Диагностика преинвазивного рака шейки матки у женщин, проживающих в Республике Карелия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.51-006 (470.22)

ДИАГНОСТИКА ПРЕИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ

© 2012 П.И. Ковчур1,2, И.Е. Бахлаев\А.А. Тумашевич1,2, Э.А. Хидишян2

1 Петрозаводский государственный университет 2 Республиканский онкологический диспансер, г. Петрозаводск

Поступила в редакцию 09.10.2012

Выявление рака шейки матки (РШМ) на доклиническом этапе является важной задачей. Проведен анализ 473 случаев преинвазивного рака (рак in situ) и 1138 инвазивного РШМ у женщин, проживающих в Республике Карелия (РК) за 1998-2011 гг. Показано, что заболеваемость РШМ увеличилась в 4 раза с 10,5 до 40,3 случаев на 100 тыс. женского населения, при этом частота I-II стадии РШМ выросла с 55,8% (1998 г.) до 81,0% (2011 г.), увеличилось число больных РШМ, выявленных на профилактических осмотрах (с 3,6% до 48,9%). Зарегистрировано увеличение диагностики рака in situ с 8,5% до 27,4% в 2011 г. В статье представлен анализ ранней диагностики с учетом рака in situ и I-II стадии РШМ в РК. Этот показатель вырос с 59,6% (1998) до 86,2% в 2011 г. В РК выделены 3 группы районов с различной уровнем ранней диагностики РШМ (рак in situ, I-II стадии). Охват женского населения цитологическим скринингом варьирует от 11,5% до 61,9% в различных районах, в среднем составляя 43-46%. Чувствительность цитологического метода в диагностике РШМ составляет 90,5%, варьируя от 86% при раке in situ до 96,3-100,0% при III и IV стадиях.

Ключевые слова: рак шейки матки, цитологический скрининг, ранняя диагностика

Опухоли шейки матки - одна из немногих локализаций, где усилия медицинских работников, направленные на первичную и вторичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, могут на ранних этапах развития опухоли существенно повлиять на показатели заболеваемости [2, 5, 7, 9]. В структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями у женщин в РК РШМ занимает 2-ое место, уступая лишь раку молочной железы [3, 6]. Традиционно в России при определении уровня ранней диагностики (РД) РШМ учитываются только I и II стадии процесса, рак in situ шейки матки к ранней диагностике не относится [1, 4, 7, 10]. В тоже время при установленном диагнозе рак in situ пациентка подлежит специальному лечению и находится впоследствии на диспансерном учете.

Цель исследования: изучить диагностику преинвазивного РШМ у женщин, проживающих в РК за 1998-2011 гг.

Ковчур Павел Иванович, кандидат медицинских наук, доцент курса онкологии кафедры госпитальной хирургии. E-mail: pkovchur@mail.ru Бахлаев Иван Егорович, доктор медицинских наук, заведующий курсом онкологии кафедры госпитальной хирургии. E-mail: bie@sampo.ru

Тумашевич Антон Анатольевич, ассистент курса патологической анатомии кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Хидишян Эрвант Арютюнович, главный врач

Материалы и методы исследования. Использованы данные Карельского республиканского ракового регистра за 1998-2011 гг. (n=1611), а также материал централизованной цитологической (ЦЦЛ) и гистологической лабораторий. Проведен ретроспективный анализ материала от 473 пациенток с преинвазивным раком (рак in situ) и 1138 инвазивным РШМ за 14-летний период (1998-2011 гг). Выделено 3 периода: I - 1998-2003 гг. (6 лет), II - 2004-2009 гг. (6 лет), Ш - 2010-2011 гг. (2 года).

Результаты и обсуждение. В РК отмечается значительный рост как абсолютного, так и относительного числа заболевших женщин РШМ. С 1998 по 2011 гг. этот показатель вырос с 10,5 до 40,3 случаев на 100 тыс. женского населения. Показатель смертности от РШМ в РК в 2011 г. снизился по сравнению с 2003 г. с 10,1 до 4,5 случаев на 100 тыс. женского населения, что свидетельствует о своевременной диагностике и определенных успехах в лечении заболевания [3, 6]. Диагностика РШМ в I и II стадии процесса (ранняя диагностика) за 1998-2011 гг. составила 72,3% (821 из 1135 больных). В Ш-IV стадии заболевание диагностировалось приблизительно в трети случаев (27,7%). IV стадия цервикально-го рака выявляется в среднем у 4% (3,7-11,4%) больных. Соответственно в I периоде ранняя диагностика РШМ составила 64%, во II - 72,8%, в Ш - 79,5%. Следует отметить, что диагностика РШМ в I-II стадии увеличилась с 31,2±9,4 случаев в 1 периоде до 66,2±22,9 во 2 периоде и до 118±8,5 в 3 периоде (Р<0,05). При этом частота

РШМ Ш-1У стадии также имеет тенденцию к увеличению, соответственно с 17,5±7,2 случаев в 1 периоде и 24,7±2,7 во 2 периоде до 32,5±4,9 случаев в 3 периоде. Увеличение диагностики запущенных форм РШМ указывает на недостатки в организации цитологического скрининга (ЦС) на территории РК.

