CC BY
348
ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Артюшкевич Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Alexander Artyushkevich, MD, Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery of the Belarusian Medical
Academy of Post-Graduate Education, Minsk Odontogenic sinusitis. Causes, features of treatment
Резюме. Одонтогенный верхнечелюстной синусит является в настоящее время одной из наиболее частых патологий. По клиническим проявлениям одонтогенный гайморит схож с риногенным, тем не менее, причины заболевания и способы его лечения отличаются. Наиболее частой причиной развития одонтогенного гайморита является введение пломбировочного материала (паста) в пазуху при эндодонтическом лечении зубов. Второй причиной выступает перфорация дна пазухи при удалении зубов. Кроме того, одонтогенный гайморит, чаще грибковой природы, развивается при введении дентальных имплантатов в гайморову пазуху. Профилактикой возникновения одонтогенного гайморита является соблюдение протоколов лечения и удаления зубов, а также правил проведения дентальной имплантации.
Ключевые слова: периодонтит, одонтогенный гайморит, дентальная имплантация.
Современная стоматология. — 2019. — №4. — С. 10-12. Summary. Odontogenic maxillary sinusitis is currently one of the most common pathologies. The clinical manifestations of odontogenic sinusitis are similar to rhinogenous, however, the causes of the disease and the methods of its treatment are different. The most common cause of odontogenic sinusitis is the introduction of a filling material (paste) no the sinus during endodontic dentistry. The second reason is the perforation of the bottom of the sinus during tooth extraction. In addition, odontogenic sinusitis, often fungal nature develops with the introduction of dental implants in the maxillary sinus. Prevention of odontogenous sinusitis is compliance wtth the protocols of treatment and removal of teeth, as well as the rules of dental Implantation. Keywords: periodontitis, odontogenic sinusitis, dental Implantation. Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N4. — P. 10-12.
Среди различных видов воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенный гайморит занимает одно из важных мест. Несмотря на то, что клиническая картина данной патологии очень схожа с течением риногенного гайморита, причины и тактика его лечения отличаются. Термин «одонтогенный» изначально обозначает «связанный с зубом» [1, 3]. Классическим примером такой связи может быть апикальный периодонтит моляра, реже премоляра верхней челюсти. Кроме того, верхнечелюстной синусит может быть следствием корневой, фолликулярной кисты верхней челюсти. Довольно часто перфорация нижней стенки гайморовой пазухи и формирование стойкого соустья в полость рта приводит к инфицированию пазухи и развитию гайморита.
Другой причиной возникновения гайморита является попадание в пазуху инородных тел (пломбировочных паст, гуттаперчевых штифтов) при эндодон-тическом лечении пульпита, апикального периодонтита во время пломбировки
корневых каналов. Нередки случаи проталкивания корней зубов при их удалении. Перфорация нижней стенки пазухи чаще наблюдается при удалении первого и второго коренных зубов при их грубом удалении, неумелом использовании прямых элеваторов. Вероятность перфорации повышается при наличии кистогранулемы, кисты в области указанных зубов. Кроме того, следует учитывать и анатомическую близость пазухи к верхушкам зубов (среднее расстояние от верхушек моляров до пазухи составляет примерно 2,0 мм). В некоторых же случаях при пневматическом строении пазухи верхушки зубов выступают в пазуху и бывают закрытыми только тканями периодонтита и слизистой оболочкой гайморовой пазухи.
По данным стоматологического отделения Минской областной детской клинической больницы, за последние 5 лет у 87% пациентов с одонтогенным гайморитом в пазухе на обзорных рентгенограммах придаточных пазух носа, компьютерных томограммах определялись тени от инородных тел, пломбировочного материала,
который по неосторожности выводился за пределы апикального отверстия, попадал в пазуху и находился там до момента гайморотомии (рис. 1).
