CC BY
388
УДК: 618.3-06:616.98:579.861.2-022.362-036.2
ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ STREPTOCOCCUS AGALACTIAE, У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ
© С. Л. Зациорская 1, А. А. Крысанова 1, В. О. Хван 2, З. М. Мартикайнен 1, А. М. Савичева 1
1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН;
2 СПб ГБУЗ «Родильный дом № 18»
Резюме. Статья посвящена исследованию степени колонизации Streptococcus agalactiae мочеполовых (СГВ) органов и прямой кишки беременных на раннем сроке беременности и исходов беременности для матери и плода в зависимости от применения антибиотикопрофилактики. Частота колонизации СГВ составила 15,9 %, при этом в моче СГВ выявлялись с частотой 8,6 %, в отделяемом влагалища - 3,5 %, в прямой кишке - 10 %. Эффективность амоксициллина клавуланата, назначаемого во II триместре беременности при выявлении СГВ, составила 66,7 %. Изучены исходы беременности у женщин, получавших и не получавших антибиотикопрофилактику. У всех женщин, получавших амоксициллина клавуланат, роды были срочными, родились здоровые доношенные дети. У одной женщины, не получавшей антибактериальные препараты, были преждевременные роды при сроке беременности 34 недели.
Ключевые слова: стрептококк группы В; антибиотикопрофилактика; беременные.
ВВЕДЕНИЕ
Стрептококки группы В (СГВ) или Streptococcus agalactiae, часто колонизируют урогенитальный тракт и прямую кишку. В большинстве случаев такая колонизация рассматривается как бессимптомное носительство [1, 3]. У мужчин и небеременных женщин СГВ может вызывать такие заболевания как остеомиелит, некротизирующий фасциит, миозит, сепсис, пневмонию, артрит, простатит и инфекции урогенитального тракта, при этом уровень заболеваемости и смертности растет с увеличением возраста [5]. В последние десятилетия XX века Streptococcus agalactiae привлек к себе пристальное внимание ученых и клиницистов в связи с резким подъемом заболеваемости новорожденных детей инфекциями, вызванными этим микроорганизмом [5]. До настоящего времени в структуре возбудителей перинатальных инфекций Streptococcus agalactiae занимает одно из ведущих мест [7, 8]. Частота но-сительства СГВ в урогенитальном тракте и прямой кишке широко варьирует на разных континентах, в разных географических регионах, в разных социальных группах и может колебаться от 10 до 40 %. При этом риск развития неонатальной инфекции у новорожденных от женщин носителей СГВ почти в 30 раз превышает таковой у младенцев от рожениц без СГВ [5, 9]. Чаще всего ребенок колонизируется СГВ в родах, передача его от матери ребенку происходит в 37-75 % случаев, при этом колонизация кожи и слизистых оболочек ребенка может протекать без признаков инфекционного процесса. Возможна передача СГВ плоду внутриутробно, что может послужить причиной ранних и поздних выкидышей, замершей беременности, мертворождения. Чем массивнее колонизация СГВ кожи и слизистых новорожденных, тем больше вероятность развития инфекционного процесса.
Стрептококковая инфекция может протекать в двух формах: с ранним началом, это, как правило, септицемия или внутриутробная пневмония, которые развиваются в первые 48 часов жизни, и с более поздним началом, которая протекает в виде менингита. Иногда инфекция протекает очень остро, молниеносно, летальность при этом может достигать 60 % [5]. Наш институт много лет занимается проблемами инфекций, вызванных СГВ. Результаты наших исследований не противоречат работам зарубежных авторов, а подтверждают их, или согласуются с ними [2, 4, 11, 12]. На сегодняшний день, чтобы предупредить передачу СГВ от матери ребенку, Центр по контролю заболеваемости (CDC, США) предлагает проводить антибиотикопрофилактику пенициллином (или ампициллином) на сроках беременности 35-37 недель у женщин с наличием Streptococcus agalactiae во влагалище и прямой кишке, а также у беременных с бактериу-рией, вызванной СГВ [6, 10]. К сожалению, в нашей стране не проводится скрининг беременных женщин на носительство Streptococcus agalactiae, а также не разработаны профилактические мероприятия для предупреждения перинатальной передачи, и нет единого подхода к лечению инфекций, вызванных СГВ. Также остается открытым вопрос тактики при обнаружении СГВ на ранних сроках беременности во влагалище и прямой кишке. В странах, где была внедрена система контроля за инфекциями, вызванными СГВ, и используются меры профилактики, заболеваемость и смертность среди детей снизилась в 3-5 раз [5]. Поэтому мы настоятельно рекомендуем внести в стандарт диагностики обследование беременных женщин на наличие СГВ в урогениталь-ном тракте и прямой кишке на сроках 35-37 недель и при его выявлении проводить антибиотикопрофи-лактику.
