CC BY
57КсЗКДЩЩ НОВОСТИ
Диагностика иммунодефицитных состояний
Обзор вебинара, состоявшегося в рамках цикла лекций для врачей первичного звена на портале Ассоциации педиатров*
СПИКЕРЫ:
Ирина Николаевна Захарова - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Илья Анатольевич Корсунский - д-р мед. наук, зав. Центром аллергологии и иммунологии ГБУЗ «Детская городская
клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского», проф. каф. педиатрии и детских инфекционных болезней Клинического
института детского здоровья ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), аллерголог-иммунолог
Аннотация
Первичные иммунодефициты (ПИД) - гетерогенная группа генетических заболеваний. При подозрении на ПИД необходимо прежде всего тщательно собрать анамнез, выявить особенности клинической симптоматики и течения заболевания у ребенка. Для подтверждения диагноза осуществляются оценка лабораторно-инструментальных методов исследования, иммунологическое обследование, молекулярно-генетический анализ. В рамках иммунологического обследования в качестве скринингового метода для выявления нарушений Т- и В-клеточного звеньев иммунной системы может применяться методика по измерению уровней TREC (T-cell Receptor Excision Circle) и KREC (Kappa-deleting Recombination Excision Circle) - побочных продуктов формирования Т- и В-клеточных рецепторов. Снижение количества TREC и/или KREC в крови свидетельствует о наличии клеточного ПИД. Анализ может быть проведен с использованием как цельной крови, так и сухих пятен крови.
Ключевые слова: первичные иммунодефициты, диагностика, неонатальный скрининг, TREC, KREC
Для цитирования: Диагностика иммунодефицитных состояний. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 3: 255-260. DOI: 10.26442/26586630.2021.3.201195
NEWS
Diagnosis of immunodeficiency conditions
Overview of the training event. Speakers I.N. Zakharova, I.A. Korsunsky
Abstract
Primary immunodeficiencies (PIDs) are a heterogeneous group of genetic diseases. When PID is suspected, first of all, it is necessary to carefully collect the anamnesis, identify the features of clinical symptoms and the course of diseases in the child. To confirm the diagnosis, laboratory and instrumental methods of examination, immunological examination, and molecular genetic analysis are evaluated. As part of the immunological examination, as a screening method for detecting abnormalities in the T and B-cell parts of the immune system, a technique can be used to measure TREC (T-cell Receptor Excision Circle) and KREC (Kappa-deleting Recombination Excision Circle) levels - by-products of T and B-cell receptor formation. A decrease in the amount of TREC and/or KREC in the blood indicates the presence of cellular PID. The assay can be performed using both whole blood and dried blood spots in children and adults.
Keywords: primary immunodeficiencies, diagnosis, neonatal screening, TREC, KREC
For citation: Diagnosis of immunodeficiency conditions. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 3: 255-260.
DOI: 10.26442/26586630.2021.3.201195
ОБЗОР ВЫСТУПЛЕНИЯ ПРОФЕССОРА И.Н. ЗАХАРОВОЙ
В начале своего выступления И.Н. Захарова коротко напомнила строение иммунной системы (ИС). ИС состоит из врожденного и адаптивного звена. Врожденный иммунитет - первая линия защиты. В норме она реализуется с помощью 2 сложных структур:
1. Физические, химические и биологические барьеры: кожа и слизистые, слизь, реснички, кашель/чиханье, желудочный сок (соляная кислота и пищеварительные ферменты), комменсальная микрофлора (чем разнообразнее микрофлора, тем здоровее человек).
2. Клеточные и гуморальные факторы защиты (клетки врожденного иммунного ответа, система комплемента, воспаление, реализуемое через цитокины, лизоцим и другие антибактериальные белки).
Адаптивный иммунитет запускается в ответ на внедрение патогена, обладает свойством иммунологической памяти.
Составляющие адаптивной ИС:
• Т-лимфоциты - главные клетки ИС; СБ4-лимфоциты (Т-хелперы, супрессоры и т.д.) регулируют иммунный ответ и СБ8-лимфоциты (Т-киллеры) - специфическую цитотоксичность, также Т-лимфоциты отвечают за иммунологическую память.
