CC BY
18Диагностика одонтогенных форм верхнечелюстного синусита методом спиральной компьютерной томографии с использованием дентальной программы
Буковская Ю. В.1, Серых М. В.2, Витько Н. К.2, Зубанов А. Г.2
1 МЧУ Поликлиника ОАО «<Газпром», г. Москва; 2 ФГБУ Клиническая больница №1 Управления делами президента РФ, г. Москва
Diagnosis of odontogenic maxillary sinusitis by spiral computed tomography using a dental program
Bukovskaya Yu. V.1, Serykh M. V.2, Vitko N. K.2, Zubanov A. G.2
Polyclinic, OAO Gazprom, Moscow Clinical Polyclinic One, Department for Presidential Affairs
of the Russian Federation, Moscow
Проанализированы изменения слизистой оболочки гайморовых пазух и состояние костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти при различных формах периодонтита, а также при ошибках эндодонтического лечения с попаданием пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи. Применение СКТ с использованием программного обеспечения «Denta Scan» позволило у 57 (85,0%) пациентов с подозрением на верхнечелюстной синусит подтвердить одонтогенную природу выявленных изменений.
Genyantrum mucosal changes and the upper jaw ridge were analyzed in different forms of periodontitis and in cases of endodontic treatment failure with the dental filling material being in maxillary sinus cavity. Spiral computed tomography using the Denta Scan software could confirm the odontogenic nature of the changes found in 57 (85.0%) patients with suspected maxillary sinusitis.
Введение
В связи с бурным развитием интервенционной стоматологии в последние годы наметилась тенденция к увеличению числа одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Частота распространенности одонтогенных синуситов варьирует от 24 до 40 % в связи с тем, что отоларингологи недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов, при этом одонтогенный гайморит рассматривается, как риногенный [1]. В первую очередь это касается хронических форм одонтогенного синусита, при относительно бессимптомном его течении. Наиболее часто одонтогенный гайморит диагностируется у тех пациентов, где связь между зубами и пазухой абсолютно очевидна.
Для одонтогенного синусита характерно наличие больного зуба или другой одонтогенной причины и изолированное односто-
роннее поражение верхнечелюстной пазухи. При риногенных синуситах неодонтогенной природы поражаются сразу обе или другие придаточные пазухи. Данного мнения придерживались многие стоматологи и оториноларингологии, но в последние годы все чаще встречаются данные о возможности распространения одонтогенного воспалительного процесса из верхнечелюстного синуса на другие придаточные пазухи носа [4].
Непосредственными причинами возникновения одонтоген-ного верхнечелюстного синусита являются хронические воспалительные изменения в периодон-тальных тканях зубов, которые являются результатом некачественного эндодонтического лечения, а также исходом лечения осложненных форм кариеса, одон-тогенные кисты, врастающие в полость пазухи с разрушением костных стенок, перфорация дна
верхнечелюстной пазухи после удаления зубов, наличие инородных тел - чаще пломбировочного материала, корней и отломков зубов, мигрировавших в полость синуса после эндодонтического лечения.
Несмотря на широкое применение новых технологий в отношении эндодонтического лечения зубов проблема адекватного и качественного пломбирования каналов остается до сих пор актуальной. Учитывая данные ряда литературных источников, в 80% случаев корневые каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% случаев развиваются осложнения с попаданием избыточной
Ключевые слова: спиральная КТ, одонтогенный верхнечелюстной синусит, дентальная томография Index terms: spiral computed tomography, odontogenic maxillary sinusitis, dental tomography
массы пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи. Пломбировочный материал, как агрессивный химический реагент, является субстратом для роста грибков и чаще всего приводит к развитию неинвазив-ного грибкового процесса в пазухе, с возникновением первоначально неспецифического воспаления слизистой, а в более поздние сроки - полипозных разрастаний [2], которые могут привести к развитию рака верхней челюсти [3]. В связи с этим должно уделяться особое внимание диагностике таких грозных осложнений с определением дальнейшей тактики оперативного лечения.
Цель исследования
Определение возможностей методик спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике воспалительных изменений верхнечелюстных пазух одонто-генной природы.
