CC BY
90
В настоящее время для диагностики сенсибилизации к гельминтам успешно применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), при помощи которого с высокой степенью точности можно определить наличие в сыворотке крови пациента специфических IgE к различным антигенам паразитов [13].
Известно, что антигены паразитарных возбудителей могут вызывать стойкое повышение уровня IgE, которое еще долго сохраняется после ликвидации инвазии. Наличие специфических IgE и отсутствие IgG-антител к антигену паразита, возможно, обусловлено низкой концентрацией антигена в сыворотке крови. Небольшие концентрации антигена (начиная с 0,1 мкг/мл) представляются В-лимфоцитами ТХ2-лимфоцитам, активация которых стимулирует синтез IgE. Другие антиген-представляющие клетки (макрофаги, дендритные клетки), активирующие ТХ1 и стимулирующие продукцию иммуноглобулинов других классов, неактивны. Поэтому больные, имеющие только IgE-антитела к антигену, расцениваются как ранее перенёсшие инвазию и требующие динамического наблюдения и контроля за содержанием IgG-антител [13].
Таким образом, на сегодняшний день остаётся открытым вопрос о роли паразитозов в развитии аллергических заболеваний. Установлено, что гельминтозы и лямблиоз способны вызывать разнообразные аллергические реакции и отягощать течение уже имеющихся аллергических заболеваний, способствуя, тем самым, их непрерывнорецидивирующему течению. Учитывая тот факт, что среди детей с аллергпатологией глистная и протозойная инвазия встречается чаще, следует рекомендовать таким пациентам обследование на паразитозы. Литература
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н. Энтеробиоз. Учебное пособие для врачей.
2. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Прокошева М.Н. Современный взгляд на проблему гельминтозов у
детей и эффективные пути её решения //Лечащий врач.- 2004.- №1.- С. 14-18.
3. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Пособие для
врачей.- М., 2004.- С.25-31.
4. Золотова И.А., Ильина Н.И., Трубченинова Л.П. и др. Изучение антител к антигенам гельминтов у
больных с аллергическими заболеваниями // Иммунология. - 2002.- №3. - С. 158-161.
5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Диагностика и лечение лямблиоза у детей // Российский
вестник перинатологии и педиатрии.- 2005.-№1.- С. 38-41.
6. Кочергина Е.А., Корюкина И.П.,Зубов Е.В. Возможности применения албендазола в лечении
паразитарных заболеваний у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2005.- Т.4.-№1.- С. 111-114.
7. Куропатенко М.В., Безушкина Н.А., Желенина Л.А. и др. Распространённость паразитов у детей,
страдающих аллергическими заболеваниями // Российский аллергологический журнал.-2005.-№ 4.-С.26-29.
8. Куропатенко М.В., Желенина Л.А. Бронхиальная астма и паразитозы у детей // Аллергология.-2005.- №2.-
С. 28-33.
9. Латышева Е.А., Курбачёва О.М. Клиническая манифестация эхинококкоза в виде острой крапивницы
(анализ клинического наблюдения) // Российский аллергологический журнал.-2005.-№ 1.- С.61-64.
10. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И. Токсокароз.- М.- 1996.- 36 с.
11. Мазманян М.В., Червинская Т.А., Тумольская Н.И. и др. Экскреторно-секреторный антиген Toxocara
canis как фактор сенсибилизации при бронхиальной астме //Иммунология.-1998.-№3.- С. 40-44.
12. Мешкова Р.Я., Слабкая Е.В., Коновалова М.И. и соавт. Аллергены Учебно-методическое пособие.-
Смоленск, 2005.- С. 40-42.
13. Руководство и атлас по паразитарным болезням человека. //Под реда. Козлова С.С., Лобзина Ю.В. -
2005.-С.299-230, 1046-1047,1286.
14. Тумольская Н.И., Мазманян М.В.,Золотова И.А.Поражение бронхолёгочной системы при токсокарозе
//Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: Материалы конгресса М.,8-10 дек 2004.- С. 221-222.
15. Фрадкин В.А. Диагностические и лечебные аллергены.- М., 1999.- С.95-108, 59- 60, 191-196.
УДК 616.633.96-053.2-07
ДИАГНОСТИКА ПРОТЕИНУРИИ И АЛЬБУМИНУРИИ У ДЕТЕЙ (обзор) Л.В. Козлова, Т.В. Дружинина, Ю.В. Рябухин, Т.В. Меренкова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленская областная детская клиническая больница
В обзоре обобщена информация о нормативах и методах диагностики клинически значимой протеинурии для раннего выявления нарушения функции почек у детей.
