CC BY
48
Диагностика нарушений гемостаза
при раке печени
Резюме. В статье обсуждаются изменения в системе плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациентов с первичным и метастатическим злокачественным поражением печени до проведения специального лечения. Сравнительная оценка показателей свертывающей системы крови и клинические данные обнаруживают ее нестабильность и большую вероятность развития как тромботических, так и геморрагических осложнений. Исследование демонстрирует необходимость мониторинга свертывающей системы крови у таких пациентов, что позволит своевременно выявлять нарушения и разрабатывать алгоритмы патогенетически обоснованной коррекции патологических состояний как гипер-, так и гипокоагуляционной направленности. Ключевые слова: злокачественные новообразования печени (ЗНП), гиперкоагуляция, гипокоагуляция, ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), коагулограмма, агрегационная активность тромбоцитов.
Людмила Шишло,
ведущий научный сотрудник диагностического отдела с группой лучевой диагностики РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, кандидат биологических наук
Виолетта Прохорова,
завотделом РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, доктор медицинских наук, профессор
По данным Всемирной организации здравоохранения,злокачественные новообразования печени (ЗНП) - пятая по частоте форма рака у мужчин и седьмая -у женщин. Они занимают третье место в ряду причин смерти от онкологических заболеваний в мире. За 2004-2013 гг. в Беларуси отмечен рост первичной заболеваемости раком печени с 3,3 до 4,4 случая на 100 тыс. жителей [1]. Метастатическое поражение встречается чаще, чем первичные опухоли печени. Так, у каждого третьего пациента с впервые установленным онкологическим диагнозом выявляются отдаленные метастазы [2].
Стратегия лечения пациентов с первичным и метастатическим поражением печени определяется распространенностью опухолевого процесса и функциональными резервами этого органа. Хирургический метод является предпочтительным компонентом комбинированной терапии, хотя существующая в настоящее время тенденция к расширению объемов и травматичности хирургических вмешательств в онкологической практике увеличивает при этом риск геморрагических и тромбоэмболических осложнений [3]. Роль печени в процессах гемостаза весьма велика. Первичный рак в ней развивается зачастую на фоне хронического гепатита и цирроза с поражением гепатоцитов [4]. Дистрофические и некротические изменения гепатоцитов при патологии печени приводят к их функциональной неполноценности, а это сказывается на многих звеньях коагуляции, так как паренхиматозные клетки вырабатывают большинство факторов свертывающей и фибринолити-ческой систем [5]. Традиционно принято считать, что в условиях хронических заболеваний печени превалирует геморрагический синдром. Однако эта патология может приводить и к противоположному эффекту: пациенты такого профиля могут рассматриваться и как группа риска по развитию тромбозов. Данное состояние усугубляется наличием опухолевого процесса, который является триггером системы коагуляции [6].
Таким образом, состояние системы гемостаза при ЗНП - важная функциональная составляющая, влияющая на выбор специального лечения и требующая оценки и своевременной коррекции. Проблема контроля гемостаза у пациентов данного профиля становится все более актуальной и предполагает применение современных методов лабораторной диагностики.
Цель нашей работы - оценка системы сосу-дисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов с первичным и метастатическим злокачественным поражением печени до проведения противоопухолевого лечения. Материалом исследования послужили лабораторные и клинические данные о 21 пациенте с ЗНП (7 мужчин и 14 женщин в возрасте от 32 до 73 лет (57,5±11,4 года)) до начала терапии. Диагноз устанавливался при клинико-инстру-ментальном обследовании и подтверждался результатами гистологии опухоли. В исследование на данном этапе было включено 5 человек, страдающих первичным раком печени, и 16 -метастатическим. В группу контроля вошли 20 клинически здоровых лиц (10 мужчин и 10 женщин) без онкологической патологии на момент обследования и в анамнезе, сопоставимые с основной группой по возрасту (р=0,26).
Лабораторные тесты (ротационная тромбо-эластометрия (ROTEM), коагулограмма, количество и агрегационная активность тромбоцитов) выполнялись до проведения лечения. Образцы крови собирали в вакуумные пробирки с использованием 3,8% раствора цитрата натрия (1:9) (в случае сбора цельной цитратной крови и плазмы) и с ЭДТАК2 (в случае сбора капиллярной крови). Обогащенную и бедную тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования, соответственно при 1500 об/мин в течение 5 минут и при 2700 об/мин в течение 15 минут.
Коагуляционные тесты выполнены в бедной тромбоцитами плазме в следующем объеме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), активность факторов протром-бинового комплекса (АФПК, %), международное нормализованное отношение (МНО), концентрация фибриногена (г/л), Д-димеров (мкг/мл), активность фактора Виллебранда (ФВ, %), антитромбина III (АТ III, %), плазминогена (%), анти-плазмина (%), протеина С (РС, %) и протеина S (PS, %). Оценка коагулологических показателей проводилась на автоматическом анализаторе гемостаза «STA Compact» (Франция).