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования 67 пациентов с подозрением на одонтоген-ный верхнечелюстной синусит в возрасте от 19 до 65 лет. Среди них было 28 мужчин, 39 женщин. Исследования выполнялись на спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4 (Siemens).
На первом этапе всем пациентам была проведена СКТ придаточных пазух носа в аксиальной и фронтальной проекциях шагом томографа 3 мм, толщиной среза 3 мм. Затем выполнялась СКТ верхней челюсти с использованием программного обеспечения «Denta Scan» в аксиальной проекции шагом томографа 1 мм при питче 1,5 мм с последующим построением мультипланарных реконструкций изображений во фронтальной и сагиттальной проекциях.
Исследование проводилось в положении пациента на спине, с фиксацией головы и укладкой таким образом, чтобы гребень
фрагментов пломбировочного материала визуализировалась зона повышенных денситометричес-ких показателей до 70-110 Ни, имеющая причудливую форму, которая трактовалась как мицелии гриба, что и было подтверждено морфологически.
Приводим следующий клинический пример.
Больная К., 53 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки. Заболела около месяца назад, когда появилась зубная боль. Консультирована стоматологом - патологии не выявлено. Через некоторое время появилась боль в области левой щеки, скулы. Обратилась к отоларингологу поликлиники. Проводилась антибактериальная терапия, пункция верхнечелюстной пазухи. Ввиду отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения больная была госпитализирована в стационар для оперативного лечения. При осмотре - слизистая оболочка полости носа гиперемиро-вана, слизисто-гнойное отделяемое слева, искривлена носовая перегородка.
Результаты СКТ: левая гайморова пазуха тотально заполнена неоднородным жидкостным содержимым, с наличием в центральных отделах синуса фрагментов пломбировочного материала повышенной плотности до 1000-1500 НИ, расположенных группой, до 2-3 мм в поперечнике, имеющих четкие, но неровные контуры, окруженных гиперденсивной зоной обла-ковидной формы, плотностью до 70-100 НИ. По данным гистологического исследования были обнаружены крошащиеся серые (бурые) массы с обрывками резко воспаленной слизистой оболочки, окаймленной реснитчатым эпителием, с наличием масс детрита и разрушенного мицелия гриба (рис. 1).
После проведения СКТ в аксиальной и фронтальной проекциях воспалительный процесс в тканях периодонта был обнаружен у 36 (53,7%) пациентов: у 16 (23,8%)
альвеолярного отростка верхней челюсти был строго перпендикулярен плоскости сканирования. При этом применялись марлевые депрессоры для устранения перекрывания зубов верхней и нижней челюсти. После выполнения боковой топограммы производили разметку верхней челюсти без наклона гентри. По полученным аксиальным изображениям (50-55 срезов) строили кривую, которая проходила через центр альвеолярного отростка верхней челюсти параллельно изгибу отростков. К этой кривой перпендикулярно выстраивали косые тонкие срезы с заданным интервалом в 1 мм и инкрементом 1 или 2 мм.
Результаты
Применение СКТ с использованием программного обеспечения «Denta Scan» позволило у 57 (85,0%) пациентов с подозрением на верхнечелюстной синусит подтвердить одонтогенную природу выявленных изменений.
После проведения СКТ в аксиальной и фронтальной проекциях у 36 (53,7%) пациентов в полости гайморовых пазух было выявлено скопление неоднородного жидкостного содержимого, у 21 (31,3%) - неравномерное пристеночное утолщение слизистой.
При этом у 31 (46,3%) пациента в полости гайморовой пазухи были обнаружены инородные тела: у 30 (44,8%) - пломбировочный материал и у одного (1,5%) -отломок корня зуба. У 10 (14,9%) человек на фоне пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи визуализировалось неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки. У 16 (23,8%) пациентов наблюдались явления верхнечелюстного синусита со скоплением неоднородного жидкостного содержимого, в 8 (11,9%) случаях ассоциированного с грибковым поражением. У 2 (3,0%) пациентов скопление пломбировочного материала, представленного несколькими фрагментами, выявлялось в полости кисты. Вокруг
Рис. 1. СКТ: а - аксиальная, б - фронтальная проекции.
