CC BY
11doi: 10.1 711 6/terarkh201 5871779-87 © Коллектив авторов, 201 5
Диагностика пневмонии с помощью ультразвукового исследования легких у беременных с опухолевыми заболеваниями системы крови
Г.М. ГАЛСТЯН, В.А. НОВИКОВ, В.В.ТРОИЦКАЯ, Е.А. БАРЯХ, С.А. МАХИНЯ, Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА, В.Г. САВЧЕНКО
ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in pregnant women with blood system tumors
G.M. GALSTYAN, V.A. NOVIKOV, V.V. TROITSKAYA, E.A. BARYAKH, S.A. MAKHINYA, E.N. PAROVICHNIKOVA, V.G. SAVCHENKO
Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Оценка информативности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике поражений легких у беременных с опухолевыми заболеваниями системы крови.
Материалы и методы. Проведено УЗИ легких у 5 беременных, больных онкогематологическими заболеваниями. Возраст женщин составил 29—38 лет, срок гестации — 14—33 нед. У 4 женщин имелись различные варианты острого лейкоза, у 1 — первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома. У всех женщин проводилась химиотерапия онкогематологического заболевания. При появлении признаков поражения легких выполняли УЗИ, по результатам которого назначали терапию либо выполняли бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
Результаты. У 3 больных развилась острая дыхательная недостаточность, у 2 из них потребовалось проведение неинвазивной вентиляции легких. На основании обнаружения консолидации, динамической бронхограммы, плеврального выпота у 1 больной диагностирована двусторонняя пневмония и альвеолярно-интерстициальный синдром, у 1 — правосторонняя, у 1 — левосторонняя пневмония, у 1 больной — трансфузионно обусловленный отек легких. У 1 больной диагноз пневмонии при УЗИ легких не подтвердился. У 2 больных по данным УЗИ выполнен БАЛ, у 1 из них диагностирована пневмоцистная пневмония, у другой патогены в лаважной жидкости не обнаружены. В результате лечения состояние улучшилось, и ультразвуковая картина легких нормализовалась у всех беременных. Позже 4 женщины родоразрешены путем кесарева сечения, выполненного на сроках 32—34 нед беременности, родились здоровые дети. Одна больная умерла впоследствии от инфекционных осложнений после химиотерапии.
Заключение. УЗИ легких может использоваться для диагностики поражения легких у беременных с онкогематологическими заболеваниями.
Ключевые слова: беременные, лейкоз, лимфома, агранулоцитоз, ультразвуковое исследование легких, пневмония, отек легких.
Aim. To estimate the informative value of ultrasonography (USG) in the diagnosis of lung injuries in pregnant women with blood system tumors.
Subjects and methods. Lung ultrasound was performed in 5 pregnant patients with blood cancers. The women's age was 29—38 years; gestational age was 14—33 weeks. Four women had different types of acute leukemia; one had primary mediastinal large B-cell lymphoma. All the women received chemotherapy for blood cancer. When there were signs of lung injury, USG was conducted, the results of which necessitated therapy or bronchoalveolar lavage (BAL).
Results. Three patients developed acute respiratory failure; 2 of them required noninvasive ventilation. Based on the detection of consolidation with a dynamic air bronchogram and pleural effusion, the authors diagnosed bilateral pneumonia and alveolar-interstitial syndrome in 1 patient, right-sided pneumonia in 1, left-sided one in 1, and transfusion-related pulmonary edema in 1. Lung ultrasound did not verify the diagnosis of pneumonia in 1 patient. According to USG data, BAL procedures were performed in 2 patients; one of them was diagnosed as having Pneumocystis pneumonia; the other was found to have no pathogens in lavage fluid. Treatment resulted in clinical improvements and normalization of the lung ultrasound pattern in all the pregnant women. Later on, 4 women delivered via cesarean section done at 32—34 weeks' gestation and gave birth to healthy babies. One patient died from infectious complications after chemotherapy.
Conclusion. Lung sound may be used to diagnose lung injury in pregnant women with blood cancers.
Key words: pregnant women, leukemia, lymphoma, agranulocytosis, lung ultrasonography, pneumonia, pulmonary edema.
АД — артериальное давление БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж БГ — бронхограмма
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КС — кесарево сечения
КТ — компьютерная томография
ЛЖ — левый желудочек
ОЛ — острый лейкоз
ОРИТ — отделение реаниматологии и интенсивной терапии
ПП — пневмоцистная пневмония
ТМП/СМЗ — триметоприм/сульфаметоксазол
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФБС — фибробронхоскопия
ХТ — химиотерапия
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧСС — частота сердечных сокращений
Ультразвуковые методы диагностики широко применяются в различных областях медицины. Появление компактных, портативных, легких в использовании ультразвуковых аппаратов ускорило их использование врачами разных специальностей особенно в интенсивной терапии, где ультразвуковой метод применяется не только для диагностики поражений отдельных органов, но и для катетеризации сосудов [1], выполнения проводниковой, спи-нальной и эпидуральной анестезии [2, 3], трахеостомии [4] и т.д. На протяжении многих лет легкие были исключены из числа органов, подлежащих ультразвуковому исследованию (УЗИ), так как считалось [5], что воздушную легочную ткань практически невозможно визуализировать. Однако позднее была доказана возможность применения УЗИ легких для выявления не только пневмоторакса, но и жидкости в плевральных полостях, уплотнения легочной ткани различного генеза, ателектазов, отека и интерстициальных поражений легких [6]. При ателектазе, отеке легких, пневмонии в легочной ткани происходит утолщение межальвеолярных перегородок, возникает зона воспалительной инфильтрации, альвеолы заполняются экссудатом, что создает условия для отражения ультразвукового луча [1, 4, 7, 8].
