CC BY
30
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Перфильева Г.Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. - СПб.: 1994.
- 424с.
2 ГуртовойБ.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.: Триада-Х, 2004. - 176с.
3 Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии - М.: Боргес, -2002. -С.384.
4 NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, 1997.
5 Клинические протоколы по акушерству-гинекологии для первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения, сборник №3.
- Бишкек: 2010. - С.117-119.
I.U. ISMAILOVA
Obstetrics and Gynecology Department N2, Akhunbaev I.K. Kyrgyz State Medical Academy, Kyrgyz Republic, Bishkek
ANALYSES OF POSTPARTAL ENDOMETRITIS ANTIBACTERIAL THERAPY PRESENT PRACTICE WITH ACCOUNTING OF CAUSATIVE
AGENTS AND THEIR SUSCEPTIBILITY TO ANTIBACTERIALS
Resume: As result of postpartal endometritis present antibacterial therapy evaluation it was established that highest activity to selected strains of coagulase-negative staphylococci is caused by cefalosporines and ciprofloxacine. High level of resistance to penicillin, oxacilline, ampicilline, vancomycine, doxicycline doesn't allow to recommend them for empirical therapy of postpartal endometritis caused by S. aureus. At drug therapy of PE caused by E. Coli, it is recommended to account their absolute resistance to penicillin, doxicycline and canamycine and their susceptibility to fluoroquinolones.
Keywords: antimicrobials, antibacterials, postpartal endometritis, susceptibility of causative agents to antibacterials, rational drug use.
УДК: 616.12-008.331.1:618.3
С.Ж.АЦЫЛБАЕВ, Д.Ж.ЕСИМОВА, А.Ж.ИСМАЙЛОВА, МУСТАФИНА Б.Ж., СМАЙЛОВА Г.Ж., Р.С.БЕГИМБЕТОВА, И.Н.МЫШКИНА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры ВОП №2
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОРЕНАЛЬНОГО КОНТИНУУМА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
Резюме: Проведен анализ факторов риска, начальных стадий, прогрессирования и конечной стадии сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек в динамике гестации у 159 женщин с гипертензивными нарушениями в сравнении с данными 32 здоровых беременных. По мере увеличения числа методов измерения артериального давления и росло количество факторов риска, а также частота субклинического поражения органов. По мере удаления от начального звена - здоровые беременные к гестозу, сочетанному с артериальной гипертензией, возрастает риск возникновения сердечнососудистых заболеваний и хронической болезни почек с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности. Ключевые слова: кардиоренальный континуум, артериальная гипертензия, беременность.
Артериальная гипертензия (АГ) беременных является чрезвычайно актуальной медицинской проблемой, поскольку гипертензивные состояния периода гестации (включающие в отечественной интерпретации гестоз, преэклампсию, эклампсию, хроническую и гестационную АГ) остаются одной из главных причин материнской, фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности во всем мире, а также негативно влияют на отдаленный прогноз у женщин и дальнейшее физическое и психическое развитие детей [1, 2]. До недавнего времени традиционно считалось, что АГ беременности (в т.ч. гестоз) не имеет какого-либо долгосрочного влияния на состояние кардиоваскулярной системы матери, а неблагоприятный ближайший прогноз связан лишь с тяжелой степенью заболевания [3, 4]. Однако современные исследования многократно подтвердили роль АГ гестационного периода как фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последующем [5]. С одной стороны,
вероятным механизмом этих взаимоотношений является то, что гипертензивные нарушения беременности (в частности, гестоз) и ССЗ имеют несколько общих ФР (ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет, болезни почек, курение) [6, 7], с другой — АГ во время беременности может индуцировать длительные метаболические и сосудистые нарушения, которые способны повысить общий риск ССЗ на следующих этапах жизни [8].
