CC BY
17
УДК: 617.58-001.5-089
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА
А.М.ХАДЖИБАЕВ, А.Б.ТИЛЯКОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, К.С.РИЗАЕВ
Diagnostics and treatment of unstable pelvic injuries
A.M.KHADJIBAEV, A.B.TILYAKOV, E.Y.VALIEV, K.S.RIZAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен анализ результатов лечения 285 больных с нестабильными и полифокальными переломами костей таза. Пострадавшие разделены на группы согласно классификации Центра документации АО. Согласно данной классификации разработана и предложена тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой таза. Для каждой группы пострадавших с учетом тяжести сочетанных травм разработан оптимальный алгоритм оказания помощи. Хирургическому лечению подвергнуты 205 больных: у 42 пострадавших выполнен открытый погружной остеосинтез, у 103 — чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, у 60 — комбинированный остеосинтез. Отдаленные результаты изучены у 182 больных, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции. Полная репозиция достигнута у 114 (62,9%), у этих больных получены отличные результаты. В 48 (26%) пациентов репозиция была неполной, отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 (31,2%) больных, хороший у 33 (68,8%). С плохой репозицией были 20 (11%) больных, у 13 (65%) результат расценен как удовлетворительный. У 7 (34%) больных с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.
Ключевые слова: тазовые кости, нестабильный перелом, диагностика, лечение, остеосинтез.
Analysis of treatment of 285 patients with unstable and poly-focal fractures of the pelvis has been given. The victims are divided into groups according to the classification of the Documentation Centre AO. According to this classification there was worked-out and proposed tactics of aiding medical assistance to the victims with severe pelvic injuries. An optimal aiding algorithm for each group of victims subject to the severity of combined injuries has been worked-out. 205 patients have been performed surgery: 42 patients have been done open osteosynthesis, in 103 cases the transosseous osteosynthesis and external fixation was used an in 60 cases combined osteosynthesis has been applied. Remote results were studied in 182 patients who were treated with various options of surgical correction. A complete reposition is achieved in 114 (62,9%) cases, these patients had excellent results. In 48 (26%) cases there was incomplete reposition, excellent functional outcome in this group was achieved in 15 (31,2%) patients, good in 33 (68,8%) patients. There were 20 (11%) patients with a bad reposition and in 13 (65%) cases,the result was regarded as satisfactory. 7 (34%) patients with vertical and rotational instability produced poor results.
Keywords: pelvic bones, unstable fractures, treatment, diagnostics, osteosynthesis.
Доля высокоэнергетических травм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с высокой интенсивностью техногенных факторов травматизма. Одним из ведущих повреждений при политравме являются переломы таза, которые встречаются в 10-40% случаев. При этом отмечается частое развитие осложнений (шок, тром-боэмболические осложнения, пневмонии, нейротро-фические осложнения), обусловливающих высокий процент летальных исходов (до 70%) [1,3,4,9,12,17, 19].
Диагностика переломов костей таза и вертлужной впадины при оказании ургентной помощи травмированным представляет значительные трудности, что подтверждается высокой частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов [15,18]. Информативность рентгенологического обследования можно повысить применением специальных укладок, предложенных П.С.Драчуком (1972) и R.Judet (1981), Д.И.Черкес-Заде и соавт. (1990), А.В.Рунковым (2004), И.Л.Шлыковым (2004).
В настоящее время для успешного оперативного лечения сложных свежих и застарелых переломов таза и вертлужной впадины необходима компьютерная томография [2,7,11,13,14,16], которая не всегда доступна районному звену травматологической службы.
Методы лечения повреждений таза отличаются большим разнообразием, однако, несмотря на их совершенствование, частота неудовлетворительных ре-
зультатов при тяжелых травмах таза даже в специализированных отделениях составляет от 20 до 38,5% [1,2,4,7]. Многие авторы пособий по лечению повреждений таза, изданных на русском языке, отдают предпочтение методам внешней фиксации [1-3,5,7, 10]. В руководствах и пособиях, опубликованных в последние годы за рубежом, рекомендуется методы внутреннего стабильно-функционального остеосинте-за, а аппараты внешней фиксации или тазовые щипцы применяются чаще для стабилизации таза при оказании неотложной помощи в первый «золотой час в шоковом состоянии» [6,11,15,18,19].
Внедрение в современную ортопедию современных технологий и ортопедического damage control позволило улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями таза [2-4,9,10]. Однако неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями таза типа В и С по классификации АО при политравме составляет от 20 до 30,5% [1,2,8,12,15,19].
