CC BY
24Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 ^
УДК 616.211:616.212.4:616.213:616.213.6:616.214.2:616.216
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
И. А. Коршунова, А. И. Чернолев
DIAGNOSTICS OF TUMORS OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES
I. A. Korshunova, A. I. Chernolev
ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. В. И. Попадюк)
В статье изложены материалы исследования, посвященного ранней диагностике опухолей полости носа и околоносовых пазух, выявлению возможного источника малигнизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, оценке злокачественного потенциала инвертированных папиллом и дисплазии эпителия, установлены некоторые критерии диагностики рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Ключевые слова: инвертированная папиллома, рак, полость носа, околоносовые пазухи.
Библиография: 7 источников.
In the article contains materials of research on the early diagnosis of tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, identify the possible source of malignization of the mucous membrane of the nasal cavity and paranasal sinuses, evaluation of malignant potential inverted papillomas and epithelial dysplasia, set some criteria for the diagnosis of cancer of mucous membrane of the nasal cavity and paranasal sinuses.
Key words: inverted papilloma, carcinoma, nasal cavity, paranasal sinuses.
Bibliography: 7 sources.
Диагностика и своевременное лечение больных с поражением опухолевыми процессами полости носа и околоносовых пазух представляет значительный клинический интерес для оториноларингологов. Раннее выявление доброкачественных опухолей и начальных стадий злокачественного процесса возможно при изучении морфологической структуры новообразований. При этом не менее важной проблемой нам представляется определение злокачественного потенциала данных опухолей, что позволит в дальнейшем прогнозировать развитие заболевания и тактику ведения больных. Одним из методов, позволяющих решить эту проблему, является имму-ногистохимическое исследование [1-4, 6].
Инвертированная папиллома, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя как злокачественная, поскольку обладает дестру-ирующим ростом [2, 4, 6]. Она может разрушать костные структуры и в результате экспансив-но-узурирующего роста прорастать в стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения, может оз-локачествляться в 5-10% наблюдений [4, 5, 7]. Кроме того, она обладает высокой склонностью к рецидивам (в 3-19% случаях) [3, 4, 6].
Цель исследования. Улучшение ранней диагностики неопластических процессов и обнаружение источника малигнизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с помощью детального изучения особенностей клиники заболевания, а также использования со-
временных методов морфологической диагностики опухолей.
Пациенты и методы. Проведенное исследование показало, что комплексное обследование пациентов с использованием современных методов диагностики инвертированной папилломы и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух позволяет выявить опухоль на ранних стадиях ее развития. Большую ценность для постановки диагноза представлял тщательно собранный анамнез и данные осмотра. Обращали внимание на сведения, касающиеся начала заболевания, первых признаков, его развития, наличие или отсутствие рецидивов, предшествующие методы лечения. В ходе исследования данных анамнеза нам не удалось проследить связь развития онкологического заболевания с вредными привычками и профессиональными вредностями. Также у исследуемых нами пациентов не было в анамнезе воздействия на организм ионизирующего излучения и других вредных факторов окружающей среды.
Проведенное нами исследование, помимо данных анамнеза, сведений, касающихся начала заболевания, первых признаков болезни, ее развития, данных клинической картины, предоперационного обследования, включало данные методов лучевой диагностики (рентгенографии, рентгенотомографии, КТ и МРТ околоносовых пазух), проведенного лечения (особенности хода и объемы хирургического вмешательства), результаты детального гистологического и имму-ногистохимического исследования материала,
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
полученного во время операций, особенности послеоперационного периода. Также изучали данные послеоперационных осмотров для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Локализация и степень распространенности инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух выявляли с помощью рутинных методов исследования, принятых в оториноларингологии (передней и задней риноскопии, орофарингоскопии), а также данных эндоскопического исследования, КТ и МРТ околоносовых пазух.
Традиционное рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух проводили в лобно-носовой и подбородочно-носовой проекциях больным инвертированной папилломой и раком слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в основном на догоспитальном этапе. КТ околоносовых пазух проводили в аксиальной и коронарной проекциях.
При анализе клинических данных нами отмечено, что наиболее часто встречающейся жалобой и клиническим проявлением инвертированной и рака полости носа и околоносовых пазух, которое было выражено в той или иной степени у всех пациентов, являлось одностороннее затруднение носового дыхания (в 50,4% случаев). Также достаточно частыми клиническими проявлениями были выделения из одной половины полости носа слизистого, слизисто-гнойного, гнойного и геморрагического характера в 5,9% наблюдений при инвертированной папилломе и в 4,9% при раке полости носа и околоносовых пазух. Односторонние носовые кровотечения, зачастую рецидивирующие, отмечались в основном у лиц со злокачественным процессом полости носа и околоносовых пазух в 5,9% случаев.
Нарушения обоняния от гипосмии до ано-смии были выражены в различной степени как у больных инвертированной папилломой, так и у больных раком слизистой оболочки. Гипосмия у лиц с инвертированной папилломой отмечена в 36 (21,7%) случаях, аносмии в случаях инвертированной папилломы не было. У больных раком в 7 (5,2%) наблюдениях отмечена аносмия, в 5 (3,7%) случаях - гипосмия.
Ощущение инородного тела в полости носа, тяжести, давления было отмечено у 12 (7,2%) пациентов с инвертированной папилломой, у больных раком слизистой оболочки эти проявления были более выраженными и встречались гораздо чаще - в 18 (13,3%) случаях.