В настоящее время известно, что хроническая болезнь почек (ХБП) также имеет общие ФР с ССЗ: низкая масса тела при рождении, пожилой возраст, низкий социально-экономический статус, АГ, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, метаболический синдром, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, курение [9]. Сходство многофакторной этиологии и патогенетических механизмов ССЗ и ХБП (дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензиновой системы, оксидативный стресс, системный
воспалительный ответ), параллелизм между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а также наличие интегральных терапевтических подходов позволили сформировать концепцию кардиоренального континуума [10]. В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена необходимостью
совершенствования мер по ранней диагностики кардиоренального континуума у беременных женщин с артериальной гипертензией в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Целью нашего исследования явилась оценка параметров сердечно-сосудистого и почечного континуумов у беременных женщин с различными клиническими вариантами АГ в условиях поликлиники.
Материалы и методы исследования. Анализ ФР, начальных стадий, прогрессирования и конечной стадии ССЗ и ХБП проведен в конце I, II и в III триместрах гестации у 38 беременных с АГ I степени, у 35 беременных женщин с АГ II степени, у 42 женщин с гестационной АГ (ГАГ), у 32 больных гестозом и у 32 — гестозом, сочетанным с АГ, в сравнении с данными 32 практически здоровых беременных. Клинические варианты АГ диагностировались согласно рекомендациям Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов по Диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний при беременности (2013) [1].
Исследовали липидный спектр сыворотки крови, уровни глюкозы, сывороточного креатинина и мочевой кислоты. Антропометрические данные женщин учитывали исходно в преконцепционном периоде или с вычетом прибавки веса в течение беременности. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост2 (м2). За нормальный вес принимали общепринятые значения ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточную МТ диагностировали при ИМТ 25-29,9 кг/м2, критерием ожирения был ИМТ > 30 кг/м2. В зависимости от типа распределения жировой ткани выделяли абдоминальное ожирение (АО) при окружности талии (ОТ) > 88 см [7] и отношении ОТ/ОБ (окружность бедер) > 0,8. Совокупность не менее трех из пяти рекомендованных Европейскими обществами гипертензии и кардиологии (ESH, ESC, 2010) [7] признаков — АО, глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, АД > 130/85 мм рт. ст., уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) < 1,2 ммоль/л и триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л — свидетельствовала о наличии у женщин метаболического синдрома (МС).
Микроальбуминурию (МАУ) оценивали путем количественного определения суточной экскреции альбумина с мочой. Поскольку расчеты клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта или скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD у беременных женщин дают ненадежные результаты, то СКФ измеряли в пробе Реберга-Тареева по 24-часовому клиренсу эндогенного креатинина.
Для СМАД регистрацию параметров осуществляли в условиях свободного двигательного режима в течение 26 час. с интервалом 20 мин. в утренний период с 7 до 10 час., с интервалом 30 мин. — с 10 до 22 час. И с интервалом 60 мин. — с 22 до 7 час. с последующим исключением из обработки первых 3-4 измерений как показателей адаптационных реакций женщин на исследование.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца и сосудов измеряли конечный размер левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (КДР, мм), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСд, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд, мм) в диастолу. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по корригированной формуле Американского общества эхокардиографии (American Society of Echocardiography) ММЛЖ = 0,832 x ((0,1х(ТМЖПд +КДР+ТЗСд))3 — (0,1 х КДР)3)+0,6 и индексировали к площади поверхности тела (ППТ, м2) с вычетом прибавки в течение беременности при ИМТ < 25 кг/м2 или на ППТ идеальной фигуры
