CC BY
209
УДК 616-1
Диагностика неспецифического аортоартериита. Обзор литературы
Казтуганов Ж. К.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г.Алматы Областной кардиологический центр, г. Уральск
Аннотация. На сегодняшний день в мировой практике при постановке диагноза НАА используют критерии Американского коллегии ревматологов (The American College of Rheumatology). На основании которых для постановки диагноза необходимо соответствие 6 условиям: возраст менее 40 лет, наличие симптомов ишемии конечностей, градиент давления между конечностями >10 мм.рт.ст., систолический шум в проекции артерий и аорты и изменения ангиографической картины. На основании этих критериев правильный диагноз можно поставить с 91% чувствительностью и 98% специфичностью. В данной статье представлен литературный обзор диагностики неспецифического аортоартериита.
На сегодняшний день в мировой практике при постановке диагноза НАА используют критерии Американского коллегии ревматологов (The American College of Rheumatology). На основании которых для постановки диагноза необходимо соответствие 6 условиям: возраст менее 40 лет, наличие симптомов ишемии конечностей, градиент давления между конечностями >10 мм.рт.ст., систолический шум в проекции артерий и аорты и изменения ангиографической картины [1]. На основании этих критериев правильный диагноз можно поставить с 91% чувствительностью и 98% специфичностью.
По мнению А.В. Покровского с соавт. (2002), у большинства больных НАА можно заподозрить поражение артерий на основании аускультации и пальпации. Так, систолический шум в проекции аорты и магистральных артерий авторы выслушивали более чем у 85% пациентов, ослабление или отсутствие пульсации на периферических артериях. Обнаружение градиента АД между верхними и нижними конечностями также является важным объективным симптомом возможного заболевания [2].
Данную позицию поддерживают ряд других специалистов, которые обнаружили систолический шум в проекции артерий у 89-94% своих пациентов. Нарушение периферической пульсации эти авторы отмечают у 11,7100% больных [3-6].
Несмотря на кажущуюся простату и доступность диагностики болезни Такаясу по данным большинства авторов, диагноз при НАА устанавливается пациентам в среднем через 5-10 лет после появление первых симптомов заболевания [7].
Причины поздней диагностики болезни Такаясу связаны, как правило, с недостаточно полным клиническим обследованием больных [8].
Особые трудности возникают на ранних стадиях заболевания, когда еще отсутствуют признаки ишемического поражения органов [9].
В этих случаях особое значение приобретают дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики, которые позволяют не только выявить заболевание, но и уточнить степень активности воспалительного процесса, распространенность поражения аорты и периферических артерии.
Наиболее распространенными неспецифичными диагностическими признаками заболевания и его активности по мнению ряда авторов являются уровень СОЭ и С-РБ [3, 10, 11].
Ранее повышение показателей СОЭ и С-РБ считалось критерием для постановки диагноза НАА. Однако, у трети больных, как показывает практика, несмотря на клинические проявления активности заболевания, СОЭ может оставаться в пределах нормы [12].
Именно поэтому в настоящее время, учитывая неспецифичность показателей СОЭ и С-РБ, Американская ассоциация ревматологов официально не включает их в критерии диагностики аортоартериита [13].
В то время как National institutes of Health рекомендует применять эти показатели при контроле за активностью заболевания наравне с появлением симптомов недостаточности кровообращения и вовлечением в патологический процесс непораженных до этого участков артерий [14].
В последнее время появились публикации, касающиеся роли интерлейкинов и металопротеиназ в диагностике НАА, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения [15].
«Золотым стандартом» в диагностике НАА до настоящего времени считается ангиографическое исследование. Результаты ангиографического исследования позволяет получить точную информацию о локализации, протяженности поражения аорты и периферических артерий. Ангиография позволяет выявить стенозы артерий, которые выглядят как гладкие участки пролонгированного сужения, их окклюзии, особенности развития коллатерального кровообращения [16,17].
Артериография, по мнению ряда авторов, является оптимальным методом для уточнения поражения именно аорто-подвздошной артерий [18].
