Диагностика и лечение заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Приложение 2 к Клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения»

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:

1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее - МКБ-10) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь классифицируется как:

К21.0 гастроэзофагеальный рефлюксс эзофагитом;

рефлюкс-эзофагит;

К21.9 гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита;

гастроэзофагеальный рефлюкс БДУ;

1.2. используются следующие определения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (далее - ГЭРБ) - состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает беспокоящие пациента симптомы и (или) осложнения. К таким осложнениям относятся: рефлюкс-эзофагит, язвенные кровотечения, пенетрации, постъязвенные стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода;

пищевод Барретта - наличие очагов метаплазии - замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типа. С повышенным риском развития аденокарциномы пищевода ассоциирована кишечная метаплазия;

1.3. клиническими критериями ГЭРБ являются:

типичные симптомы: изжога, кислая регургитация, боль в грудной клетке. Также могут присутствовать отрыжка, дисфагия, срыгивание;

атипичные проявления: икота, жжение и боли в языке, дисфония, зловонный запах изо рта, хронический кашель, спонтанное ночное апноэ, ночные приступы бронхоспазма, упорный хронический ларингит, боли в спине, повреждения зубов (эрози-рование за счет срыгивания кислого желудочного содержимого);

1.4. диагностика при ГЭРБ проводится согласно таблице 1;

Таблица 1

Обязательная Дополнительная1

Длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее - ИМТ). Общий анализ крови (далее - ОАК). Общий анализ мочи (далее - ОАМ). Биохимическое исследование крови (далее - БИК): глюкоза, определение концентрации холестерина (далее - ХС), билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ). Электрокардиограмма (далее - ЭКГ). Эзофагогастродуоденоскопия (далее - ЭГДС), при подозрении на пищевод Барретта - с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости - исследование на трохоскопе (при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (далее - ПОД). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости (далее - ОБП) (при симптомах диспепсии). Суточная внутрипищеводная рН-метрия (при отсутствии эффекта от стандартной терапии, отсутствии типичных симптомов). Эндоскопия пищевода с увеличением (при пищеводе Барретта или подозрении на него), хромоэндоскопия. Терапевтический тест с ингибитором протонной помпы (далее - ИПП) проводится согласно таблице 10 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу (при загрудинной боли или других проявлениях, связь которых с рефлюксом требуется уточнить). Врачебная консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэрго-метрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ (при болях в грудной полости). Врачебная консультация врача-оториноларинголога (при наличии соответствующих атипичных проявлений). Врачебная консультация врача-пульмонолога (при хроническом кашле, признаках бронхоспазма). Врачебная консультация врача-онколога (при пищеводе Барретта с дисплазией).

1.5. диагностическими критериями ГЭРБ являются:

наличие изжоги или кислой регургитации в течение 6 и более месяцев с частотой 2 раза в неделю и более и (или) наличие признаков рефлюкс-эзофагита (диагностируется эндоскопически по наличию повреждений (эрозии, язвы) слизистой оболочки дистального отдела пищеводаи (или), наличие критериев пищевода Барретта и (или),

наличие загрудинной боли, или внепищеводных проявлений, если доказана их связь с рефлюксом (по данным теста с ИПП или суточной рН-метрии);

1.6. диагностическими критериями пищевода Барретта являются:

наличие при гистологическом исследовании цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода, взятых на 1 см и выше от пищеводно-желудочного соединения (то есть от проксимального края желудочных складок либо дис-тального края палисадных сосудов);

при наличии эндоскопической картины, подозрительной на метаплазию в пищеводе, выносится заключение «Подозрение на пищевод Барретта» и выполняется биопсия;

после гистологического исследования при подтверждении наличия цилиндрического эпителия на 1 см и выше от пище-водно-желудочного соединения (то есть от проксимального края желудочных складок либо дистального края палисадных сосудов), ставится диагноз:

пищевод Барретта с желудочной метаплазией (при выявлении эпителия желудочного типа) или пищевод Барретта с кишечной метаплазией (при выявлении эпителия кишечного типа);

при выявлении дисплазии на фоне воспаления (эндоскопические или гистологические признаки эзофагита) ее наличие рассматривается как неопределенное до купирования признаков воспаления. Назначается прием ИПП в двойной дозе на 2 месяца, после чего биопсия с оценкой наличия и степени дисплазии выполняется повторно;

1.7. для оценки степени тяжести ГЭРБ используются следующие критерии:

1.7.1. клинические критерии:

легкая - изжога менее 2 раз в неделю;

средняя - изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;

тяжелая - изжога ежедневно;

1.7.2. эндоскопические критерии:

1.7.2.1. степень тяжести эзофагита оценивается в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией;

1.7.2.2. степень тяжести пищевода Барретта оценивается по его распространенности в соответствии с Пражской градационной системой С&М, при этом в диагнозе указывается индекс СХМ^, (например, С2М4) где:

С - длина участка с циркулярным поражением (Х - расстояние в см от желудочно-пищеводного перехода до Z-линии); М - максимальная длина «языка» метаплазии (У - расстояние в см от желудочно-пищеводного перехода до верхушки наиболее длинного участка метаплазии);

1.7.3. гистологические критерии:

в случае пищевода Барретта оценивается наличие дисплазии и ее степень;

1.8. выделяют следующие осложнения ГЭРБ: язва;

стеноз;

кровотечение;

пенетрация;

аденокарцинома;

1.9. для классификации ГЭРБ используют следующие категории:

1.9.1. классификация клинических форм ГЭРБ: неэрозивная ГЭРБ;

эрозивная ГЭРБ; пищевод Барретта;

1.9.2. эндоскопическая классификация эзофагита (Лос-Анджелесская классификация эзофагита, 1994):

