CC BY
66
методы
При анализе медицинских карт пациентов ДТОО ГК БСМП в период 2003 — 2008 гг. выявлено 96 случаев апофизеолизов. В 89 случаях применялось хирургическое и в 7 случаях консервативное лечение. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после оперативного лечения — 13 койко-дней, при консервативном лечении — 5 койко-дней. Начиная с 2007 года, отмечается прогрессивный рост апофизеолизов. В подавляющем большинстве случаев данный вид травм наблюдается у мальчиков. В 43 % случаев отрывные переломы являлись следствием спортивной травмы. В результате сильной тяги мышц при их резком напряжении, в начале быстрого движения с усилием или некоординированных защитных рефлекторных движениях наступал перелом фрагмента кости. Чаще всего апофизеолизы наблюдались у подростков, занимающихся армрестлингом и борьбой (апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости, отрывной перелом большого бугорка плечевой кости), футболистов (отрывной перелом в передневерхней ости подвздошной кости, малого вертела бедренной кости), легкоатлетов (апофизеолиз передней верхней ости таза). Следует отметить, что в 22 % случаев травма была получена в результате несистематизированных и бесконтрольных самостоятельных занятий экстремальными видами спорта (паркур, катание на скейтборде и пр.), которые в медицинских картах проходили как уличные. В 35 % причиной авульсионных переломов была бытовая травма, например, падение на руку (апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости, апофизеолиз шиловидного отростка локтевой кости).
результаты
Консервативное лечение проводилось в 7 случаях, когда имели место апофизеолизы без смещения отломков, и заключалось в обезболивании места перелома и иммобилизации гипсовой лонгетой до 4 — 5 недель. Показаниями к оперативному лечению апофизеолизов являлось: смещение отломка более чем на 2 мм, ротация отломка относительно материнского ложа > 45°, ущемление апофиза в полости сустава. Из методов оперативного лечения применялись: 1) фиксация винтом, 2) костный шов, 3) фиксация двумя перекрещивающимися спицами, 4) стягивающей петлей, 5) фиксация спонгиозным винтом, 6) фиксация спицей Киршнера с упором. В подавляющем числе случаев (85 %), встречались апофизеолизы медиального надмыщелка плечевой кости. В 9 случаях отрывной перелом медиального надмыщелка плечевой кости сочетался с травматическим вывихом костей предплечья. Реабилитация пациентов после хирургического лечения продолжалась от двух до шести месяцев. Проводилось ЛФК, массаж, водные процедуры, физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливалась через 4 — 8 недель при условии выполнении всех рекомендаций и прохождения курса восстановительного лечения. Возврат к интенсивным спортивным тренировкам происходил через 4 — 6 месяцев.
При раннем начале физических нагрузок и тренировок, несоблюдении рекомендаций отмечались случаи повторных повреждений — в двух случаях апофизеолиз медиального надмыщелка плеча через 1 месяц после удаления металлоконструкции; в трех случаях апофизеолиз медиального надмыщелка плеча после консервативного лечения без фиксации апофиза;, один апофизеолиз передней верхней ости таза (миграция металлоконструкции) при чрезмерной физической нагрузке.
Для морфологического исследования интраоперационно были взяты фрагменты апофиза и его ложа в количестве 14 экземпляров, размером 3 х 3 мм. В настоящее время биоптаты находятся в работе.
выводы
Анализ медицинской документации показал увеличение встречаемости отрывных переломов у детей и подростков. Это может быть связано с неадекватными, постоянными, несоразмерно большими тренировочными нагрузками, что снижает прочность костной ткани. Также данный вид травм может быть вызван дегенеративными изменениями в костной ткани вследствие нарушения минерального состава, что требует дальнейшего исследования. Апофизеолизы целесообразно лечить хирургическим методом с прочной фиксацией апофиза к материнскому ложу. Отрывные переломы без смещения требуют превентивной фиксации апофиза с целью предотвращения вторичного смещения. При консервативном лечении сроки иммобилизации и начала интенсивных физических нагрузок определяются строго индивидуально. После стационарного лечения обязательно должно проводиться восстановительное лечение с целью быстрейшего восстановления трудоспособности и возврата к спортивным тренировкам.