• В-лимфоциты обеспечивают гуморальный ответ: продуцируют антитела.
Цитокины (интерлейкины - ИЛ, факторы роста, фактор некроза опухоли, колониестимулирующий фактор, интер-фероны) - молекулы, секретируемые клетками во внеклеточную среду с целью воздействовать на другие клетки или на себя, подавать сигнал к запуску тех или иных процессов в клетках-мишенях. Цитокины - молекулярный язык межклеточного общения. Идентифицировали более 100 цитокинов.
Ирина Николаевна отметила, что все в организме целесообразно и любая иммунологическая несостоятельность
*Микробиота и иммунитет. Как найти иммунодефицит? Вебинар для врачей первичного звена. Образовательный портал Ассоциации педиатров. Режим доступа: https://edu-pediatrics.com/webinars/249/.
тянет за собой клинические симптомы различной степени выраженности.
Первичные иммунодефициты (ПИД) - гетерогенная группа генетических заболеваний, для которой характерны высокая восприимчивость к инфекциям, склонность к аутоиммунным нарушениям, аллергическим, аутовоспалительным синдромам, малигнизации и иммунной дисрегуляции. Отмечено, что диагноз ПИД может быть поставлен не только на первом году жизни, но и в подростковом возрасте, и все годы своей жизни ребенок может быть компенсирован либо страдать различными заболеваниями. Генетическими методами выявлено более 300 врожденных нарушений, и их количество растет с открытием новых генетических мутаций.
Классификация ПИД:
1. Дефицит антителообразования (гуморальные или В-клеточные): агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность и подобные ей синдромы (CARD11, PIK3CD, PRKCD, CTLA4, NFKB2).
2. Комбинированные Т- и В-клеточные ИД (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, комбинированная иммунная недостаточность).
3. Четко определенные синдромы с ИД (синдромы Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича, Неймеген, гипериммуно-глобулинемии Е).
4. Заболевания с иммунной дисрегуляцией (гемофа-гоцитарные лимфогистиоцитозы, IPEX-синдром, CD25, STAT5b, ILlOR-дефициты, STAT2, STAT1 GOF, STAT3 GOF-синдромы).
5. Врожденные дефекты фагоцитов (тяжелая конгени-тальная нейтропения, недостаточность адгезии лейкоцитов - LAD, хроническая гранулематозная болезнь и др.).
6. Дефекты врожденного иммунитета (TLRs, NEMO).
7. Аутовоспалительные заболевания (семейная средиземноморская лихорадка и др.).
8. Дефекты системы комплемента.
9. Фенокопии первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС), вызванные соматическими мутациями (антитела против ИЛ-17, ИЛ-22, соматическая мутация FAS).
В настоящее время ПИД расшифровываются с помощью специальных генетических исследований.
К нарушениям гуморального иммунитета относятся:
• селективный дефицит иммуноглобулина (Ig) A - наиболее частая патология;
• X-сцепленная агаммаглобулинемия;
• гипериммуноглобулинемия M;
• дефицит субклассов IgG;
• дефект синтеза специфических антител;
• транзиторная гипогаммаглобулинемия.
Структура ПИДС:
• гуморальные дефекты - более 50%;
• комбинированные ИД - 20%;
• дефекты фагоцитоза - 18%;
• первичные клеточные ИД - 10%;
• дефекты в системе комплемента - 2%.
Ирина Николаевна обратилась к своему визави с вопросом о сроках постановки диагноза избирательного дефицита IgA. Илья Анатольевич отметил, что парциальное снижение IgA выявляется достаточно часто. Временной границей постановки такого диагноза по российским и
зарубежным клиническим рекомендациям является возраст 4 года, поскольку к этому времени ребенок может начать производить IgA в достаточном количестве для того, чтобы его детектировал прибор. Отмечено, что диагноз ставится при полном отсутствии IgA, если же какое-то количество IgA выявляется, диагноз не ставится. Задача педиатра - заподозрить это состояние по клиническим симптомам, затем ребенок должен пройти обследование у иммунолога.