В настоящее время не вызывает сомнений, что нестабильные переломы костей таза типа В и С по классификации АО сопровождаются утратой его опорной функции и являются показанием к оперативному лечению [7,12,17,19].
Цель: оптимизация диагностики и улучшение результатов лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения со-
временных технологии и методов малоинвазивного остеосинтеза.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 285 больных с различными видами повреждений таза. 217 (76%) больных были в наиболее трудоспособном возрасте — 25-55 лет. Лиц мужского пола было 208 (73%), женского — 77 (27%).Так как что основной причиной повреждений таза были дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы имел место у 202 (71%) больных. У 159 из них отмечалась черепно-мозговая травма различной степени тяжести, у 56 — повреждения грудной клетки и легких, у 67 — травмы органов брюшной полости, у 31 — повреждения почек и мочевого пузыря, у 146 больных повреждения внутренних органов сочетались с повреждениями костей конечностей. 216 больных доставлены в стационар с явлениями травматического шока различной степени тяжести.
По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактики лечения пострадавшие были разделены на три группы согласно классификации Центра документации Ассоциации остеосинтеза (АО) (рис. 1).
1-я группа: тип А — с минимальным смещением, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения (99 больных);
2-я группа: тип В — ротационно-нестабильные, но
вертикально стабильные повреждения, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность (106 больных);
3-я группа: тип С — ротационно и вертикально нестабильные повреждения, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс. Повреждение может быть односторонним или двусторонним (80 пострадавших).
Всем больным с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении все больные с сочетанными повреждениями таза госпитализировались в шоковую палату, где осматривались травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом и урологом и другими специалистами по показаниям. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно собирали анализы (общий анализ крови и мочи, крови на группу и резус-фактор, на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование внутренних органов, Эхо-энцефалоскопию, при наличии показаний проводили компьютерную томографию и муль-тисканную компьютерную томографию.
В диагностическом плане, как и сложное хирургическое вмешательство на тазе, не может базироваться только на конвенциональной рентгенографии. Мы, как
Тип А—стабильные повреждения
Тип В — ротационно нестабильные повреждения
Тип С — вертикально и ротационно нестабильные повреждения
Рис. 1. Классификация повреждений таза Центра документации АО.
и многие другие авторы, считаем, что спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) имеет существенные преимущества благодаря более объемному отображению характера повреждений.
Компьютерную томографию костей таза с моделированием трехмерного изображения проводили на аппарате Philips CT «Aura» в режиме VOLUM RENDERING, slice — 7 мм, Table index — 5 мм. PITCH-1,5 и на МСКТ Philips «Brilliance 40» в спиральном режиме, шаг 3 мм, ширина слоя 3 мм, PITCH-0,6. КТ-исследование таза выполнено у 163 наших больных (рис. 2).
Рентгенологическое исследование больных осуществлялось на стационарном рентгенологическом аппарате фирмы Philips «Duo DIAGNOST» 2002 г. и переносном аппарате Siemens «Polimobil» 2001 г. При выполнении рентгенологического исследования в косых проекциях, в отличие от существующих методов, мы не поворачивали больного на бок, что могло привести к усугублению тяжести его состояния. Данную процедуру осуществляли наклоном трубки под тем же углом 45°. При тяжелых сочетанных повреждениях рентгенологическое исследование проводилось на койке больного с помощью переносного аппарата.
Сложность диагностики при сочетанной травме была обусловлена разнообразием, стертостью клинических проявлений повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для диагностики и правильного лечения использовали целый комплекс специфических исследований. Из применяемых лабораторных методов наиболее информативны клиниче-
ские анализы крови и мочи. Для визуализации косвенных признаков использовали УЗС мочевого пузыря и брюшной полости. У больных с повреждением костей таза производилась катетеризация мочевого пузыря, при выявлении наличия крови в моче или отсутствии мочи выполняли пробу Зельдовича. У больных с повреждением мочевого пузыря проба Зельдовича была положительной. Этим же больным было произведено рентгенологическое исследование (уретрография с восходящей цистографией в двух проекциях).
Лечение повреждений таза является лишь частью общих лечебных мероприятий. Основное внимание уделяли оценке тяжести состояния пострадавших, так как большинство больных поступали в состоянии шока различной степени тяжести. Следует отметить, что обследование больных проводилась на фоне противошоковой терапии и обезболивания, применялась внутри-тазовая анестезия по Школьникову-Селиванову.