степень А - одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, располагающихся на верхушках складок, каждое из которых длиной не более 5 мм;

степень В - одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной 5 мм и более, располагающихся на верхушках складок и не распространяющихся между ними;

степень С - одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, распространяющихся между складками, но занимающих менее 75% окружности пищевода;

степень D - повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности;

1.9.3. классификация пищевода Барретта:

1.9.3.1. по типу метаплазии:

пищевод Баррета с желудочной метаплазией; пищевод Барретта с кишечной метаплазией;

1.9.3.2. по протяженности:

короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см); длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более);

1.10. формулировка диагноза ГЭРБ включает*: нозологию, клиническую форму заболевания;

степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозив-но-язвенного поражения);

клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);

осложнения (при пищеводе Барретта - градация по С&М, вид метаплазии, степень дисплазии);

1.11. цели лечения ГЭРБ следующие: купирование (уменьшение) клинических проявлений;

репарация эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода;

предотвращение прогрессирования метаплазии и появления дисплазии при пищеводе Барретта; предотвращение рецидивов (обострений) и осложнений;

1.12. показаниями для госпитализации пациентов с ГЭРБ являются:

эзофагит степени С, D без осложнений или пищевод Барретта (госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое отделения районной организации здравоохранения (далее - РОЗ), городской организации здравоохранения (далее - ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее - ООЗ));

эзофагит с осложнением (кровотечение, пенетрация, стеноз) (госпитализация пациента в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);

ГЭРБ с резистентным к лечению течением и необходимостью уточнения диагноза (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ или ООЗ);

1.13. лечение пациента с ГЭРБ включает:

* Примеры:

1. Неэрозивная ГЭРБ, средней степени тяжести, обострение.

2. Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени А (12.03.2013). Аксиальная грыжа ПОД.

3. ГЭРБ: пищевод Барретта с желудочной метаплазией, С3М6, с клиническими проявлениями средней степени тяжести.

4. Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени D, осложненным кровотечением.

1.13.1. комплекс рекомендаций по немедикаментозной терапии (питание, образ жизни);

1.13.2. медикаментозную терапию:

1.13.2.1. ГЭРБ без эзофагита:

индукционная терапия: при редких (не чаще 2 раз в неделю) симптомах - антациды или Н2-блокаторы (ранитидин 150-300 мг/сут, фамотидин 20-40 мг/сут) в режиме «по требованию»; при частых симптомах - ИПП в стандартной дозе (стандартная доза определяется согласно таблице 11 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу) 1 раз в сутки утром за 30-60 мин до еды 4 недели. При недостаточном эффекте доза увеличивается в 2 раза (двойная доза). Дополнительно при необходимости назначаются антациды в режиме «по требованию». При неэрозивной ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (хронический кашель, бронхоспазм, осиплость голоса) - ИПП в двойной дозе 12 недель;

поддерживающая терапия: терапия «по требованию» - при появлении клинической симптоматики однократный прием антацида или Н2-блокатора или ИПП в стандартной дозе (одного из перечисленных) либо непрерывная поддерживающая терапия в виде ежедневного приема половинной дозы ИПП;

1.13.2.2. ГЭРБ с эзофагитом степени А-В:

индукционная терапия: ИПП в двойной дозе (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза утром) - 4 недели, затем в стандартной дозе еще 4 недели. При отсутствии эффекта доза увеличивается в 2 раза. Дополнительно при необходимости □ антациды в режиме «по требованию» или прокинетики в стандартных дозах;

поддерживающая терапия: ИПП в стандартной дозе в режиме «по требованию», при неэффективности (рецидивы эзофагита) - непрерывная терапия половинной или стандартной дозой ИПП. Минимальная длительность непрерывной терапии - 6 месяцев. При необходимости постоянного многолетнего применения ИПП следует перед началом профилактического лечения оценить наличие инфекции Нр, и если она имеется - провести эрадикационную терапию;

1.13.2.3. ГЭРБ с эзофагитом степени C-D:

индукционная терапия: ИПП в двойной дозе (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза утром) - 8-12 недель. При недостаточном эффекте доза увеличивается в 2 раза. При необходимости дополнительно - антациды в режиме «по требованию»;

поддерживающая терапия: непрерывный прием ИПП в стандартной или половинной от стандартной дозе (назначается доза, обеспечивающая отсутствие изжоги). Минимальная длительность непрерывной терапии - 6 месяцев. Перед началом профилактического лечения следует оценить наличие инфекции Нр, и если она имеется - провести эрадикационную терапию;

1.13.2.4. пищевод Барретта:

в случае отсутствия тяжелой дисплазии - ИПП в двойной дозе постоянно;

при определенной тяжелой дисплазии - рассмотрение вопроса о хирургическом лечении;

1.13. контроль эффективности лечения ГЭРБ осуществляется следующим образом:

1.13.1. эффективность индукционной терапии неэрозивной ГЭРБ контролируется по исчезновению симптомов рефлюкса в сроки 2-4 недели, внепищеводных симптомов - в сроки 8-12 недель;

1.13.2. заживление эзофагита контролируется эндоскопически в сроки 4-12 недель (в зависимости от тяжести эзофагита). Допускается ведение пациента без эндоскопического контроля при эзофагите степени А-В и полном исчезновении симптомов рефлюкса на фоне лечения;

1.14. пациенты с ГЭРБ с эзофагитом С-D или пищеводом Барретта относятся к группе диспансерного наблюдения Д(Ш) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно;

1.15. объем и сроки обследования пациента при диспансерном наблюдении составляют:

1.15.1. при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (далее - ГЭРБ) с эзофагитом C-D:

1 раз в год: медицинский осмотр в определением ИМТ, ОАК, БИК (билирубин, АСТ, АЛТ, железо), ЭГДС;

1 раз в 2 года: ЭГДС с множественной биопсией пищевода;

1.15.2. при ГЭРБ с пищеводом Барретта:

1 раз в год: медицинский осмотр с определением ИМТ, БИК (включая железо), анализ кала на скрытую кровь, ЭГДС (в случае пищевода Барретта с дисплазией - ЭГДС с биопсией проводится 2 раза в год). Увеличение частоты выполнения ЭГДС определяется индивидуально врачом-гастроэнтерологом с учетом характера течения заболевания;

по показаниям:

R-скопия пищевода, консультация врача-онколога.

