител к ВЭБ; развитие ВЭБ-инфекции в органе-мишени; клональная экспансия ВЭБ-инфицированных аутореактивных В-лимфоцитов в орган-мишень; инфильтрация ау-тореактивными Т-лимфоцитами органа-мишени; развитие эктопических лимфоидных фолликулов в органе-мишени.
Далее аутореактивные В-лимфоциты выступают как антигенпрезентирующие клетки, активируя ауто-реактивные Т-лимфоциты, обеспечивая им сигналы выживания через костимулирующие рецепторы. Затем активированные аутореактивные Т-лимфоциты продуцируют цитокины, привлекающие макрофаги и дополнительные В-лимфоциты, усиливающие аутоиммунный процесс. Кроме того, предполагается, что уменьшение инсоляции и выработки витамина О в более высоких широтах способствует развитию аутоиммунных заболеваний, усугубляя дефицит СО8 Т-лимфоцитов, и тем самым еще больше ухудшая контроль ВЭБ [24].
Молекулярная мимикрия заключается в синтезе антивирусных антител, которые, с одной стороны, являются основной защитой организма, с другой -обладают повреждающим действием по отношению к клеткам хозяина за счет перекрестных реакций между вирусными антигенами и клетками хозяина. Молекулярная мимикрия обусловлена сходством последовательности аминокислот, которая может быть случайной или результатом внедрения части вирусного белка в клетку хозяина при вирусной репликации [25].
Три фрагмента ЕВКА1 имитируют аутоантигены
Sm B/B, Sm D1 и Ro, следовательно, антитела против них могут вызывать перекрестные аутоиммунные реакции, играя потенциальную роль в развитии системной красной волчанки (СКВ) [27]. Появление антител к EBNA1 предшествовало развитию СКВ у некоторых пациентов [28].
Аминокислоты EBNA2 354-GRGKGKSRDKQR-KPGGPWRP-373 имитируют Sm Dl-антиген и могут также способствовать развитию СКВ [27, 29].
У животных, иммунизированных эпитопом Ro или перекрестно реагирующим эпитопом EBNA1, постепенно вырабатываются аутоантитела к Ro-антигенам и появляются симптомы СКВ: лейкопения, тромбо-цитопения, почечная дисфункция [30].
При ревматоидном артрите выявлено сходство междуHLA-DQ*0302иEBNA6,цитокератином (коллаген II типа) и глицин-аланин-повторяющимися последовательностями EBNA1, участком QKRAA, расположенным в HLA-DRB1*0401 и gp110 ВЭБ [31]. Кроме того, ВЭБ может провоцировать синтез антицитруллинированных антител, которые способны взаимодействовать с цитруллинированными белками ВЭБ и участвовать в патогенезе ревматоидного артрита (РА), встречаясь у 45% пациентов с ревматоидным артритом и лишь у 5% здоровых людей [32].
Модификация клеточных антигенов под действием вируса может приводить к изменению антигенного профиля зараженной клетки. Персистирование вируса в клетке, скрытое от иммунной системы хозяина, продолжается до тех пор, пока не произойдет освобождение и выход в циркуляцию антигенных структур, которые распознаются как чужеродные, и возникает иммунный ответ на собственные модифицированные антигены. Второй путь образования ау-тоантигенов - это появление аутоантигенов de novo. Вирусы, особенно связывающиеся с клеточной мембраной, могут инкорпорировать клеточные антигены в капсид и формировать новые антигенные детерминанты, ответственные за аутореактивность. На генетическом уровне вирус может вызывать экспрессию подавленных до того генов синтезом новых для организма последовательностей [25].
Некоторые компоненты ВЭБ способны модифицировать структуры клеток хозяина, что может приводить к аутосенсибилизации [1].
ВЭБ индуцирует синтез суперантигена, кодируемого геном человеческого эндогенного ретровируса HERV-K18, который находится в состояние покоя, но его экспрессия может быть вызвана LMP1 и LMP2A ВЭБ и IFN-a. Кроме того, ВЭБ, связываясь с CD21 на покоящихся B-лимфоцитах, может активировать HERV-K18 [33]. Выявлено значительное повышение транскриптов HERV-K18 в периферической крови пациентов с ювенильным РА по сравнению со здоровыми пациентами [34].