У больных, находящихся в критическом состоянии, УЗИ легких более информативно, чем традиционная рентгенография [8, 9—12]. Поэтому в отделениях интенсивной терапии ряда клиник УЗИ легких рассматривается как прикроватный метод диагностики поражений легких и подбора параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [13]. Однако существует еще одна область применения, при которой УЗИ легких является предпочтительнее, чем рентгенологические методы диагностики. Это диагностика поражений легких у беременных. В таких ситуациях показания к рентгенологическому обследованию больных ограничены.
Цель настоящего исследования — представить успешное применение УЗИ легких для диагностики и контроля за лечением пневмонии у беременных с опухолевыми заболеваниями системы крови.
Материалы и методы
В 2012—2014 гг. проведено лечение 5 женщин, у которых во время беременности диагностированы опухолевые заболевания системы крови. У 4 женщин диагностированы различные варианты острого лейкоза (ОЛ), у 1 — первичная медиастинальная
Сведения об авторах:
Галстян Геннадий Мартинович — д.м.н., зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии; e-mail: [email protected] Троицкая Вера Витальевна — к.м.н., зав. отд-нием химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения; e-mail: verat@blood Барях Елена Александровна — к.м.н., с.н.с. отд-ния химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии; e-mail: [email protected]
Махиня Сергей Александрович — к.м.н., врач-гинеколог; e-mail: [email protected]
Паровичникова Елена Николаевна — д.м.н., зав. отд. химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга; e-mail: elenap@ blood.ru
Савченко Валерий Григорьевич — акад. РАН, проф., д.м.н., ген. дир. ФГБУ «Гематологический научный центр»; e-mail: [email protected]
Таблица 1. Показатели крови и костного мозга у больных при развитии инфекционных осложнений
Показатель Значение Лейкоциты, -109/л 4—41 Тромбоциты, -109/л 70—217 Гемоглобин, г/л 70—80 Бластные клетки в периферической крови, % 0—88 Бластные клетки в костном мозге, %_0—95
В-крупноклеточная лимфома с поражением лимфатических узлов средостения. Возраст пациенток составил 29, 30, 35, 36 и 38 лет, сроки гестации на момент диагностики гемобластоза и госпитализации в ФГБУ ГНЦ — от 14 до 33 нед.
Диагноз и вариант ОЛ во всех случаях подтвержден морфологически, цитогенетически, цитохимически и иммунофеноти-пически. Диагноз неходжкинской лимфомы установлен на основании биопсии лимфатического узла, гистологического исследования трепанобиоптата костного мозга. Показатели гемограммы и миелограммы у больных при включении в исследование представлены в табл. 1.
В соответствии с разработанными в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ рекомендациями [14] в случае диагностики ОЛ или лимфомы в I триместре беременности выполняется ее прерывание по медицинским показаниям, во II триместре проводится химиотерапия (ХТ) с последующим родоразрешением, при диагностике в III триместре беременности в зависимости от сроков гестации либо выполнялось родоразрешение с последующей химиотерапией, либо проводится ХТ и родоразрешение в более поздние сроки ге-стации. У всех женщин, включенных в данное исследование, проводилась ХТ, родоразрешение выполнялось путем кесарева сечения (КС).
УЗИ легких проводили на аппарате М-ТигЬо («SonoSite», США) непосредственно у постели больных. При исследовании поверхностных отделов структур легких и плевры использовали датчик с частотой 10 МГц, при исследовании глубоких структур — конвексный датчик с частотой 5МГц. Исследование проводили с двух сторон грудной клетки. Датчик устанавливали перпендикулярно поверхности грудной клетки в межреберных промежутках. Метку датчика направляли краниально. Сканирование проводили в продольной плоскости в положении больных лежа на спине по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной и задней подмышечной линиям. Проведен анализ изображений по 20 точкам сканирования в каждом легком. Оценивали суммарное количество В-линий (множественные, сливающиеся в одну, единичные) во всех точках сканирования, наличие или отсутствие динамической воздушной бронхограммы (БГ), наличие или отсутствие консолидации, наличие А-линий. Для оценки плеврального выпота использовали формулу: выпот = сепарация (см)-20 [15].
Результаты
У всех больных инфекционные осложнения возникли либо во время, либо после ХТ и проявлялись лихорадкой (37,5—39,5 °С). Рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки не проводили. У всех больных на момент развития инфекционных осложнений отмечалась глубокая нейтропения, обусловленная либо ХТ (у 1 больной), либо опухолевым агрануло-цитозом (у 4).
Контактная информация:
Новиков Вячеслав Александрович — аспирант отд-ния реанимации и интенсивной терапии; 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4А; тел.: +7(495)-612-4859; e-mail: [email protected]
Таблица 2. Результаты УЗИ легких беременных с подозрением на пневмонию
Ф.И.О. ОДН Локализация Консолидация БГ Количество В-линий Выпот, мл
П.Л.В. Да Правое легкое Да Да 23 0
Левое легкое Да Да 16 150
Б.А.Л. Да Правое легкое Нет Нет 0 0
Левое легкое Да Да 22 200
П.О.Н. Да Правое легкое Да Да 17 370
Левое легкое Да Да 50 0
Н.А.М. Нет Правое легкое Нет Нет 0 0
Левое легкое Нет Нет 0 0
К.З.М. Нет Правое легкое Нет Нет 0 0
Левое легкое Нет Нет 0 0
К.З.М. (отек легких) Да Правое легкое Нет Нет 45 100
Левое легкое Нет Нет 40 120
Из 5 больных, включенных в исследование, у 3 выявлены острая дыхательная недостаточность и гипоксемия, у 2 потребовалось проведение неинвазивной масочной вентиляции легких.
