CC BY
491
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: Б1Б-005.Б-072-005.1-074 Код специальности ВАК: 14.03.10
ТРОМБОЭЛАСТОМЕТРИЯ - МЕТОД ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
И.С. Стоменская, О.Ю. Кострова, Г.Ю. Стручко, НЮ. Тимофеева,
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары
Стоменская Ирина Станиславовна - e-mail: [email protected]
В статье кратко описывается история возникновения тромбоэластографии. Объясняются условия проведения ее современного варианта, тромбоэластометрии, проводимой с помощью анализатора крови ROTEM. Дан обзор основных показателей метода и рассмотрены возможности их клинической интерпретации. Показано значение тестов INTEM, HEPTEM, EXTEM, FIBTEM, APTEM. В заключение представлен клинический случай проведения теста EXTEM у беременной женщины.
Ключевые слова: лабораторная диагностика, гемостаз, тромбоэластометрия, физические свойства сгустка крови.
The article briefly describes the history of thromboelastography. The conditions of carrying out its modern version, thromboelastometry, done with the help of the blood analyzer ROTEM, are explained. The main indicators of the method are reviewed and the possibilities of their clinical interpretation are considered. The value of the tests INTEM, HEPTEM, EXTEM, FIBTEM, APTEM is shown. In conclusion, the clinical case of the EXTEM test in a pregnant woman is presented.
Key words: laboratory diagnostics, hemostasis, thromboelastometry,
physical properties of a blood clot.
Система гемостаза предназначена для обеспечения жидкого состояния крови, остановки кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки и растворения тромбов, выполнивших свою функцию. К методам оценки гемостаза относят:
1. клоттинговые или хронометрические, в которых единицей измерения является время образования фибрино-вого сгустка (определение АЧТВ, ПВ);
2. тесты с использованием хромогенных субстратов, в ходе которых анализируется время гидролиза пептидного субстрата (определение активности антитромбина III, гепарина, плазминогена, протеина С, анти-Ха);
3. иммунологические методы, в которых концентрация исследуемых факторов определяется с помощью моно-клональных антител (определение концентрации гомоци-стеина);
4. генетические методы, позволяющие выявить мутации генов, определяющих формирование отдельных факторов свертывания, фибринолиза и других участников гемокоагуляционного процесса [1].
Все эти методы широко используются при оценке состояния системы гемостаза и диагностики нарушений в ней. Их основным недостатком является отражение работы лишь отдельных звеньев коагуляционного процесса, что не всегда точно отражает его состояние в целом. С этой точки зрения выгодным преимуществом обладает тром-боэластометрия. Поэтому в данном обзоре будут представлены как отдельные показатели тромбоэластометрии, так и рассмотрены возможности их применения.
Тромбоэластометрия
В 1948 г. Н. Hartert для оценки системы гемостаза разработал новый метод исследования - тромбоэластогра-
фию. Проводился анализ с помощью прибора тромбо-эластографа, который измерял физические свойства сгустка - конечный результат всех процессов системы гемостаза. Можно было определить, находится ли система гемостаза пациента в пределах нормы или существует риск развития кровотечения или возникновения тромбоза по физическим свойствам сгустка (скорость его образования и роста, прочность, стабильность и т. д.). Однако, тромбоэластограф, предложенный Н. Harter, обладал недостатками: низкой воспроизводимостью результатов из-за технологических особенностей аппаратурного обеспечения (был громоздок, чувствителен к сотрясениям, использовался с применением многоразовых кювет).
В настоящее время усовершенствованный метод называется тромбоэластометрия (ТЭМ) и осуществляется с помощью анализатора крови ROTEM (ПЭМ Innovations GmbH, Мюнхен). Анализ выполняется на стабилизированной цитратом натрия крови при добавлении к ней различных активаторов коагуляционных реакций. Анализ проводится в специальных одноразовых микрокюветах при +37°С, а его результаты учитывают появление, упрочнение и последующий лизис фибринового сгустка. Считается, что описываемый метод позволяет оценить сдвиги во всех звеньях системы гемостаза в течение 5-15 мин [2, 3].