1.16. пациенты с пищеводом Барретта с кишечной метаплазией или дисплазией относятся к группе риска по раку пищевода;

1.17. другие случаи ГЭРБ, кроме перечисленных в пункте 1.14 настоящего приложения, относятся к группе Д(11);

1.18. критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения при ГЭРБ являются отсутствие клинической и эндоскопической симптоматики, раннее выявление осложнений.

2. Гастродуоденальные язвы:

2.1. согласно МКБ-10 гастродуоденальные язвы классифицируются как:

К25 язва желудка (включает: эрозия (острая) желудка));

К26 язва двенадцатиперстной кишки (включает: эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки));

K27 пептическая язва неуточнённой локализации;

K28 гастроеюнальная язва;

2.1.1. с рубриками K25-K28 используются следующие четырехзначные подрубрики:

.0 острая с кровотечением;

.1 острая с прободением;

.2 острая с кровотечением и с прободением;

.3 острая без кровотечения или прободения;

.4 хроническая или неуточнённая с кровотечением;

.5 хроническая или неуточнённая с прободением;

.6 хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением;

.7 хроническая без кровотечения или прободения;

.9 неуточнённая как острая или хроническая, без кровотечения или прободения;

2.2. используются следующие определения:

язва гастродуоденальной слизистой оболочки представляет собой углубленный локализованный дефект, проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки;

эрозия гастродуоденальной слизистой оболочки представляет собой ее дефект, не проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки;

2.3. клиническими критериями гастродуоденальных язв являются:

боли в верхней части живота. Болевой синдром может иметь различную степень выраженности и связь с приемом пищи;

возможно наличие других проявлений: дискомфорт в эпигастрии, отрыжка, изжога, снижение аппетита или обостренное чувство голода, тошнота, рвота;

возможно малосимптомное, малоболевое или безболевое течение заболевания;

2.4. диагностика при гастродуоденальных язвах проводится согласно таблице 2;

Таблица 2

Обязательная Дополнительная1 Примечание

Длина тела, масса тела, ИМТ. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин). ЭКГ. ЭГДС; при язве желудка - биопсия краев язвы (3-4 биоптата) для исключения малигнизации и биопсия вдали от края язвы - для гистологической диагностики гастрита и оценки Helicobacter pylori (далее - Нр). Определение Нр (до начала лечения): быстрый уреазный тест с биоптатом желудка или гистологическое исследование биоптатов желудка, взятых не из края язвы, или 13С-дыхательный тест, или определение антигенов Hp в кале, или определение антител к Нр в сыворотке крови. УЗИ органов брюшной полости. Определение групп крови по системам АВО и резус (при наличии признаков кровотечения). Общий белок (при нарушении статуса питания). Щелочная фосфатаза (далее - ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (далее - ГГТП), амилаза (при повышении других «печеночных проб»). Электролиты крови (при рвоте). Железо (при кровотечении, анемии). Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Релаксационная дуоденография (при подозрении на пилородуоденальный стеноз, рак желудка, дуоденостаз). Биопсия дуоденальной слизистой оболочки (при постбульбарных язвах, подозрительных на болезнь Крона). Суточная рН-метрия (при язвах, резистентных к стандартной антисекреторной терапии). Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии осложнений - кровотечение, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный стеноз). Врачебная консультация врача-онколога (при диагностике ракового изъязвления, при малигнизации язвы). Эндосонография поджелудочной железы (при подозрении на гастриному). Определение антител к Нр в сыворотке крови используется только в случае имевшего место за последние 2 недели приема любых антибактериальных лекарственных средств или ингибиторов протонной помпы либо при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка; серологическое исследование не применяется при эрадика-цион-ной терапии в анамнезе.

2.5. диагностическими критериями гастродуоденальной язвы у пациента являются: язва (эрозия) желудка или двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;

при язве желудка - отсутствие гистологических признаков злокачественного роста в материале, взятом из краев язвы;

2.6. выделяют следующие критерии оценки степени тяжести гастродуоденальной язвы у пациента: легкое течение - обострения язвы реже 1 раза в год;

среднетяжелое течение - обострения язвы 1-2 раза в год;

тяжелое течение - обострения язвы 3 раза в год и чаще или возникновение осложнений;

2.7. осложнениями гастродуоденальных язв являются: кровотечение;

пенетрация; перфорация;

перигастрит, перидуоденит;

пилородуоденальный стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); малигнизация;

2.8. для классификации гастродуоденальных язв используют следующие категории:

2.8.1. по локализации:

язва желудка (кардиальный, субкардиальный, антральный, пилорический отдел, тело, угол, большая и малая кривизна, передняя и задняя стенка);

язва двенадцатипертной кишки (луковица, постбульбарный отдел, передняя и задняя стенка, верхняя и нижняя стенка);

2.8.2. по варианту развития и течения:

острая (стрессовая язва при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях, инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях и другое, лекарственные язвы, ассоциированные с приемом НПВС, ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов);

хроническая (Нр-ассоциированная язва; НПВС-ассоциированная язва; язва, ассоциированная с другими (редкими) причинами);

неуточненная как острая или хроническая;

2.8.3. по тяжести течения (в случаях хронической язвы): легкое, с редкими обострениями (реже 1 раза в год); среднетяжелое (обострения 1 - 2 раза в год);

* Примеры:

1. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (передняя стенка, 8*6 мм от 10.02.2013), Нр+, фаза обострения, среднетяжелое течение, рубцо-во-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, компенсированный пилородуоденальный стеноз.