Тотальное заполнение левой гайморовой пазухи неоднородным содержимым, с наличием множественных фрагментов пломбировочного материала, окруженного зоной повышенной плотности (мицелии гриба).
человек с явлениями хронического гранулирующего периодонтита, у 20 (29,8%) - хронического гранулематозного периодонтита.
Хронический гранулирующий периодонтит визуализировался при СКТ в виде диффузных очагов разрежения костной ткани в области верхушек корней зубов. В отличие от гранулирующего периодонтита признаки гранулематозного периодонтита определяли на томограммах в виде очерченного округлого участка разрежения костной ткани в периапикальной области зубов. В 7 (10,4%) случаях были обнаружены кистогранулемы, в 11 (16,4%) - гранулемы, в 2 (3,0%) -радикулярные кисты.
У 17 (25,4%) пациентов на фоне периодонтальных верхушечных изменений в полости гайморовых пазух визуализировали неравномерное изменение слизистой оболочки от минимального ее пристеночного утолщения до выраженной гипертрофии с явлениями полипозной трансформации. У 13 (19,4%) больных на фоне измененной слизистой оболочки определяли скопление неоднородного жидкостного содержимого. У 6 (8,9%) пациентов с периодонтальными изменениями в верхнечелюстной пазухе на фоне неравномерного утолщения слизистой определялся пломбировочный материал. Изменения
рассматривалось, как инородное тело. Дентальная СКТ позволила не только опровергнуть этот диагноз, но и четко локализовать зачаток зуба. У одного пациента имела место аномалия формирования зачатка зуба с наличием вокруг дистопированного 28 зуба фолликулярной кисты.
Приводим клинический пример. Пациент Л., 26 лет, обратился к врачу с жалобами на заложенность носа, гнойные выделения из носа, неоднократные синуситы в анамнезе. Амбулаторно была выполнена рентгенография околоносовых пазух, на которой выявлено тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, имелось подозрение на инородное тело. Лечился консервативно с неоднократными пункциями пазухи, в результате которых было получено гнойное отделяемое. В результате лечения клинические явления острого гайморита регрессировали. Однако при контрольной рентгенографии затемнение левой гайморовой пазухи сохранялось. Для уточнения состояния пациенту была назначена СКТ, на которой в полости гайморовой пазухи был выявлен ретинированный дистопирован-ный 28 зуб, окруженный округлым образованием, имеющим четкие ровные контуры, с денси-тометрическими показателями в среднем около 30 Ни. Было
в области кортикальных пластинок альвеолярного отростка верхней челюсти при различных формах периодонтита визуализировали в виде резорбции костной ткани у 9 (13,4%) пациентов, деструкции - у 7 (10,4%) пациентов. В 2 (3,0%) случаях деструкция альвеолярного отростка верхней челюсти возникла на фоне радикулярных кист, в 5 (7,5%) случаях - на фоне кистогранулем, которые представляли собой очаг разрежения костной ткани размерами 0,5-1 см, что коррелировало с данными М. А. Чибисовой, А. Л. Ду-дарева [5].
В 6 (8,9%) случаях на фоне различных форм периодонтита слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи не была изменена, что объяснялось достаточной высотой альвеолярного отростка, при этом корни зубов не проецировались в полость верхнечелюстной пазухи.
У 11 пациентов (16,4%) в полости верхнечелюстной пазухи были обнаружены солитарные кисты. В 2 (3,0%) случаях в просвете кисты выявлялось скопление пломбировочного материала, представленного несколькими фрагментами.
У двух пациентов были обнаружены ретинированные и дис-топированные зубы. В одном случае наличие дистопированно-го зачатка зуба по данным СКТ
высказано предположение о наличии фолликулярной кисты ди-стопированного 28 зуба. Для уточнения размеров деструкции альвеолярного отростка и решении вопроса об объеме оперативного лечения пациент был направлен на СКТ с применением программного обеспечения «Denta Scan». В стационаре больному было выполнено удаление 28 зуба через лунку в альвеолярном отростке с дальнейшим ее ушиванием. По данным гистологического исследования фолликулярной кисты диагноз не подтвердился, гистологический материал был представлен воспаленной слизистой с эозинофильной грануляцией (рис. 2-4).