Понятие «границы нормы» для любого лабораторного исследования предполагает отсутствие необходимости продолжать обследование или назначать лечение. «Норма» для протеинурии достаточно условна, возможна только в случае нестойких незначительных изменений и при отсутствии нефрологической патологии.
Целью данного сообщения является обобщение информации о вариантах диагностики клинически значимой протеинурии для раннего выявления нарушения функции почек у детей.
Многочисленными исследованиями подтверждена информативность регистрации стойкой микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии для ранней диагностики хронического нарушения функции почек. Общероссийские стандарты диагностики хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей основаны на приказе МЗ РФ №151 от 07.05.1998 года «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». В этом приказе протеинурия может быть выявлена следующими пробами: р2-микроглобулины мочи (для диагностики тубулярных нарушений), общий анализ мочи, суточная экскреция белка. В утвержденных рекомендациях по диагностике диабетической нефропатии (ДН) [5] и артериальной гипертензии (АГ) [1] стойкая протеинурия и альбуминурия - ключевые находки, подтверждающие развитие нефросклероза; в этих случаях «норма» протеинурии - отсутствие МАУ. Недиабетические заболевания почек в случае прогрессирования нефросклероза могут иметь подобную симптоматику.
Интерпретация альбуминурии стандартизирована для различных методик измерения. В настоящее время наиболее надежным доклиническим критерием повреждения почечных клубочков признана МАУ. Диапазон МАУ составляет 30-300 мг/сут при суточном исследовании мочи, 20-200 мкг/мин в моче, собранной за ночь или другой отрезок времени. МАУ можно диагностировать и по соотношению альбумин/креатинин (А/К) в утреннем анализе мочи, что позволяет избежать необходимости временного сбора мочи [5].
Литературные данные обосновывают расширение показаний к определению МАУ у детей при других заболеваниях: для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии [14,15], после урологических операций [28]. Для педиатрической службы рекомендуются следующие области применения определения уровня альбуминурии [16]: ДН; АГ различного генеза; с целью постоперационного наблюдения за восстановлением функций оперированной почки, для посттрансплантационного мониторинга реципиентов трупной почки; для скринингового обследования различных контингентов, представляющих группы риска развития различных нефропатий.
В случае выявления стойкой МАУ уровень протеинурии может варьировать от отрицательных или минимальных значений до значительных, обусловленных преимущественно внепочечными причинами. Макроальбуминурия и клинически значимая протеинурия считаются относительно эквивалентными мерами мочевой экскреции белков [27], в таком случае дальнейшее определение альбуминурии нецелесообразно.
Для определения белка известно около 100 качественных и количественных реакций [17]. В настоящее время наиболее часто в лабораториях используются 2 метода - с сульфосалициловой кислотой (ССК) и красителем пирогаллоловым красным (ПГК).
Методы определения протеинурии
■ Турбидиметрический метод (с ССК, трихлоруксусной кислотой). Метод ССК наименее информативен, остается самым распространенным в России благодаря простоте, доступности и, главное, экономичности. В основе лежит измерение светопропускания реакционной смеси, обусловленное образованием мутности. Мутность, образующаяся из альбумина, выше мутности, образующейся из глобулинов [8].
■ Фотометрический (метод с ПГК) - наиболее оптимальный количественный метод. Поскольку сродство ПГК к разным фракциям белка практически одинаковое, метод позволяет определять общий белок мочи [8,12].
■ Сухой химический тест (тест-полоски с бромфеноловым синим) - качественный метод, зона реагента содержит колориметрический индикатор рН, который меняет окраску, когда соединяется с отрицательно заряженными белками. Чувствительность к альбумину в десять раз выше, чем к глобулинам. Стандартные мочевые полоски нечувствительны к низким концентрациям альбумина, наблюдаемым у пациентов с МАУ. Отрицательные результаты не исключают присутствия в моче глобулина, гемоглобина, белков Б1, мукопротеина. В связи с этим полоски в большей мере приспособлены к обнаружению селективной клубочковой протеинурии. При визуальной оценке полученные данные рассматривают как ориентировочные. В этой связи их применение ограничено скрининговыми процедурами, они удобны для быстрой оценки протеинурии непосредственно у
постели больного [12,13]. Скрининг с помощью тест-полосок на протеинурию удовлетворителен для первого подхода к оценке заболевания почек [27].