В результате обследования (табл. 2) на основании обнаружения участков консолидации, динамической БГ, плеврального выпота у 1 больной диагностированы двусторонняя пневмония и альвеолярно-интерстициальный синдром (АИС), у 1 — правосторонняя, у 1 — левосторонняя пневмония, у 1 больной — отек легких, возникший после переливания концентрата тромбоцитов (трансфу-зионно обусловленное острое повреждение легких). У 1 больной диагноз пневмонии при УЗИ легких не подтвержден. В результате эмпирической антибактериальной терапии улучшилось состояние и регрессировали признаки инфекции у 2 больных с пневмонией, у 2 больных выполнен бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), при этом у 1 из них (больная П.Л.В.) диагностирована пневмоцистная пневмония (ПП), у больной с отеком легких (К.З.М) при исследовании лаважной жидкости патогены не выявлены. У этой беременной УЗИ легких выполнено в плановом порядке при поступлении в ГНЦ, патологии не выявлено: сканировались А-линии с обеих сторон. На следующий день после переливания концентрата тромбоцитов остро возникла дыхательная недостаточность. При повторном УЗИ наряду с картиной отека легких (множественные, сливающиеся в одну, В-линии) отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца, легочной гипертензии. После проведения диуретической терапии и неинвазивной вентиляции легких в течение суток состояние улучшилось, при повторном УЗИ легких отмечалось исчезновение В-линий, признаков перегрузки правых отделов сердца и легочной гипертензии. Всего за время беременности выполнено от 1 до 11 УЗИ легких. Путем КС, выполненного на сроках 32—34 нед беременности, родоразрешены 4 женщины, родились здоровые дети. Одна больная умерла впоследствии от инфекционных осложнений, развившихся на фоне миелотоксического агранулоцитоза после курса индукционной ХТ. Приводим клиническое наблюдение обследования и лечения беременной с ОЛ и пневмонией.
Клиническое наблюдение
Пациентка П.Л.В., 35 лет. Впервые изменения в анализах крови выявлены в феврале 2013 г. на сроке бере-
менности 15 нед, когда при плановом обращении в женскую консультацию обнаружена анемия, лечение не проводилось. При повторном посещении женской консультации на сроке 20 нед обращено внимание на дальнейшее снижение уровня гемоглобина до 65 г/л. Проводилась заместительная терапия компонентами крови, перелиты 2 дозы эритроцитной массы. Больная обследована в гематологическом стационаре, где на основании исследования гемограммы предположен ОЛ. Для дальнейшего обследования и лечения 4 апреля 2013 г. госпитализирована в ФГБУ «Гематологический научный центр» (ГНЦ) МЗ РФ.
При поступлении в ФГБУ ГНЦ состояние пациентки тяжелое, в ясном сознании, температура тела 38,7 °С, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин. В легких выслушивалось везикулярное дыхание, которое проводилось с обеих сторон, хрипов не было. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 85 уд/мин, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. Осмотрена акушером-гинекологом: беременность 22 нед, шевеление плода активное, матка в нормотонусе, выделения из половых путей слизистые. В гемограмме: анемия (гемоглобин 79 г/л), тромбоцито-пения (139'109/л), лейкоциты 6,1-109/л, бластные клетки 88%, лимфоциты 12%. В миелограмме бластные клетки 80%. На основании клинической картины, данных исследования гемограммы и миелограммы, цитохимического и иммунофенотипического исследований бластных клеток, кариотипа 46, ХХ, дег(4)1(4; 11)(р16;д13) диагностирован острый миелобластный лейкоз (М1-вариант по БАБ-классификации) [16]. Учитывая опухолевый агранулоци-тоз, лихорадку без явного очага инфекции, начали эмпирическую антибактериальную терапию цефепимом внутривенно в дозе 4 г/сут, что в течение суток привело к снижению температуры тела до субфебрильной. На 2-е сутки госпитализации согласно принятому в ФГБУ ГНЦ «Протоколу лечения ОЛ у беременных» [14] индукционная ХТ по программе «7+3» (цитозар по 100 мг/м2 2 раза в день в течение 7 сут, даунорубицин 60 мг/м2/сут в течение 3 сут). Спустя 2 сут у больной появились потрясающие ознобы, лихорадка повысилась до 39 °С, в легких в нижних отделах стали вслушиваться мелкопузырчатые хрипы, появилась одышка с ЧДД до 26 в 1 мин, гипоксемия (по данным пульсоксиметрии при дыхании воздухом 8р02 84%, при ингаляции кислорода через носовые катетеры —
Ультразвуковая картина легких больной П.Л.В.
а — при поступлении в ОРИТ 10.04.13: признаки отека легких с тремя В-линиями, признаки консолидации, динамическая БГ; б — на следующие сутки после лечения: исчезли признаки отека легких, В-линии, консолидации, динамическая БГ, восстановилась нормальная картина в виде А-линий.