Инфекционные агенты могут оказывать адъю-вантный эффект на иммунную систему. Вирусы, стимулируя образраспознающие рецепторы антиген-презентирующих клеток, в частности Toll рецепторы, приводят к выработке цитокинов, активирующих клетки адаптивного иммунитета. При активации ау-
тореактивных В-лимфоцитов могут усиливаться аутоиммунные реакции [26].
Развитию аутоиммунной патологии при ВЭБ-инфекции может способствовать повышение экспрессии ТЫ7-, ТЫ8-, ТЫ9-рецепторов под влиянием вируса [3, 35]. Аномальная активация ТЫ7 может индуцировать экспрессию ЬМР1 на ВЭБ инфицированных клетках, приводя к увеличению выработки интерферона I типа у пациентов с СКВ, что может усиливать выработку аутоантител и усугублять течение заболевания у некоторых пациентов [36]. Кроме того, вирусные пептиды, имеющие некоторую степень гомологии с пептидами организма, могут стимулировать аутореактивные Т-клетки [26].
Взаимосвязь СКВ и РА с ВЭБ-инфекцией
В последние годы обсуждается роль ВЭБ при таких аутоиммунных заболеваниях, как СКВ и РА [1, 31, 38].
СКВ является заболеванием с периодами низкой и высокой активности. Это может быть связано с циклическим течением латентной вирусной инфекции, которая периодически переключается на ли-тический цикл. В качестве такой инфекции может выступать ВЭБ. Исследования ВЭБ у больных СКВ выявили увеличение вирусной нагрузки, ослабление ВЭБ-специфического Т-клеточного ответа, нарушение экспрессии вирусных литических генов и повышение уровня ВЭБ-специфических антител. Эти результаты могут свидетельствовать о роли реактивации ВЭБ-инфекции в течение СКВ. Повышенный уровень ВЭБ-антител включает синтез ^А-антител и увеличение общего числа ВЭБ-реагирующих изоти-пов антител. ВЭБ, как известно, находится под контролем клеточно-опосредованного иммунитета, снижение ответа ВЭБ-специфических Т-клеток у больных СКВ может привести к нарушению контроля ВЭБ-инфекции и вызвать реактивацию и экспрессию антигенов литического цикла ВЭБ. Это приводит к активации апоптоза и повышенному высвобождению клеточных антигенов, что может стимулировать иммунный ответ и способствовать выработке ВЭБ-направленных антител и аутоантител к клеточным антигенам [39].
У пациентов с СКВ выявляют повышение ВЭБ-нагрузки (количество копий ДНК вируса в монону-клеарах периферической крови) независимо от активности заболевания и использования лекарственных препаратов [40]. Отмечено 40-кратное увеличение ВЭБ-вирусной нагрузки в мононуклеарах периферической крови у пациентов с СКВ по сравнению со здоровыми [41]. У больных СКВ ДНК ВЭБ выявлялась в 81,6% случаев, тогда как в контрольной группе - в 48,9% [42]. Частота ВЭБ-инфицированных клеток в крови на 1 млн В-лимфоцитов у пациентов с СКВ составила в среднем 26, у здоровых - 3,3 [43].
Повышенная вирусная нагрузка может быть связана с нарушением Т-клеточного ответа на ВЭБ-инфекцию. Пациенты с СКВ менее способны контролировать виремию, так как их ВЭБ-специфические СЭ8+ Т-клетки секретируют меньше эффекторных
молекул (IFN-y, TNFa, IL-2). Наблюдение за пациентами выявило, что активации СКВ предшествует реактивация ВЭБ, это создает порочный круг и способствует хроническому течению заболевания. Маркеры пролиферации (Ki-67) и активации (HLA-DR, CD69 и CD38) значительно повышаются на CD8+ Т-клетках у пациентов при активной СКВ и менее выражены у больных с неактивной СКВ по сравнению с контрольной группой. ВЭБ-специфические CD8+ Т-клетки экспрессируют высокие уровни PD-1 (Programmed cell death protein 1, CD279) при СКВ по сравнению с контрольной группой, что может изменять иммунологический контроль ВЭБ-инфекции [40].