Далее профессор И.Н. Захарова рассказала об отправных этапах постановки диагноза ИД в настоящее время.
При подозрении на ПИД необходимо прежде всего тщательно собрать анамнез.
Следует обратить внимание на:
• наличие у родственников онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, гемобласто-зов), аутоиммунных, системных, хронических инфекций, диагностированных ПИДС;
• указания в семейном анамнезе на раннюю смерть детей от инфекционных заболеваний, случаев мертво-рождения в семье; близкородственный брак у родителей (отмечено, что некоторые родители сознательно вводят врача в заблуждение, скрывают данные семейного анамнеза);
• неиммунные клинико-лабораторные маркеры определенных форм ПИДС в семейном анамнезе (кровотечения, неврологические проявления и др.);
• сообщения о побочных реакциях на прививки;
• осложненное течение вирусных инфекций;
• высокую частоту и степень тяжести перенесенных инфекций;
• необходимость длительных и повторных курсов, высоких доз антибиотиков (АБ) при лечении инфекций.
Выявление особенностей клинической симптоматики и течения заболеваний у ребенка
Клиническая симптоматика может напоминать пролонгированное инфекционное заболевание или тяжелую аллергию, не поддающуюся терапии. Могут отмечаться задержка физического развития, отставание нервно-психического развития, варианты поражения желудочно-кишечного тракта, лимфоидные нарушения, гематологические отклонения, инфекционное или аллергическое поражение кожи вплоть до тяжелых и упорных поражений (пиодермия, рецидивирующий фурункулез, атопический дерматит, хроническая крапивница и др.).
Клинические синдромы, характерные для ПИД: инфекционный (в 95-100% случаев ПИД), аллергический (18%), аутоиммунный (6%), неопластический (2%).
Для постановки диагноза ПИД требуется помимо сбора данных анамнеза провести оценку лабораторно-инструментальных методов исследования, иммунологическое обследование, молекулярно-генетический анализ.
В рамках иммунологического обследования для выявления нарушений Т- и В-клеточного звеньев иммунной системы в качестве скринингового метода может применяться новаторская методика по измерению уровней TREC (T-cell Receptor Excision Circle) и KREC (Kappa-deleting Recombination Excision Circle) - побочных продуктов формирования Т- и В-клеточных рецепторов.
Рис. 1. Краткая схема определения количества TREC и KREC с использованием мультиплексной ПЦР-РВ. Fig. 1. Brief scheme of determination of TREC and KREC counts using real-time multiplex polymerase chain reaction.
О Мультиплексная
Получение материала^^^Н2 Выделение 3 количественная ПЦР-РВ
э
Анализ данных
V
~f,1
Amplication curves II 1
TREC/KREC j /
positive ^р <37) - ч //
- Л
ii
..........u • ■''»
Цельная кровь или сухие пятна крови
Набор реагентов для выделения ДНК/РНК из цельной крови или сухих пятен крови
Набор реагентов «БиТ-тест» для диагностики in vitro для количественного определения ДНК TREC и KREC
TK.EC образуются при созревании Т-лимфоцитов, а KK.EC - В-лимфоцитов, и таким образом они служат маркерами их количества. Снижение количества ТКЕС и/или ККЕС в крови свидетельствует о наличии клеточного ПИД. Количественные уровни ТКЕС и ККЕС оцениваются с помощью набора реагентов «БиТ-тест» мето-
дом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Анализ может быть проведен с использованием как цельной крови, так и сухих пятен крови. Тест-система разработана российскими учеными и производится компанией «Генериум». Методика определения количества ТКЕС и ККЕС приведена на рис. 1.
ОБЗОР ВЫСТУПЛЕНИЯ ПРОФЕССОРА И.А. КОРСУНСКОГО
Иммунология развивается, спектр выявляемых нарушений иммунитета стремительно расширяется, число нозологий растет с каждым годом. ИДС - это нарушения иммунологической реактивности, обусловленные выпадением одного или нескольких компонентов иммунного аппарата или тесно взаимодействующих с ним неспецифических факторов. К настоящему времени классификация заболевания представлена 9 группами, уже перечисленными.