2. Хроническая язва желудка (9*7 мм от 22.12.2012) с локализацией на задней стенке антрального отдела, впервые выявленная. Нр+. Язвенное кровотечение от 22.12.2012, Forrest 2b.

3. Острые язвы желудка множественные (три - 2*3мм, 5*4 мм и 4*5 мм), ассоциированные с приемом НПВС (индометацин), Нр-.

4. Хроническая язва ЛДПК в фазе рубца, рубцовая деформация ЛДПК, Нр- (перфорация с ушиванием в 2008 г, эрадикационная терапия 1 линии в 2010 г).

5. Хронические язвы сочетанной локализации: язва желудка (передняя стенка, 3 мм), язва ЛДПК в фазе рубца, Нр+.

тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и чаще);

2.9. формулировка диагноза гастродуоденальной язвы включает*: указание на острый или хронический характер язвы; локализацию, размеры язвы у пациента;

наличие Нр (если проводилась эрадикация, указать ее дату), другие этиологические факторы (НПВС, стероиды, стрессовая язва при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях, инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях и другое); фазу обострения или ремиссии; тяжесть течения;

наличие постъязвенных деформаций (рубцово-язвенная деформация желудка, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки); осложнения;

2.10. целью лечения гастродуоденальных язв является: купирование (уменьшение) болевого синдрома; достижение репарации язвы;

при Нр-позитивных язвах - достижение эрадикации Нр;

профилактика последующих рецидивов, осложнений гастродуоденальных язв.

2.11.Показаниями для госпитализации пациента с гастродуоденальной язвой являются:

язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки больших размеров (2 см и более в желудке или 1 см и более в двенадцатиперстной кишке) (пациент

госпитализируется в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ);

язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки с осложнениями в анамнезе или с угрозой развития осложнений (пациент госпитализируется в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ);

тяжелое течение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (обострения 3 раза в год и чаще) или резистентность к стандартной терапии (сохранение язвенного дефекта в течение 2 месяцев и более при локализации язвы в желудке, 1,5 месяцев и более - при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке) (пациент госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ или ООЗ);

осложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (наличие кровотечения, стеноза, пенетрации, перфорации) (пациент госпитализируется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);

2.12. лечение пациента с гастродуоденальной язвой включает:

2.12.1. комплекс рекомендаций по образу жизни и питанию пациента (прекращение употребления алкоголя, прекращение курения, лечебное питание с обеспечением при необходимости механического, химического и термического щажения органов пищеварения, соблюдение режима питания);

2.12.2. медикаментозную терапию:

2.12.2.1. при Нр-ассоциированных язвах проводится эрадикационная терапия инфекции Нр (согласно пункту 3.11.2. приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу) с последующим контролем ее эффективности (согласно пункту 2.13. приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу); эрадикационная терапия может быть назначена пациенту эмпирически до получения результатов теста на Нр в случае, когда соблюдаются все следующие условия: язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, ранее эрадикационная терапия пациенту не проводилась, пациент не принимал нестероидных противовоспалительных средств (далее - НПВС);

2.12.2.2. для репарации язвы пациенту проводится антисекреторная терапия: ингибиторы протонной помпы (далее - ИПП) в стандартной дозе согласно таблице 11 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу 1 раз в день утром натощак за 30-60 минут до еды, при выраженных клинических проявлениях допускается использование двойной дозы ИПП (прием стандартной дозы 2 раза в сутки). При стрессовых язвах (в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии организации здравоохранения) - парентеральное введение ИПП или Н2-блокаторов. Продолжительность пероральной антисекреторной терапии: 4-6 недель при дуоденальной язве или 8-10 недель при желудочной язве, либо до заживления язвы. Время проведения эрадикационной терапии является составной частью периода антисекреторной терапии. После проведения эрадика-ционной терапии антисекреторную терапию следует продолжать до достижения вышеуказанной продолжительности или до полного заживления язвы;

2.12.2.3. при выраженных клинических проявлениях, постпрандиальных симптомах допускается использование дополнительной терапии - антацидов (до 2 недель или эпизодически) и прокинетиков (домперидон 10 мг 3 раза в сутки);

2.12.3.4. при язвенном кровотечении как компонент комплексной терапии: 40-80 мг омепразола внутривенно болюсом, затем внутривенно непрерывно со скоростью 8 мг/час в течение 72 ч, затем 40 мг омепразола в сутки внутрь. Возможно использование других ИПП;

2.13. контроль эффективности лечения осуществляется следующим образом:

заживление язвы желудка у пациента контролируется эндоскопически в сроки 2-8 недель от начала лечения - до полного заживления язвы. Выполняется биопсия из участка постъязвенного рубца для исключения малигнизации;

заживление язвы двенадцатиперстной кишки контролируется эндоскопически в сроки 2-6 недель от начала лечения. Допускается ведение неосложненной дуоденальной язвы без эндоскопического контроля в случае полноценного проведения эрадикационной терапии и купирования клинических проявлений;

эффективность эрадикационной терапии контролируется результатами гистологического исследования (ЭГДС с биопсией из тела желудка (2 биоптата) и антрального отдела желудка (2 биоптата)) или результатами 13С-дыхательного теста на Нр, или анализа кала на антигены Нр через 4-8 недель после окончания эрадикационной терапии и не ранее, чем через 2 недели после прекращения приема любых антибактериальных лекарственных средств или ИПП;