Для дифференциальной диагностики патологических состояний гемостаза использовали
также четыре теста ротационной тромбоэласто-метрии (ROTEM): INTEM (выявление нарушений внутреннего пути свертывания), EXTEM (обнаружение нарушений внешнего пути свертывания), FIBTEM (детекция нарушений полимеризации фибрина) и APTEM (оценка процесса фибринолиза). Основные измеряемые параметры ROTEM: время коагуляции (CT, с), время образования сгустка (CFT, с), амплитуда сгустка в разное время (Ах, мм) и максимальная плотность сгустка (MCF, мм), индекс лизиса сгустка в разное время (LI, %) и максимальный лизис сгустка (ML, %). Ротационная тромбоэластоме-трия выполнялась в цельной цитратной крови на автоматическом четырехканальном анализаторе «ROTEM®delta» (Германия).
Количество тромбоцитов определяли на гематологическом приборе «Pentra 120 Retic» (Франция). Изучение агрегационных свойств тромбоцитов в плазме, богатой тромбоцитами, проводилось на отечественном агрегометре АР 2110 SOLAR путем измерения величины све-топропускания по Борну - О'Брайену. Агрегацию тромбоцитов индуцировали такими агони-стами, как аденозин дифосфат (АДФ) в конечной концентрации (1,5 мкмоль/л) и адреналин (5 мкмоль/л). Индуцированную агрегацию оценивали по четырем критериям: степень агрегации (%), скорость агрегации (%/мин), время агрегации (мин), тип агрегационной кривой (однофазная, двухфазная, обратимая, необратимая).
Статистический анализ полученных результатов выполнен при помощи пакета компьютерных программ Statistica (версия 8.0, StatSoft, США), Excel 2007 (Microsoft Office). Клинико-лабораторное исследование проспективное нерандомизированное. Математическая обработка лабораторных данных включала проверку нормальности распределения количественных показателей в выборке с использованием критерия Шапиро - Уилка (W-test), коэффициентов эксцесса и асимметрии кривых распределения. Так как количественные значения показателей гемостаза не подчинялись нормальному закону распределения, то они описывались в виде медианно-квартильных характеристик (медианы (Ме), нижнего и верхнего (Q1; Q3) квартилей). Достоверность различий оценивали по критерию Манна - Уитни (U-test). Меру связи между рассматриваемыми показателями определяли по величине коэффициентов корреляции Спирмена (R). Различия в категориальных переменных были оценены посредством критерия Пирсона (x2-test). При всех видах анализа
Показатель Группы сравнения
Группа контроля (п=20) ЗНП (n=21) р р
Количество и агрегационная активность тромбоцитов
Количество тромбоцитов, х109/л 283,7 (239,0; 310,0) 252,0 (185,0; 289,0) 0,64
Степень агрегацииадр, % 84,7 (78,8; 87,1) 81,1 (41,6; 90,6) 0,41
Время агрегацииадр, мин 6,5 (6,0; 8,2) 10,0 (8,5; 10,8) 0,001
Скорость агрегацииадр, %/мин 14,6 (10,0; 29,2) 18,8 (11,6; 22,8) 0,61
Степень агрегацииддф, % 66,9 (59,5; 72,2) 61,4 (51,9; 73,1) 0,12
Время агрегацииддф, мин 3,7 (2,4; 7,8) 6,8 (4,8; 7,3) 0,041
Скорость агрегацииддф, %/мин 49,8 (32,0; 52,2) 36,4 (28,8; 46,0) 0,28
Коагулограмма
АЧТВ, с 35,2 (33,7; 36,5) 36,3 (34,9; 38,7) 0,06
АФПК, % 115,8 (113,0; 117,0) 90,0 (81,0; 105,0) <0,0001
МНО, ед 0,92 (0,90; 0,96) 1,08 (0,96; 1,15) <0,0001
ТВ, с 17,3 (16,5; 17,8) 17,4 (16,3; 18,4) 0,64
Фибриноген, г/л 2,7 (2,4; 3,0) 3,9 (3,2; 5,7) <0,0001