при ИМТ > 25 кг/м2 (ППТид. = 0,216 х рост2,7 + 0,83). Об увеличении ИММЛЖ судили при значениях > 80 г/м2, о гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) — при ИММЛЖ > 110 г/м2. В исследование не были включены беременные с сахарным диабетом, другими эндокринными заболеваниями, ожирением II, III степени, семейными гиперлипидемиями и женщины с многоплодной беременностью.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программы «SPSS 13.0» (SPSS Inc., США). После проверки характера распределения данные представлены в виде средних (M) с ошибкой репрезентативности (m) и относительных (Р) величин. Для установления достоверности различий между группами сопоставления использовали критерии Стьюдента (t). Различия считали достоверными при вероятности ошибок p<0,05; при р<0,1 отмечали тенденцию к отличию сравниваемых величин.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведение СМАД с соблюдением методологических основ позволило диагностировать у 35,9% беременных АГ особые гипертензионные состояния — изолированную клиническую и амбулаторную АГ (ИКАГ, ИААГ). Среди больных со II степенью АГ повышение АД фиксировалось как в клинических, так и в амбулаторных условиях. У беременных с ГАГ и АГ без поражения органов-мишеней ИКАГ и ИААГ встречались более чем в 57% случаев: при ГАГ примерно с одинаковой частотой, а при АГ I ст. ИКАГ отмечалась несколько чаще, чем ИААГ. Большая распространенность ИКАГ и ИААГ среди беременных АГ I ст. и ГАГ неудивительна: эти феномены чаще наблюдаются при АГ 1-й степени у некурящих женщин при недавнем выявлении гипертензии. У 40,6% женщин с «чистым» гестозом гипертензионный синдром носил характер ИКАГ или ИААГ, причем изолированное повышение амбулаторного АД фиксировалось у них чаще, чем ИКАГ. У 12,5% больных сочетанным гестозом АГ была также обнаружена изолированно либо в больничных, либо в домашних условиях. ИКАГ (или «гипертензия белого халата») была диагностирована, таким образом, у 18,9 % беременных АГ, ИААГ (или скрытая, маскированная АГ) — у 17,0% (р>0,05), что несколько ниже, чем у небеременных женщин с диагностированной АГ, но подтверждает мнение об одинаковой их распространенности и подчеркивает практическую важность СМАД в выявлении как АГ в период гестации (19,2% женщинам диагноз АГ был впервые установлен в I половине настоящей беременности), так и в диагностике гестационной гипертензии и гестоза тогда, когда нет очевидного повышения АД в клинических условиях (АДМ). Показатели СМАД по сравнению с результатами АД„„. более тесно коррелируют с ФР, признаками поражения сердца, почек, сосудов и долгосрочным прогнозом. Поскольку беременность сопровождается физиологическим гестационным
кардиоваскулярным ремоделированием и гиперлипидемией, и на показатели ГЛЖ, ТИМ, липидного профиля, МС и другие влияют срок гестации, а также факт развития гестоза, сочли методологически целесообразным проведение сравнительной оценки сердечно-сосудистого и почечного континуумов в зависимости от способа выявления АГ в группе больных ГАГ в конце II триместра гестации.
Анализ этих данных позволяет утверждать, что по мере увеличения числа использованных методов измерения АД, фиксирующих его повышение у беременных ГАГ (АДМ. при ИКАГ, СМАД при ИААГ, АДкл., СМАД при явной АГ), как правило, возрастало количество ФР (курение в анамнезе, гиперлипидемия, нарушение гликемии натощак, абдоминальное ожирение, семейный анамнез ССЗ и гестоза), а также частота субклинического поражения органов (определяемого по наличию ГЛЖ, утолщению стенки сонной артерии, уровню сывороточного креатинина, мочевой кислоты, фильтрационной функции почек, альбуминурии). Общий риск сердечно-сосудистых осложнений при этом в группе больных ИААГ статистически не отличался от такового при «обычной» АГ.
У практически здоровых женщин в ходе беременности наблюдалось снижение уровня креатинина сыворотки крови ко II-III триместру на 11-14% от уровня I триместра (р<0,01), что могло быть связано как с физиологической гемодилюцией, так и с увеличением клиренса креатинина на 5-8 % (р<0,01). Суточная альбуминурия возросла на 50% к III триместру гестации (р<0,001), по-видимому, также из-за гиперфильтрации, но ни в одном случае не достигала уровня МАУ.