2.14. пациенты с гастродуоденальной язвой относятся к группе диспансерного наблюдения Д(Ш) и подлежат наблюдению у врача-терапевта участкового (врача общей практики);

2.15. объем и частота обследования при диспансерном наблюдении пациента с гастродуоденальной язвой составляют: 1 раз в год: медицинский осмотр, измерение индекса массы тела (далее - ИМТ), анализ кала на скрытую кровь;

1 раз в 3 года: биохимическое исследование крови (ЩФ, ГГТП, общий белок, амилаза, ХС, железо);

по показаниям: ЭГДС; УЗИ ОБП, рентгеноскопия желудка, врачебная консультация врача-гастроэнтеролога, врача-хирурга;

2.16. сроки диспансерного наблюдения пациента гастродуоденальной язвой следующие:

при персистировании инфекции Hp, постоянном приеме НПВС или антиагрегантов пациент наблюдается врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) в группе диспансерного наблюдения Д(Ш) постоянно;

при отсутствии инфекции Hp, приема НПВС или антиагрегантов и отсутствии в последние 3 года рецидивов язвы, скрытой крови в кале и «симптомов тревоги» (снижение массы тела, анемия) пациент переводится в группу диспансерного наблюдения Д(11);

2.18. пациенты с хронической язвой желудка относятся к группе риска по раку желудка;

2.19. критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента при гастродуоденальных язвах являются: отсутствие язвенных дефектов, поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности, предотвращение рецидивов и осложнений, раннее выявление осложнений.

3. Хронический гастрит.

3.1. Согласно МКБ-10 хронический гастрит классифицируется как: К29.3 хронический поверхностный гастрит;

К29.4 хронический атрофический гастрит;

K29.5 хронический гастрит неуточненный:

хронический гастрит антральный;

хронический гастрит фундальный;

К29.6 другие гастриты:

гастрит гипертрофический гигантский;

гранулематозный гастрит;

болезнь Менетрие;

К29.7 гастрит неуточненный;

К29.8 дуоденит;

К29.9 гастродуоденит неуточненный;

3.2. используется следующее определение хронического гастрита:

хронический гастрит - это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании - атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем - дисплазии. Хронический гастрит обычно вызывается микроорганизмом Нр;

3.3. клиническими критериями хронического гастрита являются: В12-дефицитная анемия (проявление аутоиммунного гастрита);

железодефицитная анемия, резистентная к стандартной пероральной терапии препаратами железа (может являться проявлением хронического хеликобактерного гастрита, хронического аутоиммунного гастрита);

3.4. диагностика при хронических гастритах проводится согласно таблице 3;

Таблица 3

Обязательная Дополнительная1 Примечание

Длина тела, масса тела, ИМТ. ОАК. ОАМ. БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ. ЭКГ. ЭГДС с гастробиопсией: из антрального отдела желудка (2 фрагмента - по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) - для первичной диагностики Нр-ассоциированного гастрита пациентам в возрасте до 40 лет, которым ранее не проводилась эрадикация; из антрального отдела желудка (2 фрагмента - по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) и тела желудка (2 фрагмента - по малой и большой кривизне в 8 см от кардии) - для оценки результата эрадикационной терапии, а также пациентам, которым ранее проводилась эрадикационная терапия без контроля эффективности; биопсия для стадирования по OLGA - всем пациентам старше 40 лет, которым ЭГДС проводится впервые; пациентам, у которых ранее выявлялась атрофия умеренной или тяжелой степени, метаплазия или дисплазия слизистой оболочки желудка; при подозрении на аутоиммунный гастрит; при наследственном анамнезе, отягощенном по раку желудка. Определение Нр методами, отличными от патоморфологического (при необходимости быстрого ответа, сомнительных результатах гистологического исследования): быстрый уреазный тест или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр в кале Развернутый ОАК., включая МСТ, МСН, ретикулоциты (при активном Нр-гастрите, ассоциированном с анемией). Железо сыворотки крови, ферритин (при активном Нр-гастрите, ассоциированном с анемией или подозрении на латентный дефицит железа). Витамин В12 сыворотки крови, антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла (при атрофии в теле желудка в сочетании с признаками макроцитарной анемии). Врачебная консультация врача-гематолога, стернальная пункция (при подозрении на В12-дефицитную анемию). УЗИ щитовидной железы (при аутоиммунном гастрите). Врачебная консультация врача-онколога (при наличии дисплазии тяжелой степени). Врачебная консультация врача-аллерголога-иммунолога (при эозинофильном гастрите). Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе (при лимфоцитарном гастрите). Илеоколоноскопия, энтероскопия (при гранулематозном гастрите). Эндоскопия с увеличением, хромоскопия (при распространенной кишечной метаплазии, дисплазии, подозрении на ранний рак). При проведении биопсии биоптаты из каждого отдела желудка помещаются в отдельные флаконы и соответствующим образом маркируются. Биопсия для стадирования по OLGA проводится следующим образом: 2 фрагмента из антрального отдела в 2 см от пилоруса по малой и большой кривизне и 1 фрагмент из угла желудка в тот же флакон; 2 фрагмента из тела желудка примерно в 8 см от кардии по большой и малой кривизне; при наличии очаговых изменений -дополнительные биоптаты из них в отдельные флаконы.

