CC BY
55
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Г. В. Плаксина, JI.H. Горчакова
МОНИКИ
В последние годы отмечается рост заболеваемости «атипичными», в том числе урогенитальными, инфекциями среди детей и подростков [1, 4, 8]. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на высокую выявляемость С. trachomatis (62-92%) у больных с нарушением функций малого таза [2, 4, 8, 9, 11]. По данным ВОЗ, сегодня в мире ежегодно инфицируется хламидиями 89 миллионов человек. Частота поражения хламидиями в 2 раза выше, чем гонореей и в 7,5 раз - чем сифилисом. При этом в 70 случаях из 100 у женщин и в 50 - у мужчин отсутствуют проявления заболевания и болевые симптомы, в отличие от других венерических заболеваний [1, 2, 4, 5, 8, 9, 11].
Исследователями отмечается резкое увеличение числа вульви-тов, вульвовагинитов, уретритов с выделением из уретры и цервикального канала хламидий и микстинфекций (микоплазмы, уреа-плазмы, гемолитического стрептококка, гарднереллеза, трихомонад, кандидоза и др.), наличие которых должно менять тактику ведения больного. Основные пути заражения хламидийной инфекцией - внутриутробный, интранатальный и контактно-бытовой. Участились случаи семейного хламидиоза [1, 2, 8, 9, 11].
В развитии заболеваний, вызываемых атипичными «новыми» инфекциями, много особенностей: вялое течение, отсутствие выраженной клинической симптоматики, специфических проявлений. Решение проблемы их раннего выявления - важнейшая задача. Недостаточная осведомленность врачей о специфических инфекциях «второго поколения» является причиной их поздней диагностики, применения неадекватной терапии и хронизации процесса с поражением генитальной, мочевыводящей систем и других органов.
У детей при «атипичной» инфекции выявляется значительный дисбаланс иммунной системы и неспецифических защитных сил организма, что отражается на течении заболевания и вялости клинической картины. Большинство детей относится к группе часто и длительно болеющих, для которых характерными являются хронические воспалительные процессы со стороны дыхательной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-ор-ганов, глаз, нервной системы. Сопутствующая патология (уретрит, цистит, пиелонефрит, дисбактериоз кишечника, отит, энцефалопатия, атопический дерматит, обструктивный бронхит, артриты, рецидивирующие вирусные инфекции) чаще имеет затяжное рецидивирующее течение, что определяется способностью к персистенции в организме «атипичной» микрофлоры [1, 6, 8, 12].
Урогенитальный хламидиоз, в силу широкого распространения, частоты и полиморфизма осложнений, все больше становится меж-
дисциплинарной проблемой [1, 4]. Медленное развитие заболевания, отсутствие выраженных специфических симптомов - основные причины позднего обращения к врачу. При этом, хламидиозы часто трактуются как «затяжные» или рецидивирующие респираторные заболевания, что приводит к ошибкам терапии: этиотропные специфические препараты или совсем не назначаются, или используются слишком поздно, что является основной причиной осложнений и хрониза-ции заболеваний у детей [1, 4, 8].
При обследовании детей с затяжными заболеваниями органов мочевой системы активно выявлялась урогенитальная (хламидийная) инфекция. На базе педиатрического отделения МОНИКИ за 5 лет (1996-2000 гг.) пролечено 3 667 детей, из них с воспалительными заболеваниями органов мочевой системы - 388 (10,6%). У 308 девочек (79,4%) урогенитальная хламидийная инфекция наблюдалась в 43,5% (134 ребенка). Мальчиков с затяжными воспалительными заболеваниями органов мочевой системы было 80 (20,6%), из них у 42 (56,5%) диагностирована урогенитальная хламидийная инфекция. Отмечено, что у девочек до 1 года процент выявления урогенитальной хламидийной инфекции выше (68,4%). В подростковом возрасте (12-14 лет) наблюдается тенденция к снижению до 35% - в зависимости от возраста. У мальчиков наиболее высокий процент выявления урогенитальной хламидийной инфекции приходится на возраст 4-7 и 8-11 лет (69,2 и 68,8% соответственно).