ИДС подразделяются также на первичные (гуморальные, клеточные, комбинированные, системы комплемента и т.д.) и вторичные (многие из них также сводятся к дефектам клеточного и/или гуморального иммунитета).
Причины вторичных ИДС:
• Массивные кровопотери.
• Синдром приобретенного ИД.
• Онко- и гематологические заболевания, при которых либо сами заболевания, либо противоопухолевое лечение способствуют нарушению лимфопоэза, приводя к клеточному или комбинированному ИД.
• Другие врожденные заболевания.
• Тяжелые хронические заболевания.
Подавляющая часть всех первичных и вторичных ИД,
с которыми приходится сталкиваться практикующему врачу, - это гуморальные, клеточные и комбинированные варианты ИДС. Самые тяжелые дефекты - клеточные, самые частые - гуморальные.
Эпидемиология дефектов клеточного иммунитета
В систематическом обзоре описаны результаты не-онатального скрининга более чем 6 млн новорожденных [1, 2]. Частота Т-клеточных лимфопений составила примерно 1:4 тыс. детей, частота ПИДС - примерно 1:10 тыс. Эти данные оказались неожиданными для исследователей, ранее частота этих состояний представля-
лась более редкой. Из новорожденных с пониженным количеством Т-лимфоцитов только у 40% диагностировали ПИД. По результатам этой работы, уточнили частоту различных генетических дефектов, приводящих к ПИД. Также выявлен широкий спектр врожденных заболеваний, которым сопутствует Т-клеточная лимфопения, в частности более 1/2 детей с Т-клеточной лимфопенией родились с трисомией по хромосоме 21, на втором месте - трисомия по хромосоме 18.
Неиммунологический генез имеет 60% ИД (рис. 2). На рис. 2 нет диагнозов, поскольку на момент публикации их поставить детям не удалось, описание дано по-синдромно. Примерно у 1/3 детей со временем количество Т-лимфоцитов нормализовалось, это говорит о том, что у них имела место идиопатическая Т-клеточная лим-фопения. У части детей она бессимптомная, клинически незначимая, и концентрация лимфоцитов СБ4 быстро поднимается до нормы. Но есть дети, у которых Т-клеточ-ная лимфопения сохраняется до 4-5 лет жизни. В настоящее время объяснения этому явлению нет. Есть понимание, что эти дети более уязвимы, чем дети без дефектов иммунитета, но спрогнозировать заранее реализацию Т-клеточной лимфопении в росте частоты и тяжести инфекционных заболеваний, развитии онкологических, аутоиммунных или каких-то других заболеваний в настоящий момент не представляется возможным.
В настоящее время в Центре аллергологии и иммунологии, который возглавляет И.А. Корсунский, проводится иммунологическая диагностика детям с врожденным пороком сердца, которые приезжают на хирургическое лечение в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева». По предварительным данным, до 40% этих детей имеют снижение показателей клеточного иммунитета.
Исследования проводятся для того, чтобы увидеть картину распространенности ИДС в целом. Диагностика ПИД в рамках неонатального скрининга видится
Рис. 2. Пациенты с неизвестным генетическим дефектом [1, 2]. Fig. 2. Patients with unknown genetic defect [1, 2].
6
8 16
278
/
24
27
38
45
Неизвестно
Нормализовавшиеся ТВЕС или нормальная проточная цитометрия
Недоношенные
Другие
Вторичные, идиопатические лимфопении Множественные конгенитальные нарушения Умершие до углубленного обследования Гастроинтестинальные дефекты Дефекты сердца Выпал из наблюдения
Лимфатические мальформации или травмы
Тимэктомия
Водянка
рациональной, поскольку раннее распознавание этих состояний делает лечение существенно более эффективным и значительно менее затратным. По мнению европейских иммунологов, неонатальный скрининг с материальной точки зрения в 2,5-5,5 раза выгоднее его отсутствия.
Эпидемиология дефектов гуморального иммунитета на примере избирательного дефицита ^А
В Москве недавно провели работу, показавшую, что среди детей из группы диспансерного наблюдения частота избирательного дефицита ^А составляет 1:125-130 детей.
