Диагностика первично-множественных злокачественных новообразований Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В. Ю. Сельчук, 1994 УДК 616-006.04-031.14

В. Ю. Сельчук ДИАГНОСТИКА

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

НИИ клинической онкологии

Вопросы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований всегда являлись предметом интенсивных обсуждений в литературе на протяжении всей истории изучения этого вида патологии. Практически каждое описание хотя бы одного случая первично-множественного рака отличается усиленным вниманием к обоснованию диагноза, его критериям и вопросам поиска дифференциальных признаков между первичной опухолью и ее метастазами на клиническом, морфологическом, в том числе на цитоморфоло-гическом, а в последние годы — и молекулярном уровнях.

Крупнейший немецкий хирург Бильрот в 1889 г. установил перечень критериев, согласно которым устанавливался факт первичной множественности злокачественных новообразований и подводился научный базис для будущих дескриптивных исследований. Эти критерии таковы:

1. Каждая опухоль должна иметь различное гистологическое строение.

2. Каждая опухоль должна располагаться в различных органах.

3. Каждая опухоль должна давать свои собственные метастазы.

Описывая больного с синхронным раком желудка и кожи ушной раковины, он указывал, что «... в жизни индивидуума может также метахронно развиться вторая карцинома, если по поводу первой опухоли было предпринято радикальное лечение» [3]. Критерии Биль-рота, несмотря на их важность и полезность для науки, были крайне ограничивающими и сдерживали описание случаев первично-множественных злокачественных опухолей. Поэтому многие авторы их игнорировали. В 1913 г. Goetze [5] предложил видоизмененную классификацию Бильрота, имевшую определенное значение в клинической практике и в накоплении материала для последующих обобщений в литературе:

1. Макроскопическая и микроскопическая картина опухоли должна быть типичной для органа, в котором она развилась.

2. Главным должно быть исключение метастазов одной опухоли по отношению к другой.

3. Диагноз каждой из опухоли может быть подтвержден строением метастазов каждой из опухоли.

В 1932 г. Warren и Gates [8] предложили критерии первично-множественных злокачественных опухолей, получившие наибольшее распространение с небольшими изменениями или без таковых. Они формулируются следующим образом:

1. Каждая из опухолей должна быть несомненно злокачественной.

2. Каждая из опухолей должна располагаться на расстоянии от другой.

3. Должна быть исключена возможность метастатического поражения одной опухоли по отношению к другой.

В 1936 г. Burke [4] выдвинул эти же самые критерии для первично-множественных опухолей. Как дополнение к этим правилам некоторые авторы отмечают неизбежность исключения опухолей с известной тенденцией к мультицентрическому развитию [2, 7]. В 1947 г. H. Н. Петров [1], рассматривая критерии первичномножественных злокачественных новообразований, пришел к заключению, что можно считать вполне достаточным критерием первичной множественности доказанную результатами морфологических исследований первичность, а не метастатическое происхождение каждой из опухолей.

Целью настоящей работы явился анализ значения клинических методов диагностики, данных лабораторного, рентгенологического и других методов дополнительного обследования больных в выявлении вторых злокачественных новообразований, позволивших установить клинический диагноз первичной множественности, а затем произвести забор материала для гистологического исследования и верифицировать клинический диагноз.

В основу положены материалы о 1050 больных первично-множественными злокачественными новообразованиями, у которых было выявлено 2246 злокачественных опухолей различных локализаций. Все диагнозы были подтверждены результатами гистологического исследования. Если клинический диагноз первичной множественности злокачественных новообразований был верифицирован только результатами цитологического исследования и не подтверждался гистологическим исследованием, подобные случаи в материалы не включались и нами не рассматривались. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета SAS. Достоверность сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента.