100%). Цефепим заменен меропенемом в дозе 3 г/сут. Однако это не привело к улучшению состояния больной: нарастала одышка (до 40 в 1 мин), гипоксемия, не корригируемая ингаляцией кислорода, в связи с чем на 4-е сутки проведения ХТ больная переведена в отделение реаниматологии и интенсивной терапии (ОРИТ). При поступлении в ОРИТ состояние больной крайне тяжелое: положение в постели вынужденное, ортопноэ, одышка до 50 в 1 мин, аускультативно определяется ослабление дыхания над всей поверхностью легких, в нижних отделах с двух сторон выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 45 в 1 мин. При ингаляции кислорода через лицевую маску с фракцией кислорода 50% $р02 93—94%. ЧСС 115 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (раО2/И02) составило 268, в сыворотке крови концентрация прокальцитонина достигала 0,5 нг/мл, лактатдегидрогеназы — 963 ед/л. В периферической крови: гемоглобин 86 г/л, тромбоциты 90-109/л, лейкоциты 0,3-109/л. Согласно протоколу [17], принятому в ФГБУ ГНЦ при поражениях легких у боль-
ных ОЛ, с диагностической целью выполняется КТ легких и фибробронхоскопия (ФБС) с БАЛ. Однако, учитывая беременность, а также выраженную острую дыхательную недостаточность, затруднявшую транспортировку больной, от выполнения КТ легких решили воздержаться. Проведено УЗИ легких с двух сторон в положении больной лежа на спине (см. рисунок, а). Датчик располагали в межреберном промежутке, перпендикулярно грудной клетке, метка направлена краниально. Исследовали точки со второго по шестой межреберный промежутки по парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям. Во всех сканируемых межреберьях отмечались множественные В-линии, свидетельствующие об интерстициальном поражении легочной ткани, в некоторых межреберьях сливающиеся в одну, с участками динамической БГ. Наиболее выраженные изменения наблюдались в нижних отделах правого легкого.
В соответствии с полученными данными решено выполнить ФБС с БАЛ из нижней доли правого легкого. Учитывая выраженную дыхательную недостаточность,
ФБС с БАЛ провели в условиях масочной неинвазивной вентиляции легких. Полученный материал направлен на исследования согласно принятому протоколу [17]: бактериоскопия (окраска по Граму, Цилю—Нильсену, каль-кофлюором белым), количественная культура, бактериологическое исследование для выявления легионелл, исследования по выявлению антигена аспергилл (галакто-маннан), пневмоцист (реакция иммунофлюоресценции), полимеразная цепная реакция на герпесвирусы (цитоме-галовирус, вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов). В результате обследования в лаваж-ной жидкости выявлены Pneumocystis jiroveci более 10 в поле зрения и Acinetobacter baumannii 1-104 КОЕ. С учетом полученных результатов к терапии добавлен тримето-прим/сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ) в дозе 120 мг/кг/сут. Продолжена ранее начатая ХТ. В течение суток отмечались нормализация температуры тела, а также регресс острой дыхательной недостаточности: уменьшилась ЧДД до 18 в 1 мин, по данным пульсоксиметрии, SpO2 98% при дыхании воздухом без ингаляции кислорода, ра02/РЮ2 348. Уменьшилось количество хрипов в легких (см. рисунок, б). Через 2 сут пациентка в удовлетворительном состоянии переведена в гематологическое отделение для продолжения терапии. Курс ХТ закончен через 2 сут. Через 1 нед выполнено повторное УЗИ легких, при котором отмечено полное исчезновение В-линий и участков БГ, появились А-линии, что является вариантом нормы. Терапию ТМП/СМЗ продолжали в течение 21 сут, затем больную перевели на профилактический прием препарата. Спустя 24 сут после окончания первого курса ХТ у больной восстановились показатели гемограммы. На основании данных миелограммы (бластных клеток 0,4%) констатирована клинико-гематологическая, костномозговая ремиссия. С 15 по 21 мая 2013 г. больной проведен второй индукционный курс ХТ («7+3» с постоянной ин-фузией цитозара), который она перенесла удовлетворительно. По данным УЗИ легких, сохранялась нормальная картина легочной ткани. До родоразрешения больной проведено 8 УЗИ легких. 17 июля 2013 г. выполнено досрочно родоразрешение путем КС, родился здоровый мальчик массой тела 1740 г, ростом 53 см. В дальнейшем больной проводилась поддерживающая ХТ. В феврале 2014 г. выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от неродственного донора. В настоящее время сохраняется ремиссия ОЛ.
Обсуждение
Развитие ОЛ у беременных регистрируется в 0,9—1,2 случаев на 75 000—100 000 беременностей [18—21]. Редкость сочетания беременности и лейкемии приводит к тому, что опыт ведения подобных больных у каждого центра небольшой, а подходы к их лечению противоречивы. Наряду с представлениями о том, что выявление лейкемии служит показанием к прерыванию беременности, ряд исследователей считают, что беременность следует сохранить, но при этом проводить ХТ ОЛ. В литературе описано всего около 350 случаев терапии ОЛ на фоне беременности [22, 23]. В ФГБУ ГНЦ за 20 лет накоплен опыт лечения 44 женщин, у которых ОЛ диагностирован на фоне беременности [16, 23]. Показана необходимость проведения ХТ в полных дозах, соответственно варианту ОЛ, на-
правленной на максимально раннее достижение полной ремиссии ОЛ [16].