Пломбировка корневых каналов с выведением пасты за верхушку зуба является довольно частым нарушением протокола лечения стоматологических пациентов, утвержденного Министерством здравоохранения Республики Беларусь в 1991 году, согласно которому пломбировка корневого канала должна осуществляться до уровня верхушки зуба, которая определяется рентгенологически. При искривлении корней зуба, тонких корневых каналах идеально провести все этапы эндодонтического лечения бывает сложно и часто среди стоматологов бытует мнение, что лучше перепломбировать канал, нежели недопломбировать, так как это ничем не грозит. Исключением являются премоляры и моляры нижней челюсти, где выведение пасты за пределы апикального отверстия чревато развитием такого осложнения, как травматический неврит нижнего луночкового нерва.
Ошибочным является мнение, что выведение пломбировочного материала в гайморову пазуху является безобидным. Действительно, инородное тело (пломбировочная паста, в состав которой входят кортикостероиды) вначале ничем себя не проявляет, не вызывает воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи. Но с течением времени постепенно появляются признаки развития заболевания, которое носит характер первично-хронического процесса (рис. 2). Важно отметить, что такой гайморит является продуктивным
(гнойно-полипозным) и у 82% больных -грибковый [2].
С развитием в последние годы дентальной имплантации участились случаи развития одонтогенного гайморита. Причиной этому явилось необоснованное расширение показаний к данному методу лечения. Основным условием для проведения дентальной имплантации является наличие достаточного объема костной ткани, в первую очередь, по высоте альвеолярного отростка. Если есть дефицит кости, то часть имплантата погружается в гайморову пазуху, что
является причиной развития гайморита. Грубейшим заблуждением является мнение, о том, что ничем не закрытый имплантат может находиться в пазухе, выполнять свою функцию, не вызывая каких-либо побочных эффектов.
Имплантат - это искусственная конструкция из металла, которая должна быть внутри кости или, по крайней мере, верхушка имплантата должна быть закрыта слизистой оболочкой пазухи. Имплантат, не закрытый костной тканью, слизистой оболочкой, неизбежно приводит к образованию и разрастанию грануляционной ткани, полипов, нарушению функций пазухи и развитию гиперпластического процесса (рис. 3).
Все пациенты, находившиеся на лечении в Минской областной детской клинической больнице с клиническими признаками одонтогенного гайморита, отмечали выделения из носа, заложенность носа, распирание и боли в области верхней челюсти, головы, повышение температуры тела.
На компьютерных томограммах у 67% пациентов, помимо тени от инородных тел (пломбировочный материал), было затемнение пазухи, как правило, в области нижней трети, у 6% пациентов определяли тень от корня зуба, который был протолкнут в пазуху во время его удаления. Макроскопически во время гайморотомии в пазухе, кроме инородных тел, грануляций, полипов, находили массы темно-серого цвета, что свидетельствовало о наличии грибов рода aspergilus пдег. Лечение такого гайморита заключалось в удалении инородных тел (корней зубов, пломбировочного материала, имплан-татов), измененных мягких тканей, обработки пазухи антисептиками, создании отверстия в области нижнего носового хода, тампонады пазухи с выведением конца турунды в нос, зашивании раны в преддверии полости рта.
Заключение
Таким образом, наиболее частой причиной развития одонтогенного гайморита являются ятрогенные факторы, связанные с пломбировкой зубов и выведением пломбировочных материалов за пределы верхушек корней верхних зубов, протал-
Рис. 1. Инородные тела (пломбировочный материал) в области дна верхнечелюстной пазухи
Рис. 2. Развитие гиперплазии слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи после избыточного выведения пломбировочного материала периапикально
Рис. 3. Ошибки в постановке имплантата в области премоляров верхней челюсти
кивание корня в пазуху при удалении зуба, введение дентального имплантата в пазуху при недостаточно выраженном объеме альвеолярного отростка. Клинически такой гайморит протекает по типу первично-хронического продуктивного процесса, нередко микозной формы. Считается, что
ЛИТЕРАТУРА
1. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. Одонтогенный верхнечелюстной синусит. - Мн.: Вышэйшая школа, 1991. - 167 с.
