CC BY
38
О диагностике первично-множественных синхронных злокачественных новообразований мочеполовой системы
Т.Н. Попова, В.Ю. Сельчук
Саратовский медицинский университет, ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
DIAGNOSIS OF SYNCHRONOUS UROGENITAL TRACT POLYNEOPLASIAS
T.N. Popova, V Yu. Selchuk
Saratov State Medical University N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences
Case histories of 91 patients with synchronous urinary tract polyneoplasias were analyzed. There were a total of 183 polyneoplasias, of them 116 and 67 neoplasms were located within and outside the urogenital system, respectively.
During a synchronous polyneoplastic process, urogenital tumors coincide in 26.4+4.6% of the patients. The kidney is most commonly involved (37.9+4.5%), the urinary bladder (33.6+4.4%) and prostate (19.8+3.7%) are less frequently. Synchronous tumors are located more frequently in the digestive system (49.3+6.1%), less frequently in the lung (16.4+4.5%) and skin (14.9+4.4%).
It is difficult to diagnose synchronous urinary tract polyneoplasias due to the fact that the second tumor is asymptomatic. As the result, the second tumor is missed in 28.9+4.5% of the patients on examination. Ultrasound study and endoscopy are the most informative diagnostic techniques.
Проблеме первично'-множественных синхронных злокачественных новообразований (ПМСЗН) мочевыделительной системы в литературе посвящено небольшое количество работ. Множественные злокачественные опухоли данной локализации составляют 0,9% от всех злокачественных новообразований [1] и от 5,2 до 13,4% [2—5] злокачественных опухолей мочевыделительной системы. Синхронные опухоли имеют место у 18,2—48,7% больных с поли-неоплазиями мочевыделительных органов [6—8].
В работе представлен анализ историй болезни 91 больного ПМСЗН мочеполовой системы. Две опухоли имели место у 90 (98,9+1,1%), три — у 1 (1,1 + 1,1%) пациента. Всего 183 полинеоплазии, из них 116 новообразований локализовались в мочеполовой системе, а 67 — вне ее. В наблюдаемой выборке мужчины достоверно (^<0,01) преобладали над женщинами — 72 (79,1+4,3%) против 19 (20,9+4,3%).
Распределение по возрасту представлено на рис. 1. Преобладали больные старше 50 лет
% больных
60
50
40
30
20
10 0 2,8
52,6
до 30 31-40 41-50 51-60 61-70
Возраст, годы □ Мужчины ; Женщины
Рис. 1. Возрастно-половое распределение больных ПМСЗН
(93,1+3,0% мужчин и 94,8+5,1% женщин). Средний возраст мужчин составил 61,0+1,3 года, женщин — 63,7+1,9 года.
Полинеоплазии в мочеполовой системе распределялись следующим образом (рис. 2). Чаще всех поражалась почка (44 случая; 37,9+4,5%), несколько реже — мочевой пузырь (39; 33,6+4,4%), предстательная железа (23; 19,8+3,7%). В 10 (8,6+2,6%) случаях опухоли локализовались в других органах мочеполовой системы: яичках (5; 4,3+1,9%), уретре (4; 3,4+1,8%), мочеточнике (1; 0,9+0,9%).
Опухоли мочеполовых органов сочетались у 24 (26,4+4,6%) больных: мочевого пузыря и предстательной железы — у 12 (13,2+3,5%), почки и мочевого пузыря — у 9 (9,9+3,1%), почки и предстательной железы — у 2 (2,2+1,5%), почек — у 1 (1,1 + 1,1%) больного.
Локализация синхронных опухолей вне мочеполовой системы представлена на рис. 3. У 33 (49,3+6,1%) больных синхронные опухоли располагались в пищеварительной системе — в желудке, прямой и ободочной кишке, значительно реже — в легком (11; 16,4+4,5%), на коже (10; 14,9+4,4%) ивдругих органах (13; 19,4+4,8%) — щитовидной, молочной железе, матке.
Опухоли почки преимущественно (у 18 больных; 41,9+7,5%) сочетались с опухолями желудочно-кишечного тракта: у 11 (25,6+6,7%) больных — с не-оплазиями желудка, у 4 (9,3+4,4%) — ободочной и у 3 (7,0+3,9%) — прямой кишки. У 9
свыше 70
19,8%
(20,9+6,2%) пациентов злокачественные новообразования почки сочетались с опухолями мочевого пузыря, у 6 (13,9+7,0%) женщин — с опухолями репродуктивных органов (молочной железы, матки, яичников).