При артериите Такаясу, по мнению E. Angeli et al., следует отдать предпочтение выполнение панаортографии для оценки распространенности поражения аорты и ее ветвей [19].
Ангиографические исследования, выполненные в динамике позволяют выявить вовлечение ранее неизменных участков артерий в патологический процесс [20-23].
Ангиографию необходимо проводить на этапе
планирования хирургического вмешательства, так как при этом можно получить изображение артерий с большим разрешением, чем при других лучевых методах диагностики, что важно при определении состояния артерий среднего калибра [24].
Из недостатков ангиографии ряд авторов отмечает ее инвазивность, лучевую нагрузку, необходимость использования контрастных препаратов, возможность возникновения трудностей при выполнении исследования у пациентов с пролонгированными стенозами и кальцинированными артериями. Кроме того, ангиография не позволяет оценить структурные изменения стенки артерий и не позволяет отличить фазу активного воспаления от фазы ремиссии воспаления [25].
На этом фоне неинвазивные методики, и прежде всего ультразвуковые выглядят более привлекательно [26].
Из множества методик в диагностике НАА используется цветное дуплексное сканирование (ДС), позволяющее оценить весь спектр патологических изменений происходящих в стенке и в просвете артерий - от дисфункции эндотелия и утолщение комплекса интима-медиа до окклюзирующих поражений артерий [27].
ДС позволяет выявить поражение тех артерий, которые при ангиографии выглядят интактными [28].
Так, на основании обследования 21 пациента Cho YD et al. (2000) выявили, что ДС помогает диагностировать поражение аорто-подвздошной локализации при НАА с чувствительностью и специфичностью >95% [29].
Выявление значимого утолщения толщины комплекса интима-медиа в аорто-подвздошной зоны имеет важное значение при первичной диагностике [30].
Ультразвуковыми критериями НАА можно считать локализацию поражения, характер стеноза, ультразвуковую характеристику (пролонгированное утолщение стенки, нарушение дифференциации стенки на слои). В случае обнаружения этих ультразвуковых признаков поражения аорты и ее ветвей у молодого пациента можно подозревать НАА [31].
Согласно данным литературы, период острой стадии течения НАА характеризуется наличием во внутренних слоях стенки артерий, вовлеченных в патологический процесс гипо- и изоэхогенных участков, которые по видимому соответствуют морфологической гранулематозно-воспалительной стадии течения заболевания [32].
Seth S. Et al. (2006) считают пролонгированное утолщение комплекса интима-медиа до 1,5±0,16 мм маркером наличии активной стадии НАА. В то время как при отсутствии активной стадии воспалительного процесса значений КИ составляет 1,2±0,11 мм [33].
Совершенствование технологий ультразвуковых исследований позволяет диагностировать минимальное воспалительное концентрическое утолщение артериальной стенки равное 0,7 мм с чувствительностью 100% и специфичностью 80% [22].
Помимо этого, роль цветного ДС возрастает в связи с возможностью не инвазивного мониторинга толщины стенки в зависимости от активности воспалительного процесса [40,166]. Возможность уменьшения толщины стенки при стихании активного процесса после применения противовоспалительной терапии у пациентов НАА подтверждается различными исследователями [34].
Многие авторы при выполнении ДС наблюдали уменьшение толщины стенки артерии после начала терапии кортикостероидами [35]. Этот факт говорит в
пользу возможности использования ДС при контроле за активностью воспалительного процесса при НАА [36].
Из-за безопасности и простаты ДС можно применять в динамике при лечении пациентов с НАА [4,37].
В начале 80-х годов было установлено, что артерии обладают чувствительностью к скорости кровотока. Способность артериальных сосудов реагировать изменением своего диаметра в ответ на изменения скорости потока была продемонстрирована различными авторами на различных артериях [38].