У 3 (4,5%) больных определялась перфорация дна гайморовой пазухи вследствие удаления зуба. У двух на фоне костной деструкции имелись выраженные воспалительные изменения в гайморовой пазухе, с субтотальным ее заполнением неоднородным содержимым. У одного пациента на фоне выраженной гипертрофии слизистой оболочки определяли в свищевом ходе интерпонирующий отломок корня зуба.
Приводим клинический пример.
Больная А., 24 года, обратилась с жалобами на головную боль, чувство распирания в левой половине лица, повышение температуры тела, возникшие через неделю после удаления 26 зуба. При объективном осмотре определялось гнойное отделяемое
из левого средненосового хода, искривленная носовая перегородка, болезненность точки выхода тройничного нерва. Визуально свищ обнаружен не был.
Рис. 2. СКТ: а - аксиальная, б - фронтальная проекции. В левой гайморовой пазухе визуализируется зачаток зуба, окруженный округлым образованием (стрелка).
Рис. 3. Дентальная СКТ: а - сагиттальные; б - фронтальные реконструкции изображений. Отчетливо визуализируется дефект альвеолярного отростка.
Пациентка была направлена на СКТ придаточных пазух носа. Левая гайморова пазуха была субтотально заполнена неоднородным содержимым, с небольшим
Рис. 4. СКТ во фронтальной проекции. Послеоперационные изменения в области альвеолярного отростка (стрелка). Патологические изменения в верхнечелюстной пазухе отсутствуют.
жидкостным уровнем. Убедительных данных за деструктивные изменения в области альвеолярного отростка удаленного 26 зуба не обнаружили. Однако в нижних отделах полости левой верхнечелюстной пазухи определялись фрагменты костной плотности, расцененные как инородные тела. Для уточнения выявленных изменений и определения дальнейшей тактики лечения больной была выполнена дентальная СКТ с построением сагиттальных и фронтальных реконструкций изображения. При дентальной СКТ визуализировали микроперфорацию костной стенки альвеолярного отростка размерами до 1-2 мм. После выполнения фронтальных реконструкций выявлен вариант строения альвеолярного отростка верхней челюсти в виде неравномерной гипертрофии костной ткани на уровне 26, 28 зубов. Таким образом, наличие в пазухе инородных тел было опровергнуто. В связи с этим была выбрана тактика консервативного лечения пациента. После выполнения контрольной СКТ выявлено, что воспалительные изменения в верхнечелюстном синусе регрессировали, анатомические особенности альвеолярного отростка не вызывали сомнения (рис. 5, 6).
В отличие от результатов на-тивной СКТ, дентальная СКТ
ш ш
1] ^ 1С ж 1Я
Я Ж * кг]
( у 1 Г1
1 а
Рис. 5. СКТ: а - фронтальная проекция до лечения. Субтотальное заполнение неоднородным содержимым левой гайморовой пазухи с наличием инородного тела костной плотности в нижних отделах (стрелка); б - СКТ после лечения.
позволяла четко локализовать участок деструкции, верифицировать анатомические особенности альвеолярного отростка верхней челюсти.
Приводим клинический пример.
Пациент Б., 44 года, обратился к врачу с жалобами на гной-
Рис. 6. Дентальная СКТ: а - сагиттальные; б - фронтальные реконструкции изображения. Визуализируется гипертрофия костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, имитирующая инородное тело (стрелка).
ный насморк с запахом, затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, головную боль. При объективном осмотре были выявлены слизисто-гнойное отделяемое в средне-носовом ходе слева, кариозно измененные 25 и 26 зубы. На рентгенограмме,
Рис. 7. СКТ: а - во фронтальной, б - аксиальной проекциях. Субтотальное заполнение левой гайморовой пазухи неоднородным жидкостным содержимым. Визуализируется резорбция костной стенки после экстракции 26 зуба (стрелка).