Известно, что концепция диагностики преинвазивного плоскоклеточного рака шейки матки построена на взаимодействии четырех специалистов: гинеколога, врача-цитолога, врача-гистолога и онколога. При этом диагностика преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки «...остается сложной и трудно разрешимой проблемой до той поры, пока отсутствует четкий и убедительный гистологический диаг-

ноз» [12]. Следует отметить, что анализ данных больных с преинвазивным раком позволяет оценить, прежде всего, уровень ранней диагностики РШМ в условиях женских консультаций (ЖК), так как именно в ЖК заложены основные принципы профилактики и ранней диагностики РШМ [2]. В 2007 г. в России было выявлено 3356 (в 2000 г. - 2348) больных с преинвазивным раком [1]. Основная масса таких пациенток (n=2220) имела локализацию на шейке матки -17 на 100 больных с инвазивным РШМ, значительно выше показатель в Финляндии - 121 на 100 больных [11]. При анализе результатов ранней диагностики РШМ в РК мы объединили рак in situ и I и II стадии заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Диагностика РШМ у женщин, проживающих в Республике Карелия

Годы Рак in situ (абс. РШМ I-II РШМ III- Всего

и % от общего кол-ва РШМ) стадии (абс. и %) IV стадии (абс. и %)

1998 4 (8,5) 24 (51,1) 19 (40,4) 47

1999 12 (20,3) 34 (57,7) 13 (22,0) 59

2000 19 (27,5) 44 (63,8) 6 (8,7) 69

2001 9 (18,4) 17 (34,7) 23 (46,9) 49

2002 14 (20,9) 35 (52,2) 18 (26,9) 67

2003 15 (20,3) 33 (44,6) 26 (35,1) 74

2004 14 (16,5) 44 (51,8) 27 (31,7) 85

2005 27 (27,3) 46 (46,4) 26 (26,3) 99

2006 35 (30,4) 56 (48,7) 24 (20,9) 115

2007 43 (28,3) 89 (58,5) 20 (13,2) 152

2008 83 (48,8) 63 (37,1) 24 (14,1) 170

2009 69 (35,4) 99 (50,8) 27 (13,8) 195

2010 72 (32,7) 112 (50,9) 36 (16,4) 220

2011 57 (27,1) 124(59,0) 29 (13,8) 210

ВСЕГО 473 (29,4) 820 (50,9) 318 (19,7) 1611

Выживаемость больных при РШМ прежде всего зависит от уровня ранней диагностики (рак in situ, I-II стадии) [2, 5]. За период 1998-2000 гг. наблюдалось увеличение этого показателя с 59,6% до 91,3%, в 2001-2009 гг. с 53,1% до 86,2%, 2010-2011 гг. c 83,6% до 86,2% (по периодам соответственно 71,8%, 81,9%, 84,9%). Показатель наблюдаемой пятилетней выживаемости больных РШМ в среднем по РФ составлял 67,9-70,8%, в РК 57,7-80,3% [8]. При анализе нами выявлено, что диагностика преинвазивного рака шейки матки увеличилась с 12,2±5,2 случаев в 1 периоде до 45,2±26,1 во 2 периоде и соответственно до 64,5±10,6 случаев в 3 периоде (табл. 2).

При анализе стадийности РШМ отмечено (табл. 2), что доля РШМ 0-I-II стадий во II и Ш периодах (2004-2009 и 2010-2011 гг.) по сравнению с I периодом (1998-2003 гг.) повысилась до 54,9% (соответственно 48,7% - 51,2% - 54,9% по периодам). Доля рака in situ увеличилась на 13,2 - 10% соответственно во 2 и в 3 периодах по сравнению с 1 периодом, тогда как РШМ Ш-IV стадии стал диагностироваться на 10,7 - 13,7% реже. В тоже время в 2010-2011 гг. зарегистрировано увеличение абсолютного количества больных с III-IV стадией РШМ (65 случаев), но удельный их вес составляет лишь 15,1% от 430 пациенток (табл. 3) с преинвазивным и инвазив-ным РШМ.