Показаниями для обследования детей с целью выявления специфических инфекций являются: длительные воспалительные заболевания урогенитального тракта «неясной этиологии»; наличие внутриутробной инфекции и заболевания в периоде новорожденности (внутриутробная гипоксия и/или гипотрофия плода, пневмония, брон-хиолит), стойкий дисбактриоз и хронические воспалительные заболевания кишечника; рецидивирующее течение конъюнктивита, наличие иридоцикпитов, дакриоциститов; хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов; хронические рецидивирующие, особенно об-структивные, бронхиты и атипичные пневмонии [6, 8].
Для данной инфекции особенностями являются: угроза прерывания беременности с ранних сроков и весь период - невынашивае-мость и преждевременные роды, мертворожденные, гинекологические заболевания матери (эрозии с рецидивирующим, резистентным к терапии течением, эндометриоз различной локализации, молочница - до и во время беременности, воспалительные изменения в плаценте, кровотечения в послеродовом периоде) и эндокринные заболевания [1, 2, 4, 5, 8, 12] заболевания отца: простатит в молодом возрасте (до 30 лет), часто в сочетании с моноартритом [8, 15].
Общей симптоматикой являются: затяжное, рецидивирующее течение воспалительных заболеваний органов мочевой системы, резистентность к антибактериальной терапии; стойкая, выраженная интоксикация (дети относятся к группе частоболеющих); стойкая температурная реакция - субфебрилитет (невысокий 37,2-37,5°С) сохраняется 2-4 недели и более.
При лабораторной диагностике выявляются: лейкопения, лимфо-цитоз и моноцитоз. Наиболее характерна стойкая эозинофилия до 10-15-25%, чаще транзиторная (при обследовании отсутствует гельминтоз, энтеробактериоз).
Наблюдается характерный мочевой синдром - стойкая эритроци-турия (имеет место мембранолиз), при этом отмечается нормальная или низкая относительная плотность мочи; может быть смешанный мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия - в различных сочетаниях) и фосфатурия (высокое содержание в моче -мембранолиз). Отмечаются также высокий показатель неорганического фосфора в сыворотке крови (мембранолиз), изменения иммунологических показателей (повышение числа Т-лимфоцитов; дисбаланс в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов и в системе гуморального иммунитета) [8].
Основной особенностью хламидий является внутриклеточный паразитизм, так как они не способны синтезировать АТФ, ГТФ и другие ферментные системы [3]. Хламидии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и мочеполовой системы. Они не являются нормальной микрофлорой человека, их обнаружение всегда говорит об инфекционном процессе [2, 8].
Хламидии широко распространены в природе, выявлены у человека и у более чем 200 видов млекопитающих и птиц.
Хпамидийная инфекция - одна из наименее изученных и малоизвестных врачам-педиатрам инфекций (табл. 1).
Таблица 1
Классификация рода Chlamydia
Вид Биовар Серовар
С. trachomatis Трахома + паратрахома (конъюнктивит с включениями) Венерическая лимфогранулема Мышиная пневмония Урогенитальный хламидиоз А-С L-1, L-2 L-3, J D - К
С. pneumoniae Респираторные заболевания человека (передающиеся воздушно-капельным путем) 1(?)
С. psittaci Зоонозные хламидиозы Орнитоз (пситтакоз) 13 (?)
С. pecorum Генерализованная инфекция с преобладанием картины токсико-аллергиче-ского синдрома, характеризуется системным поражением, длительным рецидивирующим течением заболевания ?
Все хламидии имеют общий групповой, родоспецифический антиген - липополисахаридный комплекс, - реактивной половиной которого является 2-кето-З-дезоксиоктановая кислота, что широко используется при диагностике хламидиоза иммунофлюоресцентными методами [8]. Практически все методы лабораторной диагностики ос-
нованы на использовании антигенных свойств инфекционных частиц: реакция связывания комплемента, иммунодиффузия, реакция преципитации, прямая и непрямая агглютинация, иммуноферментные методы определения антител и антигенов. Следует учитывать, что данные методы диагностики эффективны только при активной репродукции возбудителя и выраженного ответа иммунной системы организма [2, 8].