CT/r (coagulation time) - время свертывания крови: время от добавления стартового реагента до начала формирования тромба. Удлинение CT может быть результатом недостатка факторов свертывания крови или избытка гепарина (в зависимости от используемого теста). Укорочение CT показывает гиперкоагуляцию [4].
▲1
5щ
CFT/k (clot formation time) - время формирования сгустка, время начала образования сгустка выражается в минутах. Изменение этого показателя зависит от содержания тромбина и фибриногена. В этот промежуток времени образовавшийся тромбин переводит фибриноген в фибрин, поэтому этот параметр еще называют тромбо-эластографической константой тромбина [5]. Удлинение CFT, как правило, вызвано нарушением функции тромбоцитов, низким содержанием тромбоцитов, нарушениями полимеризации фибрина или дефицитом фибриногена. По-видимому, также фактор XIII участвует уже в этой фазе. Укорочение CFT указывает на гиперкоагуляцию [6, 7].
Альфа-угол: угол альфа — угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка, выражается в градусах (рис.). Отображает скорость роста фибриновой сети и ее структурообразова-ние. Характеризует уровень фибриногена.
MCF/MA (maximum clot firmness / maximum amplitude) -максимальная плотность сгустка: MCF является самой большой вертикальной амплитудой графика. Она отражает абсолютную прочность фибрина и тромбоцитов тромба. Низкий MCF является показателем уменьшения количества тромбоцитов или их функции, снижения уровня фибриногена или нарушения полимеризации фибрина или низкой активностью фактора XIII. Механически слабый сгусток представляет собой серьезный риск кровотечения и нужно немедленно приступить к терапевтическим мерам.
A5, А10, A15 или A20. Эти значения описывают плотность сгустка (или амплитуду), полученную через 10, 15 или 20 минут, и дают прогноз по ожидаемой плотности MCF на более ранней стадии. Недавнее исследование подтвердило этот подход к значению А15 в более чем 800 случаях, при пересадке печени. Преимущество А15 очевидно: этот показатель позволяет быстрее принимать решение о терапевтических вмешательствах.
МСЕ/G (maximum clot elasticity) - максимальная эластичность сгустка. Вычисляется по формуле: МСЕ= 100XMCF / (100-А).
LY/CL (lysis index / clot lysis) - литический индекс. Представляет собой отношение амплитуды сгустка в данный момент времени к максимальной амплитуде сгустка, выраженное в процентах. Представляет собой характеристику процесса растворения сгустка - лизиса.
ML (maximum lysis) - максимальный лизис. Представляет собой разницу между максимальной амплитудой и наименьшей амплитудой, полученной после достижения максимума.
Исследование цельной крови в тромбоэластометрии возможно по четырём стандартизованным тестам: INTEM, HEPTEM, EXTEM, FIBTEM.
INTEM. В этом тесте для активации внутреннего пути коагуляции используется эллаговая кислота (ellagic acid). Тест чувствителен к дефициту факторов внутреннего механизма свертывания. Результаты изменяются под влиянием факторов свертывания, тромбоцитов, фибриногена и гепарина. Низкомолекулярный гепарин обнаруживается при более высоких концентрациях [8, 9]. При отсутствии
гепарина ^ТЕМ является скрининг-тестом для системы гемостаза. Он используется для терапевтических решений, касающихся введения свежезамороженной плазмы, факторов свертывания крови, фибриногена или тромбоцитов.
Тест ЕХТЕМ мягко активирует гемостаз с помощью рекомбинантного тканевого активатора. Результат зависит от внешних факторов свертывания, тромбоцитов и фибриногена. ЕХТЕМ является скрининг-тестом для выявления нарушений во внешнем механизме системы гемостаза. Этот анализ не подвержен влиянию гепарина (ингибитор гепарин включен в реагенте ЕХТЕМ). Он используется для терапевтических решений, касающихся введения свежезамороженной плазмы, факторов свертывания крови, фибриногена или тромбоцитов.