Характеристика методов выявления первично-мно-жественных злокачественных новообразований у 1050 больных представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в диагностике первично-множественных злокачественных новообразований ведущей остается клиника заболевания. Высоким удельным весом отличается и рентгенологический метод диагностики опухолей. На третьем месте стоит лабораторный метод, включающий цитологическое исследование пунк-татов. Гистохимическое исследование костного мозга и клинические анализы крови при гемобластозах, им-муноморфологическую диагностику опухолей с помощью радиоиммуносоединений и опрделение, в частности, некоторых маркеров опухолей. Эндоскопическое исследование в клинике выполняется после рентгенологического, поэтому выявление второй опухоли с помощью эндоскопа без указаний на диагноз новообразования при предшествующем рентгенологическом исследовании

Таблица 1. Методы выявления первичной множественности злокачественных новообразований

Метод выявления Число больных

всего мужчины женщины Р

Клинический 420 125 295 <0,01

Рентгенологичес- кий 329 189 140 <0,05

Лабораторный 102 27 75 <0,01

Эндоскопический 94 64 30 <0,01

Хирургический 80 25 55 <0,01

Аутопсия 19 15 4 <0,05

Ультразвуковая КТ 3 1 2 >005

Другие 3 1 2 >0,05

Итого: 1050 447 603 <0,01

мы относили к эндоскопическому выявлению опухоли. Если во время операции по поводу, например, рака желудка, хирург выявил вторую опухоль в толстой кишке, которая до операции себя ничем не проявила, выявление новообразования мы относили к хирургическому методу диагностики. Несмотря на высокий уровень диагностических возможностей НИИ клинической онкологии, немалое число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выявляются случайно во время хирургических вмешательств и на аутопсиях. Неодинаковое значение имеют вышеперечисленные методы диагностики у мужчин и у женщин. Если у женщин на первом месте в диагностике стоит клиническое исследование, то у мужчин — рентгенологический метод. Важное значение в выявлении вторых опухолей у женщин отводится лабораторному методу, тогда как у мужчин приблизительно такое же значение имеют эндоско-

пические исследования. У женщин чаще чем у мужчин выявляются вторые опухоли на операциях, предпринятых по поводу других заболеваний, тогда как у мужчин повышенным, по сравнению с женщинами, остается число вторых опухолей, выявляемых на вскрытии. Эти и другие половые особенности, связанные с выявлением первично-множественных злокачественных новообразований, зависят, по-видимому, от локализации новообразований. Рассмотрим значение каждого из этих методов в выявлении первично-множественных злокачественных новообразований в зависимости от гистологической формы злокачественной опухоли (табл. 2).

Из 1050 больных вторая злокачественная опухоль эпителиальной природы наблюдалась у 937 (89,23%) человек, у 45 больных (4,29%) она относилась к гемобластозам, у 36 (3,43%) — к саркоме и у 25 (2,38%) — к меланоме.

С нашей точки зрения, наибольший интерес вызывают новообразования, которые были диагностированы во время хирургического вмешательства, выполнявшегося по поводу первой опухоли или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также вторые опухоли, выявленные посмертно на секционном столе.

У 80 больных из 1050 диагноз первично-множест-венных злокачественных новообразований был определен во время хирургических вмешательств, выполненных по поводу других новообразований, и у 19 — на аутопсии (табл. 1 и 2). Распределение по органам вторых злокачественных опухолей, выявленных во время хирургического вмешательства, представлено в табл. 3, а на аутопсии — в табл. 4.

По нашим данным, наблюдались наибольшие затруднения в выявлении вторых злокачественных опухолей в органах женской половой сферы, а у мужчин — в органах пищеварительного аппарата (табл. 3 и 4). У подавляющего числа больных выявление второй злокачественной опухоли связано с оперативным вмешательством, выполненным по поводу первого злокачественного новообра-

Таблица 2. Диагностические возможности клинического и других методов обследования в выявлении больных первично-множественными злокачественными новообразованиями

Диагноз Число больных с выявленной второй злокачественной опухолью Всего

клини- ческий рентгеноло- гический лабораторный эндоскопичес- кий хирургический аутопсия ультразвуковой другие

Рак 374 318 57 92 75 15 3 3 937

Меланома 25 — — — — — — — 25

Саркома 13 9 6 2 4 2 - — 36

Г емобластозы 6 — 39 — — — — 45

Карциноид — 1 — — 1 1 — — 3

Карциносар- кома 1 - — — — — — — 1

Мезотелиома — — — — 1 — — 1

Параганглиома — 1 — — — — — — 1

Ретиноблас- тома 1 — — — — — — — 1

Всего: 420 329 102 94 80 19 3 3 1050

Таблица 3. Распределение выявленных во время хирургического вмешательства первично-множественных опухолей по органам