При хламидийной инфекции простым, доступным для любой лаборатории и высокоинформативным методом исследования является окраска мазков метиленовым синим (основным фуксином) по А.В. Цинзерлингу. Этот метод может быть использован в качестве ориентировочного теста - для предварительного выявления атипичной (хламидийной) инфекции с целью решения вопросов целесообразности дальнейшего углубленного обследования и своевременного назначения адекватной антибактериальной специфической терапии (макролидами).
По результатам оптической микроскопии выявляются различные морфологические варианты ядер эпителиальных клеток. Неизмененные ядра - округлой или овальной формы, с четкой мембраной и легко различимым ядрышком, хроматин мелкозернистый и равномерно распределен. Измененные ядра - с грубыми нагромождениями хроматина или с глыбчатым распадом хроматина или вакуолизиро-ванные ядра - с четкими крупными округлыми пустотами и гипер-хромные ядра - резко уменьшенные в размерах. Узурированные ядра с выраженными, крупными, чаще полукруглыми [1-3] втяжениями ядерной мембраны, в цитоплазме вблизи соответственных узур, как правило, обнаруживаются локализованные тельца Хальберштед-тера-Провачека или измененные ядра - с нечеткими размытыми контурами мембран, в цитоплазме клеток обнаруживаются элементарные тельца хламидий (тельца Левинталя-Коулса-Лилли).
Для выявления хламидийной инфекции используется также обычная микроскопия мазков, дополненная морфоцитологическим исследованием (неинвазивным скрининг-тестом), которое позволяет выявлять хламидийную инфекцию по таким косвенным признакам, как нейтрофильно-гистоцитарно-макрофагальная реакция, лимфоидная инфильтрация с наличием юных форм, базально-клеточная гиперактивность с дисплазией, пролиферация цилиндрического эпителия с дисплазией, дистрофические изменения клеток.
Современными методами диагностики хламидиоза являются также культуральный (золотой стандарт), цитологический, метод гибридизации ДНК, полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунофер-ментный анализ (ИФА), методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции (с использованием отечественных и импортных тест-систем иммунохроматографии).
ДНК-зондовая диагностика - (ОМА-ргоЬе) - широко используется для выявления ДНК инфекционного агента (атипичных острых, хронических и латентных инфекций), является методом точечной гибри-
дизации (ДОТ-гибридизации) с применением ДНК-зонда, меченного биотином, позволяет обрабатывать более 100 образцов одновременно. Метод достаточно прост и не требует специфического оборудования, по чувствительности и специфичности не уступает традиционным методам (иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа), сопоставим с методом полимеразной цепной реакции (РСР): чувствительность гибридизационной системы по сравнению с ПЦР -76%.
Незаменимым методом идентификации и молекулярно-генетического исследования для всех атипичных инфекций (внутриклеточных и мембранозных паразитов), который дает возможность выявлять персистирующие формы микстинфекции, является ПЦР. В настоящее время метод широко используется как для оценки эффективности лечения, так и для выбора рациональной антибиотикотерапии.
ИФА - определение титров антител различных классов - 1дМ, 1дО, 1дА - позволяет провести серологическое тестирование стадий заболевания (табл. 2, 3).
Таблица 2
Серологическое тестирование стадий инфекционного заболевания
(По данным И.В. Нестеровой, 1999 г., УНЦ Медицинского центра УД Президента РФ)
Стадия заболевания Диагностический титр, АТ различных классов, последовательность появления Динамика
Острая 1дМ - очень высокий 1дС - очень высокий 1дА - высокий Быстрое угасание иммунного ответа: снижение 1дМ - 1-я очередь снижение 1дО - 2-я очередь снижение 1дА - 3-я очередь
Хроническая Высокие титры специфических 1дМ; 1дв; 1дА Титры постоянные, не меняются длительное время
Реактивация инфекции Очень высокие титры специфических 1дМ; 1дО; 1дА Возможно достаточно быстрое угасание иммунного ответа
Бессимптомное течение Повышенные титры антител класса 1дА Длительно сохраняются
Состояние постинфекции Повышенные и высокие титры |д<з Достаточно длительное сохранение, медленное снижение
Примечание: 2-3-кратное снижение уровня специфических 1д6; 1дА — в процессе лечения демонстрируют эффективность терапии.