Принятие в национальной традиции близкородственных браков в прямую отражается на частоте ИДС, как и других наследственных заболеваний. В социумах, в которых нет традиции близкородственных браков, генетический дефект является следствием спонтанной мутации.
Выявление пациентов с ИД
Алгоритм выявления пациентов с ИД, используемый в настоящее время, приведен на рис. 3.
В нашей стране, с одной стороны, имеет место гипо-диагностика ПИД. В российском регистре пациентов с ПИД всего около 3 тыс. пациентов, что, по мнению спикера, непозволительно мало. С другой стороны, отмечается ярко выраженная гипердиагностика ИД. Причина второго явления объективна, поскольку клинических признаков ИД очень много. Нетяжелые дефекты иммунитета проявляются смазанными неспецифическими симптомами. Кроме того, дефект иммунитета всегда проявляет себя через «маски» других заболеваний. И.А. Корсунским отмечено, что общих специфических проявлений ИД нет. Врач вынужден переходить к специфическим методам лабораторной диагностики, грамотно прочитать которые может только иммунолог, поскольку количество маркеров в одном анализе может достигать нескольких сотен.
Приведены настораживающие признаки ИДС, хотя они недостаточно чувствительны и специфичны.
Настораживающие признаки ИДС:
• ПИД в семейном анамнезе;
• 4 эпизода отита и более;
• 2 тяжелых синусита и более;
• 2 пневмонии и более;
• АБ-терапия более 2 мес внутривенного введения;
• серьезные осложнения вакцинации живыми вакцинами;
• недостаточный набор массы тела, отставание в физическом развитии;
• рецидивирующие глубокие абсцессы;
• 2 генерализованные инфекции и более;
• персистирующий кандидоз у детей старше 1 года;
• атипичные инфекции.
Два самых главных клинических признака ПИД: ПИД в семейном анамнезе (смерти детей от тяжелой инфекции на первом году жизни) и АБ-терапия в течение 2 мес и более или необходимость внутривенного использования АБ (косвенный признак тяжести течения инфекционного заболевания). При этом значимы и другие признаки, например, отставание в физическом развитии и тяжелое течение атопического дерматита.
Гипогаммаглобулинемия - наиболее частый признак ИДС, один из вариантов дефекта гуморального иммунитета. Как его может заподозрить педиатр? Для этого достаточно рутинных параметров - уровней общего белка и альбумина крови. Приведенный И.А. Корсун-ским метод придуман давно, однако, по его мнению, остается актуальным. Если из уровня общего белка вычесть уровень альбумина, останется уровень -у-глобу-лина, количество которого лишь незначительно превышает количество ^О. Полученный показатель носит
название калькулируемого, или расчетного, глобулина. Важно, что уровень калькулируемого глобулина 19 г/л и ниже с высокой чувствительностью и специфичностью коррелирует с наличием гипогаммаглобулинемии. Присутствие гипогаммаглобулинемии не приравнивается к ПИД, но означает, что у конкретного пациента, возможно, следует рассмотреть вопрос о заместительной терапии препаратами ^ или усилении уже проводимой терапии, поскольку у ребенка имеет место недостаточность антител.
Продолжая тему лабораторной диагностики ИД, эксперт призвал к правильному использованию термина «иммунный статус». Под ним неиммунологи подразумевают анализ, показывающий, как работает иммунитет. Такого анализа не существует. Иммунный статус - это собирательный термин, сочетание разных анализов, которые демонстрируют функционирование разных частей иммунитета.
Лабораторная диагностика ИД
В настоящее время стандартное, первого уровня иммунологическое обследование включает турбидиме-трию и цитометрию, для проведения которых требуются материальная база и высококвалифицированный персонал. Кроме того, интерпретация результатов этих исследований для педиатров сопряжена с объективными сложностями. По мнению спикера, обследованию не хватает этапа скрининга - комплекса медицинских исследований, направленных на выявление пациентов группы риска по развитию заболевания, понятного педиатрам. Роль скринингового исследования может выполнять ПЦР-РВ - простой и недорогой метод выявления клеточного ИДС путем количественного анализа TK.EC и KK.EC (суррогатных маркеров наивных Т- и В-лимфоцитов). Для диагностики гуморального иммунитета эти тесты не применяются.