Злокачественные новообразования мочевого пузыря у 12 (30,8+7,4%) пациентов сопутствовали опухолям предстательной железы, у 9 (23,1+6,7%) — почки, у 5 (12,8+5,4%) — легкого, т.е. более чем у половины больных (53,9+7,6%) с опухолями мочевого пузыря вторая опухоль располагалась в той же системе.
При раке предстательной железы у большинства больных (14; 60,9+10,2%) вторая опухоль также находилась в мочеполовой системе: у 12
(52,2+10,4%) в мочевом пузыре, у 2 (8,7+5,9%) в почке. На втором месте желудочно-кишечный тракт (4; 17,4+7,9%) — желудок (3; 13,0+7,0%) и прямая кишка (1; 4,3+4,3%).
Диагностика ПМСЗН мочеполовой системы представляет немалые трудности. Вторая опухоль у большинства больных (71,1+4,8%) выявляется в процессе обследования по поводу первой опухоли, у 24,5+4,5% пациентов — после лечения первой опухоли и у 4,4+2,2% — во время оперативного вмешательства. При этом средняя продолжительность периода времени с момента появления жалоб до обращения больного к врачу составляет 4,0+0,7 мес, до постановки диагноза — 5,4+0,9 мес, а до начала лечения — 6,4+0,9 мес, т.е. специфическая терапия начинается спустя более чем полгода с момента появления жалоб у больного.
Трудности диагностики очень часто обусловлены отсутствием клинических проявлений со стороны опухоли. У большинства больных (49; 59,8+54%) имелись симптомы только одной опухоли. Симптоматика отсутствовала у 11 (13,4+3,8%) больных. Жалобы, обусловленные одной опухолью, сочетались с жалобами со стороны другой опухоли у 22 (26,8+4,9%) пациентов. Симптомы интоксикации (слабость, недомогание, утрата трудоспособности и др.) имели место у 27,7+3,5% больных.
При полинеоплазиях почки жалобы отсутствовали у 56,2+7,2% больных. При наличии жалоб преобладала боль (14,6+5,1%) или тяжесть в поясничной области (2,1+2,1%), у 12,5+4,8% больных
37,9%
33,6%
° Почка
•э Мочевой пузырь □ Предстательная железа г. Другие
19,4%
49,3%
14,9%
16,4%
'' Пищеварительная система » Легкое .) Кожа я Другие
Рис. 2. Локализация ПМСЗН в мочеполовых органах
Рис. 3. Локализация синхронных опухолей вне мочеполовой системы
Таблица 1.
отмечалась гематурия, у 8,4+4,0% — расстройство мочеиспускания.
При раке мочевого пузыря чаще всего (40,5+6,8%) больные предъявляли жалобы на расстройство мочеиспускания (учащенное или затрудненное мочеиспускание с резью), гематурия отмечалась у каждого пятого больного (21,2+5,7%), боль — гораздо реже (9,6+4,1%). Жалобы отсутствовали у 19,2+5,5% больных.
Клиническая картина при полинеоплазиях с одной из локализаций опухоли в предстательной железе была аналогичной симптомам при солитар-ных опухолях. Преобладали расстройства мочеиспускания (51,8+9,6%): учащенное (25,9+8,4%), затрудненное (11,1+6,0%), с резью (14,8+6,8%). Симптомы отсутствовали у 25,9+8,4% пациентов.
Из других клинических проявлений опухоли следует отметить пальпаторные данные. Так, при пальпации чаще (р<0,01) определялись опухоли, синхронные полинеоплазиям мочеполовой системы (46,6+6,4%). Опухоли мочеполовых органов можно было прощупать у 21,8+4,1% пациентов (почки — у 23,1+6,7%, предстательной железы — у 42,1+11,3%).
В табл. 1 представлено распределение синхронных полинеоплазий в зависимости от величины опухоли и степени ее инвазии (Т). При опухолях моче-
Распределение ПМСЗН мочеполовой системы в зависимости от величины опухоли и степени инвазии
Величина опухоли
Число опухолей, % мочеполовая система синхронные опухоли
Т1
Т2
Т3
Т4
Всего
30(29,4+4,5)
38(37,3+4,8)
31(30,4+4,6)
3(2,9+1,7)
102
12(19,4+5,0)
19(30,6+5,9)
12(19,4+5,0)
19(30,6+5,9)
62
>0,1
>0,1
>0,1
<0,01
■
Таблица 2. Распределение ПМСЗН мочеполовой системы по сочетаниям стадий
Группа больных
Сочетания стадий
Число больных (%) по сочетаниям стадий по группам
1-я 1—1 11 (14,1+3,9) 33 (42,3+5,6)
1—2 16 (20,5+4,6)
2—2 6 (7,7+3,0)
2-я 1—3 14 (17,9+4,3) 27 (34,5+5,4)
2—3 9 (11,5+3,6)
3—3 4 (5,1+2,5)
3-я 1—4 2 (2,6+1,8) 18 (23,2+4,8)
2—4 5 (6,4+2,8)
3—4 8 (10,3+3,4)
4—4 3 (3,8+2,2)
Всего
78
78
половой системы преобладали опухоли сравнительно небольшой величины — Т1—Т2 (р<0,05), а при вторых синхронных — более распространенные опухоли (Т3—Т4).