На концентрацию белка в моче влияет как скорость экскреции белка, так и объем мочи. Объем мочи зависит, главным образом, от состояния гидратации. Например, у пациента с величиной экскреции белка 500 мг/сут концентрация белка в моче может варьировать от 1 г/л (2+ на тест-полоске) при суточном диурезе в 500 мл до 200 мг/л (следы на тест-полоске) при суточном диурезе в 2500 мл. Поэтому существует грубая корреляция между концентрацией белка в случайном образце мочи и величиной суточной экскреции белка [27].
Клинически значимым количественным методом диагностики считается суточная протеинурия или ее эквиваленты (отношение белок/креатинин [Б/К] или А/К), что указано практически во всех литературных источниках по данному вопросу. Изолированные значения протеинурии в разовых порциях без пересчета в мкг/мин или определения Б/К малоинформативны и нуждаются в дальнейшем уточнении. К сожалению, в нефрологической литературе представлены различные нормативы протеинурии с редкими ссылками на лабораторные методы диагностики.
Нормативы суточной протеинурии по различным литературным источникам: до 500 мг/сут [3], до 200 мг/сут [17], до 150 мг/сут [4,6,10,18,19,22,25], до 100 мг/сут [20,24], 30-60 мг/сут [17], до 50 мг/сут [2,7,9,26,27]. У детей в возрасте до 1 мес - 240 мг/м2 или у детей в возрасте старше 1 мес - 60 мг/м2/сут; далее указано, что степень слабовыраженной протеинурии - от 150 мг/сут до 500 мг/сут
[26]. В случае 300 мг/сут необходимо дообследование [10]. Выше 300 мг/сут - критерий заболевания почек при артериальной гипертензии [1]. После интенсивных физических нагрузок увеличивается до 300 мг/сут [22]. У здоровых детей в обычных условиях белка в моче нет при определении с ССК [19]. При применении более чувствительных проб (например, по методу Лоури) норма до 100 мг/сут [19].
Нормы протеинурии в разовых порциях мочи по различным литературным источникам: белок до 0,033 г/л [24,26], 100 мг/л [12]. Качественные реакции на белок (пробы с ССК или азотной кислотой) становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л.
Стандартные тест-полоски выявляют общий белок чаще со следующей шкалой ответов: отрицателен или менее 0,1 г/л; 1+ или 0,3 г/л; 2+ или 1 г/л; 3+ или свыше 5 г/л [4]. Рутинное исследование мочи с использованием тест-полосок в госпитальной и амбулаторной практике является первым шагом к установке правильного диагноза, который в дальнейшем может быть подтвержден клиническим обследованием и более точными количественными тестами. У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует подтверждать протеинурию количественными методами (соотношение белок/креатинин или соотношение альбумин/креатинин) в течение 3 месяцев
[27].
Нормативы протеинурии в лаборатории Смоленской областной детской клинической больницы:
метод с ССК - до 0,03 г/л; 30-60 мг/сут;
метод с красителем ПГК - до 0,1 г/л или 100 мг/л, до 150 мг/сут;
отношение белок/креатинин мочи - <0,2.
Измерение экскреции белка за 24 часа долгое время считалось "золотым стандартом" для количественной оценки протеинурии [22,27], хотя возможно использование для этой цели либо первой утренней порции мочи, либо мочи, собранной утром за 4 часа или за ночное время (за 8-12 часов) [18]. Некоторые исследования показали, что измерение экскреции белка следует выполнять в порции мочи, собранной за ночь [27], обоснованием служит отсутствие постоянства при почасовом измерении протеинурии в течение дня. Это непостоянство возникает из-за разного уровня физической активности в течение дня и, возможно, из-за других плохо документированных факторов. Суточный сбор мочи может быть сопряжен со значимыми ошибками, приводящими к "недосбору" или "избыточному сбору" [27]. Ограниченный по времени сбор мочи удобнее 24-часового, но также может быть с ошибками. Кроме того, неполное опорожнение мочевого пузыря имеет относительно более важное значение при коротких периодах сбора пробы. Наблюдаемая высокая вариабельность при измерениях у одного пациента делает очень трудными сравнения в динамике, несмотря на многочисленные измерения [27].