Частота ВЭБ-специфических CD69+CD4+ T-кле-ток, продуцирующих IFN-y, была выше у пациентов с СКВ в сравнении с контрольной группой. Выявлена корреляция между вирусной нагрузкой и ВЭБ-специфическим ответом Т-клеток у пациентов с СКВ. ВЭБ-вирусная нагрузка имела обратную корреляцию с частотой ВЭБ-специфических CD69+CD4+ T-клеток и прямую корреляцию с частотой специфических CD69+CD8+ Т-клеток. Эти результаты показывают, что у пациентов с СКВ имеется дефектный контроль латентной ВЭБ-инфекции, что, вероятно, связано с измененным Т-клеточным ответом на ВЭБ [41].
У больных в крови обнаружено нарушение экспрессии ВЭБ-литических генов (BZLF1) и латентных генов (LMP1 и LMP2a). BZLF1 - ген, который инициирует репликацию вируса, а экспрессирую-щие его клетки, как правило, отсутствуют в крови. Наличие клеток, экспрессирующих BZLF1 в крови больных СКВ, может быть следствием нарушенной В-клеточной активации или дифференцировки. Полагают, что репликация ВЭБ происходит в ответ на дифференцировку инфицированной клетки в предшественника плазматической клетки. Поэтому, если ВЭБ присутствуют в циркулирующих предшественниках плазматических клеток, можно ожидать их репликацию. Аналогичным образом, экспрессия LMP1 и LMP2a может быть связана с активированными В-клетками памяти. LMP1 и LMP2 обеспечивают сигналы выживания В-клеткам, а экспрессия этих генов может быть естественной реакцией вируса для предотвращения активации индуцированной клеточной гибели стимулированных клеток [43].
Выявлено увеличение экспрессии генов ВЭБ в мононуклеарах периферической крови больных СКВ по сравнению с контрольной группой (пациенты без СКВ): BLLF1 (ген литической стадии, отвечает за синтез гликопротеина gp350/220) в 3,2 раза, LMP2 в 1,7 раза, EBNA1 в 1,7 раза, BCRF1 в 1,7 раза [44].
Многие авторы отмечают повышение уровня ВЭБ-специфических антител у пациентов с СКВ. У них титры антител к раннему антигену ВЭБ и вирусному капсидному антигену IgG были значительно выше по сравнению с контрольной группой [45]. У пациентов с СКВ в 31,2% случаев обнаружены антитела IgA к EBNA1 по сравнению с 4,1% в контрольной группе, антитела IgG к ВЭБ ДНКазе выявлялись у 53,8% больных, в контрольной группе - у 12,2% [46]. Проведен метаанализ 25 публикаций, в
которых определялся уровень антител к ВЭБ у пациентов с СКВ. Выявлено значимое увеличение антител к капсидному антигену ВЭБ ^О (УСА-^О), ^А (УСА-^А) и раннему антигену ^О (ЕА-^О) по сравнению с контрольной группой [47]. При СКВ часто происходит присоединение или обострение вирусной инфекции, протекающей крайне тяжело, с измененной клинической симптоматикой. Показано, что частота выявления антител к вирусам семейства Herpesviridae значительно повышена у больных СКВ по сравнению с донорами [25].
У пациентов с СКВ и сопутствующей активной герпес-вирусной инфекцией (ВЭБ, ЦМВ) достоверно чаще отмечались лабораторные признаки выраженного аутоиммунного процесса: антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к двуспиральной ДНК, ревматоидный фактор (РФ) в сравнении с пациентами без активной герпес-вирусной инфекции. Выявлена прямая корреляция титра АНФ и РФ с титром антител к раннему антигену ВЭБ. У больных с сопутствующей герпес-вирусной инфекцией воспалительный процесс приобретал полиморфный затяжной, ремитти-рующий характер при недостаточной эффективности глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии, что потребовало проведения пульс-терапии [37].