Перечисленные методы обладают различной степенью чувствительности. Чувствительность быстрых тестов составляет 40-60%, ИФА - 50-70%, ПИФ (метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции (с использованием отечественных и импортных тест-систем иммунографии)) - 55-75%, метод культуральных исследований - 60-80%. Наиболее чувствительный метод - ПЦР от 90 до 100%.
Большая распространенность урогенитального хпамидиоза у детей и подростков определяет актуальность разработки дополнительных неинвазивных методов обследования детей, особенно для объективизации включения их в группу риска по этой патологии. Высо-
кочувствительный метод иммунофлюоресценции для обнаружения хламидийного антигена (АГ) и специфических антител (СА) не всегда доступен при обследовании детей. Использованный в ряде лабораторий цитологический метод исследования мазков из С, V, и часто дает сомнительные результаты и показывает лишь небольшой процент выявления признаков наличия у больного хламидийной инфекции.
Таблица 3
Количественные характеристики серологических критериев диагностики хламидийной инфекции
(По данным И.В. Нестеровой, 1999 г., УНЦ Медицинского центра УД Президента РФ)
Стадия заболевания |дв |дА |дм
Первичная острая более 100-6400 более 50-1600 более 50 - 3200
Хроническая более 100-1600 более 50 - 200 менее 50
Реактивация, реинфекция более 100-51200 более 50 - 400 менее 50
Состояние постинфекции более 100-400 менее 50 менее 50
Более достоверен косвенный скрининг-тест диагностики наличия хламидийного антигена с помощью комплекса морфоцитологических особенностей клеток в исследуемых мазках из половой сферы. Он включает обнаружение нейтрофильно-гистиоцитарно-макрофагаль-ной и лимфоцитарной реакции с наличием в клетках дистрофических изменений базально-клеточной гиперактивности и цилиндрического эпителия с дисплазией. При сравнении - у больных с хроническим воспалительным процессом преобладала только выраженная ней-трофильная реакция. По мнению А.И. Пютто, сопряженность глубоких отклонений в морфологии клеток является косвенным признаком урогенитального хламидиоза [14].
С помощью этой методики обследовано 240 человек, в том числе детей и подростков. Хпамидийный антиген и специфические антитела обнаружены у 87%, их наличие было подтверждено и другим классическим методом. Следует отметить, что данная методика неинвазивна и высоко информативна для оценки эффективности лечения и обоснования повторных курсов терапии.
Учитывая, что у детей наиболее ценными являются неинвазивные простые методы, мы использовали кристаллографический и морфоцитологический метод исследования мочи. В настоящее время доказано, что для хронических воспалительных процессов мочевыводящих путей типичной является картина кристаллограмм мочи с СиС12х2 Н20 в виде густо разветвленного, часто асимметричного многоэтажного пучка с поломками лучей и наложениями (г=0,89). У больных урогенитальным хламидиозом (диагноз верифицирован методом иммунофлюоресценции) в кристаллограммах мочи с 2% спиртовым раствором хлорной меди (СиС12х2 Н20) выявлены типичные структуры симметрично разветвленного пучка на длинной стволовой основе, тип «пальмового дерева» (г=0,9).
Наличие при этом в моче белка и клеточного состава в уроцито-грамме находится в зависимости от выраженности хронического воспалительного процесса. Однако следует отметить присутствие в мо-нонуклеарах признаков омоложения, деструкции, лейколиза на фоне часто обильного гранулоцитоза.
Таким образом, при проведении общепринятого исследования мочи детям с подозрением на наличие вирулентной урогенитальной инфекции целесообразно применять дополнительную простую методику кристаллограммы мочи и уроцитограммы. Это позволяет объективно подтвердить риск развития данной патологии и обосновывает необходимость специального обследования.
Учитывая торпидность и длительность хпамидийной инфекции, необходимо проведение топической диагностики, а также исследования на микстинфекции, что влияет на выбор тактики лечения пациента. Нередко нерациональная антибиотикотерапия приводит не к ликвидации уретрогенной инфекции, а лишь к стиханию ее клинических проявлений или к переводу малосимптомного процесса в латентный.