Альтернативным точным методом количественной оценки протеинурии является измерение отношения содержания белка или альбумина к содержанию креатинина в нефиксированном по времени образце мочи [4,6,20,22,23,25,27]. Хотя экскреция креатинина варьирует в зависимости от возраста, пола, расы и размеров тела, результаты многочисленных исследований у взрослых и детей демонстрируют сильную корреляцию между этими параметрами [27]. Использование этого отношения корректирует вариации в концентрации мочи из-за степени гидратации и дает более
удобный метод оценки экскреции белка и альбумина, чем те, где используются собранные за определенное время образцы мочи. Основываясь на обзоре доказательств, собранных за три десятилетия, Рабочая Группа K/DOQI полагает, что наступило время отказаться от традиционного "сбора мочи за определенное время", и предлагает использовать измерения протеинурии в случайном образце мочи по отношению Б/К [27]. Особо следует отметить, что расчет отношения Б/К возможен и при использовании метода тест-полосок для определения протеинурии [4,25].
Первая утренняя порция мочи предпочтительна, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка и требуется для выявления ортостатической протеинурии. В сборе проб приемлем случайный образец мочи для расчета отношения белка или альбумина к креатинину, если первая утренняя порция мочи недоступна. Эта рекомендация согласуется с рекомендациями Американской Диабетической Ассоциации и проекта NKF PARADE, которые рекомендуют первую утреннюю порцию мочи, но признают приемлемым случайный образец, если первая недоступна [27].
Нормативы отношения Б/К и А/К по литературным данным:
■ отношение Б/К - 0,2 г/г или 200 мг/г [4,11,20,25,27]. Отношение Б/К приблизительно равно суточной экскреции белка с мочой в г/сут на 1,73м2 поверхности тела [25];
■ отношение А/К - 30-300 мг/г (в США) [21];
■ отношение А/К - 2,5-25 мг/ммоль (в странах Европы), у женщин нижний предел отношения А/К составляет 3,5 мг/ммоль, поскольку у них меньше экскреция креатинина [21];
■ Отношение А/К - П22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и П31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин - критерии стратификации риска при артериальной гипертензии [1];
Приемлемо измерение отношения Б/К как показателя протеинурии, когда отношение А/К существенно повышено, но надежных методов перевода отношения А/К в отношение Б/К или, наоборот, не существует [27].
С медицинской точки зрения нет никакой разницы между определением соотношения А/К в первой утренней порции мочи и последующим мониторингом путем сбора ночной мочи, поэтому при решении данного вопроса следует исходить из удобства для пациента и его согласия [27]. В таблице №1 сопоставляются преимущества и недостатки различных процедур сбора мочи для оценки почечной функции. Для всех процедур использовались идентичные методы. Различия в этих протоколах отражают баланс между простотой сбора и потребностью для расчета функции почек собирать мочу за определенный промежуток дня или ночи.
Таблица 1. Сравнение методов сбора мочи для оценки экскреции протеинурии как маркера почечной функции (по материалам K/DOQI).
Случайный образец, расчет отношения Б/К или А/К Первая утренняя порция, расчет отношения Б/К или А/К Сбор мочи за ночь для расчета экскреции Сбор мочи за 24 часа для расчета экскреции
Пре-имущества Хорошая оценка экскреции за весь день Наиболее простой метод Хорошая оценка экскреции за ночь Определяет экскрецию за ночь Определяет экскрецию за все сутки
Легко выполнимо; непосредственно сравнимо с опубликованными данными по случайному или утреннему образцу экскреции за ночь или за сутки.
Недостатки Ниже экскреция Сг у женщин: выше значения отношения Б/К или А/К Ниже экскреция Cr у женщин: выше значения отношения Более сложный сбор образцов. Часто неполный сбор Наиболее сложный сбор образцов. Часто неполный сбор
Примечание: Cr - креатинин.
Хотя основные концепции в отношении измерения и интерпретации экскреции белков с мочой мало изменились за последние несколько десятилетий, необходимо решить, требуются ли в клинической практике простые качественные или более сложные количественные тесты, и следует ли измерять альбумин или общее содержание белка. Стоимость и технические сложности измерения альбумина могут превышать таковые при измерении общего белка.
Таким образом, определение гломерулярной протеинурии у пациентов с нарушением функции почек предполагает количественную оценку различными методами. Показания для
определения МАУ у детей с недиабетическими заболеваниями почек и нормативы клинически значимой протеинурии как альтернативы макроальбуминурии требуют стандартизации для оптимизации лечебно-диагностической тактики.