«БиТ-тест» (АО «Генериум», Россия) является набором для оценки концентрации ТКЕС и ККЕС методом ПЦР-РВ.
Скрининг ИД
Виды скрининга:
• Массовый (безотносительно симптомов и факторов риска).
• Избирательный (группы высокого риска по развитию заболевания).
• Неонатальный скрининг (забор крови на 4-е сутки после рождения, анализ крови в специализированной лаборатории региона, дообследование ребенка с целью подтверждения диагноза и определения дальнейшей тактики).
В нашей стране в неонатальный скрининг по федеральному закону включено 5 нозологий, но каждый регион имеет право расширять этот список. В настоящее время идет подготовка предложения по расширению неона-тального скрининга до 30 нозологий и более. ПИД является одним из серьезных претендентов на вхождение в этот расширенный список.
Выступающий привел результаты собственного скри-нингового исследования с помощью ТКЕС и ККЕС, проведенного в период с 1 ноября 2017 по 30 сентября 2018 г. у 17 476 младенцев, родившихся в родильных домах Московской области. Из них в 147 случаях в первичном
Рис. 4. Модифицированный алгоритм обследования детей на ИД. Fig. 4. Modified algorithm for screening children for immunodeficiency.
Анамнез
Пациент с повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям Исключение ЛОР-патологий, персистирующих вирусов, гастропатологий
I
Скрининговое лабораторное обследование
ОАК Биохимический анализ крови TREC, KREC
I
Повторное обследование через 1 мес
Стойкая лимфо-/ лейкопения Снижение калькулируемого глобулина Снижение концентрации TREC и/или KREC
I
Углубленное иммунологическое обследование
Концентрация Ig методом турбидиметрии Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии
и повторном исследованиях концентрации ТКЕС и ККЕС выявлены отклонения от референтных норм количества Т- или В-лимфоцитов. Анализ данных матерей этих 147 детей не обнаружил каких-то данных, указывающих на наличие ИДС. Сразу после рождения 15 детей госпитализированы в отделение интенсивной терапии, из них 4 умерли от смешанного вирусно-бактериального сепсиса, 1 ребенок умер до операции по поводу врожденного порока сердца. В настоящий момент под наблюдением находятся 77 детей.
Анализ уровней ТКЕС и ККЕС в качестве неонаталь-ного скрининга используется во всем мире. Это исследование может использоваться у детей более старшего возраста и взрослых. Чувствительность метода достаточна, чтобы выявлять кандидатов на углубленное иммунологическое обследование. Уровни ТКЕС и ККЕС успешно прогнозируют клеточные ПИДС, но окончательное установление диагноза опирается на другие методы.
Таким образом, модифицированный алгоритм обследования детей на ИД представлен на рис. 4. Сохраняется значимость анамнеза и анализа настораживающих клинических признаков ИД. За ними следует этап рутинного лабораторного обследования (общий анализ крови - ОАК, биохимический анализ крови) + скрининг (ПЦР-РВ). При выраженных клинических симптомах и/или выраженном отклонении в результатах лабораторных исследований пациент направляется к специалисту-иммунологу. Тот в свою очередь с помощью иммунологических методов, основными из которых являются проточная цитометрия и турбидиметрия, уточняет наличие клеточного, гуморального или комбинированного ИДС.
В заключение своего выступления И.А. Корсунский привел несколько клинических случаев, иллюстрирующих работу по модифицированному алгоритму (рис. 5).
Подытоживая выступления экспертов, можно сделать вывод о том, что ИДС не являются очень редкими, каждый случай требует тщательного диагностического поиска и анализа. Получение и интерпретация результатов иммунологического исследования для педиатра
Рис. 5. Клинические случаи с использованием модифицированного алгоритма: а - случай 1; б - случай 2; в - случай 3; г - случай 4. Fig. 5. Clinical examples using the modified algorithm: a - example 1; b - example 2; c- example 3; d- example 4.