3.5. диагностическими критериями хронического гастрита являются:

наличие гистологических признаков хронического гастрита при оценке гастробиоптатов проводится согласно таблице 3 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу;

наличие гистологических признаков атрофии в теле желудка в сочетании с наличием антител к париетальным клеткам и (или) к внутреннему фактору Кастла (для аутоиммунного гастрита);

3.6. при хроническом гастрите используют следующие критерии оценки степени тяжести:

3.6.1. степень активности, воспаления, атрофии и метаплазии определяется по визуально-аналоговой шкале в соответствии с Сиднейской системой (проводится согласно таблице 13 приложения 6 настоящего Клинического протокола), при этом биоптаты из каждого отдела желудка описываются отдельно;

3.6.2.степень тяжести хронического атрофического гастрита определяется в зависимости от стадии по градационной системе OLGA в соответствии с таблицей 4;

Таблица 4

Выраженность атрофии (метаплазии)* нет Тело желудка

легкая умеренная тяжелая

Антрум нет стадия 0 стадия I стадия II стадия II

легкая стадия I стадия I стадия II стадия III

умеренная стадия II стадия II стадия III стадия IV

тяжелая стадия III стадия III стадия IV стадия IV

легкий атрофический гастрит - стадия I; умеренный атрофический гастрит - стадия II; тяжелый атрофический гастрит - стадии III, IV;

3.6.3.наличие и степень тяжести дисплазии определяется по следующим критериям:

дисплазия эпителия диагностируется по наличию клеток эпителия с увеличенными гиперхромными ядрами, снижению (исчезновению) бокаловидных клеток и муцина, наличию амфофильности (базофильности) цитоплазмы; эти признаки вовлекают поверхностный эпителий; отсутствуют признаки реактивного (регенерирующего) эпителия (созревание эпителия по направлению к поверхности - в клетках увеличивается количество цитоплазмы, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; имеется ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена шейками желез); дисплазия градируется на дисплазию низкой и высокой степени;

дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) характеризуется следующими признаками: кубический эпителий с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, выраженными амфофильными ядрышками; множественные, в том числе и атипичные, митозы; выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки и выступают в просвет); архитектурные аномалии; наличие выраженных структурных аномалий (крибриформность желез, железы «спинка-к-спинке», избыточное ветвление) в области дисплазии высокой степени следует классифицировать как рак вне зависимости от наличия или отсутсвия десмопластических изменений;

дисплазия низкой спепени диагностируется, если присутствуют общиекритерии дисплазии, но отсутствуют критерии дис-плазии высокой степени;

3.7. хронический гастрит классифицируется в соответствии с Хьюстонско-Сиднейской системой следующим образом: неатрофический гастрит (Hp, другие факторы);

атрофический гастрит: аутоиммунный;

мультифокальный (Нр, особенности питания, факторы среды); особые формы гастрита:

химический (химические раздражители, желчь, НПВС); радиационный (лучевые поражения);

лимфоцитарный (идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Hp);

неинфекционный гранулематозный (Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический);

эозинофильный (пищевая аллергия, другие аллергены);

другие инфекционные (бактерии (кроме Нр), вирусы, грибы, паразиты);

3.8. формулировка диагноза хронического гастрита включает*: нозологию, тип (при особой форме - ее характеристику); этиологический фактор (если возможно);

характеристику степени контаминации Нр, воспаления, активности, атрофии и метаплазии по результатам топической патогистологической характеристики (антрум, тело, при наличии - угла желудка или других отделов); характеристику тяжести атрофического гастрита; характеристику анемии (при ее наличии);

3.9.цели лечения хронического гастрита следующие:

при Нр-гастрите - достижение эрадикации Нр, уменьшение воспалительных изменений и остановка прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка пациента;

при нехеликобактерных гастритах - уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка пациента; купирование анемии;

3.10. показаниями для госпитализации пациента с хроническим гастритом являются:

тяжелые проявления и (или) необходимость уточнения диагноза при особых формах гастрита (госпитализация пациента в гастроэнтерологические отделения ГОЗ, ООЗ);

В12-дефицитная анемия средней или тяжелой степени, обусловленная аутоиммунным гастритом (госпитализация пациента в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

* Примеры:

1. Хронический антральный хеликобактерный гастрит (антрум: Hp 3+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия +, 21.03.2012).

2. Хронический атрофический хеликобактер-ассоциированный пангастрит (антрум: H.pylori 0, активность 2+, воспаление 2+, атрофия 3+, кишечная метаплазия +; тело: H.pylori 2+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия +), тяжелый (стадия III по OLGA).

3. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит (антрум: Hp -, активность 0, воспаление 1+, атрофия 0; тело: Hp 0, активность 2+, воспаление 2+, атрофия 3+, кишечная метаплазия 2+, дисплазия низкой степени), умеренной степени тяжести (стадия II по OLGA). В12-дефицитная анемия легкой степени.

3.11. лечение пациента с хроническим гастритом включает:

3.11.1. мероприятия по питанию и образу жизни: соблюдение принципов здорового питания, отказ от алкоголя, курения, ограничение применения гастротоксических лекарственных средств (например, НПВС) и других химических раздражителей;

3.11.2. при Нр-гастрите - эрадикационную терапию Нр:

3.11.2.1. терапия 1-й линии:

стандартная тройная терапия: ИПП (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозе 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день, амоксициллином 1000 мг 2 раза в день за 30 мин до еды - 7 или 10 или 14 дней либо эта же схема с двойной дозой ИПП (омепразол или эзомепразол - 40 мг 2 раза в день) - 7 дней (при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда вместо амоксициллина следует использовать метронидазол 500 мг 2 раза в день во время еды);

последовательная терапия: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день в комбинации с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день - 5 или 7 дней, далее ИПП в стандартной дозе 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день, в комбинации с тинидазолом или метронидазолом 500 мг 2 раза в день - 5 или 7 дней;