Локализация Число больных

всего мужчины женщины Р

Яичники 32 — 32 —

Ободочная кишка 13 8 5 >0,05

Матка (тело+шейка) 9 — 9 —

Желудок 7 2 5 >0,05

Почка 4 3 1 >0,05

Забрюшинное пространство 3 3 — —

Поджелудочная железа 3 2 1 >0,05

Щитовидная железа 2 1 1 >0,05

Маточные трубы 1 — 1 —

Ротоглотка 1 1 — —

Мочевой пузырь 1 1 — —

Мочеточник 1 1 — —

Предстательная железа 1 1 — —

Пищевод (нижнегрудной отдел) 1 1 — —

Тонкая кишка 1 1 — —

Всего: 80 25 55 <0,01

Таблица 4. Распределение выявленных на аутопсии первичномножественных злокачественных новообразований по органам

Локализация Число больных

всего мужчины женщины Р

Желудок 5 3 2 >0,05

Почка 3 3 — —

Поджелудочная железа 2 2 — —

Предстательная железа 2 2 —

Ободочная кишка 2 2 —

Брюшина 1 — 1 —

Забрюшинное пространство 1 — 1 —

Печень 1 1 — —

Средостение 1 1 — —

Подвздошная кишка 1 1 — —

Всего: 19 15 4 <0,05

зования. Значительно меньшее число составили оноко-логические больные, ранее леченые по поводу злокачественного новообразования, у которых вторая злокаче-

Таблица 5. Роль предоперационной диагностики и оперативного вмешательства в хирургическом выявлении первично-множественных злокачественных новообразований

Предоперацион- Число больных Р

ный диагноз всего мужчины женщины

Злокачественная опухоль 69 17 52 <0,01

Неопухолевый процесс 11 8 3 <0,05

Всего: 80 25 55 <0,01

ственная опухоль выявлена случайно во время оперативного вмешательства по поводу неопухолевого процесса (табл. 5).

Приведенные в табл. 5 данные указывают на важность предоперационного обследования онкологического больного, учета всех факторов, связанных как с возможным прогрессированием первой опухоли и выявлением второго новообразования, развившегося de novo, у больного, так и с наличием ургентного неопухолевого

Таблица б. Распределение первых злокачественных опухолей по органам в случаях выявления первичной множественности новообразований с помощью хирургического метода

Локализация первой опухоли Число больных Р

всего мужчины женщины

Матка (тело+шейка) 23 — 23 —

Яичники 15 — 15 —

Желудок 13 10 3 <0,05

Толстая кишка 10 4 6 >0,05

Молочная железа 6 — 6 —

Легкое 3 3 — —

Мочевой пузырь 3 3 — —

Околоушная слюнная железа 1 — 1 —

Гортань 1 1 — —

Забрюшинное пространство 1 — 1 —

Предстательная железа 1 1 — —

Лимфатические узлы 1 1 — —

Щитовидная железа 1 1 — —

Яички 1 I — —

Всего: 80 25 55 <0,01

заболевания, чаще всего воспалительной природы, требующего срочного хирургического вмешательства.

Большой интерес вызывают диагнозы первых злокачественных опухолей больных, у которых вторая злокачественная опухоль не была выявлена до операции (табл. 6) или установлена посмертно (табл. 7).

Таблица 7. Распределение по органам первых опухолей в случаях посмертно диагностированных первично-множественных злокачественных новообразований

Локализация Число больных Р

всего мужчины женщины

Лимфатические узлы 5 5 — —

Желудок 4 4 — —

Матка (тело) 2 — 2 —

Прямая кишка 2 2 — —

Нижняя губа 1 — 1 —

Средостение 1 — 1 —

Костный мозг 1 1 — —

Легкое 1 1 — —

Плечо 1 1 — —

Яичко 1 1 — —

Всего: 19 15 14 <0,05

Таким образом, при выявлении вторых опухолей и установлении диагноза первичной множественности злокачественных новообразований при помощи хирургического вмешательства первые опухоли у больных наиболее часто локализовались в яичниках и матке, затем в желудке и толстой кишке. Меньшее значение имели локализации первых злокачественных новообразований в молочной железе, легком и мочевом пузыре. Единичные наблюдения вторых злокачественных опухолей, выявленных с помощью хирургического метода, наблюдались у больных с локализацией первого новообразования в гортани, околоушной слюнной, щитовидной и предстательной железах, яичках, забрюшин-ном пространстве, лимфатических узлах.