Длительная персистенция хламидий в организме человека опасна неконтролируемой реактивацией инфекции, что может приводить к различным осложнениям. Необходимость оптимизации антибактериальной терапии обусловлена также тем, что традиционно применяемая (длительная) антибиотикотерапия ведет не только к существенным иммунологическим нарушениям, но и к нарушению экобиоцианоза кишечника, что значительно снижает его функции и повышает уровень метаболизма условно-патогенной флоры.
Для лечения этих инфекций с 90-х годов широко используются макролиды - препараты, способные достигать высокой концентрации в клетках организма и действующие синергически с иммунной системой. Макролиды считаются одной из наиболее безопасных групп антибактериальных препаратов и редко вызывают аллергические реакции. Высокоэффективной считается длительная сочетанная терапия макролидами и (по показаниям с 8-летнего возраста) препаратами тетрациклинового ряда с обязательным включением иммуномодуляторов.
Лечение при хламидийной инфекции должно быть комплексным, патогенетическим, этиотропным (проводится параллельно), длительным (3-6 месяцев), включая и реабилитационный курс не менее 3 месяцев.
Этиопатогенетическое лечение включает: современные высокоэффективные препараты этиопропные препараты; иммунокорректоры; ферменты; антисептики, местные процедуры (для профилактики кандидоза гениталий); биоферменты (для профилактики дис-биоза желудочно-кишечного тракта).
Показано назначение реабилитационного курса, включающего эубиотики, витамины (группы В, аевит), гепатопротекторы (эссен-циале, карсил).
На амбулаторном этапе в качестве эмпирической стартовой терапии наиболее часто используется макропен. Высокая эффективность, способность создавать концентрации в тканях, превышающие концентрацию препарата в крови, проникать внутрь клеток, нейтрофи-лов, повышая фагоцитоз, стойкий постантибиотический эффект, отсутствие токсического влияния на ткани и органы позволяют широко использовать его в педиатрической практике. Побочные эффекты при применении макропена маловыражены по сравнению с эритромицином, он редко вызывает аллергические реакции. Курс лечения - 7-10 дней, при хламидийной инфекции - 14-21 день. Суточная доза для детей - 30-50 мг/кг массы - на 2 приема.
Таблица 4
Эффективность антибактериальных средств в отношении
Chlamydia trachomatis
Высокая Низкая ** Отсутствует
Макролиды: Мидекамицин (Макропен) Рокситромицин (Рулид) Спирамицин (Ровамицин) Кларитромицин (Клацид) Джозамицин (Вильпрафен) Азитромицин (Сумамед) Тетрацикпины: Тетрациклина гидрохлорид Доксицикпин и другие Фторхинолоны * Сульфаниламиды Левомицетин Пенициллины Цефалоспорины (1 и 2 поколений) Аминогликозиды Триметопром Метронидазол Цефалоспорины (3 поколения)
Примечание: * - после приема возможен рецидив инфекции (кроме офлокса-цина); ** - прием способствует образованию персистирующих форм Chlamydia trachomatis.
Другим препаратом, используемым для лечения урогенитального хламидиоза и микстинфекций мочеполовой системы, в том числе у беременных женщин, является ровамицин. Препарат метаболизиру-ется в печени и выводится через желчные протоки, кишечник и почки (10-14%). Детям с массой тела более 20 кг доза ровамицина составляет 1,5 млн ME на каждые 10 кг массы/сутки - на 2-3 приема per os. Курсовое лечение длится 10-14 дней.
У детей нередко диагностируется микстинфекция, чаще всего хламидии сочетаются с мико- и уреаплазмами, реже одновременно с хламидиями регистрируется золотистый стафилококк, иногда вульгарный протей. В связи с этим целесообразно применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия - тетрацикпинов (лучше в сочетании с макролидами), тетрацикпинов с фторхиноло-нами, которые назначаются в два этапа.
Выбор и методика применения антибактериальных препаратов определяются: формой заболевания, характером его течения, видом возбудителя и данными антибиотикограммы. С целью предупреждения развития резистентности через 10-11 дней показана смена препаратов.