3.11.2.2. терапия 2-й линии (квадротерапия на основе препаратов висмута): ИПП в стандартной дозе 2 раза в день в комбинации с препаратом коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20-30 минут до еды, тетрациклином 500 мг 4 раза в день до еды, метронидазолом 500 мг 3 раза в день во время еды - 7, 10 или 14 дней;

3.11.2.3. терапия 3-й линии (тройная терапия с левофлоксацином): ИПП в стандартной дозе 2 раза в день в комбинации с левофлоксацином 500 мг 2 раза в день, с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день - 10 дней;

3.11.3. при особых формах гастрита - воздействие на этиологический фактор (лечение целиакии, болезни Крона, грану-лематоза Вегенера и другое);

3.11.4. при аутоиммунном атрофическом гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (ниже 150 пг/мл) - цианокобаламин (витамин В12) 500 мкг/сут внутримышечно до нормализации гемоглобина, далее - в той же дозе в течение 2 месяцев 1 раз в нед, в последующем - длительно (пожизненно) 500 мкг 1 раз в 2-3 месяца; фолиевая кислота 5 мг/сут; при наличии Нр-инфекции - проводится эрадикационная терапия;

3.12. эффективность эрадикационной терапии контролируется результатами гистологического исследования (ЭГДС с биопсией из тела желудка (не менее 2 фрагментов) и антрального отдела желудка (2 фрагмента)) или результатами 13С-ды-хательного теста на Нр или определения антигенов Нр в стуле через 4-8 недель после окончания эрадикационной терапии и не ранее, чем через 2 нед после прекращения приема любых антибактериальных лекарственных средств или ИПП;

3.13. пациенты с хеликобактерным атрофическим гастритом умеренной или тяжелой степени, гастритом с метаплазией или дисплазией, аутоиммунным атрофическим гастритом и особыми формами гастрита относятся к группе диспансерного наблюдения Д(Ш) и подлежат диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового (врача общей практики) постоянно;

3.14. объем и частота обследования при диспансерном наблюдении составляют:

3.14.1. при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите умеренной или тяжелой степени без дисплазии; легкой степени с метаплазией (OLGA II-IV):

1 раз в год: медицинский осмотр;

1 раз в 3 года: биохимическое исследование крови (железо, ферритин), ЭГДС с биопсией для стадирования по OLGA; по показаниям: УЗИ ОБП, R-скопия желудка с бариевой взвесью;

3.14.2. при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите с дисплазией, аутоиммунном атрофическом гастрите проводится:

1 раз в год: медицинский осмотр, биохимическое исследование крови (железо, ферритин);

ЭГДС с биопсией для стадирования по OLGA: 1 раз в 3 года □ при аутоиммунном атрофическом гастрите; 2 раза в год □ при легкой (умеренной) дисплазии. В случае выявления тяжелой дисплазии (по результатам исследования биопсийного материала) проводится повторная ЭГДС с последующей врачебной консультацией врача-онколога; по показаниям: врачебная консультация гематолога.

при реинфекции Нр - проведение эрадикационной терапии с последующим контролем эффективности эрадикации: повторная ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка или 13С-углеродный дыхательный тест на Нр, или анализ кала на антигены Нр через 4-8 недель после окончания лечения. При персистировании Нр инфекции - врачебная консультация врача-гастроэнтеролога;

3.15. критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента являются: исчезновение инфекции Нр, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, отсутствие прогрессирования атрофии, метаплазии и дисплазии, отсутствие анемии при аутоиммунном атрофическом гастрите.

4. Функциональная диспепсия:

4.1. согласно МКБ-10 функциональная диспепсия классифицируется как: К30 диспепсия;

4.2. используются следующие определения диспепсии:

диспепсия - боль или дискомфорт (чувство тяжести, переполнения, неопределенное неприятное ощущение) в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. Иногда может присутствовать также чувство тошноты;

органическая диспепсия - наличие проявлений диспепсии, обусловленных органическими заболеваниями (гастродуоде-нальная язва или эрозии, рак желудка, острый гастрит от воздействия инфекционного возбудителя или как следствие токсического поражения, панкреатит, гепатит, цирроз печени);

функциональная диспепсия - наличие диспепсического синдрома в отсутствие органических заболеваний и метаболических или системных нарушений, которые могут объяснять имеющиеся симптомы. Функциональная диспепсия рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, если проявления удовлетворяют критериям, приведенным ниже. Метаболические нарушения, приводящие к развитию диспепсии, - это, прежде всего, тяжелый сахарный диабет с диабетической полинейропатией и гастропарезом. Системные нарушения с проявлениями диспепсии возможны, например, при хронической почечной недостаточности, гипотиреозе или системном склерозе (системной склеродермии);

Нр-ассоциированная диспепсия - наличие проявлений диспепсии, которые ассоциированы с инфекцией Нр; необследованная диспепсия - наличие проявлений диспепсии у необследованного пациента, когда не представляется возможным определить, имеет ли она органический, метаболический или функциональный характер;

4.3. клиническими критериями функциональной диспепсии являются:

один или несколько симптомов: боль, жжение или неприятные ощущения в эпигастрии, быстрая насыщаемость, чувство полноты после еды, вздутие в верхней части живота, тошнота, отрыжка; объективно состояние удовлетворительное;

имеется соответствие Римским-3 критериям вариантов функциональной диспепсии - постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома;

4.4. диагностика функциональной диспепсии проводится согласно таблице 5;