НЕРТЕМ анализ представляет собой анализ ^ТЕМ, выполняемый в присутствии гепариназы для инактивации гепарина. Это позволяет выявить недостатки гемостаза даже в присутствии гепарина и определяет специфическое действие антикоагулянтов.
В тесте FIBTEM активность тромбоцитов подавляется цитохалазином D, сильным ингибитором полимеризации актина, который разрушает актин микрофиламентов, существенную часть цитоскелет-опосредованной стягиваемости тромбоцитов. FIBTEM устраняет влияние тромбоцитов на тромбообразование и позволяет обнаруживать дефицит фибриногена или качественные нарушения полимеризации фибрина.
Тест АРТЕМ является на основе анализа ЕХТЕМ, в котором фибринолиз подавляется апротинином. Поэтому тест позволяет количественно оценить фибринолиз и помогает
ТАБЛИЦА.
Основные показатели ТЭМ/ТЭГ
Параметры ТЭМ ТЭГ
Время коагуляции, с СТ r
Время формирования сгустка, с CFT k
Угол а, 0 а а
Максимальная амплитуда, мм MCF MA
Амплитуда, мм А А
Максимальная эластичность сгустка, МСЕ G
Максимальный лизис, % ML -
Литический индекс, % LY CL
РИС.
Элементы тромбоэластограммы.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
выявить необходимость назначения антифибринолитиче-ских препаратов.
Применяют тромбоэластометрию для экспресс-оценки гемостаза в предоперационном периоде, перед инвазив-ными процедурами; для динамического контроля гемостаза при кровопотере, а также дифференциальной диагностики кровотечений; контроля антиагрегантной и анти-коагулянтной терапии; а также для контроля гемостатиче-ской терапии.
Тромбоэластометрия позволяет проводить исследование в присутствии терапевтических концентраций гепарина. В многочисленных публикациях показана достоверность метода. Применение ТЭМ у постели больного или в экспресс-лабораториях становится все более и более популярным. ТЕМ обнаруживает как гипо-, так и гиперко-агуляционные этапы процесса свертывания крови и, возможно, является единственным надежным экспресс-тестом для диагностики гиперфибринолиза.
В отличие от стандартных тестов свертывания крови, фибринстабилизирующее действие фактора XIII в ТЭМ способствует повышению эффективности диагностики гиперфибринолиза. По данным литературы известно, что тромбоэластометрия - более чувствительный метод, чем обычные лабораторные тесты для диагностики венозного тромбоэмболизма [10].
Быстрое получение результатов помогает различать хирургическое кровотечение и истинные расстройства гемостаза и улучшает терапию препаратами крови, фактор - концентратами, антикоагулянтами и протамином, кровоостанавливающими средствами и антифибриноли-тическими препаратами. Одним из достоинств данного анализа считается его экономичность за счет снижения потребления продуктов крови.
В заключение представляем результат тромбоэластоме-трии пациентки С., выполненной в III триместре беременности. Женщина жалоб не предъявляла. Показатели CT, CFT, a, A10, A20, MCF, MCE были в пределах нормальных величин. Выявлено увеличение показателя ML в тесте EXTEM до 22% при норме до 15%. Данное исследование является скрининговым для выявления патологии внешнего механизма коагуляционного гемостаза. Больная была проконсультирована гематологом. Беременность закончилась естественным родоразрешением в 38 недель.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лабораторные методы исследования системы свертывания крови / под науч. ред. И.Н. Бокарева; РАТГПСС им. А. Шмидта, Б.А. Кузнецова, Мин-здравсоцразвития РФ. М. 2011.