Д-димеры, мкг/мл 0,2 (0,2; 0,3) 0,8 (0,2; 1,4) <0,0001
AT III, % 114,5 (110,3; 117,3) 92,0 (80,0; 105,0) <0,0001
PC, % 110,9 (104,9; 114,5) 111,4 (79,0; 131,0) 0,75
PS, % 108,4 (98,3; 112,0) 107,0 (88,0; 123,0) 0,98
Плазминоген, % 106,4 (102,3; 110,7) 100,0 (95,0; 112,0) 0,15
Антиплазмин, % 109,6 (104,8; 110,7) 90,5 (76,0; 100,0) <0,0001
ФВ, % 107,2 (99,8; 112,4) 210,0 (181,0; 270,5) <0,0001
Ротационная тромбоэластометрия
CTextem, С 55,0 (41,0; 64,0) 47,0 (43,5; 56,5) 0,52
CFTextem, С 79,0 (55,0; 100,0) 52,0 (40,5; 65,0) 0,019
A1ÖEXTEM, мм 55,0 (53,0; 59,0) 60,0 (58,5; 69,0) 0,002
A2ÖEXTEM, мм 61,0 (54,0; 68,0) 65,0 (63,5; 71,5) 0,07
MCFex tem, мм 61,O (59,0; 65,0) 66,0 (64,5; 72,0) 0,009
LI30extem, % 98,0 (95,0; 98,0) 98,0 (97,0; 100,0) 0,73
MLextem, % 5,0 (3,0; 8,0) 10,5 (6,5; 13,0) 0,023
CTintEM, С 160,0 (150,0; 170,0) 158,0 (124,0; 171,0) 0,63
CFTintEM , С 56,0 (45,0; 90,0) 51,0 (42,0; 67,0) 0,42
AIOintem, мм 52,0 (49,0; 58,0) 62,0 (58,0; 70,5) 0,001
A20intem, мм 65,0 (54,0; 68,0) 66,0 (64,0; 75,0) 0,059
MCFlNTEM, мм 64,0 (58,0; 68,0) 66,0 (64,0; 75,5) 0,035
LI30intem, % 98,0 (95,0; 98,0) 100,0 (99,0; 100,0) 0,001
MLlNTEM, % 5,0 (3,0; 8,0) 6,5 (5,0; 10,0) 0,26
AIOfibtem, мм 15,0 (10,0; 21,0) 21,5 (18,0; 29,5) 0,004
A20fibtem, мм 15,0 (9,0; 23,0) 22,0 (19,5; 31,0) 0,009
MCFfibtem, мм 18,0 (12,0; 22,0) 22,5 (20,0; 31,0) 0,009
различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.
Показатели гемостазиограммы демонстрируют дисбаланс системы сосудисто-тромбо-цитарного и плазменного гемостаза у пациентов с ЗНП (таблица). Количество тромбоцитов в их крови статистически значимо не отличалось от такового в контрольной группе (р=0,64), однако отмечалась тенденция к их снижению -уровень ниже 160х109/л наблюдался у трех человек (14,3%), а свыше 400х109/л выявлено не было. Исследование агрегационной активности тромбоцитов в обогащенной плазме лиц с ЗНП показало, что время агрегации тромбоцитов при действии в качестве индукторов АДФ (1,5 мкмоль/л) и адреналина (5,0 мкмоль/л) не было сходным и статистически отличалось от такового
в сторону увеличения у клинически здоровых людей (р<0,04). Степень и скорость агрегации тромбоцитов достоверно не рознились в группах сравнения (р>0,05), однако у порядка 30% пациентов эти показатели были ниже референс-ного уровня для данных концентраций, а агре-гационная кривая в 43% случаев имела однофазный обратимый характер с отсутствием реакции высвобождения и дезагрегацией, что свидетельствует о склонности к гипоагрегации и дезактивации тромбоцитарного компонента гемостаза при ЗНП.
Состояние гипокоагуляции демонстрировали и тесты плазменного гемостаза. Гипокоагуляционной составляющей дисбаланса явилось снижение активности факторов протромбинового комплекса (р<0,0001)
Таблица.
Гемостазио-
логическая
характеристика
онкологических
пациентов
в сравнении
с группой
контроля,
Ме (01, 03)
у пациентов онкологического профиля относительно группы контроля. Система фибри-нолиза отличалась низкой активностью анти-плазмина (р<0,0001), а также повышенным уровнем параметра максимального лизиса сгустка ML (р<0,023) в тесте EXTEM в сравнении с контролем при нормальном его значении в тесте APTEM. Это говорит о заметной активации плазминовой системы в результате тромбинемии, что приводит к потреблению антиплазмина.