Наиболее частым осложнением при проведении ХТ у больных ОЛ является пневмония, которая встречаются у онкогематологических больных в 35% случаев при проведении индукционной ХТ [24]. Частота развития пневмонии у беременных составляет, по разным данным, от 1 на 367 случаев до 1 на 2388 случаев беременности [25, 26]. У беременных ОЛ при проведении ХТ пневмония встречаются значительно чаще: среди 9 больных острым про-миелоцитарным лейкозом пневмонии выявлены у 4 [23]. В данном клиническом наблюдении у беременной диагностирована ПП. У беременных без нарушения иммунного статуса ПП, как правило, не возникает, но при этом даже у беременных без признаков пневмонии в 15% случаев в мазках со слизистой оболочки носа обнаруживают ДНК Р. щоуеа [27]. При нарушении иммунного статуса это бессимптомное носительство может осложниться ПП. В литературе большинство описаний случаев ПП у беременных касаются ВИЧ-инфицированных пациенток [26, 28—30]. ПП является самой частой причиной смерти ВИЧ-инфицированных беременных в США [28], у 59% из них развивается острая дыхательная недостаточность, а летальность составляет 50% [28, 29]. Имеется описание [31] ПП у беременных с неходжкинской лимфомой. В данных наблюдениях предрасполагающим фактором развития ПП послужила ХТ лимфом, в состав которой входили глюкокортикоидные гормоны. В нашем клиническом наблюдении фактором риска развития этого осложнения у беременных явился опухолевый агранулоцитоз.
Диагностика ПП у беременных, особенно у беременных с ОЛ, может представлять собой сложность.
Рентгенологические исследования приводят к облучению плода. Облучение оказывает на плод тератогенный и канцерогенный эффекты, вызывает мутации в эмбриональных клетках [32]. Тератогенный эффект (отставание в росте, микроцефалия, умственная отсталость) проявляется только при высоких дозах облучения и отмечен после атомной бомбардировки. Наибольший риск тератогенного эффекта отмечается при облучении на 8—15-й недели гестации при дозах от 20 рад и выше. Такие дозы невозможно получить при рентгенологическом обследовании (табл. 3). Канцерогенный эффект проявляется при значительно меньших дозах. Облучение плода в дозах 1—2 рад повышает риск развития лейкоза у него в 1—2 раза и составляет 1 на 2000 облученных детей, подвергшихся облучению в утробе матери. Такие дозы можно получить при повторных рентгенологических обследованиях (см. табл. 3). Риск канцерогенеза, вызванного облучением, значительно выше у детей, чем у взрослых. С помощью математической модели показано [34], что даже малые дозы облучения плода во время диагностических процедур повышают в 50 раз риск развития лейкоза у детей.
Среди рентгенологических методов наименьшее лучевое воздействие на плод оказывает рентгенография грудной клетки (см. табл. 3). Однако рентгенография грудной клетки у больных ОЛ не всегда позволяет диагностировать патологию легких [9]. У больных с нейтропени-ей пневмония протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани, поэтому у 18% этих больных с бактериальными пневмониями в течение первых 3 дней изменения выявляются только при КТ и не обнаруживаются
Таблица 3. Дозы облучения плода при радиологических процедурах (цит. по [33])
Процедура_
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях Рентгенография брюшной полости Внутривенная пиелография Рентгенография тазобедренного сустава Маммография
Рентгенологическое исследование пассажа бария по тонкой кишке КТ головы КТ грудной клетки
КТ органов брюшной полости или позвоночника
на рентгенограммах [38]. Еще более скудные рентгенографические изменения выявляются при грибковых, вирусных пневмониях и ПП. В целом во время нейтропении чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в выявлении пневмонии различной этиологии составляет лишь 44% от чувствительности КТ [36]. КТ может рассматриваться как «золотой стандарт» при визуализации поражений легких у больных гемобластозами [33, 35]. Облучение плода при однократном исследовании составляет до 1 рад [36]. В нашем наблюдении суммарно на этапах проведения ХТ до родоразрешения пациентки потребовалось исследовать легкие 8 раз. Если бы с этой целью использовалась КТ, доза облучения плода составила бы почти 8 рад, что недопустимо. В этой связи в случаях, когда требуются повторные рентгенологические исследования, рекомендуется использовать другие диагностические методы, в частности УЗИ [2].
В последние годы для диагностики поражений легких как в нашей стране [37, 38], так и за рубежом все чаще используется УЗИ. Оно лишено лучевой нагрузки, что позволяет выполнять исследование часто, а это особенно важно у беременных. УЗИ легких позволяет диагностировать пневмонию, пневмоторакс, отек легких, фиброз, ателектаз, абсцессы, величину плеврального выпота, оценивать объем внесосудистой воды легких, подбирать параметры ИВЛ [9, 10, 39—41]. Б. Lichtenstein и соавт. [42] показали преимущество УЗИ легких перед аускультацией и рентгенографией легких. УЗИ легких позволило диагностировать плевральный выпот в 97%, альвеолярную консолидацию — в 97%, АИС — в 95% случаев, тогда как ау-скультация и рентгенография грудной клетки диагностировали у этих же больных плевральный выпот в 61 и 47%, альвеолярную консолидацию — в 36 и 75%, АИС — в 55 и 72% случаев соответственно.