В эксперименте было доказано, что чувствительным элементом в развитии подобной реакции выступает внутренняя выстилка сосудов - эндотелий, реагирующий на изменения поверхностной деформации, вызывая угнетения тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Выраженность и направленность регуляторного ответа артерий на изменения величины внутри сосудистого потока не всегда однозначно и проявляет зависимость от исходного тонуса артерий. Помимо этого, величина потоковой дилатации зависит не только от скорости движения крови, но и от ее вязкости. При изменении напряжения сдвига эндотелии способен синтезировать и выделять высокоактивные сосудорасширяющие вещество, названное «эндотелиальный релаксирующий фактор». Известно, что выработка ЭРФ эндотелиальными клетками изменяется при ряде патологических состояний организма. В частности, снижается чувствительность артерий к напряжению сдвига и соответственно выработка ЭРФ при гипертонической болезни, атеросклерозе, курении. Синтез ЭРФ увеличивается в сосудах при физической нагрузке, при беременности, тепловом шоке, системных васкулитах [2,32]. Увеличение давления в сосуде при постоянной скорости кровотока ингибирует выделение ЭРФ. Кроме того, установлено, что длительное действие артериального давления на стенку артерий, способствует морфологической перестройке ее компонентов и приводит к изменению чувствительности стенки артерий и выраженности регуляторных ответов.
Помимо сократительных свойств артериальной стенки важным моментом является оценка биохимических ее свойств. Биохимические свойства артериальной стенки непосредственно связаны с ее структурой, причем имеют значения особенности их структуры и физико-химических свойств. Упругие свойства артерий определяется эластином, коллагеном и организованными в волокна гладкомышечными клетками [23].
Как уже было отмечено, наиболее трудности диагностики системных васкулитов отмечаются на ранних стадиях заболеваний, когда отмечаются на ранних стадиях заболеваний, когда отсутствуют клинические признаки гемо динамически значимо поражения артерий [39].
В последние годы широкое внедрение в клиническую практику получили ультразвуковые методы оценки артериальной ригидности. Для оценки локальной артериальной ригидности используют параметры эластических свойств артериальной стенки, такие как коэффициент растяжимости, коэффициент эластичности и индекс жесткости. Помимо этого, определенный интерес вызывает ультразвуковой метод оценки функции эндотелия артерии с расчетом показателя потоко -зависимый вазодилотации. Изменения выше указанных параметров ригидности артериальной стенки считается одним из возможных механизмов заболевания. В связи с этим, данные показатели могут служить ранними марке-
рами для диагностики и мониторирования до клинических проявлений сосудистых заболеваний [34,39].
К сожалению, работы по изучению эластических свойств артериальной стенки при ННА не многочисленны, но все они свидетельствуют о наличии той или иной степени выраженности структурно - функциональных изменений артериальной стенки у данной категории пациентов, что имеет важное практическое значение с точки зрения ранней диагностики заболеваний и оценки результатов противовоспалительной терапии.
Таким образом, характерным признаком неспецифического аортоартериита является системность поражения артериального русла, поражение различных сосудистых бассейнов, что проявляется вазоренальной гипертензией, ишемией головного мозга, нижних конечностей и абдоминальной ишемией. Согласно данным А.В. Покровского и соавт. (2002) у больных НАА частота развития вазоренальной гипертензии составляет 58 %, сочетанные поражения торакоабдоминального отдела аорты и брахиоцефальных артерий отмечаются в 57 % наблюдений. Поражения торакоабдоминального отдела аорты в сочетании с изменением почечных и висцеральных артерий встречаются у 40 - 70 % больных. В течение последнего десятилетия в комплексе методов исследования, которые используются для диагностики состояния брюшной аорты и ее ветвей (рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография), одно из ведущих мест принадлежит ультразвуковой диагностике и, в частности, цветовому дуплексному сканированию. этот метод дает возможность диагностировать не только локализацию, степень и распространенность окклюзирующего поражения аорты и ее ветвей, но и впервые позволил подойти к решению проблемы диагностики ранних структурных изменений стенки исследуемых сосудов. На современном этапе изучения неспецифического аортоартериита актуальным является детальное изучение качественных и количественных структурных характеристик стенки сосудов и паравазальных мягких тканей на различных этапах заболевания.
Литература
1. Арабидзе Г.Г., Абугова С.П., Матвеева U.C. и др. Клинические аспекты болезни Такаясу (215 наблюдений). //Тер. Архив- 1980.- №5.- стр.124-129.