Таким образом, первая опухоль у данной группы больных наиболее часто располагалась в лимфатических узлах, желудке, теле матки и прямой кишке.

Важным показателем уровня диагностики как соли-тарных, так и первично-множественных злокачественных опухолей является стадия опухолевого процесса. Из 1050 больных с второй злокачественной опухолью у 963 (91,7%) наблюдались новообразования с установленной клинической стадией заболевания. У 87 человек стадия не установлена, так как это были саркомы, ге-мобластозы и другие новообразования мезенхимного гистогенеза. Распределение вторых злокачественных опухолей по стадиям представлено в табл. 8.

Ранние стадии второй опухоли установлены у 189 мужчин и 322 женщин, что составило, соответственно, 19,63 и 33,44% (?= 8,62; /?<0,01). Третья и четвертая стадия установлены у 222 больных мужского пола и 230 — женского, соответственно 23,05 и 23,88% (/=0,53; /?>0,05).

Следовательно, несмотря на важность дополнительных методов обследования в установлении диагноза первичной множественности злокачественных новообразований, ведущим методом остается клинический. Клиническая диагностика первично-множественных злокачественных опухолей, учитывая применение самых современных методов дополнительного обследо-

Таблица 8. Распределение вторых злокачественных опухолей по стадиям

Стадия Все стадии

Диагноз 0 I II III IV

М/Ж (всего) М/Ж (всего) М/Ж (всего) М/Ж (всего) М/Ж (всего) М/Ж (всего)

Рак 2/3 98/167 82/142 156/163 62/62 400/537

(5) (265) (224) (319) (124) (937)

Меланома — 2/5 4/5 3/5 1 /— 10/15

— О) (9) (8) (О (25)

Лимфо- грануле- матоз 1 /— и—

— — (1) — — (1)

Всего: 2/3 100/172 87/147 159/168 63/62 411/552

(5) (272) (234) (327) (125) (963)

вания, требует своего дальнейшего совершенствования. Применение современных методов дополнительного обследования не позволяет исключить неточную диагностику и выявление вторых первичных опухолей на операционном или секционном столе. Ведущим направлением в диагностике первично-множественных злокачественных опухолей, наряду с клиническим, является поиск ассоциаций биологических маркеров макроорганизма и особенностей первой опухоли как возможной основы для определения повышенной чувствительности органов и тканей к канцерогенным влияниям и развитию первично-множественных злокачественных новообразований. Наряду с этим актуальной задачей для практики являются дальнейшее совершенствование клинической и инструментальной диагностики вторых злокачественных опухолей с применением современных лабораторных средств и техники для обследования онкологического больного, рациональное диспансерное наблюдение с учетом имеющихся временных и клинических закономерностей развития вторых и последующих новообразований.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Петров H. Н. Злокачественные опухоли. — Л. — 1947.— С. 260—263.

2. Austin R. // Amer. J. Path. — 1938. — Vol. 14. — P. 664—667.

3. Bilroth T. Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie. — Berlin. — 1889, —P. 908.

4 Burke M. // Amer. J. Cancer. — 1936. — Vol. 27. — P. 316—325.

5. Goetze — citation from Hanlon (1931).

6. Hanlon F. II Amer. J. Cancer. — 1931. — Vol. 15. — P. 2001— 2011.

7. Tullis J. II J. Lab. Clin. Med. — 1942. — Vol. 27. — P. 588—594.

8. Warren S., Gates О. II Amer. J. Cancer. — 1932.—Vol. 16.— P. 1358—1414.

Поступила 06.07.93