Используется разная техника сканирования грудной клетки. Исследование проводят в положении пациента сидя или лежа. Датчик устанавливают перпендикулярно грудной клетке, метку располагают краниально, по направлению к голове [12, 43]. Некоторые исследователи [8, 44] используют продольное сканирование, при котором датчик располагался вдоль реберного промежутка. Сканирование в каждом межреберье проводят параллельно вдоль ребра, по парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечной линиям. Применяют различные виды датчиков: 1—5 МГц используется для оценки глубоких структур легких, 5—10 МГц — для исследования мягких тканей и плевры [45].
Доза облучения 0,02—0,07 мрад 100 мрад >1 рад 200 мрад 7—20 мрад 2—4 рад До 1 рад До 1 рад 3,5 рад
Для оценки объема плеврального выпота предложены различные методики. Большинство из них неточны в случае осумкованного выпота, а также при выпоте более 500—1000 мл. Используют разные формулы для расчетов объема выпота [46—48]. Наиболее часто применяется расчет индекса сепарации (расхождения) — расстояние от висцеральной и париетальной плевры, измеренное в сантиметрах (формулу см. выше) [15].
Альвеолярная консолидация появляется в результате заполнения альвеол жидкостью, которая отражает ультразвуковой сигнал. Чувствительность УЗИ легких для ее выявления составляет 90%, специфичность — 98% [8]. При альвеолярной консолидации вместо обычного воздушного барьера в здоровом легком наблюдается эхоструктура, напоминающие печеночную паренхиму. В отсутствие плеврита консолидация начинается от плевральной линии [49]. Множество точек или линейные гиперэхоген-ные тени, обнаруживаемых в консолидации, называются воздушной БГ. БГ может быть динамической и статической. Динамическая БГ является результатом движения воздуха от крупных бронхов к периферическим во время вдоха, что отличает ее от ателектаза. Динамическая БГ с большой долей вероятности указывает на наличие пневмонии. БГ называют статической, если отсутствует движение воздушной БГ [50]. Однако консолидация может быть и без БГ. Обычно консолидация располагается в нижней доле в латеральной области при сканировании грудной клетки в положении пациента лежа на спине. Редко консолидация располагается в передней области, чаще всего — это полный ателектаз. Изображение консолидации может включать дополнительные артефакты: плевральный выпот, «хвост кометы» или В-линии [49, 50].
АИС плохо диагностируется с помощью рентгенографии. Его вызывают острый респираторный дистресс-синдром, кардиогенный отек легких, пневмонии, хронические интерстициальные заболевания [44, 49]. Сонографи-ческими признаками этого синдрома служат множественные В-линии («хвосты кометы»), обнаруживаемые при сканировании. В норме могут встречаться отдельные В-линии, которые располагаются в нижних отделах боковой области грудной клетки [8, 44, 49]. Интерстициальные изменения характеризуются отсутствием ревербераций («повторного эхо»), вместо которых позади расширенной гиперэхогенной линии возникают множественные артефакты «хвоста кометы». Возможен промежуточный вариант, при котором выявляются расширение пристеночной ги-перэхогенной полосы, нечеткость ее отграничения от по-
следующих рассеянных эхосигналов вплоть до полного исчезновения [36]. Показано [11], что УЗИ легких является более чувствительным и специфичным, чем рентгенография легких, методом диагностики АИС.
«Золотым стандартом» диагностики поражений легких считается КТ. Однако УЗИ легких имеет ряд преимуществ перед КТ. Ультразвуковое сканирование легких позволяет получать представление о состоянии легочной ткани в отличие от КТ не в виде статического изображения, а в реальном времени, когда видны скольжение листков плевры, динамическая БГ, функция диафрагмы, участие отдельных зон легкого в акте дыхания [1]. Кроме того, поскольку УЗИ легких в отличие от КТ — прикроватный метод диагностики, отпадает необходимость в транспортировке больного для обследования.
Факторами, ограничивающими проведение УЗИ легких, служат пневмоторакс, воздушная эмфизема, подкожная эмфизема; исследование затруднено у тучных пациентов; затрудняет исследование наличие повязок в зоне сканирования [8, 10, 43]. В 8% случаев поражения легких могут локализоваться в зонах, недоступных сканированию, быть скрыты за костными структурами [44].
В нашем наблюдении при УЗИ легких у беременной обнаружены все вышеперечисленные эхографические признаки поражения легких: участки консолидации с БГ, АИС.
В литературе приводятся единичные наблюдения использования УЗИ легких у беременных. Ь. Zieleskiewicz и соавт. [51] описали 2 наблюдения, в которых применяли УЗИ легких у беременных. В первом наблюдении ультразвуковая картина представляла собой множественные В-линии. При эхокардиографии выявлено высокое давление наполнения левого желудочка (ЛЖ). После лечения левожелудочковой недостаточности состояние пациентки улучшилось. По данным УЗИ легких, ранее выявленные вертикальные линии, В-линии исчезли, появились А-линии. Повторная эхокардиография показала нормальное давление наполнения ЛЖ. Во втором наблюдении [52] у пациентки диагностирована преэклампсия. При УЗИ легких В-линии не выявлялись, отмечалось также нормальное давление наполнения ЛЖ. Состояние пациентки ухудшилось, в связи с чем выполнено КС, которое осложнилось послеродовым кровотечением. Проводилась трансфузионная терапия. После пробуждения пациентка почувствовала одышку. Аускультативно дыхание было ослаблено с двух сторон, в нижних отделах с двух сторон выслушивалась крепитация. При УЗИ легких выявлены множественные В-линии, а также отмечено повышение давления наполнения ЛЖ по данным эхокардио-графии. После терапии выполненное через 2 ч УЗИ выя-
вило исчезновение В-линий, снижение давления наполнения ЛЖ [38].