При синхронных опухолях регионарные метастазы обнаруживались чаще (17,7+4,9%; р<0,01), чем при неоплазиях мочеполовой системы (2,9+1,7%).
Таблица 3. Гистологическая структура ПМСЗН
мочеполовой системы
По сочетаниям стадий ПМСЗН мочевыделительной системы распределились следующим образом (табл. 2). Преобладал опухолевый процесс начальной стадии (42,3+5,6%), запущенная стадия имела место почти у каждого четвертого больного (23,2+4,8%).
Отдаленные метастазы обнаружены у 18 (11,0+2,4%) больных ПМСЗН мочеполовой системы. Это, прежде всего, метастазы в печень (22,7+8,9%), в легкое (18,2+8,2%), по брюшине (13,6+7,3%), в позвоночник (4,5+4,4%) и другие органы. Морфологическая структура ПМСЗН мочеполовой системы представлена в табл. 3. При злокачественных новообразованиях мочеполовой системы преобладал переходноклеточный рак (34,5+4,4%), встречались светлоклеточный рак (18,1+3,6%), аденокарцинома (14,6+3,3%), почечно-клеточный рак (12,9+3,1%), в единичных случаях — другие опухоли. При синхронных полине-оплазиях, локализующихся в других органах, преобладала аденокарцинома (50,7+6,1%; р<0,01), на 2-м месте —плоскоклеточный рак (22,4+5,1%). Другие гистологические формы злокачественных новообразований встречались редко.
Диагноз до операции при полинеоплазиях, локализующихся в мочеполовых органах, был морфологически верифицирован у 54,2+4,8% пациентов за счет цитологического (29,9+4,4%) и гистологического исследований (24,3+4,1%). При синхронных опухолях, чаще имеющих наружную локализацию, морфологическое подтверждение диагноза до операции получено у 90,8+3,6% больных.
Проанализируем информативность инструментальных методов при диагностике мочевыделительной системы (табл. 4).
Ведущую роль при диагностике опухолей мочевыделительной системы играет ультразвуковой метод исследования (33,3+4,5%, см. табл. 4), он особенно информативен
Гистологическая структура
Число опухолей, % мочеполовая система синхронные опухоли
Переходноклеточный рак 34,5+4,4
Светлоклеточный рак 18,1+3,6
Аденокарцинома 14,6+3,3
Почечно-клеточный рак 12,9+3,1
Плоскоклеточный рак 3,4+1,7
Гонадобластома 3,4+1,7
Саркома 2,6+1,5
Лимфосаркома 2,6+1,5
Злокачественная гистиоцитома 2,6+1,5
Феохромоцитома 2,6+1,5
Тератокарцинома 2,6+1,5
Инфильтрирующий рак Медуллярный рак Меланома
Мелкоклеточный рак Недифференцированный рак Неинфильтрирующий рак
50,7+6,1
22,4+5,1
4,5+2,5
7,5+3,2
1,5+1,5
6,0+2,9
1,5+1,5
1,5+1,5
1,5+1,5
1,5+1,5
1,5+1,5
■
Метод диагностики
■
при опухолях почек (70,3+7,5%). Таблица 4.
На 2-м месте находится эндоскопический метод (24,3+4,1%); он является ведущим при раке мочевого пузыря (100,0+0,0%). На 3-м месте — клинический метод исследования (14,4+3,3%); с помощью пальпации выявляется 50,0+12,5% опухолей предстательной железы. Компьютерная томография позволяет диагностировать 12,6+3,2% опухолей мочевыделительной системы, в настоящее время она особенно широко применяется при опухолях почек (78,6+11,0%), реже — предстательной железы (14,3+9,4%). Гистологический метод исследования используется как заключительный этап диагностики в трудных случаях (8,1+2,6%) и для дифференциальной диагностики. С его помощью обнаруживается ничем себя клинически не проявляющий рак предстательной железы (77,8+13,9%), мочевого пузыря (11,1+10,5%), яичек (11,1+10,5%). Остальные методы диагностики используются при данной патологии крайне редко.