Параметры функционального состояния почек у беременных с гипертензивными нарушениями существенно отличались от показателей контрольной группы, прогрессивно ухудшаясь в очередном нозологическом континууме: ГАГ — АГ I ст. — АГ II ст. — гестоз — сочетанный с АГ гестоз. Известно, что маркеры почечного поражения (повышение мочевой экскреции альбумина, в том числе МАУ, снижение СКФ, гиперкреатининемия) отражают высокую вероятность как необратимого ухудшения почечной функции, так и сердечнососудистых осложнений и являются интегральными маркерами неблагоприятного прогноза в общей популяции. У женщин с впервые возникшей АГ во II половине беременности без протеинурии (ГАГ) в некоторых случаях отмечалось незначительное снижение СКФ<90 мл/мин. (по градации KDIGO, 2005; KDOQI, 2007) и МАУ (альбуминурия 30-300 мг/сут.), что свидетельствовало о раннем повреждении почек как органа-мишени у этих больных. Беременные с АГ I ст., в отличие от больных АГ II ст., по нозологическому определению не имели формальных признаков субклинического поражения почек, определяемых как уровень креатинина 107-124 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин. и наличие МАУ. Однако существование высокодостоверных различий даже этих «нормальных» показателей ренальной функции на протяжении всего гестационного периода от соответствующих параметров группы здоровых беременных позволяет предполагать наличие повреждений почек у женщин с любой стадией хронической АГ. Структурно-функциональные нарушения почек той или иной степени выраженности (от МАУ и отсутствия гиперфильтрации до ренопаренхиматозного поражения с протеинурией и
почечной недостаточностью) имели место у всех 100% женщин с развившимся «чистым» или сочетанным с АГ гестозом, что требовало проведения соответствующей симптоматической и патогенетической терапии.
Учитывая в ряде случаев раннее начало гестоза и длительное его течение при пролонгировании беременности, диагностическим критериям ХБП соответствовали лабораторно-инструментальные данные 25% больных гестозом (из восьми беременных у двух установлена 1-я, у пяти — 2-я и у одной — 3-я стадия ХБП) и 31,3% больных сочетанным гестозом (из 10 беременных у четырех — 1-я и у шести — 2-я и стадия ХБП). У беременных с ГАГ, а также с АГ I, II стадий ХБП выявлена не была. Принимая во внимание тот факт, что любое из упоминавшихся нарушений почечной функции является важным предиктором хронической почечной недостаточности (ХПН), соответствующей 3-5 стадиям ХБП, будущих сердечнососудистых событий и смерти, женщины, перенесшие во время беременности гестоз (реконвалесценты гестоза), должны относиться к группе высокого риска осложнений. Таким образом, частота и выраженность факторов риска и признаков субклинического поражения органов, а также общий риск сердечно-сосудистых осложнений у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики гестационной АГ выстраиваются в возрастающую последовательность (континуум) «здоровые беременные — изолированная клиническая АГ — изолированная амбулаторная АГ — АГ», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся высокодостоверными. Следовательно, реконвалесценты любого гестоза (как и женщины со II степенью АГ) относятся к группе высокого риска осложнений и должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта (кардиолога, нефролога) для динамического контроля кардиоренальных показателей, проведения профилактических, в том числе нефропротективных, мероприятий и раннего начала лечения выявленной патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Диагностика и лечение сердечнососудистых заболеваний при беременности. Рекомендации РКО // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 4 (102) (Приложение 1). - 40 с.
2 Гайсин И.Р. Артериальная гипертония у беременных - новый кардиоренальный континуум // Терапевтический архив. - 2012. - Т. 84. - №1. - С. 48-53.
3 Стрюк Р.И. Пути решения проблемы артериальной гипертонии при беременности. // Российский кардиологический журнал. - 2013. - №4 (102). - С. 64-69.
4 Волчкова Н.С., Субханкулова С.Ф., Субханкулова А.Ф. Артериальная гипертония у беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3. - № 2. - С. 16 - 20.
5 Петрова М.М., Захарова Т.Г., Петрова В.В. Особенности ведения беременных женщин с артериальной гипертонией // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - Т. 59. - №5. - С. 3-7.