Исследования ВЭБ у больных РА выявили экспрессию генов ВЭБ в синовиальной оболочке, увеличение вирусной нагрузки и повышение уровня ВЭБ-специфических антител. Показано, что ВЭБ обнаруживается в синовиальной ткани у 47% пациентов с РА и ни у одного пациента с остеоартрозом [48]. В синовиальной оболочке ВЭБ-инфицированными были лимфоциты и синовиальные клетки, экспрессию ВЭБ-белков связывали с вирусной репликацией, что может свидетельствовать о роли ВЭБ в патогенезе РА. ВЭБ-инфекция может способствовать синовиальной гиперплазии прямо или путем индукции различных цитокинов. Кроме того, ВЭБ-инфицированные клетки становятся объектами ВЭБ-специфичных цитотоксических Т-клеток. Таким образом, ВЭБ-инфекция может способствовать прогрессированию РА, обостряя воспалительный процесс в синовиальной ткани [48].
У пациентов с РА ВЭБ-нагрузка, определяемая по количеству ВЭБ ДНК в мононуклеарах периферической крови, увеличивалась почти в 10 раз по сравнению с контрольной группой и не зависела от используемых иммуномодулирующих противоревматических препаратов или фенотипа НЬА-ОЯ [49]. Пациенты с РА имели в среднем в лимфоцитах периферической крови 8,84 копии ВЭБ в 500 нг ДНК, тогда как здоровые в среднем 0,6 копии [50].
У больных РА выявляется увеличение титра ^О к литическим и скрытым ВЭБ-антигенам, чего не наблюдается у здоровых доноров. При РА определяется значительное повышение ШК-у-продуцирующих СО8-специфических Т-лимфоцитов к ВЭБ-антигенам, которые экспрессируются при В-клеточной трансформации и вирусной репликации. При этом частота специфических Т-лимфоцитов коррелирует с количеством копий ВЭБ в клетках [51].
Средняя частота спонтанной трансформации
В-клеток в 5 раз выше у пациентов с РА, чем в контрольной группе. Это свидетельствует, что пациенты с РА имеют повышенное количество циркулирующих ВЭБ-инфицированных В-лимфоцитов [52].
Таким образом, ВЭБ, используя сложную стратегию выживания в организме человека, способствует иммуномодуляции, что может запускать различные механизмы, приводящие к развитию аутоиммунных процессов, участвующих в патогенезе системных заболеваний соединительной ткани. Применение иммуносупрессивной терапии при лечении системных заболеваний соединительной ткани способствует подавлению не только аутоиммунных процессов, но и снижению естественной иммунологической резистентности, что может стать причиной реактивации ВЭБ-инфекции, способной поддерживать аутоиммунный процесс, формируя порочный патологический круг. Для выхода из этого круга необходимо обследование больных с системными заболеваниями соединительной ткани на наличие хронической ВЭБ-инфекции, при выявлении ее активации следует включить противовирусную терапию в комплекс лечебных мероприятий. Для профилактики активации хронической ВЭБ-инфекции имеет смысл проведение превентивного противовирусного лечения больных на фоне иммуносупрессивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Robertson E.S. Epstein-Barr virus. Caister Academic Press; 2005.
2. Odumade O.A., Hogquist K.A., Balfour H.H.Jr. Progress and Problems in Understanding and Managing Primary Epstein-Barr Virus Infections. Clin. Microbiol. Rev. 2011; 24 (1): 193-209.
3. Ning S. Innate immune modulation in EBV infection. Herpesviridae. 2011, 2: 1. doi:10.1186/2042.
4. Ressing M.E., Horst D., Griffin B.D., Tellam J., Zuo J., Khanna R. et al. Epstein-Barr virus evasion of CD8+ and CD4+ T cell immunity via concerted actions of multiple gene products. Semin. Cancer Biol. 2008; 18: 397-408.
5. Neuhierl B., Feederle R., Hammerschmidt W., Delecluse H.J. Glycoprotein gp110 of Epstein-Barr virus determines viral tropism and efficiency of infection. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2002; 99 (23): 15 036-41.
6. Xiao J., Palefsky J. M., Herrera R., Berline J., Tugizov S.M. The
Epstein-Barr virus BMRF-2 protein facilitates virus attachment to oral epithelial. CellsVirol. 2008; 370 (2): 430-42.