Таким образом, врач-оториноларинголог, наблюдая у пациента совокупность вышеуказанных симптомов, может заподозрить наличие инвертированной папилломы и рака полости носа и околоносовых пазух.
Поражение полости носа инвертированной папилломой отмечено в 33 (42%) наблюдениях. Изолированного вовлечения в опухолевый процесс околоносовых пазух в ходе нашего исследования выявлено не было. Отмечено одностороннее поражение полости носа и околоносовых пазух как при инвертированной папилломе, так и при раке слизистой оболочки.
При КТ определены различия между инвертированной папилломой и раком полости носа и околоносовых пазух. Как для инвертированной папилломы, так и для рака полости носа и околоносовых пазух характерна односторонняя локализация процесса. Поверхность инвертированной папилломы имеет бугристо-мелкодольчатый характер, структура - мягкотканую плотность, относительно четкие контуры и при ее значительных размерах - признаки деструкции стенок носа и околоносовых пазух за счет остеопороза от давления. Признаками злокачественного течения опухолевого процесса являются локальное или протяженное разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканой плотности за пределы костных границ пазухи.
Изучена количественная характеристика про-лиферативной активности эпителиальных клеток при различных видах патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в нижнем (сектор 1), среднем (сектор 2), поверхностном (сектор 3) секторах и суммарная проли-феративная активность клеток.
При проведении морфологического исследования в качестве контроля у всех пациентов был взят неизмененный эпителий полости носа и околоносовых пазух по краям биопсийного материала.
Мутации гена опухолевой супрессии р53 являются частыми генетическими нарушениями, связанными с онкологическими заболеваниями. Результатом этих мутаций является синтез более устойчивого белка, который определяется имму-ногистохимически. Он может быть использован в качестве косвенного индикатора этих нарушений. Таким образом, экспрессия белка р53 отмечалась только при раке слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Отсутствие подобной экспрессии в неизмененном эпителии, при гиперплазии слизистой оболочки, в инвертированной папилломе и при дисплазии эпителия слизистой оболочки делает этот маркер надежным критерием для иммуногистохимической диагностики плоскоклеточного рака данной локализации.
Особый интерес представляет экспрессия ци-токератина 8 при инвертированной папилломе слизистой оболочки, учитывая развитие процессов плоскоклеточной метаплазии в этих опухолевых образованиях. Наши исследования показали,
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
что эпителиальные клетки инвертированной папилломы, несмотря на процессы плоскоклеточной метаплазии, продолжают экспрессировать цитокератин 8, характерный для нормального эпителия. Таким образом, в неизмененном эпителии и при развитии доброкачественных процес-
сов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух эпителиальные клетки сохраняют способность экспрессировать характерный для неизмененного эпителия цитокератин 8. При формировании плоскоклеточного рака атипический эпителий цитокератин 8 не экспрессирует.
Выводы
Наличие одностороннего характера затруднения носового дыхания, выделений из полости носа, носовых кровотечений, зачастую рецидивирующих, позволяет врачу-оториноларингологу заподозрить наличие неопластического процесса полости носа или околоносовых пазух. При этом, по данным клинического материала, рак отличается от инвертированной папилломы более агрессивным течением, быстрым распространением и разрушением анатомических структур, выявленных при проведении КТ и МРТ. Окончательная постановка диагноза возможна только при проведении морфологических исследований тканей, взятых при биопсии.
Проведение иммуногистохимического исследования и его анализ позволяют не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов полости носа и околоносовых пазух, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.
В неизмененном эпителии, так же как при развитии гиперплазии и инвертированной папилломы, эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для железистого эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплаз-матической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабиченко И. И., Ковязин В. А. Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста. - М.: РУДН, 2008. - 109 с.
2. Бойко Н. В., Панченко С. Н., Кириченко Ю. Г. К вопросу о морфогенезе инвертированной папилломы носа // Рос. ринология. - 2008. - № 3. - С. 23-28.
3. Human papilloma virus and p53 expression in carcinomas associated with sinonasal papillomas: a Danish Epidemiological study 1980-1998 / C. Buchwald [et al.] // Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111. - N 6. - P. 1104-1110.
4. Inverted papilloma of paranasal sinuses / Eggers G. [et al.] // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2007. - Vol. 35. - N 1. -P. 21-29.
5. p53 protein expression in sequencial biopsis of oral dysplasias and in situ carcinomas / J. A. Regezi [et al.] // J. Oral Pathol. Med. - 1995. - Vol. 24. - N 1. - P. 18-22.
6. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours / L. Barnes [et al.] IARC. - 2005. - P. 430.
7. Suprabasal P53 immunoexpression in strongly associated with high grade dysplasia and risk for malignant transformation in potentially malignant oral lesions from Nothern Ireland / I. Cruz [et al.] // J. Clin. Pathol. - 2002. -Vol. 55. - P. 98-104.
Коршунова Ирина Анатольевна - ассистент каф. оториноларингологии Российского университета дружбы народов. Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел: 955-65-40, e-mail: ikorshunova@lenta.ru
Чернолев Анна Ильинична - ассистент каф. оториноларингологии Российского университета дружбы народов. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8; тел: 955-65-40, e-mail: acernolev@yandex.ru