Ь. Giannella и соавт. [52] описали наблюдение, в котором применили УЗИ легких для диагностики пневмонии у беременной. Они использовали конвексный датчик (3,5 МГц). При обследовании в нижних отделах левого легкого выявлена небольшая анэхогенная треугольная структура, занимавшая левый реберно-диафрагмальный синус с гиперэхогенными включениями внутри. На основании этих данных диагностирована пневмония. Проводилась антибактериальная терапия. В течение лечения пациентке выполнялись повторные УЗИ легких, в ходе которых отмечено сначала появление небольшого парапневмониче-ского выпота. Через 10 дней терапии повторное УЗИ легких показало полную регрессию выявляемых ранее изменений [52].
Для лечения ПП у беременной с ОЛ в нашем наблюдении использовался ТМП/СМЗ. Он является препаратом выбора для лечения ПП. Препарат относится к категории С по критериям Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов, хотя теоретически может проникать через плаценту и вызывать желтуху новорожденных [53]. Альтернативный препарат, применяемый для лечения ПП, — пентамидин, дает еще больший побочный эффект, поскольку ингиби-рует синтез протеинов и нуклеиновых кислот и таким образом оказывает тератогенное действие и поэтому не используется у беременных [53]. Другой препарат, используемый при пневмоцистной инфекции, — дапсон. Однако он действует на глюкоза-6-фосфатдегидрогеназу и поэтому также не применяется у беременных [53]. В нашем наблюдении для лечения пневмоцистоза у беременной, как и другие авторы [3, 53], использован короткий курс терапии ТМП/СМЗ, не оказавший отрицательного влияния на плод.
Заключение
Таким образом, у беременных, находящихся в имму-нокомпрометированном состоянии, возможно развитие таких редких интерстициальных поражений легких, как ПП, плохо диагностируемых при обычном рентгенологическом исследовании. В условиях, когда лучевая нагрузка на беременную ограничена, а транспортировка больной в связи с дыхательной недостаточностью затруднена, УЗИ легких, выполняемое непосредственно у постели, может послужить альтернативой как рентгенографии, так и КТ легких. УЗИ легких позволяет не только диагностировать характер и локализацию поражения легких, но и контролировать эффективность проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bodenham A.R.. Ultrasound-Guided Vascular Access. In.: Hopkins P.M., Bodenham A. R., Reeves S.T. (ed). Practical Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management. N.Y.: Informa healthcare 2008: 51—71.
2. Rapp H.-J., Folger A., Grau T. Ultrasound-Guided Epidural Catheter Insertion in Children. Anesth Analg 2005; 101 (2): 333—339.
3. Griffin J., Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia 2010; 65 (1):1—12.
4. Venkatakrishna R., Fletcher J.J., Lauryn R.R., Jacobs T.L. Realtime ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Crit Care 2011;15 (1): R67.
5. МитьковВ.В. Физика ультразвука. В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Мить-кова. М: Видар 1996: 9—27.
6. Овсянникова О.Б., Ананьева Л.П., Конева О.А. и др. Ультразвуковое сканирование: возможности и перспективы для оценки поражения легких при системной склеродермии. Науч-практ ревматол 2012; 6: 80—87.
7. Lichtenstein D., Meziere G., Biderman P. et al. The Comet-tail Artifact An Ultrasound Sign of Alveolar-Interstitial Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (5): 1640—1646.
8. Lichtenstein D.A., Meziere G.A. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest 2008; 134 (1): 117—125.
9. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med 2011; 37 (9): 1488—1493.
10. Bouhemad B., Zhang M, Lu Q, Rouby J.J. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care 2007; 11 (1): 205.
11. Volpicelli G., Elbarbary M., Lichtenstein D.A. et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38 (4): 577—591.
12. Hakimisefat B., Mayo P.H. Lung Ultrasonography. The Open Crit Care Med J 2010; 3: 21—25.
13. Stefanidis K., Dimopoulos S., Tripodaki E.S. et al. Lung sonography and recruitment in patients with early acute respiratory distress syndrome: a pilot study. Critical Care 2011; 15 (4): R185.
14. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В. и др. Протокол лечения острых лейкозов у беременных. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Том II. Под ред. В.Г. Савченко. М: Практика 2012: 358—381.
15. BalikM, PlasilP., Waldauf P. Ultrasound estimation ofvolume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2006; 32 (2): 318—321.
16. Мальцева И.В., Паровичникова Е.Н. Рекомендации по интерпретации результатов иммунофенотипирования острых лейкозов. В кн.: Сборник протоколов и алгоритмов химиотерапии и сопроводительного лечения лейкозов, миелодиспла-зий и аплазий кроветворения. Том I. под ред. В.Г. Савченко. М: Русская книга 2008: 1—12.
17. ГалстянГ.М., Клясова Г.А., Городецкий В.М. Острая дыхательная недостаточность у больных в гематологической клинике. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Том II. Под ред. В.Г. Савченко. М: Практика 2012: 1011 — 1032.
18. Fey M.F., Surbek D. Leukaemia and Pregnancy. В кн: Surbone A., Peccatori F., Pavlidis N. (ed). Cancer and Pregnancy 2008: 97—111.
19. Shapira T, Pereg D., Lishner M. How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy. Blood Rev 2008; 22: 247—259.
20. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004; 5: 283—291.