7. Robertson E.S. Epstein-Barr virus: latency and transformation. Horizon Scientific Press; 2010.
8. Yenamandra S. P., Hellman U., Kempkes B., Darekar S.D., Petermann S., Sculley T. et al. Epstein-Barr virus encoded EBNA-3 binds to vitamin D receptor and blocks activation of its target genes. CellMol. life Sci. 2010; 67 (24): 4249-56.
9. Cameron J.E., Yin Q., Fewell C., Lacey M., McBride J., Wang X. et al. Epstein-Barr Virus latent membrane protein 1 induces cellular MicroRNA miR-146a, a modulator of lymphocyte signaling pathways. J. Virol. 2008; 82 (4): 1946-58.
10. Henderson S., Huen D., Rowe M., Dawson C., Johnson G., Rick-inson A. Epstein-Barr virus-coded BHRF1 protein, a viral homologue of Bcl-2, protects human B cells from programmed cell death. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993; 90 (18): 8479-83.
11. Gent M., Braem S., de Jong A., Delagic N., Peeters J., Boer I. et al. Epstein-Barr virus large tegument protein BPLF1 contributes to innate immune evasion through interference with toll-like receptor signaling. PloSPathog. 2014; 10 (2): e1003960.
12. Asai R., Kato A., Kato K., Kanamori-Koyama M., Sugimoto K., Sairenji T. et al. Epstein-Barr virus protein kinase BGLF4 is a virion tegument protein that dissociates from virions in a phos-
phorylation-dependent process and phosphorylates the viral immediate-early protein BZLF1. J. Virol. 2006; 80 (11): 5125-34.
13. Rowe M., Glaunsinger B., van Leeuwen D., Zuo J., Sweetman D., Ganem D. et al. Host shutoff during productive Epstein-Barr virus infection is mediated by BGLF5 and may contribute to immune evasion. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2007; 104: 3366-71.
14. Morrison T.E., Mauser A., Wong A., Ting J.P.Y., Kenney S.C. Inhibition of IFNy signaling by an Epstein-Barr Virus immediate-early protein. Immunity. 2001; 15: 787-99.
15. Darr C.D., Mauser A., Kenney S. Epstein-Barr virus immediate-early protein brlf1 induces the lytic form of viral replication through a mechanism involving phosphatidylinositol-3 kinase activation. J. Virol. 2001; 75 (13): 6135-42.
16. Griffin B.D., Gram A.M., Mulder A., Van Leeuwen D., Claas F.H., Wang F. et al. EBV BILF1 evolved to downregulate cell surface display of a wide range of HLA class I molecules through their cytoplasmic tail. J. Immunol. 2013; 190 (4): 1672-84.
17. Skalsky R.L., Cullen B.R. Viruses, microRNAs, and host interactions. Annu. Rev. Microbiol. 2010; 64: 123-41.
18. Amoroso R., Fitzsimmons L., Thomas W.A., Kelly G.L., Rowe M., Bell A.I. Quantitative studies of Epstein-Barr virus-encoded microRNAs provide novel insights into their regulation. J. Virol. 2011; 85 (2): 996-1010.
19. Choy E., Siu K.L., Kok K.H., Lung R., Tsang C. M., To K.F. et
al. An Epstein-Barr virus-encoded microRNA targets PUMA to promote host cell survival. J. Exp. Med 2008; 205 (11): 2551-60.
20. Xia T., O'Hara A., Araujo I., Barreto J., Carvalho E., Sapucaia J.B., Ramos J.C. et al. EBV MicroRNAs in primary lymphomas and targeting of CXCL-11 by ebv-mir-BHRF1-3. Cancer Res. 2008; 68 (5): 1436-42.