2. Балахонова Т.В. Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва. 2002. 40 с.
3. Баранов A.A., Насонов Е.Л., Шилкина Н.П. и др. Клиническое значение определения белка С и S у больных неспецифическим аортоартеиитом // Тер. архив 1996. - № 4. - с. 50-52.
4. Бурцева Е.А. Роль ультразвуковых методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения больных системными васкулитами (неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом, системной склеродермией) //Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 2008.
5. Гольцова Е.Е. Состояние брюшной аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвукового исследования. //Автореф. дис. канд мед. наук- М, 2007. 28 с.
6. Гоязнов О.В. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения больных неспецифическим аортоартериитом с анализом метода «пульс- терапии» // Дис. канд. мед. наук М.р 2000.
7. Золотухина Е.А. Состояние ветвей дуги аорты у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвуковых методов исследования. //Авторефер. дис. канд мед. наук.- М., 2006.
8. Зотиков А.Е., Суслов А.П., Минкина А.Е. с соавт. Иммунологические механизмы развития неспецифического аортоартериита // Тер. Архив.- 1990.-№4.- С. 114-118.
9. Киселева Т.Н., Голикова М.В., Кравчук Е.А. с соавт. Ультразвуковые методы в диагностике ишемических поражений глаз при системных васкулитах. // Материалы 4-го съезда РАСУДМ. 2007.
10. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты// Минск «Аверсэв» 2006. 205 с.
11. Лыскина Г.А. Системные васкулиты у детей: клиника, диагностика, лечение (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, Болезнь Бехчета, неспецифический аортоартериит)//Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 1994
12. Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии //Ярославль; Верхняя Волга, 1999, 616 с.
13. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина; 1979.
14. Покровский A.B. Неспецифический аортоартериит (классификация, хирургическое лечение). // Кардиология.-1986.- Т. 26.- №3.-с. 5-12.
15. Покровский A.B. Опыт 303 операций при неспецифическом аортоартериите (болезни Такаясу) //Хи-рургия.-1990.- №11.- с. 3-12.
16. Покровский A.B., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М.: ИРСИСЪ; 2002.
17. Покровский A.B., Рапопорт Я.Л., Работников B.C., Зингерман Л.С. Аортиты (клиника и хирургическое лечение). В кн.: Тезисы XI сессии Института сердечнососудистой хирургии. М.: 1967. 64-65.
18. Покровский A.B., Цирешкин Д.М. Диагностика неспецифического аортоартериита торакоабдоминальной локализации//Кардиология.- 1976.-№6.- с. 27-34.
19. Ратнер H.A., Вихерт A.M., Абугова С.П. Вопросы патогенеза, клиники и лечения панартериита аорты и ее ветвей. //Cor et Vasa.- 1975.- №3.- С. 177187.
20. Семенкова E.H., Генералова С.Ю. Некоторые клинические проблемы неспецифического аортоартериита // Тер. арх.- 1998.- № 11.- с. 50-53.
21. Смитиенко И.О. Клинические варианты органныхпо-ражений, оценка активности и прогноза артериита такаясу //Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 2010.
22. Сугралиев А.Б. Дифференциальная диагностика неспецифического аортоаретриита // Клин, медицина.-2002.- №12.- С.60-66.
23. Филатова О.В., Требухов A.B., Киселев В.Д. Взаимодействие давления и потока в регуляции диаметра крупных артериальных сосудов. Издательство Алтайского университета. Барнаул. 2003.112 с.
24. Цуцуашвили Г.А. Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты. II Дисс. докт.мед.наук.- М.-1986.
25. Юдин В.И. Ошибки в диагностике и результаты лечения больных неспецифическим аортоартериитом // Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 1993.