Таблица 2. Преинвазивный и инвазивный РШМ в РК

Стадия 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

I-II 24 34 44 17 35 33 44 46 56 89 63 99 112 124

(in situ) (4) (12) (19) (9) (14) (15) (14) (27) (35) (43) (83) (69) (72) (57)

III 15 11 4 20 16 21 19 22 21 16 22 25 21 22

IV 4 2 2 3 2 5 8 4 3 4 2 2 15 7

ВСЕГО 47 59 69 49 67 74 85 99 115 152 170 195 220 210

Таблица 3. Распределение больных РШМ по стадиям заболевания

Стадии РШМ / периоды I период (1998-2003) II период (2004-2009) III период (2010-2011) Всего

рак in situ 73 (20,0%) 271 (33,2%) 129 (30,0%) 473 (29,4%)

I-II стадия 187 (51,2%) 397 (48,7%) 236 (54,9%) 820 (50,9%)

III- IV стадия 105 (28,8%) 148 (18,1%) 65 (15,1%) 314 (19,5%)

всего 365 (100,0%) 816 (100,0%) 430 (100,0%) 1611 (100,0%)

Фактическую запущенность опухолевого процесса, а также качество лечения более достоверно характеризует показатель одногодичной летальности. Среднероссийский показатель одногодичной летальности при РШМ в 1998-2011 гг. варьировал от 19,0 до 20,9%, в РК - 12,524,1%. В исследуемый период этот показатель в РК имел волнообразный характер, в среднем составляя 19,6%, в 2010-2011 гг. произошло снижение этого показателя (2010 г. - 5,7%; 2011 г. -9,4%). Показателем качества диагностики РШМ и онкологической настороженности акушеров-гинекологов и врачей общей лечебной сети служит показатель активной выявляемости РШМ [1, 7]. Данный показатель характеризует степень охвата населения профилактическими осмотрами и цитологическим скринингом (ЦС). Так, с 1998 г. по 2006 г. в РК показатель выявляемости РШМ при профилактических осмотрах составлял от 3,6% (1998 г.) до 15% (2006 г.), а с 2007 г. отмечено увеличение активной выявляемости до 60,5%, показатель составил в 2011 г. 48,9%.

Анализ результатов работы (2003-2011 гг.) ЦЦЛ показал, что процентное содержание РШМ, выявленных при ЦС от всех взятых на учет с данным заболеванием, составил 47,1% случаев (544 случая рака in situ были выявлены при ЦС) при среднероссийском показателе 28,9% [10]. Чувствительность цитологического метода в диагностике интраэпителиальных поражений (CIN-II, CIN-Ш, рак in situ) и РШМ по нашим данным составляет 96,5%, варьируя от 86% при раке in situ до 96,3-100% при Ш и IV стадиях процесса. С другой стороны, решающим фактором, непосредственно влияющим на эффективность ЦС, является широта охвата скринингом женского населения, который по данным В.И. Новика и др. [8] составляет всего 30%. Сочетая ЦС с широким использованием мер вторичной профилактики, мы можем свести к минимуму смертность от РШМ и снизить показатели заболеваемости [3, 6]. Следовательно, анализ уровня ранней диагностики РШМ с учетом рака in situ, I и II стадии, дает полную картину процесса на территории РК.

Анализируя уровень ранней диагностики РШМ (рак in situ и I и II стадии) в районах Карелии нами получены следующие результаты. Всего выявлено (1998-2011 гг.) в районах Карелии

913 случая преинвазивного и инвазивного РШМ у женщин, что составляет 56,7% от общего количества (n=1611). При этом в Ш стадии диагностировано 178 (11,0%) случаев, в IY стадии - 45 (2,8%). В г. Петрозаводске зарегистрирован 698 случай (43,3%), удельный вес Ш стадии - 90 (5,6%) случаев, IY стадии - 14 (0,9%). В РК выделены 3 группы районов с различной уровнем ранней диагностики (0-I-II стадии) РШМ: 1 группа - более 80% РШМ, таких районов в РК 66,7%; 2 группа - от 80% до 70% (18,2%); 3 группа - менее 70% (15,1%). Было проведено сопоставление уровня ранней диагностики (рак in situ, инвазивный РШМ I-II стадии) РШМ с показателями охвата ЦС в районах РК за 20082011 гг. в сравнении с 2003-2007 гг. Так, широта охвата ЦС женщин в районах с высоким уровнем ранней диагностики (выше 90%) составила от 50 до 72,7% (Кондопожский район - 72,7%, Сегежский - 66,6%, г. Костомукша - 57,7%, г. Петрозаводск - 50%). Напротив, в районах с относительно низким уровнем ранней диагностики (70% и менее) охват ЦС женщин составил от 29% до 40,2% (Олонецкий район - 33,3%, Лах-денпохский - 29%, Суоярвский - 40,2%, Кем-ский - 31,2%). Таким образом, уровень ранней диагностики РШМ обоснованно отражает ЦС, проводимый на территории РК. Следует отметить, что за последние 3 года уровень ранней диагностики РШМ в РК повысился [3, 6], продолжаются дальнейшие организационные мероприятия по повышению эффективности ЦС в районах.