О.Г. Коновалова, Ю.С. Ханина, И.А. Анохина, М.С. Солопова
диагностика циррозов печени по материалам муз «городская клиническая больница № 1», г. читы
Читинская государственная медицинская академия (Чита)
Цирроз печени — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием узлов регенерации, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов и нарушающих нормальную архитекто-
нику печени. В связи с растущей алкоголизацией населения, распространением наркомании и больных с парентеральными вирусами гепатита, создаются условия для значительного увеличения количества больных с данной патологией.
Известно, что цирроз печени может впервые проявить себя как острый гепатит или протекать как хроническое активное поражение печени, с другой стороны может в течение длительного промежутка времени протекать бессимптомно и впервые манифестировать осложнениями: кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, асцитом или развитием гепатоцеллюлярной недостаточности. Наиболее сложны в дифференциальной диагностике с острым гепатитом высокоактивные формы цирроза (подострые и быстро прогрессирующие); малоактивные формы цирроза печени в основном протекают бессимптомно, не привлекая внимания больного и врача. Таким образом, возникает необходимость использования комплекса наиболее информативных методов: инструментальных, лабораторных — для оценки степени развития патологического процесса еще на ранней стадии.
материал и методы
Исследования были проведены в двух группах за период с 2004 по 2008 гг. В первой группе (65 человек) не было визуальных и клинико-лабораторных изменений со стороны печени. Женщины составили 58,5 %, мужчины — 41,5 %, возраст колебался от 32 до 68 лет. Во вторую группу были включены 98 пациентов с диагнозом цирроз печени, в возрасте от 36 до 72 лет, из них мужчин было 64,3 %, а женщин — 35,7 %. Средний возраст больных составил 52,4 ± 15,6 года. Всем больным с целью верификации диагноза проводилась диагностическая лапароскопия в сочетании с термометрией поверхности печени, а также биохимический анализ крови с определением уровня альбуминов, гамма-глобулинов, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, гаммаглутаматтранспептидазы (ГГТП). Анализ полученных данных проведен с помощью методов вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента и Уайта. Диагностическую лапароскопию проводили по стандартной методике. Для термометрии использовали изготовленный совместно с лабораторией Забайкальского института транспорта электротермометр. После введения троакаров проводили контактную термометрию поверхности правой доли печени. Интервал времени, необходимый для нагревания прибора, зависел от температуры окружающей среды, при использовании его в условиях стабильного температурного режима (операционной) не превышал 60 секунд.
Для объективизации полученных данных мы сопоставляли температуру поверхности печени с температурой в области печеночно-двенадцатиперстной связки (пдс) и подмышечной впадины (пв). В норме температура печени составила 37,3 ± 0,29. Температура пдс 37,61 ± 0,41, температура пв 36,68 ± 0,25. При циррозе печени температура снижена и составляет 35,67 ± 0,31, 37,25 ± 0,47 и 36,45 ± 0,36 соответственно.
Во время проведения лапароскопического вмешательства, помимо измерения температуры поверхности печени проводилась прицельная биопсия наиболее «проблемных» зон печени с последующим гистологическим анализом биоптатов.
результаты и обсуждение
За период с 2004 по 2008 гг. в МУЗ «ГКБ № 1» г. Читы было проведено около 3500 лечебно-диагностических лапароскопических вмешательств, из них на долю цирроза печени пришлось 2,8 %, причем за указанный период времени заболеваемость циррозом печени постепенно возрастала с 2,4 до 3,6 %.
У мужчин заболеваемость циррозом печени преобладает в возрастной группе до 40 лет, что составляет 32 %, а у женщин в старшей возрастной группе — от 40 до 50 лет, что составило 28 % и старше 70 лет — 26 %. Проведенная диагностическая лапароскопия в сочетании с термометрией позволила визуально оценить состояние ткани печени и измерить температуру на ее поверхности. В норме температура печени составила 37,3 ± 0,29 °С в то время как при циррозе отмечается снижение температуры до 35,67 ± 0,31 °С. В группе больных с циррозом печени имеет место снижение температуры поверхности печени по сравнению с нормой. Указанное обстоятельство, вероятно, связано со значительной перестройкой ткани печени, в результате которой нарушаются соотношения паренхимы и стромы в пользу последней. Наряду с этим отмечается существенное изменение микроциркуляции, что приводит к заметному снижению температуры ткани печени.