2. Редько Д.И. Совершенствование диагностики и лечения хронических грибковых и грибково-бактериальных синуситов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2013. - 22 с.
3. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. - М.: МИА, 2007. - 695 с. REFERENCES
1. Kruchinskiy G.V., Filippenko VI. Odontogennyy verkhnechelyustnoy sinusit
в гайморотомии с удалением инородных тел и патологически измененных мягких тканей. Профилактикой возникновения одонтогенного гайморита является соблюдение протоколов эндодонтического лечения зубов, операции удаления зуба и проведения дентальной имплантации.
[Odontogenic maxillary sinusitis]. Mn.: Vysheyshaya shkola, 1991, 167 p. (in Russian)
2. Red'ko D.I. Sovershenstvovaniye diagnostiki i lecheniya khronicheskikh gribkovykh i gribkovo-bakterial'nykh sinusitov: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Improving the diagnosis and treatment of chronic fungal and fungal-bacterial sinusitis]. Minsk, 2013, 22 p. (in Russian)
3. Timofeyev A.A. Osnovy chelyustno-litsevoy khirurgii [Fundamentals of maxillofacial surgery]. M.: MIA, 2007, 695 p. (in Russian)
Поступила 14.05.2019 Принята в печать 20.09.2019
одним из ведущих факторов в патогенезе грибково-бактериального одонтогенного верхнечелюстного синусита является вторичный иммунодефицит, что можно объяснить влиянием кортикостероидов, находящихся в пломбировочной пасте. Лечение таких пациентов заключается
Адрес для корреспонденции Кафедра челюстно-лицевой хирургии
Белорусская медицинская академия последипломного образования Минский район, агрогородок Лесной, 40 223040, Республика Беларусь, Минская область, тел.: +375 17 265-49-76
Артюшкевич Александр Сергеевич, e-mail: ms.belmapo@mail.ru
Address for correspondence
Department of Maxillofacial Surgery
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
Lesnoy, 40, Minsk region
223040, Republic of Belarus
phone +375 17 265-49-76
Alexander Artyushkevich, e-mail: ms.belmapo@mail.ru
СОБЫТИЯ
ЖЕНСКИИ ФОРУМ
В августе 2019 года в Минске под эгидой Комитета по здравоохранению Мингорисполкома и при поддержке производителей детского питания, медицинских препаратов, средств ухода и генетических лабораторий прошел один из этапов «Марафона женского здоро-вья-2019» на базах городских родильных домов.
Беременные и готовящиеся стать мамами женщины смогли получить ответы на интересующие вопросы по темам репродуктивного женского здоровья, родовспоможения, профилактике рака шейки матки, ухода за новорожденными и грудному вскармливанию и др. Участницы форума имели возможность получить консультацию экспертов в области акушерства и гинекологии, а также узких специалистов (врача-кардиолога, диетолога, маммолога, эндокринолога, флеболога, психолога и стоматолога).
В данном мероприятии приняли активное участие ассистенты 2-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Виктория Булатова, Ольга Макарова и студентка 3-го курса стоматологического факультета БГМУ Анастасия Волчок. В течение марафона в 1-м, 2-м, 6-м
и Минском областном родильных домах стоматологи отвечали на вопросы женщин о профилактике стоматологических заболеваний и мотивировали поддерживать стоматологическое здоровье, рассказывая о наиболее благоприятных сроках и методах лечения и профилактики. Желающие смогли сдать анализ ротовой жидкости для определения содержания ионов кальция и фосфора. Концентрация данных элементов влияет на минерализацию эмали и риск развития кариеса и может значительно варьировать в период беременности.
Каждая участница мероприятия получила памятку по уходу за полостью рта и была информирована о возможности пройти консультацию стоматолога и профилактический осмотр на базе 2-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ в рамках научно-исследовательской работы кафедры.
ПодготовилиВ.Р. Булатова, О.В. Макарова, А.С. Волчок Фото из архива кафедры