На фоне курсового длительного комплексного лечения этиологическое и клиническое выздоровление достигает 97,2%. Комплексная терапия, включающая антибактериальную (14-21 день), иммуно- и витаминотерапию, а также препараты, улучшающие циркуляцию, - клинически и этиологически эффективна до 76,9%. Монотерапия макро-лидами в течение 7-10 дней эффективна только до 33,3%. В случае увеличения продолжительности антибактериального курса, назначаемого в режиме монотерапии в течение 21 дня, эффективность повышается до 55% [1, 2, 8].
Таким образом, антибактериальную терапию рекомендуется проводить не менее 3 недель и обязательно на фоне патогенетической терапии, включающей иммунокоррекцию, биостимуляторы, гепато-протекторы, витамины и, в некоторых случаях, физиолечение (по показаниям).
Одним из центральных вопросов в проблеме лечения тяжелых затяжных заболеваний у детей остается совершенствование методов терапии и профилактики рецидивов заболевания. Применяемые методы терапии направлены на снижение общей активности патологического процесса, уменьшение воспалительных изменений, но патогенетическая терапия не всегда эффективна и нуждается в дальнейшем совершенствовании.
Важную роль в комплексном лечении воспалительных заболеваний у детей, особенно при атипичных инфекциях, занимает применение иммуномодулирующих препаратов, к которым относятся интерферон и индукторы интерферонообразования.
При иммунных заболеваниях нарушается функционирование системы интерферона (ИФН). Это проявляется повышением содержания сывороточного ИФНа и снижением продукции альфа- и гамма-интер-феронов клетками крови, что служит дополнительным обоснованием для включения препаратов ИФНа в комплекс лечения [11].
В клинической практике в последние годы стали шире применяться препараты ИФНа с лечебной целью. Сообщения о токсическом влиянии ИФНа на печень и почки растущего организма ограничили их использование у детей. Разработанная В.В. Малиновской оригинальная схема применения ИФНов в сочетании с антиоксидантами (1985, 1988), особенно в свечах (1990, 1994), позволяет полностью избежать цитотоксического действия препарата и шире применять его в педиатрической практике для лечения многих заболеваний [7, 10, 11, 13].
Многочисленными исследованиями, проведенными в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Российской АМН, НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ и Московском областном на-учно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского, изучены механизм биологической активности, фармакокинетика, доказана безвредность при клиническом применении у детей иммуномодулирующего препарата виферон (в ректальных свечах). В результате широких клинических испытаний было установлено, что виферон оказывает благоприятный клинико-иммунологический эффект при микробных, паразитарных и вирусных инфекциях [11].
Установлена роль ИФНа, как натурального защитного фактора, связанного с изменениями обменных процессов на клеточном уровне. Антипролиферативный эффект системы ИФНа заключается в распознавании и приостановке общей трансляции в клетке, в индуцированном снижении экспрессии онкогена. ИФН вызывает значительные фи-зико-химические и структурные изменения в клеточной мембране. При хпамидийной инфекции чаще всего проявляются: дефицит Т-лимфоцитов (Т-супрессоров); дефицит естественных кпеток-килле-ров; повреждения регуляции антителообразования; недостаточность 1дА (на слизистых гениталий и эпителия мочевыводящей системы): гиперпродукция 1дЕ; васкулярная недостаточность.
Важное значение имеет внедрение общей концепции обследования, тактики ведения и комплексного лечения больных детей с хла-мидиозом, в том числе с нефроурогинекологической патологией, включая урогенитальную микстинфекцию, что позволит в дальнейшем уменьшить заболеваемость, снизить число рецидивов хронического урогенитального хламидиоза и количество осложнений в детском возрасте.
Динамическое наблюдение за больными с нефроурогинекологической патологией, включая урогенитальный хламидиоз, что особенно важно для девочек-подростков, будет способствовать оздоровлению детского населения, профилактике внутриутробного инфицирования плода и патологии новорожденных, снижению младенческой смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, у детей, подростков и беременных / Сб. тез. науч.-практич. конф. дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров. - Екатеринбург, 1999.
2. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз / Учебное пособие. - М., 2000.-41 с.