Выводы:

1. В РК заболеваемость РШМ за последние 14 лет (1998-2011 гг.) выросла в 4 раза - с 10,5 до 40,3 случаев на 100 тыс. женского населения, при этом уровень ранней диагностики (I-II стадии) РШМ повысился с 55,8% до 81,0%, показатель запущенности (III-IV стадия) уменьшился с 44,2% до 19,0%.

2. Уровень диагностики преинвазивного и инвазивного (I-II стадии) РШМ вырос с 59,6% (1998) до 86,2% в 2011 г.

3. Охват ЦС женского населения должен быть не менее 70%, что обеспечит раннюю диагностику РШМ не менее 95-99% на всей территории Карелии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 1-2. С. 76-80.

2. Ашрафян, Л.А. Возможные пути реорганизации первичной медико-санитарной помощи в гинекологии в аспекте эффективной ранней диагностики рака репродуктивных органов / Л.А. Ашрафян, И.Б. Антонова, О.И. Басова и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. № 4. С. 57-63.

3. Бахлаев, И.Е. Рак шейки матки в Карелии / И.Е. Бахлаев, П.И. Ковчур, А.А. Михетько и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22, № 1. С. 22-28.

4. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22, № 3, прил. 1. С. 54-92.

5. Кезик, В. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 2. С. 59-61.

6. Ковчур, П.И. Эпидемиологические особенности и цитологический скрининг рака шейки матки в Карелии / П.И. Ковчур, И.Е. Бахлаев, А.А. Михетько, С.Е. Нильва // Известия Самарского научного центра РАН. 2010. Т. 12, № 1(7). С. 1758-1761.

7. Мерабишвили, В.М. Рак шейки матки: заболеваемость, смертность (популяционное исследование) / В.М. Мерабишвили, В.М. Лалианци, О.Ю. Субботина // Вопросы онкологии. 2012. Т. 58, № 1. С. 41-44.

8. Новик, В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. 2010. Т. 11, № 2. С. 66-73.

9. Прилепская, В.Н. Профилактика рака шейки матки / В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева // Фарматека. 2010. № 1. С. 27-31.

10. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехноло-гий», 2012. 260 с.

11. Cancer in Finland 2002 and 2003. Cancer Society of Finland. - Helsinki. 2005. P. 11-57.

12. Mestwerdt, G. Die Frühdiagnose des Kollumkarzinom // Zentralb. Gynäkol. 1947. Bd. 69. S. 198.

DIAGNOSTICS THE CERVICAL CANCER IN SITU OF THE UTERUS AT WOMEN, LIVING IN KARELIA REPUBLIC

© 2012 P.I. Kovchur1,2, I.E. Bakhlaev1, A.A. Tumashevich2, E.A. Khidishyan2

1 Petrozavodsk State University 2 Republican Cancer Dispensary, Petrozavodsk

Identification of a cervical cancer (CCU) at a screening stage is an important task. The analysis of 473 cases of preinvasive cervical cancer (cancer in situ) and 1138 cases of invasive cervical cancer for the 14-year period (1998-2011) at women was carried out in Karelian Republic. It is noted that the morbidity of cervical cancer in Karelian Republic has 4 times increased from 10, 5 to 40, 3 cases among 100 thousand of female population. The frequency of 1-2 stages of cervical cancer has increased from 55,8% (1998) to 81,0% in 2011, the number of the sick of cervical cancer revealed on screening inspections (from 3,6% to 48,9%) increased. The increase of cancer in situ from 8,5% to 27,4% is noted in 2011. In article the analysis of early diagnostics taking into account a cancer in situ and the I-II stage of cervical cancer in RK is presented. This indicator increased from 59,6% (1998) to 86,2% in 2011. There are 3 groups of districts in Karelian Republic with different levels of early cervical cancer diagnosis (cancer in situ 1-2 stages). The coverage of female population by cytological screening in Karelian Republic varies from 11,5% to 61,9% in different districts and in average amounts 43-46%. The sensitiveness of cytological screening in the diagnosis of cervical cancer amounts 90, 5%, varying from 86% in cancer in situ to 96, 3-100, 0% in 3-4 stages.

Key words: cervical cancer, cytological screening, early diagnosis

Pavel Kovchur, Candidate of Medicine, Associate Professor at the Course of Oncology at the Hospital Surgery Department. E-mail: pkovchur@mail. ru

Ivan Bakhlaev, Doctor of Medicine, Chief of the Course of Oncology at the Hospital Surgery Department. E-mail: bie@sampo.ru Anton Tumashevich, Assistant at the Course of Pathologic Anatomy at the Department of Operative Surgery and Topographical Anatomy Ervant Khidishyan, Chief Physician