Морфологическая картина печени при диагностической лапароскопии выглядела следующим образом: в большинстве случаев — 56 % печень была увеличена в размере, поверхность ее была неоднородная, бугристая за счет узлов до 1 см в диаметре, край печени закруглен. При микроскопическом исследовании биоптатов печени в большинстве случаев (63 %) были выделены монолобулярные узелки в пределах одной печеночной дольки, в них отсутствовали портальные тракты и центральные вены. Узелки были окружены тонкими тяжами соединительной ткани, отмечалась жировая дистрофия гепатоцитов, наличие в них гигантских митохондрий, образование алкогольного гиалина (тельца Маллори), центральный и перигепатоцеллюлярный фиброз, что свидетельствует об алкогольной этиологии цирроза; некроз гепатоцитов, а также лимфоидно-клеточная инфильтрация паренхимы и соединительнотканных септ указывает на активный цирротический процесс.
По результатам биохимических показателей выявлено повышение уровня ферментов АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, а также снижение уровня альбуминов на 18 % и повышение содержания гамма-глобулинов на 40 %, поэтому диспротеинемия может рассматриваться как наиболее значимый биохимический синдром цирротической стадии (табл. 1).
Таблица 1
Биохимические показатели в норме и при циррозе печени
Показатели Группа клинического сравнения (n = 20) Группа больных с циррозом печени (n = 98)
альбумины г\л 45,0 ± 4,9 30,3 ± 6,4 (р < 0,05)
гамма-глобулины г\п 24,1 ± 3,7 60 ± 5,8 (р < 0,05)
АЛТ 20,1 ± 4,8 75,8 ± 56,6(р < 0,05)
ACT 18,6 ± 5,1 140,0 ± 92,5 (р < 0,05)
щелочная фосфатаза 100 ± 7,5 200 ± 3,2 (р < 0,05)
ГГТП 100 ± 1,8 200 ± 4,2 (р < 0,05)
Полученные данные свидетельствуют о диагностическом значении комплексного применения лапароскопии в сочетании с контактной термометрией печени, что позволяет не только визуально оценить поверхность печени, но и на ранней стадии прогрессирования заболевания, при отсутствии морфологических изменений поверхности печени, выявить снижение температуры печени, что указывает на цирро-тический процесс. Лапароскопия, усиленная возможностями биопсии, позволяет получить необходимое количество ткани печени для детальной оценки морфологического субстрата болезни. Окончательный диагноз цирроза печени может считаться полноценным, если имеется подтверждение данными лапароскопии с термометрией и биопсий печени с обязательным проведением биохимического анализа крови. Комплексное применение инструментальных и лабораторных методов позволяет с высокой точностью выставить диагноз цирроз печени еще на ранней стадии его прогрессирования, что дает возможность врачу определиться с верной тактикой лечения, замедлить прогрессирование заболевания и тем самым продлить жизнь больного.
С.А. Константинова
комплексная оценка радиозащитной Активности фитобактериальных средств при хроническом воздействии ионизирующего излучения
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Все живые организмы на Земле постоянно подвергаются воздействию ионизирующих излучений путем внешнего и внутреннего облучения от природных и техногенных источников. При больших дозах радиация повреждает ткани и органы, вызывает детерминированные эффекты, которые проявляются, как правило, в течение нескольких часов или дней в форме острой лучевой болезни, лучевой катаракты, лучевого дерматита и т.д. Малые дозы могут «запустить» механизм патологических процессов, которые проявляются спустя многие годы и даже десятилетия стохастическими беспороговыми эффектами, приводящими к злокачественным новообразованиям, лейкозам и генетическим повреждениям. Если идентификация заболеваний, являющихся последствиями действия больших доз радиации не составляет труда, то определение отдаленных последствий от малых доз облучения, как правило, очень затруднено.
В различных литературных источниках приводятся материалы исследований, выполненных с целью поиска радиозащитных средств для реабилитации здоровья людей, получивших хроническое внешнее и внутреннее облучение. Особый интерес заслуживают исследования природных противолучевых средств, так как классические синтезированные радиопротекторы имеют побочные токсические эффекты, снижают радиозащитную активность при уменьшении мощности дозы излучения, а срок использования их ограничен.
Исследована активность фитобактериальных средств, приготовленных на молочной основе с использованием чистых культур бифидобактерий B. bifidum 1 и B. longum B 379 M и эстрактов из плодов шиповника Rosa (ГФХ1, ст. 38) (БСШ), корней солодки голой Glycyrrhiza Glabra L. (БСС) при хроническом облучении.