21. Carradice D., Austin N., Bayston K., Ganly P.S. Successful treatment of acute promyelocytic leukaemia during pregnancy. Clin Lab Haematol 2002; 24 (5): 307—311.
22. Yang D., Hladnik L. Treatment of acute promyelocyte leukemia during pregnancy. Pharmacotherapy 2009; 29 (6): 709—724.
23. Троицкая В.В., Паровичникова Е.Н., Махиня С.А. и др. Лечение острого промиелоцитарного лейкоза на фоне беременности. Тер арх 2013; 10: 56—63.
24. Orasch C., Weisser M., Mertz D. et al. Comparison of infectious complications during induction/consolidation chemotherapy versus allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 521—526.
25. Lapinsky S.E. Obstetric Infections Crit Care Clin 2013; 29 (3): 509—520.
26. Berkowitz K, LaSala A. Risk factors associated with the increasing prevalence of pneumonia during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163 (3): 981—985.
27. Vargas S.L., Ponce C.A., Sanchez C.A. et al. Pregnancy and asymptomatic carriage of Pneumocystis jiroveci. Emerg Infect Dis 2003; 9 (5): 605—606.
28. Ahmad H, Mehta N.J., Manikal V.M. et al. Pneumocystis carinii pneumonia in pregnancy. Chest 2001; 120 (2): 666—671.
29. Parisaei M., Hemelaar J., Govind A. HIV in pregnancy: a case of Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia Arch Gynecol Obstet 2010; 281: 1—3.
30. Israel R., Dorer R., Aboulafia D.M. Case Report of Human Immunodeficiency Virus Infection, Hodgkin Lymphoma, and Pregnancy. Am J Med Sci 2010; 339 (2): 185—187.
31. Мангасарова Я.К., Магомедова А.У., Кравченко С.К., Шмаков Р.Г. Диффузные В-крупноклеточные лимфосаркомы и беременность: терапевтическая тактика. Гематол трансфузиол 2011; 2: 18—20.
32. ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104 (3): 647—651.
33. Готман Л.Н., Костина И.Э., Вишневская Е.С. и др. Возможности компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике поражений легких после трансплантации костного мозга при заболеваниях системы крови Тер арх 2004; 4: 45—50.
34. Bross I.D., Natarajan N. Genetic damage from diagnostic radiation. JAMA 1977; 237 (22): 2399—2401.
35. Gruson D., Hilbert G., Vargas F. et al. Usefulness of computed tomography in early detection of pneumonia in leukopenic patients. Intensive Care Med 2001; 27: 444.
36. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. General considerations and maternal evaluation. In: Williams obstetrics. 21st ed. NY: McGraw-Hill 2001; 1143—1158.
37. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика пневмоний. В кн.: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких. Под ред. Д.В. Сафонова, Б.Е. Шахова. М: Видар 2011: 31—67.
38. Гришин А.М., Громов С.Г., Радова Н.Ф. и др. Ультразвуковое исследование легких для выявления внесосудистой жидкости у больного инфарктом миокарда с острой левожелудоч-ковой недостаточностью. Кремлевская мед. Клин вестн 2010; 2: 55—57.
39. Bouhemad В., Brisson H., Le-Guen M. et al. Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressure-induced Lung Recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 341—347.
40. Shen P., Zong Y., Shu J. et al. Dynamic assessment of lung injury by ultrasound in a case with H7N9 influenza. Critical Care 2013; 17: 438.
41. Baldi G., Gargani L., Abramo A. Lung water assessment by lung ultrasonography in intensive care: a pilot study. J Ultrasound Med 2013; 39 (1): 74—84.
42. Lichtenstein D.А., Goldstein I., Mourgeon E. et al. Comparative Diagnostic Performances of Auscultation, Chest Radiography, and Lung Ultrasonography in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2004; 100: 9—15.
43. Gargani L. Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovasc Ultrasound 2011; 9: 6.
44. Xirouchaki N., Georgopoulos D. The use of lung ultrasound: A brief review for critical care physicians and pneumonologists. Pneumon 2007; 20: 134—141.
45. Reissig A., Gramegna A., Aliberti S. The role of lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia. Eur J Intern Med 2012; 23: 391—397.
46. Mayo P.H., Doelken P. Pleural Ultrasonography. Clin Chest Med 2006; 27: 215—227.
47. Rahman N.M., Chapman S.J., Davies R.J. Pleural effusion: a structured approach to care. Br Med Bull 2004; 72: 31—47.
48. Remerand F., Dellamonica J., Mao Z, Ferrari F. Multiplane ultrasound approach to quantify pleural effusion at the bedside. Intensive Care Med 2010; 36: 656—664.
49. Lung D.A. In: Heilmann U. (ed). General ultrasound in the critically ill. Berlin: Springer 2005: 116—128.
50. Khosla R. Lung Sonography. In: Thoirs K. (ed). Sonography. Rijeka, Croatia: In Tech 2012: 11 — 130.
51. Zieleskiewicz L., Lagier D., Contargyris C. et al. Lung ultrasound-guided management of acute breathlessness during pregnancy Anaesthesia 2013; 68: 97—101.
52. Giannella L., Catania A., Provaroni A. et al. The value of chest ultrasound along with inflammatory biomarkers in the management of pneumonia in a non-compliant pregnant woman. J Maternal-Fetal Neonatal Med 2012; 25 (9): 1830—1832.
53. Hedrick W.R., Peterson C.L. Image Artifacts in Real-Time Ultrasound. JDMS 1995; 11: 300—308.
Поступила 01.04.2014
