CC BY
18
УДК: 616.272.2.03:616.71
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ И НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Тлеулинова А.Н. ГККП "Сельская больница" с.Каргалы Алматинской области
Резюме Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является артериальная гипертензия (АГ). По данным NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), распространенность АГ у женщин с возрастом значительно возрастает: среди лиц 55-64 лет в американской и российской популяции она составляет 46,5 и 54% соответственно, а в группе женщин старше 65 лет -около 68% в обеих популяциях [1]. В странах СНГ распространенность АГ среди женщин выше, чем среди мужчин - 42,9% против 36,6% [2]. Частота АГ у женщин увеличивается с наступлением менопаузы и растет по мере старения [3]. Осложнения АГ занимают первое место в структуре женской смертности. Вместе с тем, эффективно лечатся (контролируют АД на целевом уровне) лишь 28,9% пациенток АГ [4]. В статье рассматриваются методы повышения эффективности диагностики первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе на амбулаторном этапе. Объектом исследования явились 95 больных АГ в постменопаузе.
Ключевые слова артериальная гипертензия, постменопауза, хронический пиелонефрит
DIAGNOSIS OF PRIMARY AND NEPHROGENIC ARTERIAL HYPERTENSION IN POSTMENOPAUSAL WOMEN
Tleulinova A.N.
"Rural hospital", Kargaly, Almaty region Abstract In article diagnostics of a primary and secondary arterial hypertension in a postmenopause at an out-patient stage is described. It is established that for patients of a primary and secondary arterial hypertension in a postmenopause the big frequency of defeat of the target organs, the associated clinical conditions, metabolic infringements, аритмического a syndrome is characteristic. Practically dysfunction of kidneys has been diagnosed for every fifth sick primary arterial hypertension in a post menopause. A bicycles probability of development insulin resistance peripheral fabrics and hyperinsulinemia. The conditions promoting development of an ischemic heart trouble and defeat of vessels of a brain are created. Keywords arterial hypertension, postmenopause, hypertrophy of the left ventricle, microalbuminuria
т¥жырым
АЛГАШКЫ ЖЭНЕ ПОСТМЕНОПАУЗАДАГЫ нефроген ТАМЫР ГИПЕРТЕНЗИЯСЫНЫН ДИАГНОСТИКАМ!
Бапта амбулатория кезецшде постменопаузадагы алгаш^ы жэне екiншi тамыр гипертензиясынык диагностикасы сипатталган. Алгаш^ы жэне екiншi тамыр гипертензиясынык ауруларынык тэн клиникалы^ куй ассоциацияланган органдардык утылуын улкен жиштт постменопаузасында ушш аны^талган, ырга^сыз, метаболиялыщ метаболиялыщ бузушылы^тар. !с жузшдеш алгаш^ы тамыр гипертензиясынык эрбiр бесiншi ауруында
постменопаузада буйректердЩ дисфункциясы
диагностикалаган. Шетк кездемелердЩ тезмдштшц дамытулары жэне гиперинсулинемия ьщтимал. журектЩ ишемия ауруын дамытуга жэне мидьщ ыдыстарыныц утылу себепшi болатын шарттар жасалады. Непзп сездер: тамыр гипертензиясы, гипертрофия сол ^арынша, альбуминурия, постменопауза
Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является артериальная гипертензия (АГ). По данным NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), распространенность АГ у женщин с возрастом значительно возрастает: среди лиц 55-64 лет в американской и российской популяции она составляет 46,5 и 54% соответственно, а в группе женщин старше 65 лет -около 68% в обеих популяциях [1]. В странах СНГ распространенность АГ среди женщин выше, чем среди мужчин - 42,9% против 36,6% [2]. Частота АГ у женщин увеличивается с наступлением менопаузы и растет по мере старения [3]. Осложнения АГ занимают первое место в структуре женской смертности. Вместе с тем, эффективно лечатся (контролируют АД на целевом уровне) лишь 28,9% пациенток АГ [4].
Решение проблемы диагностики АГ осложняется необходимостью дифференциальной диагностики первичной (эссенциальной) и вторичных
(симптоматических) форм АГ. Среди всех причин вторичной АГ (почечные, эндокринные,
гемодинамические, центрогенные, токсические) наиболее частой является патология почек (до 80% случаев), прежде всего, ренопаренхиматозные заболевания [5].
По данным многих авторов, менопауза может быть толчком к развитию натрийзависимой формы АГ, даже у женщин, в прошлом не чувствительных к воздействию солей. По имеющимся наблюдениям, приблизительно у 50% пациенток в постменопаузе отмечается такая форма заболевания.
У женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами до климакса значительно повышается частота реноваскулярной формы АГ за счет стеноза почечных артерий, как атеросклеротического генеза, так и фибромускулярной дисплазии [6]. Последняя наиболее часто возникает примерно в 50-летнем возрасте, однако диагностируется, как правило, значительно позже.
Связь между АГ и почками имеет характер порочного круга: почки могут являться и причиной АГ, и органом-мишенью. Поражение почек, наиболее раннее проявление которого - микроальбуминурия (МАУ), развивается одновременно с поражением других органов-мишеней и является одной из самых частых причин терминальной почечной недостаточности. Наличие МАУ и стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
признаны независимыми факторами риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [7, 8].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование, направленное на оптимизацию диагностики пациенток с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе в условиях поликлиники.
Цель исследования: повысить эффективность диагностики первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе на амбулаторном этапе.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 95 больных АГ в постменопаузе, в том числе 70 пациенток с первичной АГ и 25 с вторичной (нефрогенной) АГ на фоне хронического пиелонефрита в сочетании с МКБ, врожденными аномалиями, поликистозом почек; в возрасте от 52 до 68 лет обратившиеся в 2009-2010 гг.
Критериями включения в исследование были: состояние постменопаузы, наличие письменного информированного согласия на участие. Критериями исключения являлись: ОИМ, нестабильная стенокардия, ОНМК или ТИА давностью менее 6 месяцев; тяжелая ХСН 34 ФК, постоянная форма фибрилляции предсердий, стабильная стенокардия напряжения Ш-М ФК, онкологические заболевания, уровень креатинина крови более 124 мкмоль/л, тяжелый сахарный диабет, подагра.
Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008). Вторичный генез АГ был установлен на основании изучения анамнеза заболевания, лабораторных данных, результатов инструментальных методов исследования (УЗИ почек и пр.).
Обследование включало в себя измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ); определение индекса массы тела (ИМТ), систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС); лабораторное обследование - общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение МАУ, у больных с нефрогенной АГ - бактериологическое исследование мочи. Для оценки функции почек рассчитывали СКФ по формуле MDRD. Инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭхоКГ. Все пациентки были осмотрены гинекологом; наличие менопаузы подтверждалось клиническими и лабораторными признаками эстрогенового дефицита.
Средний возраст больных составил 58,4±0,6 года. Особенностью обследованного контингента являлся высокий уровень образования и занятости. Длительность повышения АД была достоверно выше в группе вторичной АГ. Отмечено более раннее наступление менопаузы у пациенток с нефрогенной АГ, однако различия по данному признаку не были достоверными.
Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием параметрических методов. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Подавляющее большинство (85%) больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе имели
высокий и очень высокий дополнительный риск развития ССО. В обеих группах была выявлена большая частота поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
ИБС была диагностирована у 33% больных первичной и 32% нефрогенной АГ. Перенесли ранее ОНМК или ТИА 17% пациенток с первичной АГ и 20% с вторичной АГ. ХСН I-II ФК, в подавляющем большинстве случаев с сохранной систолической функцией, была выявлена у 72% и 76% больных, соответственно. У 41% больной первичной и 48% нефрогенной АГ была диагностирована АГ III стадии.
По данным ЭхоКГ, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) отмечалась у большинства больных первичной и вторичной АГ (68% и 60%, соответственно), при этом в обеих группах преобладала ГЛЖ концентрического типа (в 66,7% и 63,6% случаев), имеющая неблагоприятное прогностическое значение. У больных нефрогенной АГ уровень ДАД был достоверно выше, а суточный индекс (СИ) ДАД - ниже, чем у больных первичной АГ. В обеих группах была выявлена высокая распространенность аритмического синдрома, представленного
преимущественно экстрасистолией и пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. Таким образом, наступление менопаузы сопровождалось нарастанием количества аритмий, учащением их ночных эпизодов, а также почти 1,5-кратным увеличением распространенности прогностически неблагоприятных типов нарушения сердечного ритма.
У большинства больных АГ в постменопаузе отмечались ожирение абдоминального типа, гиперхолестеринемия и дислипидемия. У всех женщин, включенных в исследование, ИМТ был от 26,4 до 49,0 см/м2. Избыточная масса тела (25<ИМТ<30 кг/м2) была у 15,68% женщин. Ожирение 1 степени было диагностировано у 12,37% 7 женщин и 2 степени у 60,17% 30 женщин (ИМТ>30 кг/м2). Ожирение 3 ст ( ИМТ>40 кг/м2) было у 11,76% 6 женщин. Для диагностики абдоминальной формы ожирения наряду с оценкой ИМТ оценивались ОТ и соотношение ОТ/ОБ. Наличие абдоминальной формы ожирения (АО) устанавливалось в соответствии с рекомендациями IDF, 2005г. ОТ>80 см была у всех обследованных женщин (100%)-критерий включения, повышенные значения ОТ/ОБ>0,85 были у 58,82%. Соотношение ОТ/ОБ<0,85 было обнаружено у 41,17% женщины.