цель исследования
Выявление частоты колонизации СГВ мочеполовых органов и прямой кишки беременных женщин на раннем сроке беременности и оценка эффективности применения антибактериальных препаратов во II триместре беременности.
материалы и методы
Обследована 491 женщина в возрасте от 18 до 43 лет при сроке беременности 12-18 недель. Клиническими материалами для исследования служили: первая порция свободно выпущенной мочи, отделяемое влагалища и стенки прямой кишки. Клинические образцы помещали в транспортную среду с муколитиком для анализа методом ПЦР и в пробирку с физиологическим раствором для культурального исследования. Все клинические материалы тестировали на наличие ДНК S. agalactiae с применением метода ПЦР в реальном времени (АмплиСенс Streptococcus agalactiae-скрин-титр-FL, ЦНИИ Эпидемиологии, Москва). Для выделения S. agalactiae в культуре использовали плотную питательную среду (Columbia blood agar, HiMedia, Индия) и жидкую селективную питательную среду (Columbia broth, HiMedia, Индия) с добавлением налидиксовой кислоты, неомицина сульфата и полимиксина В сульфата для подавления роста сопутствующей микрофлоры. Идентификацию S. agalactiae проводили с помощью САМР-теста (Columbia agar, BioMerieux, Франция) и метода ко-агглютинации (Аквапаст, Санкт-Петербург). Также для идентификации стрептококков применяли метод масспектрометрии с использованием аппарата Bruker (Германия) с программным обеспечением Maldi Biotyper. Показаниями к назначению антибактериальных препаратов были: выявление СГВ в моче в любом количестве, обнаружение S. agalactiae в отделяемом влагалища и/или прямой
кишки в количестве более 104 ГЭ/мл, и наличие клинических проявлений инфекции. Назначали амокси-циллин с клавулановой кислотой внутрь 2 г в сутки в течение 5 дней. Контрольное исследование проводили через 2 недели после окончания приема антибактериальных препаратов.
результаты и обсуждение
СГВ выявлены у 78 пациенток (15,9 %) методом ПЦР в реальном времени и у 30 женщин (6,1 %) бактериологическим методом. При исследовании образцов мочи Б. agalactiae были обнаружены у 42 (8,6 %) и 28 (5,7 %) женщин с применением метода ПЦР в реальном времени и культурально-го метода соответственно. При исследовании отделяемого влагалища методом ПЦР в реальном времени и культуральным методом эти микроорганизмы были выявлены у 37 (7,5 %) и 8 (1,6 %) женщин соответственно. agalactiae в клинических материалах, полученных со стенок прямой кишки, были обнаружены с использованием метода ПЦР у 49 женщин (10 %), культуральным методом —
у 11 (2,2 %).
Амоксициллин с клавулановой кислотой во II триместре беременности получили 36 женщин. При контрольном исследовании СГВ выявлялись у 12 женщин (33,3 %) методом ПЦР в реальном времени. СГВ были обнаружены в 11 пробах мочи (30,6 %), в 2 пробах отделяемого стенок прямой кишки (5,6 %) и в 1 пробе отделяемого влагалища (2,8 %). При этом количество СГВ снижалось. Результаты обнаружения СГВ бактериологическим методом и методом ПЦР до и после лечения представлены на рисунках 1 и 2.
Исходы беременности изучены у 19 женщин, получавших антибактериальные препараты во II триместре беременности. У всех женщин были срочные роды, родились здоровые доношенные дети. СГВ
До печения
Рис. 1. обнаружение стрептококков группы в до и после лечения культуральным методом
Рис. 2. обнаружение стрептококков группы в до и после лечения методом ПЦР в реальном времени
Таблица 1
Исходы беременности
Роды срочные Роды преждевременные Преждевременное излитие околоплодных вод
Антибиотико-профилактика 19 0 1
Без антибиотико-профилактики 16 1 6
у новорожденных не были обнаружены ни в одном случае. Не получали антибактериальные препараты 32 беременных. Исходы беременности прослежены у 17 женщин. Срочные роды имели место у 16 женщин, у одной были преждевременные роды при сроке беременности 34 недели. Исходы беременности представлены в таблице 1.
выводы
Частота выделения стрептококков группы В у беременных женщин на ранних сроках беременности составила 15,9 %. Метод ПЦР в реальном времени для выявления S. agalactiae у беременных женщин показал высокую чувствительность и специфичность при исследовании разных клинических материалов. Последующие исследования должны выявить возможную корреляцию между массивностью колонизации или числом копий ДНК Streptococcus agalactiae в биологических материалах и клиническими проявлениями, что необходимо знать для выбора правильной тактики проведения лечебных и профилактических мероприятий у беременных и новорожденных. Назначение амоксициллина с клавулановой кислотой во II триместре беременности способствует элиминации СГВ в 66,7 % случаев или снижению его концентрации. А это, в свою очередь, улучшает исходы беременности.