Литература
1. Бойцов С.А. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового? //Consilium medicum. - 2GG5, -Т.7, -№5.
2. Бурцев B.K, Турчина Л.П. Протеинурия. //Клин. мед. - 1998. -№8. -С.48-52.
3. Bедение больных сахарным диабетом с терминальной хронической почечной недостаточностью на диализе //Методические указания № 2GG4/38 (МЗ РФ, ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Московский городской нефрологический центр департамента здравоохранения г. Москвы). -М.,2004.
4. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки: Пер. с англ. -М:Bосточная книжная компания,1997. -С.115-116.
5. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. Шестакова МЛ. /Под ред. акад. РАМН Дедова И.И. -М.,2003. -С.43-44.
6. Есаян А.М. Оценка выраженности протеинурии. //Нефрология. - 2GG4, -Т.8, -№3, -С.Ш5-Ш6.
7. Игнатова М.С., Bельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей.-2-е изд., перераб. и доп.-Л.:Медицина, 1989. -456 с.
8. Ким ЮЛ., Потехин О.Е., Токар М.И., Шибанов А.Н. Что мы измеряем в моче сульфосалициловым методом// Лаб. мед.,2003. - № 6. - C.94-98.
9. Клиническая нефрология. Т.1 //под ред. Е.М.Тареева// М.:Медицина,1983. -С.145.
1G. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./Под ред. Ю.Л.Шевченко, B.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. -М:ГЭОТAР-МЕД,2002.-С.348
11. Клинические рекомендации. Педиатрия. /Под ред. Баранова А.А.-М:ГЭОТАР-Медиа,2005.-272с.
12. Клиническое руководство по лабораторным тестам //под ред. Н. Тица. -М.- Юнимед-пресс,2003. -942 с.
13. Козлов A.B., Слепышева B.B. Методы определения белка в моче: возможности и перспективы// Сборник трудов VII ежегодного СПб нефрологического семинара.- СПб:ТНА-1999, -С.17-18.
14. Лепаева ТЛ., Длин B.B., Казанская ИЛ. Микроальбуминурия при рефлюкс-нефропатии у детей. //Нефрология и диализ,2005. -Т.7, -№3, -С.367.
15. Махачев Б.М., Корсунский A.A., Османов И.М. и др. Клиническое значение определения белков в моче для ранней диагностики рефлюкс-нефропатий у детей. //Нефрология и диализ,2005. -Т.7, -№1, -С.41-45.
16. Наборы реагентов для клинической лабораторной диагностики. Ольвекс диагностикум. Каталог. -СПб,1998. -С.49.
17. Нефрология детского возраста /Под ред. акад. РАМН, проф. B.A.Таболина, проф. СЛ.Бельмера, проф. И.М.Османова).-М:МЕДПРАКТИКА,2005, -712 с. -С.52,62.
18. Павлова A.B., Носенко Е.М., Дадова ЛЛ., Стеценко Т.М., Преображенский ДЛ. Микроальбуминурия: клиническое значение при сахарном диабете 1-го типа. //Кремлевская медицина. Клинический вестник,2003. -№ 1.
19. Папаян A.B., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста (Руководство для врачей).-СПб:СОТИС,1997. -С.56-57.
20. Педиатрия. /Под ред Дж Грефа: Пер с англ. -М.:ПРАКТИКА,1997. -С.288.
21. Преображенский ДЛ., Маренич A.B., Романова Н.Е. и др. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая). //Российский кардиологический журнал. - 2000. -№3.
22. Протеинурия: комментарии к алгоритму. //Consilium medicum. - 2002, -Т.4, -№7.
23. Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей, используемые в ГУЗ «Областная клиническая детская больница №1» г. Bоронежа. /Под редакцией А.П.Швырева. Лоронеж, 2005. -С.5
24. Римарчук ГЛ. и др. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы: /Учебное пособие. -М.,1999. -С.10.
25. Храйчик Д.Е., Седор Д.Р., Ганц М.Б.. Секреты нефрологии: /Пер. с англ.-СПб,2001. -С.29.
26. Эрман МЛ. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. СПб: Специальная литература,1997. -414 с.
27. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. //Am J Kidney Dis 39:S1-S000, 2002 (suppl 1)
28. Sarti A, De Gaudio AR, Messineo A, Cuttini M, Ventura A. Glomerular permeability after surgical trauma in children: relationship between microalbuminuria and surgical stress score. //Crit Care Med. - 2001. - Aug;29(8): 1626-9