26. Ando М., Sasako Y., Okita Y., Tagusari O., Kitamura S., Matsuo H. Surgical considerations of occlusive lesions associated with Takayasu>s arteritis. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2000.- Vol.8.- №3.-p. 173-9.142
27. Andrews J., Mason J.C. Takayasu>s arteritis-recent advances in imaging offer promise. // Rheumatology.- 2007.- Vol.46.-№6 p. 15
28. Angeli E., Vanzulli A., Venturini M., Zoccai G.B., Del Mas-chio A. The role of radiology in the diagnosis and management of Takayasu>s arteritis. // J. Nephrol.-2001.- №14.- p.514-24
29. Arend W P, Michel B A, Bloch D A, Hunder G G, Calabrese L H, Edworthy S M. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. //Arthritis Rheum.- 1990.- № 33,- p.1129-1134.
30. Ask-Upmark E. On the pulseless disease outside of Japan.
//Acta Med. Scand.-1954.- Vol.49.-№:3.-p.161-178.
31. Bali H.K., Bhargava M, Bhatta Y.K., Sandhu M.S. Single stage bilateral common carotid artery stenting in a patient of Takayasu arteritis //Neurol. India. 2001.-Vol.49.- №1.- P.87-90.
32. Barenbrok M, Kosch M, Joster E, Kisters K, Rahn K.H., Hausberg M. Reduced arterial distensibility is a predictor of cardiovascular disease in patients after renal trasplantetion //J. Hyper-tens.- 2002.- №20.- p.79-84.
33. BauerS., Groh V., Wu J., Steinle A., Phillips J.H., LanierL.L., et al. Activation of NK cells and T cells by NKG2D, a receptor for stressinducible MICA. //Science 1999.-№285,-p. 727-729.
34. Benetos A., Waeber B., Izzo J., Mitchell G., Resnick L., Asmar R., Safar M. Influence of age, risk factors and cardiovascular and renal disease on arterial stiffness: clinical applications //Am. J. Hypertension.- 2002.- №15.-p. 1101-1108.
35. Bernstein M., Fleming J.F., Deck J.H.N. Cerebral hyperperfu-sion after carotid endarterectomy: A cause of cerebral hemorrhage. //Neurosurgery.- 1984,- №15.-p.50-56.
36. Besson-LeaudL., GrenierN., Besson-Leaud M., Boniface C., Guillard J.M. Takayasu>s disease: interest in methotrexate treatment. //Arch. Pediatr.- 2001.-Vol.8.- №7.- p. 724-7.
37. Borg F.A., Dasgupta B. Treatment and outcomes of large vessel arteritis. II Best Pract. Res. Clin. Rheumatol.- 2009.- № 23.-p.325-37.
38. Caccamise W.C., Whitman J.F. Pulseless disease. //Am. J. Ophtalmology.-1954.- Vol.-37.- №4.- p.6781-6783.
39. Cantu C., Pineda C., Barinagarrementeria F. et.al. Noninvasive cerebrovascular assessment of Takayasu arteritis//Stroke.-2000. V. 31. P. 2197-2202.
Тужырым
Осы кундерi элемдк тэжрибеде бейспецификалыц аортоартериитт1н, диагнозын цоюда Америка ревматологтар коллегиясынын критериялары цолданылуда (The American College of Rheumatology). Осынын негзнде диагнозды цою Yшiн , 6 шарт болуы тис: 40 жастан асцандар, аяц-цолдын ишемиялыц симтомдарынын болуы, аяц-цол цысым градиентшщ >10 мм.сын.баг., болуы, аорта мен артерия проекцияларын-да систоликалыц шулар жэне ангиографиялыц суреттщ езгерютершн болуы. Критерийлердщ негзнде 91% сезмталдылыцпен, 98% спецификалыцтYрде диагнозды цоюта болады. Бейспецификалыц аортоартерииттщ бул мацалада диагностикалыц эдеби шолуы керсетлген.
Summary
Today in the world at diagnosis NAA use criteria of the American College of Rheumatology. On the basis of which to make a diagnosis must meet six conditions: age less than 40 years, presence of symptoms of limb ischemia, the pressure gradient between the limbs> 10 mm Hg, systolic murmur in the projection of the arteries and aorta and the angiographic pattern changes. On the basis of these criteria, the correct diagnosis can be made with 91% sensitivity and 98% specificity. This article presents a literature review of non-specific diagnosis aortoarteritis.