С другой стороны, до 71,4% онкологических пациентов имели сдвиг системы плазменного гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Основными показателями, подтверждающими данное состояние, явились концентрация фибриногена, Д-димеров и активность ФВ (р<0,0001). У 42,9% пациентов, страдающих раком печени, концентрация фибриногена была равна либо превышала 4 г/л, активность ФВ свыше 160% выявлена у 71,4%, уровень Д-димеров равнялся либо превышал 0,5 мкг/мл у 47,6%. Ротационная тромбоэласто-метрия демонстрирует активацию как по внутреннему, так и по внешнему пути свертывания крови у онкологических пациентов. ROTEM обнаружила состояние гиперкоагуляционной настороженности у 33% из них, о чем свидетельствует уменьшение времени образования сгустка CFT (р=0,019), повышение параметров его плотности в разное время A10-20 (р<0,009) и максимальной плотности MCF (р<0,035) в тестах INTEM, EXTEM, FIBTEM по сравнению со здоровыми донорами. Высокие значения показателей, характеризующих «качество» сгустка в тесте FIBTEM (А(10-20) и MCF), указывают на склонность к структурной гиперкоагуляции за счет гиперфибриногенемии. Об этом говорит наличие их корреляционной взаимосвязи с концентрацией фибриногена (R=0,46-0,47; р<0,009). Еще одним признаком гиперкоагуляции у пациентов с ЗНП выступило наличие дефицита естественного антикоагулянта АТ III (р<0,0001).
Таким образом, у лиц с ЗНП выявлена нестабильность свертывающей системы крови и большая вероятность развития как тромботических, так и геморрагических осложнений.
Результаты проведенного исследования согласуются с литературными данными, утверждающими, что основные патогенетические механизмы нарушения гемостаза гипо-коагуляционной направленности при поражении печени - это сбой в ее белково-синте-тической функции, а также количественное
и функциональное изменение тромбоцитов, повреждение эндотелия [7]. Патология клеточного гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени проявляется в виде тром-боцитопении и тромбоцитопатии. Сосудистое звено гемостаза страдает вследствие патологического влияния избытка билирубина на эндотелий. При нарушении белково-синтетической функции гепатоцит вырабатывает структурно и функционально неполноценные белки свертывающей системы, что сказывается на прокоагу-лянтном, антикоагулянтном и фибринолитиче-ском компонентах гемостаза [8, 9]. Основными причинами развития гиперкоагуляции у онкологических пациентов может быть повреждение эндотелия, нарушение белково-синтетиче-ской функции печени (сниженный синтез естественных антикоагулянтов), продукция опухолевыми клетками прокоагулянтных молекул (тканевого фактора и ракового прокоагулянта) [10-12]. Наше исследование демонстрирует необходимость мониторинга свертывающей системы крови у лиц с ЗНП до и в процессе специальной противоопухолевой терапии, что позволит выявлять нарушения и разрабатывать алгоритмы патогенетически обоснованной коррекции патологических состояний как гипер-, так и гипокоагуляционной направленности. СИ
http://innosfera.by/2017/11/hemostatic
ЛИТЕРАТУРА
1. Океанов А.Е, Моисеев П.И.,Левин Л.Ф. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь (2004-2013).- Минск, 2014.
2. Зогот С.Р., Акберов Р.Ф. Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования // Практическая медицина. 2013, №2. С. 119-122.
3. Васильченко А.Н., Смирнов В.М. Кровесберегающиетехнологии в онкологии: опыт применения концентрата протромбинового комплекса при массивной кровопотере // Медицинские новости. 2013, №9. С. 51-54.
4. Онкология: учеб. пособие / Н.Н. Антоненкова [и др.]; под общ. ред. И.В. Залуцкого.- Минск, 2007. С. 417-428.
5. Буланова Е.Л. Нарушения гемостаза у больных с поражением печени // Достижения биологии и медицины. 2012, №1 (19). С. 70-75.
6. Pabínger I., Thaler J., Ay C. Biomarkersfor prediction of venous thromboembolism in cancer // Blood. 2013. Vol. 122, N 12. P. 2011-2018.
7. Шапошников С.А., Синьков С.В., Иванов К.Ф., Заболотских И.Б. Закономерности развития нарушений гемостаза после резекции печени // Общая реаниматология. 2010. Т. 4, №3. С. 61-66.
8. Caldwell S.H., Hoffman M., Lisman T. Coagulation disorders and hemostasis in liver disease: pathophysiology and critical assessment of current management // Hepatology. 2006. Vol. 44. P. 1039-1046.
9. Минов А.Ф., Дзядзько А.М., Руммо О.О. Нарушения гемостаза при заболеваниях печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010.Т. 12, №2. С. 82-91.
10. Крайсветная Е.В., Осовских В.В., Баутин А.Е. Частота выявления гиперкоагуляции методом тромбоэластометрии при трансплантации и резекции печени // Вестник гематологии. 2013. Т. 9, №4. С. 54-55.
11. Тугушев А.С. Цирроз печени и тромбоз // Запорожский медицинский журнал. 2010. Т. 12, №3. С. 78-83.
12. Tripodi A., Primignani M., Chantarangkul V. An imbalance of pro- vs anti-coagulationfactors in plasma from patients with cirrhosis // Gastroenterology. 2009. Vol. 137, N 6. P. 2105-2111.