21. Chen M.R. Epstein-Barr virus, the immune system, and associated diseases. Front Microbiol. 2011; 2: 5.
22. хмилевская С.А., Зайцева И.А., Михайлова Е.В. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей: особенности цитокинового ответа и иммунопатологические реакции. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5 (2): 222-6. [Khmilevskaya S.A., Zaytseva I.A., Mikhaylova E.V. Epstein-Barr virus infection in children: features cytokine response and immunopatologicakie reactions. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2009; 5 (2): 222-6.] (in Russian)
23. Shoenfeld Y., Zandman-Goddard G., Stojanovich L., Cutolo M., Amital H., Levy Y. et al. The mosaic of autoimmunity: hormonal and environmental factors involved in autoimmune diseases. 2008. IMAJ. 2008; 10: 8-12.
24. Pender M.P. CD8+ T-Cell deficiency, Epstein-Barr virus infection, vitamin d deficiency, and steps to autoimmunity: a unifying hypothesis. Autoimmune Dis. 2012; 2012: Article ID 189096.
25. Горячев Д.В., Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Системная красная волчанка и вирусные инфекции. Научно-практическая ревматология. 2000; 3: 45-54. [Goryachev D.V., Egorova O.N., Balabanova R.M. Systemic lupus erythematosus and viral infections. Nauchno-prakticheskaya revmatologia. 2000; 3: 45-54.] (in Russian)
26. Münz C., Lünemann J.D., Getts M.T., Miller S.D. Antiviral immune responses: triggers of or triggered by autoimmunity? Nat. Rev. Immunol. 2009; 9 (4): 246-58.
27. Poole B.D., Scofield R.H., Harley J.B., James J.A. Epstein-Barr virus and molecular mimicry in systemic lupus erythematosus. Auto-immunity. 2006; 39: 63-70.
28. Harley J.B., James J.A. Epstein-Barr virus infection induces lupus. Autoimmunity Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2006; 64 (1, 2): 45-50.
29. Incaprera M., Rindi L., Bazzichi A., Garzelli C. Potential role of the Epstein-Barr virus in systemic lupus erythematosus autoimmunity. Clin. Exp. Rheumatol. 1998; 16 (3): 289-94.
30. McClain M.T., Heinlen L.D., Dennis G.J., Roebuck J., Harley J.B., James J.A. Early events in lupus humoral autoimmunity suggest initiation through molecular mimicry. Nat. Med. 2005; 11 (1): 85-9.
31. Toussirot E. Epstein-Barr virus in autoimmune diseases. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2008; 22 (5): 883-96.
32. Pratesi F., Tommasi C., Anzilotti C. Deiminated Epstein-Barr virus nuclear antigen 1 is a target of anti-citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: 733-41.
33. Hsiao F.C., Lin M., Tai A., Huber G. cutting edge: Epstein-Barr
virus transactivates the herv-k18 superantigen by docking to the human complement receptor 2 (CD21) on primary B cells. J. Immunol. 2006; 177 (4): 2056-60.
34. Sicat J., Sutkowski N., Huber B.T. Expression of human endogenous retrovirus HERV-K18 superantigen is elevated in juvenile rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2005; 32 (9): 1821-31.
35. Martin H.J., Lee J.M., Walls D., Hayward S.D. Manipulation of the Toll-Like receptor 7 signaling pathway by Epstein-Barr virus. J. Virol. 2007; 81 (18): 9748-58.
36. Valente R.M., Ehlers E., Xu D., Ahmad H., Steadman A., Blasnitz L. et al. Toll-Like receptor 7 stimulates the expression of Epstein-Barr virus latent membrane protein 1. PLoS One. 2012; 7 (8): e43317.
37. Егорова О.Н., Балабанова Р.М., Сажина Е.Г. Системная красная волчанка и оппортунистические инфекции: распространенность, клинические особенности. Современная ревматология. 2008; 4: 27-33. [Egorova O.N., Balabanova R.M., Sazhina E.G. Systemic lupus erythematosus and opportunistic infections: incidence, clinical features. Sovremennaya revmatologia. 2008; 4: 2733.] (in Russian)
38. James J.A., Kaufman K.M., Farris A.D., Taylor-Albert E., Lehman T.J., Harley J.B. An increased prevalence of Epstein-Barr virus infection in young patients suggests a possible etiology for systemic lupus erythematosus. J. Clin. Invest. 1997; 100 (12): 3019-26.