Вывихи в тазобедренном суставе устраняли по установлению диагноза под общим обезболиванием. Больным с сочетанными травмами, повреждением органов грудной клетки и брюшной полости, требующих экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосин-тез выполняли последовательно, после устранения доминирующей патологии. При необходимости оперативной коррекции переломов конечностей и повреждений таза, оперативное пособие выполнялись од-ноэтапно с применением малоинвазивных методов остеосинтеза, разработанных нами в клинике (табл.).
Таблица. Применяемые методы лечения больных с повреждениями таза
Способ лечения
Консервативный
Открытая репозиция и остеосинтез
Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации
Комбинированный остеосинтез
Итого_
Больные 1-й группы (тип А) с минимальными смещениями без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца и незначительностью анатомо -функциональных нарушений в основном получали традиционное консервативное лечение. 41 (41,4%) пациенту с краевыми переломами крыла подвздошной кости выполнен остеосинтез компрессирующими винтами. При переломах ветвей лонно-седалищных костей при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и мочевыводящих путей (наличие эпици-стостомы, требующие ранней активизации) выполнялась передняя стабилизация облегченным вариантом стержневого аппарата клиники. В последующем эти больные получали общеукрепляющую и физиофунк-циональную терапию с соблюдением ортопедического режима на срок 4-6 недель.
У пострадавших 2-й группы (тип В) с ротационно-нестабильными, но вертикально стабильными повреждениями таза, широко использовали методы миниин-вазивного чрескостного остеосинтеза с применением разработанной нами серии стрежневых и спице-стержневых аппаратов для лечения повреждений таза (рис. 3-5). Учитывая, что в этой группе отсутствовало вертикальное смещение половин таза и наличие повреждения таза по типу «открытой книги», у 94 (88,7%) больных смещения легко устранялись в аппаратах. Оптимальным методом лечения повреждений таза был остеосинтез стержневыми аппаратами. Срок аппаратной фиксации — 2-2,5 месяца. Больные активизировались на 10-12-е сутки. В дальнейшем в течение 3-5 месяцев больные передвигались с помощью костылей.
3-ю группу составили пострадавшие с тяжелыми ротационно и вертикально нестабильными повреждениями, характеризующимися полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс (тип С). У 21 из них нами использованы методы погружного накостного остеосинтеза, у 14 — методы чрескостного остеосинтеза колон вертлужной впадины стержневыми аппаратами. Комбинацию с оперативных вмешательств чрескостным остеосинтезом с применением стержневых аппаратов применяли у 35 (43,7%). Физио-функциональную терапию, с соблюдением ортопедического режима проводили согласно срокам биологической консолидации костей таза.
Результаты и обсуждение
Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. У большинства пациентов (103) оперативное лечение проводилось с использованием чрескостного остеосинтеза. Накостный остеосинтез передних отделов таза и вертлужной впадины использован у 42 больных, комбинированный остеосинтез - у 60. Для лечения больных с переломами костей таза использовали конструкции аппаратов внешней фиксации, разработанные в Республиканском центре экстренной
Вид повреждения по АО Число больных,
А В С абс.(%)
58 12 10 80 (28,2)
12 9 21 42 (14,7)
21 68 14 103 (36,1)
8 17 35 60 (21)
99 106 80 285 (100)
медицинской помощи.
Оценивая качество репозиции и восстановления функции таза при его нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнути у больных с переломами типа В — 94 (32,9%), С — 70 (24,5%), у которых осуществляли методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.
Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 182 больных с нестабильными переломами таза в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Все больные оперированы в раннем посттравматическом периоде до 10 суток. У всех была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.
Результаты лечения, несомненно, должны зависеть от качества репозиции. Из 182 больных, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута у 114 (62,9%). У этих больных получены отличные результаты. У 48 (26%) пациентов репозиция была неполной, отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 (31,2%) больных, хороший у 33 (68,8%). С плохой репозицией было 20 (11%) больных, у 13 (65%) результат расценивался как удовлетворительный. У 7 (34%) больных с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.
Заключение
Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования. Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору наиболее оптимального метода лечения.
Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинте-за и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни
Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием метода чрескостного остеосинтеза и при наличии показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 89% случаев получить положительный анатомо-функциональный исход.
Таким образом, применение активного хирургического лечения, сочетающего внутренний и внешний остеосинтез тазового кольца при тяжелых нестабильных переломах таза с разрывами лонного сочленения,
позволяет выполнить точную репозицию и надежную фиксацию костных фрагментов, тем самым обеспечить оптимальные условия для ранней активизации, социальной адаптации и выздоровления больных.