При опухолях, локализующихся вне мочеполовой системы, наиболее информативен клинический метод исследования (40,9 + 6,1%). С помощью пальпации выявляются опухоли прямой кишки (22,2 + 8,0%), молочной железы (18,5 + 7,5%), наружные опухоли в области головы (18,5 + 7,5%). Эндоскопический метод исследования (27,3 + 5,5%) служит в основном для обнаружения опухолей желудочно-кишечного тракта (89,0 + 7,4%), а рентгенологический (21,2+5,0%) — легкого (71,4+12,1%).
Диагностическая ошибка была допущена у 20 (22,2+4,4%) больных ПМСЗН мочеполовой системы. При обследовании не было диагностировано 16 (22,5+5,0%) опухолей, расположенных в мочеполовой системе (мочевом пузыре, почке, предстательной железе, уретре, яичках), и 4 (21,1+9,4%) не-
Информативность различных методов диагностики при ПМСЗН мочеполовой системы
Число опухолей (%) мочеполовая система синхронные опухоли
Ультразвуковой 37(33,3+4,5)
Эндоскопический 27(24,3+4,1)
Клинический 16(14,4+3,3)
Компьютерная томография 14(12,6+3,2) Гистологический 9(8,1+2,6)
Рентгенологический 3(2,7+1,5)
Ангиография 2(1,8+1,3)
Аутопсия 2(1,8+1,3)
Хирургический 1(0,9+0,9)
Цитологический
Всего 111
2(3,0±2,1)
18(27,3±5,5)
27(40,9±6,1)
2(3,0±2,1)
2(3,0±2,1)
14(21,2±5,0)
<0,01
>0,1
<0,01
<0,01
>0,1
<0,01
1(1,5±1,5)
66
I
оплазии, расположенные вне ее (желудок, полость рта, прямая кишка, яичники). 88,9+7,4% опухолей имели внутреннюю локализацию, а 11,1+7,4% — наружную.
Таким образом, при первично-множественном синхронном злокачественном процессе опухоли мочеполовых органов сочетаются между собой у 26,4+4,6% больных. Чаще всех поражается почка (37,9+4,5%), реже — мочевой пузырь (33,6+4,4%) и предстательная железа (19,8+3,7%). Синхронные опухоли чаще локализуются в пищеварительной системе (49,3 + 6,1%), значительно реже — в легком (16,4+4,5%) и на коже (14,9+4,4%).
Диагностика ПМСЗН мочеполовой системы затруднена из-за отсутствия симптоматики со стороны второй опухоли. В результате вторая опухоль пропускается при обследовании у 28,9+4,5% больных. Наиболее информативными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и эндоскопия.
------------------------------- Литература
1. Koyama K., Furukawa Y., Tanaka H. Multiple primary malignant neoplasms in urologic patients. Scand J Urol Nephrol 1995;29(4):483—90.
2. Arrizabalaga M., Navarro J., Mora M.
et al. Transitional carcinomas of the urinary tract: synchronous and metachronous lesions. Actas Urol Esp 1994;18(8):782— 96.
3. Fukagai T., Ishihara M., Funabashi K.
et al. Multiple primary malignant neoplasm associated with genitourinary cancer.
Hinyokika Kiyo 1996;42(3):181—5.
4. Takahashi S., Sugimoto M., Shinohara M., Kinoshita K. Clinical analysis of multiple primary cancers associated with bladder cancer. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992;83(7):1118—23.
5. Wegner H.E. Multiple primary cancers in urologic patients. Audit of 19-year experience in Berlin and review of the literature. Urology 1992;39(3):231—6.
6. Копыльцов Е.И., Колесников Г.П., Широкорад В.И., Леонов О.В. Рак поч-
ки в структуре первично множественных опухолей. В кн.: Избранные вопросы онкологии. Под ред. А.Ф. Лазаревой. Барнаул; 1999. с. 36—7.
7. Самойлик Б.М. Первично-множественные злокачественные новообразования в урологической практике. В кн.: Актуальные проблемы колопроктоло-гии. Волгоград; 1997. с. 339—41.
8. Rabbani F., Grimaldi G., Russo P. Multiple primary malignancies in renal cell carcinoma. J Urol 1998;160(4):1255—9.