выполненной в амбулаторных условиях, выявлено затемнение левой гайморовой пазухи. После пункции пазухи был получен гной с ихорозным запахом. Диагностирован острый левосторонний гнойный гайморит. После удаления 25 и 26 зубов и активного консервативного лечения явления гайморита не стихали. Возникли подозрения на свищевой ход, в связи с чем пациент был направлен на СКТ околоносовых пазух для определения дальнейшей тактики лечения. После выполнения нативной СКТ в двух проекциях было выявлено субтотальное заполнение левой гайморовой пазухи неоднородным жидкостным содержимым. Убедительных данных за деструкцию костной стенки дна верхнечелюстной пазухи получено не было. Визуализировалось истончение кортикальной пластинки альвеолярного отростка в области удаленных зубов. После выполнения СКТ с применением дентальной программы, позволяющей строить сагиттальные и фронтальные реконструкции изображения, отчетливо визуализировалась зона деструкции дна гайморовой пазухи размерами до 4 мм в месте язычного латерального корня удаленного 26 зуба. После самостоятельного закрытия свищевого хода было принято решение о выполнении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, в ходе которой было эвакуировано гнойное отделяемое и удалена
полипозно утолщенная слизистая оболочка (рис. 7, 8).
Таким образом, выполнение дентальной СКТ с последующим построением мультипла-нарных реконструкций позволило определить положение и состояние корней зубов, пери-
Рис. 8. Дентальная СКТ: а - сагиттальные, б -фронтальные реконструкции изображения. Визуализируется дефект кортикальной пластинки альвеолярного отростка до 4 мм на уровне удаленного латерального язычного корня 26 зуба (стрелка).
апикальных тканей соседних зубов, выявить минимальный деструктивный процесс кортикальных пластин альвеолярного отростка верхней челюсти, что, в конечном итоге, определило дальнейшую тактику оперативного лечения.
Выводы
Применение СКТ позволило определить структуру и плотно-стные характеристики костной ткани, состояние дна верхнечелюстной пазухи и ее слизистой оболочки, а также выявить анатомические особенности развития верхнечелюстных пазух.
Кроме того, СКТ дала возможность определить погрешности эндодонтического лечения зубов в виде проникновения пломбировочного материала из корневых каналов в полость верхнечелюстной пазухи, с уточнением его локализации и связи с «причинным» зубом.
При дентальной СКТ визуализировались изменения в пери-апикальных тканях зубов с явлениями хронического воспалительного процесса в периодонте, уточнялась локализация участков деструкции и резорбции кортикальных пластин альвеолярного отростка.
СКТ с применением программного обеспечения «Эеп1а
Scan» при больших размерах ра-дикулярных кист позволила определить степень деструкции костных стенок и количественную заинтересованность корней зубов в патологическом процессе.
Использование СКТ с применением программного обеспечения «Denta Scan» у больных с явлениями хронического периодонтита позволило изучить состояние костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, выявить деструкцию кортикальных пластин по периметру каждого зуба, точно количественно оценить глубину поражения.
Своевременная диагностика периодонтальных верхушечных изменений и определение дальнейшей тактики ведения пациентов с данной патологией позволяли предотвратить развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Литература
1. Бускина, А.В., Гербер В.Х. К вопросу о клинической классифи-
кации хронического одонто-генного гайморита // Вестн. отоларингол. - 2000. - № 2. -С. 20-22.
2. Васильев А.В., Гайворонс-кийА.В., Шульман Ф.И., Кол-дышев А.Е. Роль эндовидио-скопии в лечении одонтогенно-го синусита при наличии в пазухе инородных тел // Междунар. конф. ЧЛХ и ХС, 4-я: Тезисы докл. - Новосибирск, 2005.
3. Дорошенко А.Н. Особенности диагностики и лечения одон-тогенных гайморитов // Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Запорожье, 1989. -С.18-20.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М., 2002. - 99 с.
5. Чибисова М.А., Дударев А.Л., Кураскуа А.А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии.- СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002.- 368с.
Поступила 01.02.2011