Среди обследованных женщин у 49% были выявлены повышенные уровни глюкозы натощак. Гиперхолестеринемия была выявлена у 92% 47 женщин исследуемых женщин. Гипертриглицеридемия выявлена у 68,5% женщин. Снижение ЛПВП выявлено у 25% женщин. Повышение уровня ХС ЛПНП выявлено у 76,5% женщин.
В группе нефрогенной АГ показатели креатинина и мочевой кислоты крови, МАУ были достоверно выше, а СКФ ниже, чем в группе первичной АГ. У 40% пациенток с почечной АГ была диагностирована 2 стадия ХБП (повреждение почки с незначительно сниженной СКФ), у 60% - 3 стадия ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м.). В группе первичной АГ у 22% пациенток выявлена МАУ, у 20% -
снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м. Таким образом, развитие АГ ассоциируется с нарастанием массы тела, более того переход к постменопаузе сопровождается увеличением числа лиц с ожирением абдоминального типа и нарастанием его степени и практически у каждой пятой больной первичной АГ в постменопаузе была диагностирована дисфункция почек.
Следовательно, создаются условия,
способствующие развитию ишемической болезни сердца и поражению сосудов головного мозга. Помимо этого велика вероятность развития инсулинорезистентности
периферических тканей и гиперинсулинемия. Кроме того, отмечено, что именно в этот период у женщин АГ нередко сочетается с избыточной массой тела различной степени выраженности.
Таким образом, для больных первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе характерна большая частота поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, метаболических нарушений, аритмического синдрома. Список литературы:
1 Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской федерации // Рос. кардиол. журн. - 2006. - №4. - С.45-50.
2 Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Микро альбуминурия - интегральный маркер кардиоре нальных
взаимоотношений при артериальной гипертонии // Consilium Medicum. - 2007. - №9 (5). - С. 13-8.
3 Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Морылева О.Н. Клинические особенности и лечение артериальной гипертонии у женщин // Сердце. - 2004. - №3 (6). - С.284-9.
4 Mercuro G, Zoncu S, Saiu F et al. Menopause induce by oophorectomy reveales a role of ovarian estrogen on the maintenance of pressure homeostasis. // Maturitas. - 2004. -№ 47. - Р.131-8.
5 Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. - 2006. - № 27. - Р. 994-1005.
6 Collins P, Rosano G, Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynaecologist // Eur Heart J. - 2007. - №28. - Р. 2028-4.
7 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Task Force of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology // J Hypertension. - 2007. - №25. - Р. 1105-89.
8 Collins P, Rosano G, Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal woman: a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists // Eur Heart J. - 2007. - №28. - Р. 2028-40.
ОСТРЫЙ период инсульта и артериальная гипертензия
Исраилова В.К., Айткожин Г.К. Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова 7 ГКБ отделение интенсивной терапии, г. Алматы
Резюме Коррекция АД в острый период инсульта, по-прежнему остается достаточно дискутабельной, и значимой проблемой. Актуальным является поиск оптимального диапазона артериального давления в остром периоде инсульта. Несмотря на большое количество антигипертензивных препаратов, перечень
медикаментозных средств, используемых для лечения гипертонических кризов и резких подъемов артериального давления для парентерального применения, остается весьма ограниченным. К тому же некоторые из этих препаратов имеют достаточно серьезные побочные эффекты. Эффективность и безопасность Эбрантила признана в Европе и Северной Америке для контроля артериального давления при остром инсульте. Ключевые слова острый период инсульта, артериальная гипертензия, урапидил
HYPERTENSION AND ITS THERAPY IN THE ACUTE PHASE OF STROKE
Abstract The elevation of blood pressure above normal and premorbid values within the first 24 hours of symptom onset in patients with stroke is relatively common. This acute hypertensive response is usually managed by different group of physicians, including general practitioners, emergency physicians, neurologists, internists, intensivists. Management strategies of this phenomenon vary considerably. The first consideration in blood pressure management in this clinical setting is to determine whether the patient might be a candidate for thrombolytic therapy. For those patients are not entitled to that therapy premorbid blood pressure values and the type of stroke are the key data for sufficient control of hypertension. In patients with chronic hypertension, the lower end of the autoregulation curve is shifted toward high pressure and an impaired autoregulation due to acute stroke may increase the risk for further brain tissue damage if the blood pressure is inadequately controlled.
Despite the large number of antihypertensive drugs, the list of drugs used to treat hypertensive crises and sharp rises in blood