Литература
1. Агаджанян В.В., Милюков А.Ю. Оценка результатов лечения больных, перенёсших травму таза. Вестн травматол и ортопед 2002; 3: 67-70.
2. Ан Р.Н., Виноградов Б.В., Блинов И.М. Современные аспекты лучевой диагностики травм таза и тазовых органов в условиях мирного и военного времени. Воен мед журн 2002; 12: 21.
3. Бесаев Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб 1999; 38 с.
4. Ганин В.Н. Лечение множественных переломов костей таза у пострадавших с тяжёлыми сочетанны-ми травмами универсальными стержневыми аппаратами комплекта KGT-1. Дис.... канд. мед. наук. СПб 2000; 217.
5. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Ды-дыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Воен мед журн 2003; 4: 17-19.
6. Дыдыкин А.В. Хирургическая стабилизация таза при травмах. Отчёт о НИР № 200077 п. 5 СПб 2001; 217.
7. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? Гомель 2006; 69-74.
8. Лобанов Т.Е. Компьютерная томография в диагностике повреждений таза. Ортопед травматол 1993; 3: 72-74.
9. Минеев К.П., Баландин А.Н., Марусев А.Л. и др. Особенности рентгенодиагностики повреждений тазового кольца. Метод. рекомендации. Саранск 1995; 25.
10.Соколов В.А., Щёткин В.А. Оперативное лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной и сочетанной травме. Вестн травматол и ортопед 2002; 2: 3-8.
11.Ahovuo J.A., Kiuru M.J., Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging. J Еитр Radiol 2003; 5: 24.
12.Bellabarba C., Stewart J.D., Ricci W.M. et al. Midline sagittal sacral fractures in anterior-posterior compression pelvic ring injuries. J Orthop trauma 2003; 1: 7.
13.Gillick M. What is your diagnosis? Avulsion and dorsal displacement of greater trochanter and fractures of the acetabulum and left pectin of the pubis J Amer Vet
Med Assoc 2003; 223 (3): 303-304.
14.Hilflker P.R. Marincek B. Traumatic injuries: imaging of abdominal and pelvic injuries. J Europ Radiology 2002; 6 (12): 1289-1291.
15.Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. Springer Berlin Heidelberg 1993; 110.
16.Loberant N., Goldfeld M. A pitfall in triple contrast CT of penetrating trauma of the flank. Clin Imaging 2003; 27 (5): 351-352.
17.Ramzy A.I., Murphy D., Long W. The pelvic sheet wrap. Initial management of unstable fractures. J Emerg Med Serv 2003; 28 (5): 68-78.
18.Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore. Williams and Wilkins 1995; 160.
19.Ziran B.H., Smith W.R., Towers J., Morgan S.J. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvic ring using local anaesthesia and computerised tomography. J Bone Joint Surg Brit 2003; 85 (3): 411-418.
ТОС СУЯКЛАРИНИНГ НОСТАБИЛ ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ
А.М.Хаджибаев, А.Б.Тиляков, Э.Ю.Валиев, К.С.Ризаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Тос суяклари ностабил ва полифокал синган 285 беморни даволаш натижалари тахлил килинган. Бе-морлар АОнинг Хужжатлар маркази таснифи буйича гуру^ларга булинган. Ушбу таснифга мувофик ке-лувчи тоснинг огир шикастланишларида беморларга курсатиладиган тиббий ёрдам тактикаси муаллифлар томонидан ишлаб чикилган ва амалиётга таклиф килинмокда. 42 беморга очик чуктирилувчи остеосин-тез, 103 нафарга ташкаридан котирувчи аппаратлар ёрдамида суяклар оркали остеосинтез ва 60 кишига аралаш усулда остеосинтез бажарилган. Турли вари-антлардаги хирургик коррекция усулларида даволан-ган 182 беморнинг 114 таси (62,9%)да тулик репози-цияга эришилган булиб, уларнинг барчасида аъло натижалар кайд килинган. 48 (26%) холатда эса репозиция тулик булмаганлиги сабабли аъло натижа факат 15 нафар (31,2%)да эришилган, колган 33 киши (68,8%)да яхши натижа кузатилган. Ёмон репозиция 20 бемор (11%)да кайд килинган булиб, уларнинг 13 нафари (65%)да натижа коникарли, деб ба^оланган, вертикал ва ротацион ностабил синиш булган колган 7 таси (35%)да эса ёмон натижага эришилган.
Контакт: Тиляков Акбар Буриевич,
старший научный сотрудник отдела травматологии.
Тел.: +99890-1679294 E-mail: akbar-tilak@mail.ru