литература
1. Башмакова М.А, Кошелева Н. Г., Калашникова Е. П. Инфекция и бактериальная колонизация урогени-талий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного // Акуш. и гинек. -1995. - № 1. - С. 18.
2. Зациорская С.Л. Стрептококки группы B у беременных женщин и новорожденных: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - СПб., 1996.
3. Оганян К.А., Зациорская С.Л., Аржанова О. Н., Савиче-ваА.М. Колонизация мочевых путей беременных стрептококками группы В и перинатальные исходы // Журнал акушерства и женских болезней. -2006. -Т. LV, вып. 1. - С. 26-31.
4. Оганян К.А. Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы B и D: Автореферат дис... канд. мед. наук. - СПб, 2008.
5. Тотолян А.А, Суворов А. Н., Дмитриев А. В. Стрептококки группы B в патологии человека. - СПб.: Человек, 2009. - С. 211.
6. American Academy of Pediatrics. Revised guidelines for prevention of early-onset group B streptococcal (GBS) infection. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn // Pediatrics. - 1997. - Vol. 99. -P. 489-496.
7. Baker S., Edwards M.S. Group B streptococcal infections // Infections Deseases of the Fetus and Newborn Infant, 4th ed. / Remington J. S. And Klein O. J. (eds.). - Philadelphia, The W. B. Saunders Co., 1995. -P. 980-1054
8. Baltimore R.S. Consequences of prophylaxis for group B streptococcal infections of the neonate // Semin. Perinatol. 2007. - Vol. 31, N 1. - P. 33-38.
9. Bolter S., Whitney C., Schuchat A. Epidemiology of group B streptococcal infections // Gram-Positive Pathogens / Fishetti et al. (eds.). - Washington D. C.: American Society for Microbiology, 2000. - P. 154162.
10. CDC. Prevention of perinatal group B streptococ-cal disease: revised guidelines from CDC. - MMWR 2002. - 51 (No. RR - 11).
11. Whitney C. G, Plikaytis B. D, Gozansky W.S. et al. Prevention practices for perinatal group B streptococcal diseases: multistate surveillance analysis // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 89. - P. 28-32.
12. Yancey M. K, Duff P., Kubilis P. et al. Risk factors for neonatal sepsis // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 87. -P. 188-194.
DIAGNOSTICS AND PREVENTION OF INFECTIONS CAUSED BY STREPTOCOCCUS AGALACTIAE IN PREGNANT WOMEN AND NEWBORN INFANTS
Zatsiorskaya S. L., Krysanova A.A, Khvan V. O, Martikaynen Z. M., Savicheva A. M.
♦ Resume. The study investigates colonization of the genitourinary tract and rectum in pregnant women by Streptococcus agalactiae in early pregnancy, as well as pregnancy outcomes for mother and infant depending on the use of antibiotic prophylaxis. The frequency of GBS colonization was 15.9 %, with the detection rate in urine being 8.6 %, in the vagina - 3.5 %, in the rectum - 10 %. The efficiency of amoxicillin/clavulanic acid administered in the II trimester was 66.7 %. Pregnancy outcomes in women receiving and those not receiving antibiotic prophylaxis were studied. In all women receiving amoxicillin/clavulanic acid
term labor occurred, with healthy full-term infants born. In one woman not receiving antibiotic prophylaxis there was preterm labor at 34 weeks of gestation.
♦ Key words: group B streptococcus; Streptococcus agalactiae; antibiotic prophylaxis; pregnant women.
♦ Информация об авторах
Зациорская Светлана Львовна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: [email protected].
Крысанова Анна Александровна — научный сотрудник, лаборатория микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: [email protected].
Хван Владислав Олегович — врач акушер-гинеколог. СПб ГБУЗ «Родильный дом № 18». 193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности д. 6. E-mail: [email protected].
Мартикайнен Зинаида Михайловна — канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологии. ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д. 3. E-mail: [email protected].
Zatsiorskaya Svetiana L'vovna — PhD, Senior Researcher, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: [email protected].
Krysanova Anna Aiexandrovna — Researcher, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: [email protected].
Khvan Vladislav Oiegovich — Obstetrician-gynecologist. Saint-Petersburg state Maternity hospital 18. 6, Solidarnosti prospect, St. Petersburg, 193312, Russia. E-mail: [email protected].
Martikainen Zinaida Mikhaiiovna — PhD, Senior Researcher, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russia. E-mail: [email protected].
Савичева Алевтина Михайловна — д-р мед. наук, профес- Savicheva Alevtina Mikhailovna — MD, PhD, Dr Med Sci, Profes-сор, лаборатория микробиологии. ФГБУ «Научно-исследо- sor, Laboratory of Microbiology. D. O. Ott Research Institute of вательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» Obstetrics and Gynecology RAMS. 3, Mendeleyevskaya line, СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская ли- St. Petersburg, 199034, Russia. ния д. 3. E-mail: [email protected]. E-mail: [email protected].