Таблица 5

Обязательная Дополнительная1 Примечание

Длина тела, масса тела, ИМТ. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Определение Нр (до начала лечения): гистологически или быстрый уреазный тест, или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр в кале, или определение антител к Нр в сыворотке крови. ЭГДС с биопсией (при наличии симптомов тревоги; пациентам в возрасте старше 40 лет, если не проводилась в последние 5 лет; при отсутствии возможности диагностировать Нр-инфекцию другими методами; при отсутствии эффекта от лечения) Рентгеноконтрастное исследование желудка, релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография (при подозрении на гастростаз, дуоденостаз). Суточная рН-метрия желудка (при отсутствии эффекта от стандартной терапии). Врачебная консультация врача-психотерапевта (при неэффективности стандартной терапии). Определение антител к Нр в сыворотке крови используется только в случае имевшего место за последние 2 недели приема любых антибактериальных лекарственных средств или ингибиторов протонной помпы или при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка; определение антител не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе). Контроль эффективности эрадикационной терапии: через 4-6 недель после окончания лечения -дыхательный 13С-тест на Нр или определение антигенов Нр в кале или ЭГДС с биопсией из тела (2 биоптата) и антрального отдела (1-2 биоптата) желудка с гистологией на Нр.

4.5. диагноз функциональной диспепсии основывается на соответствии следующим критериям:

4.5.1. наличие синдрома диспепсии в соответствии с перечисленными ниже проявлениями, которые наблюдаются у пациента не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой:

4.5.1.1. критерии постпрандиального дистресс-синдрома (один или оба критерия из нижеследующих):

беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю;

быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере, несколько раз в неделю;

дополнительные критерии: вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка; возможен сопутствующий эпигастральный болевой синдром;

4.5.1.2. критерии эпигастрального болевого синдрома (все признаки из нижеследующих):

боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее одного раза в неделю;

боль периодическая;

нет генерализованной боли или боли, локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;

нет улучшения после дефекации или отхождения газов;

нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди;

дополнительные критерии: боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента; боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак; может наблюдаться сопутствующий постпранди-альный дистресс-синдром;

4.5.2. отсутствие симптомов тревоги;

4.5.3. отсутствие системных или метаболических заболеваний, которые могут вызвать диспепсические симптомы (сахарный диабет, ХПН, гипотиреоз и другое);

4.5.4. отсутствие эрозивно-язвенных, опухолевых и других органических изменений органов пищеварения, которые могут вызвать диспепсические симптомы;

4.5.5. сохранение или рецидивирование симптомов диспепсии, несмотря на успешную эрадикационную терапию;

4.6. при постановке диагноза функциональной диспепсии используется следующая классификация: постпрандиальный дистресс-синдром;

эпигастральный болевой синдром; смешанный вариант функциональной диспепсии;

4.7. формулировка диагноза функциональной диспепсии включает*:

4.7.1. до проведения обследования: термин «необследованная диспепсия»;

4.7.2. После проведения обследования: вариант диспепсии;

степень тяжести проявлений оценивается врачом-гастроэнтерологом согласно таблице 5 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу;

* Примеры:

1. Диспепсия необследованная.

2. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром, средней степени тяжести.

3. Нр-ассоциированная диспепсия, средней степени тяжести. (Данная формулировка используется, если диагностика Нр-инфекции проводилась не гистологически)

4. Диспепсия средней тепени тяжести, Нр-ассоциированная. Хронический хеликобактерный антральный гастрит (Нр 3+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия -, 21.03.2012). (Данная формулировка применяется, если гистологическое исследование слизистой оболочки желудка выполнялось)

5. Нр-инфекция. (Данная формулировка используется, если у пациента без жалоб установлено наличие Нр-инфекции методами, отличными от гистологического).

4.8. целью лечения функциональной диспепсии является: купирование (уменьшение) проявлений диспепсического синдрома;

4.9. показания для госпитализации пациента с функциональной диспепсией отсутствуют. В отдельных случаях для проведения сложных диагностических исследований, решения экспертных вопросов допускается госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ;

4.10. лечение пациента с функциональной диспепсией включает:

4.10.1. рациональную психотерапию;

4.10.2. отказ от алкоголя, курения, ограничение применения гастротоксических лекарственных средств (НПВС и другие ЛС, имеющие в качестве побочных эффектов эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки или симптомы диспепсии), нормализацию режима питания;

4.10.3. медикаментозную терапию:

4.10.3.1. ИПП в стандартной дозе (стандартная доза определяется согласно таблице 11 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу) 1 раз в день утром натощак за 30-60 мин до еды - до 4 нед или Н2-блокаторы (фамотидин) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером) 2-4 недели;

4.10.3.2. при редких проявлениях легкой степени тяжести (1-2 раза в неделю) - невсасывающиеся антациды в стандартных дозах короткими курсами по несколько дней или в режиме «по требованию» во время болей;

4.10.3.3. при наличии инфекции Нр - эрадикационная терапия (проводится согласно пункту 3.11.2. настоящего приложения);

4.10.3.4. при постпрандиальных симптомах назначаются прокинетики: домперидон 10 мг 3 раза/сут 1-2 недели;

4.11. контроль эффективности лечения осуществляется клинически по купированию жалоб. Если проводилась эрадикационная терапия, осуществляется ее контроль: через 4-8 недель после окончания лечения - 13С-дыхательный тест на Нр или определение антигенов Нр в кале, или ЭГДС с биопсией из тела (2 биоптата) и антрального отдела (1-2 биоптата) желудка и гистологией на Нр;

4.12. пациенты с функциональной диспепсией относятся к группе диспансерного наблюдения Д(11).

Примечание: 'Исследования, указанные в столбце «Дополнительная диагностика» выполняются в тех случаях, когда после выполнения обязательных исследований нозологический диагноз остается неясным. Объем и последовательность проведения дополнительных исследований для каждого пациента определяется лечащим врачом с учетом клинической значимости симптомов, тяжести состояния пациента, медицинских показаний и противопоказаний, диагностической значимости исследований и их доступности.