Laboratornye metody issledovaniya sistemy svertyvaniya krovi/pod nauch. red. I.N. Bokareva; RATGPSS im. A. SHmidta, B.A. Kuznecova, Minzdravsoc-razvitiya RF. M. 2011.
2. Авдушкина Л.А., Вавилова Т.В., Зыбина Н.Н. Метод тромбоэластогра-фии/тромбоэластометрии в оценке системы гемостаза: прошлое и настоящее. Референтные интервалы. Клинико-лабораторный консилиум. 2009. № 5. С. 26-33.
Avdushkina L.A., Vavilova T.V., Zybina N.N. Metod tromboehlastografi/ tromboehlastometrii v ocenke sistemy gemostaza: proshloe i nastoyashchee. Referentnye intervaly. Kliniko-laboratornyj konsilium. 2009. № 5. S. 26-33.
3. Гриневич Т.Н. Ротационная тромбоэластография ROTEM как новый перспективный метод оценки системы гемостаза у пациентов травматологического профиля. Новости хирургии. 2010. № 2. Т. 18. С. 111-121.
Grinevich T.N. Rotacionnaya tromboehlastografiya ROTEM kak novyj perspektivnyj metod ocenki sistemy gemostaza u pacientov travmatologicheskogo profilya. Novosti hirurgii. 2010. № 2. T. 18. S. 111-121.
4. Момот А.П., Тараненко И.А., Цывкина Л.П. Состояние тромботической готовности - возможности современной диагностики и перспективы. Медицинский алфавит. Современная лаборатория. 2013. № 1. С. 20-23.
Momot A.P., Taranenko I.A., Cyvkina L.P. Sostoyanie tromboticheskoj gotovnosti - vozmozhnosti sovremennoj diagnostiki i perspektivy. Medicinskij alfavit. Sovremennaya laboratoriya. 2013. № 1. S. 20-23.
5. Соболева Е.Н. Тробмоэластография как метод интегральной оценки системы гемостаза. Молочнохозяйственный вестник. 2011. № 1. С. 91-94.
Soboleva E.N. Trobmoehlastografiya kak metod integral'noj ocenki sistemy gemostaza. Molochnohozyajstvennyj vestnik. 2011. № 1. S. 91-94.
6. Ройтман Е.В. «Проблема гемостаза» в лабораторной диагностике. Лаборатория ЛПУ. 2016. № 8. С. 29-36.
Rojtman E.V. «Problema gemostaza» v laboratornoj diagnostike. Laboratoriya LPU. 2016. № 8. S. 29-36.
7. Рыжков С.В., Полонская Е.И., Заболотняя Е.В. и др. Клиническая значимость проведения тромбоэластографии в практике акушера-гинеколога. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 12. С. 101-104.
Ryzhkov S.V., Polonskaya E.I., Zabolotnyaya E.V. i dr. Klinicheskaya znachimost'provedeniya tromboehlastografii vpraktike akushera-ginekologa. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij. 2014. №12. S.101-104.
8. Konstantinidis K., Gerasimidis T., Verdy E., Elalamy I., Samama M.M., Gerotziafas G.T. Inhibition of clot formation process by treatment with the low-molecular-weight heparin nadroparin in patients with carotid artery disease undergoing angioplasty and stenting. A thromboelastography study on whole blood. Thromb Haemost. 2007. № 97. P. 109-118.
9. Fenvyivesi T., Lakner M., Trager I., Jorg I., Giese C., Harenberg J. Effect of direct thrombin inhibitors, low molecular weight heparins dalteparin and enoxaparin and of the heparinoid danaparoid on the Rotation thrombelastometry method (ROTEM). Haemostaseologie. 2005. № 25. P. 138.
10. Chojnowski K., Gоrski T., Robak M., Trelinski Effects of Rivaroxaban Therapy on ROTEM Coagulation Parameters in Patients with Venous Thromboembolism. J Adv Clin Exp Med. 2015. Nov-Dec. № 24 (6). P. 995-1000. [JJ