6 Брыткова Я.В. Диагностическая ценность протеинурии и микроальбуминурии у беременных с повышенным артериальным давлением // Российский медицинский журнал. - 2013. - №3. - С. 48-51.
7 Лобанова О.В., Баранов Ш.Б., Дубисская Л.А. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у беременных с гипертонической болезнью и преэклампсией // Медицинский альманах. - 2011. - № 6. - С.74-75.
8 Weissgerber TL, Turner ST, Bailey KR, Mosley TH Jr, Kardia SL, Wiste HJ, Miller VM, Kullo IJ, Garovic VD. Hypertension in pregnancy is a risk factor for peripheral arterial disease decades after pregnancy // Atherosclerosis. - 2013. - Jul;229(1):212- Р.6.
9 Seeland U, Goldin-Lang P, Regitz-Zagrosek V. Cardiovascular diseases in pregnancy: facts of the new guideline // Dtsch Med Wochenschr. - 2012. -Aug;137(31-32):15. - Р.68-72.
10 Vest AR, Cho LS. Hypertension in pregnancy // Cardiol Clin. - 2012 - Aug;30(3):407. - Р.23.
S. ZH. AKYLBAYEV. D. ZH. ESIMOVA. A.ZH. ISMAYLOVA. B. ZH. MUSTAFINA. G. ZH. SMAYLOVA
EARLY DIAGNOSTICS CARDIORENAL CONTINUUM IN HYPERTENSIVE PREGNANCY IN THE CONDITIONS OF POLICLINIC
Resume: Risk factors, initial stages, progression, and fi nal stage of both cardiovascular disease and chronic kidney disease were analyzed in a cohort of 159 pregnant women with hypertensive disorders versus a cohort of 32 healthy pregnant controls. In process of increase in number of methods of measurement of arterial pressure the quantity of risk factors, and also frequency of subclinical defeat of target organs also grew. In process of removal from an initial link - healthy pregnant women to pre-eclampsia, combined with arterial hypertension, with the growing risk of cardiovascular disease and chronic kidney disease and potential danger of cardiovascular events and chronic renal failure. Keywords: cardiorenal continuum, hypertension, pregnancy.
С.Ж.АЦЫЛБАЕВ., Д.Ж.ЕСИМОВА., А.Ж.ИСМАЙЛОВА., Б.Ж.МУСТАФИНА., Г.Ж.СМАЙЛОВА
КОНТИНУУМНЫЦ КАРДИОРЕНАЛ ЕРТЕ ДИАГНОСТИКАСЫ БАС ЖУКТ1 ЭЙЕЛДЕРД1Ц АРТЕРИЯЛЫК ГИПЕРТЕНЗИЯМЕН АРА ШАРТТАР ЕМХАНАНЫЦ
ТYЙiн: Анализ фактор тэуекел, алгы кезендердiн, озыктыктын жэне сердечно-сосудистых ауруга шалдыгудын жэне бYPшiктiн созылмалы ауруынын акыргы кезенiнiн ара гестации сершндшшнде бас 159 эйелдiн мен гипертензия бузушылыктармен ара салыстыр мен 32 аман к^рсактынын деректерлерiмен вткiздiр-вткiзу. Ша шара артериялык кысымнын елшет- эдiсiнiн санынын аумактауынын жэне тэуекелдiн факторыньщ саны, ал да органдардыд-нысананын субклиниялык женiлiсiнiн жиiлiгi встi. Ша шара аулактаудын от алгы буыннан - аман к^рсактык мен артериялык гипертензиямен артериялык гипертензиямен гестоз карамастан, ЖYрек-тамыр ауруга шалдыгудын жэне бYPшiктiн созылмалы ауруынын ту- тэуекелi мен ЖYрек-тамыр шиеленiстiн жэне созылмалы бYЙрек жеткшжаздттщ дамуынын элеуеттi каупiмен балалаппын.
Туйшдк кардиоренальный континуум, артериялык гипертензия, буаздык.