Анамнез
Ребенок 5 лет с ОРВИ, АБ-терапия не проводилась Узкими специалистами не консультирован
Скрининговое лабораторное обследование
Показатели OAK в норме Расчетный глобулин 35 TREC в норме KREC в норме
Комментарий. Дальнейшее иммунологическое обследование и консультация аллерголога-иммунолога не показаны, поскольку данные анамнеза и обследования не вызывают беспокойства.
Анамнез
Ребенок 6 мес, атопический дерматит распространенный, резистентный к терапии, с вторичным инфицированием Узкими специалистами не консультирован
Скрининговое лабораторное обследование
Показатели OAK Расчетный TREC ниже нормы
в норме глобулин 21 KREC в норме
1
Повторное обследование через 1 мес
Небольшой Расчетный TREC ниже нормы
лимфоцитоз глобулин 19 KREC в норме
Углубленное иммунологическое обследование
Концентрации всех Ig в норме Количество T-лимфоцитов (CD3+) снижено
Комментарий. В данном случае, возможно, речь идет о ПИД, на что указывают возраст пациента и результаты лабораторного обследования. Пациент должен быть отправлен на углубленное иммунологическое обследование.
Анамнез
Ребенок 7 лет с ОРВИ 12 раз в год, чаще без температуры АБ-терапия 2 раза в год ЛОР-патологии, гастропатологии, неврологические и психиатрические отклонения исключены
Скрининговое лабораторное обследование
Показатели OAK в норме Расчетный глобулин 35 TREC в норме KREC в норме
Повторное обследование через 1 мес
Показатели OAK в норме Расчетный глобулин 33 TREC в норме KREC в норме
Комментарий. У ребенка можно предположить наличие аллергического ринита в связи с отсутствием лихорадки на фоне предполагаемых острых респираторных вирусных инфекций. Показана консультация аллерголога.
Анамнез
Ребенок 8 лет, однократный эпизод кишечной инфекции тяжелого течения, потребовавший внутривенного введения АБ Узкими специалистами не консультирован
1 ■
Скрининговое лабораторное обследование
Показатели OAK без особенностей Расчетный глобулин 18 TREC ниже нормы KREC ниже нормы
1
Повторное обследование через 1 мес
Показатели OAK без особенностей Расчетный глобулин 19 TREC ниже нормы KREC ниже нормы
Углубленное иммунологическое обследование
Концентрации IgG ниже нормы Количество T- и B-лимфоцитов (CD3+, CD19+) снижено
Комментарий. Несмотря на нормальные показатели крови, которые не информативны для диагностики ИДС, предполагается манифестация комбинированного ИДС. Возможно, ребенок с комбинированным ИД был компенсирован, однако тяжелая кишечная инфекция привела к декомпенсации. Дальнейшее восстановление ребенка без специализированной помощи представляется затруднительным. Показана консультация аллерголога-иммунолога с целью углубленного обследования.
могут быть сопряжены с объективными сложностями. Внедрение в рутинную педиатрическую практику простого и недорогого скринингового метода выявления клеточного ИДС путем количественного анализа ТКЕС и ККЕС позволит упростить и ускорить диагностику ИДС у детей, а также исключить их в неоднозначных случаях на ранних этапах диагностики.
Литература/References
1. Mauracher AA, Pagliarulo F, Faes L, et al. Causes of low neonatal T-cell receptor excision circles: A systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(5):1457-60.e22. DOI:10.1016/j.jaip.2017.02.009
2. Корсунский И.А., Гордукова М.А., Смирнова А.С., и др. Целесообразность неонаталь-ного скрининга первичных иммунодефицитных состояний. РМЖ. 2018;9:29-32 [Korsunskii IA, Gordukova MA, Smirnova AS, et al. Tselesoobraznost neonatalnogo skrininga pervichnykh immunodefitsitnykh sostoianii. RMZh. 2018;9:29-32 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 07.10.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 14.10.2021
omnidoctor.ru