39. Draborg A.H., Duus K., Houen G. Epstein-Barr virus and systemic lupus erythematosus. Clin. Dev. Immunol. 2012; 2012: 370516.
40. Larsen M., Sauce D., Deback C., Arnaud L., Mathian A., Miyara M. et al. Exhausted cytotoxic control of Epstein-Barr virus in human lupus. PLoS Pathog. 2011; 7 (10): e1002328.
41. Kang I., Quan T., Nolasco H., Park S.H., Hong M.S., Crouch J. et al. Defective control of latent Epstein-Barr virus infection in systemic lupus erythematosus. J. Immunol. 2004; 172 (2): 1287-94.
42. Yu S.F., Wu H.C., Tsai W.C., Yen J.H., Chiang W., Yuo C.Y. et al. Detecting Epstein-Barr virus DNA from peripheral blood mono-nuclear cells in adult patients with systemic lupus erythematosus in Taiwan. Med. Microbiol. Immunol. 2005; 194 (3): 115-20.
43. Gross A.J., Hochberg D., Rand W.M., Thorley-Lawson D.A. EBV and systemic lupus erythematosus: a new perspective. J. Immunol. 2005; 174 (11): 6599-607.
44. Poole B.D., Templeton A.K., Guthridge J.M., Brown E.J., Harley J.B., James J.A. Aberrant Epstein-Barr viral infection in systemic
lupus erythematosus. Autoimmun. Rev. 2009; 8 (4): 337.
45. Berkun Y., Zandman-Goddard G., Barzilai O., Boaz M., Sherer Y., Larida B. et al. Infectious antibodies in systemic lupus erythematosus patients. lupus. 2009; 18 (13): 1129-35.
46. Lu J.J., Chen D.Y., Hsieh C.W., Lan J.L., Lin F.J., Lin S.H. Association of Epstein-Barr virus infection with systemic lupus erythematosus in Taiwan. Lupus. 2007; 16 (3): 168-75.
47. Hanlon P., Avenell A., Aucott L., Vickers M.A. Systematic review and meta-analysis of the sero-epidemiological association between Epstein-Barr virus and systemic lupus erythematosus. Arthritis Res. Ther. 2014; 16: R3. doi:10.1186/ar4429.
48. Takeda T., Mizugaki Y., Matsubara L., Imai S., Koike T., Takada K. Lytic Epstein-Barr virus infection in the synovial tissue of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheum. 2000; 43 (6): 1218-25.
49. Balandraud N., Meynard J.B., Auger I., Sovran H., Mugnier B., Reviron D. et al. Epstein-Barr virus load in the peripheral blood of patients with rheumatoid arthritis: accurate quantification using real-time polymerase chain reaction. Arthritis Rheum. 2003; 48 (5): 1223-8.
50. Balandraud N., Roudier J., Roudier C. Epstein-Barr virus and rheumatoid arthritis. Autoimmun. Rev. 2004; 3: 362-7.
51. Lünemann J.D., Frey O., Eidner T., Baier M., Roberts S., Sashi-hara J. et al. Increased frequency of EBV-specific effector memory CD8+ T cells correlates with higher viral load in rheumatoid arthritis. J. Immunol. 2008; 181 (2): 991-1000.
53. Tosato G., Steinberg A.D., Yarchoan R., Heilman C.A., Pike S.E. Abnormally elevated frequency of Epstein-Barr virus-infected B cells in the blood of patients with rheumatoid arthritis. J. Clin. Invest. 1984; 73: 1789-95.
Поступила 04.07.14 Received 04.07.14
Сведения об авторах:
Потрохова Елена Александровна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, e.mail: potrochova@mail.ru; Соботюк Николай Васильевич, проф. каф. педиатрии ГБОУ ВПО ОмГМА, кафедра педиатрии, e-mail: sobotyuk@mail.ru; Устян Лусине Акоповна, канд. мед. наук, зав. отд-нием кардиоревматологии БУЗ Омской области ГДКБ № 2 им. В.П. Бисяриной; Пертельс Татьяна Георгиевна, ординатор отд-ния кардиоревматологии БУЗ Омской области ГДКБ № 2 им. В.П. Бисяриной.