3. Брагина Е.Е., Орлова О.Е., Дмитриев Г.А. // Заболевания, передающиеся половым путем. - 1998.-№ 1.
4. Внутриутробные инфекции плода и новорожденного / Сб. тез. Всерос. междисциплинарной науч.-практич. конф. - Саратов, 2000. - 232 с.
5. Воспаление - патофизиологические и клинические аспекты / Под ред. Н.П. Чесноковой, А.В. Михайлова. - Саратов, 1999. - 165 с.
6. Горчакова Л.Н., Каширцева Л.Т. // Развитие и здоровье детей Европейского Севера: проблемы и решения / Сб. материалов науч.-практич. конф. - Архангельск, 1997. - С. 138-139.
7. Горчакова Л.Н., Римарчук Г.В., Длин В.В. и др. Включение в терапию вирус ассоциированного гломерулонефрита у детей нового комплексного препарата «ВИФЕРОН» / Метод, рекоменд. - М., 1997. - 16 с.
8. Гранитов В.М. Хламидиозы. - М.-Н.Новгород, 2000. - 191 с.
9. Длин В.В., Видута О.В., Белостоцкий В.М. // Материалы I конгресса педиатров-нефрологов.-СПб., 1996.
10. Использование препарата «ВИФЕРОН» в клинической практике // Новые перспективы применения препаратов интерферона в педиатрии и гинекологии / Сб. тр. науч.-практич. конф. - СПб., 1997.
11. Малиновская В.В., Тареева Т.Г., Коровина Н.А. и др. О применении «Вифе-рона» для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний в педиатрической и акушерской практике / Информационное письмо. - М., 2000. - 14 с.
12. Римарчук Г.В., Горчакова Л.Н., Игнатова М.С. и др. Скрининг-обследование детского населения с целью раннего выявления заболеваний органов мочевой системы / Метод, рекоменд. - М., 1995. - 16 с.
13. Римарчук Г.В., Горчакова Л.Н., Длин В.В. и др. Включение в терапию вирусассо-циированного гломерулонефрита у детей нового комплексного препарата «ВИФЕРОН» / Методич. рекоменд. - М., 1997. - 16 с.
14. Пютто А.И. // Клин. лаб. диагностика. - 1998. - № 9. - С. 14.
15. Чистякова Е.Г., Шахбазян И.Е., Алексеева Е.И. // Ювенильные хронические артриты и их лечение / Сб. рефератов симпозиума. - М., 1999. - С. 18-29.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛАУ ДЕТЕЙ
И.В. Ражева, Е.В. Мельникова
МОНИКИ
Синдром Лайелла - токсический эпидермальный некролиз, проявляющийся поражением кожи и слизистых оболочек с выраженной эндогенной интоксикацией, нередко (в 25-75% случаев) приводящей к необратимым полиорганным изменениям и летальным исходам [1-8].
Большинство авторов в настоящее время считают, что синдром Лайелла наиболее часто развивается у лиц, страдающих какими-либо аллергическими заболеваниями. Предположение о прямом токсическом действии медикаментов уступает сегодня место токсико-аллер-гической причине, согласно которой вся клиническая картина обусловлена повышенной врожденной сверхчувствительностью в отношении некоторых медикаментов из-за генетического энзиматозного дефицита.
К факторам, предрасполагающим к развитию синдрома Лайелла, относятся вирусные инфекции. В качестве аллергена может быть любой лекарственный препарат. В ответ на аллерген в организме больного развивается бурная аллергическая реакция с выраженной токсемией, первоначально клинически протекающая по типу анафилактического шока, в последующим - ожогового сепсиса. В результате аллергической реакции развиваются аутоиммунные процессы, аутосенсибилизация, в центре поражения которых оказываются сосуды, особенно кожи и слизистых оболочек, в меньшей степени - внутренних органов: почек, печени, головного мозга, надпочечников и т.д. В результате этих изменений возникает нарушение проницаемости сосудистой стенки, и как следствие - образование пузырей на коже и слизистых оболочках, отслойка верхних слоев эпидермиса. Развитие аллергических васкулитов имеет большое значение в поражении внутренних органов, что может привести к развитию почечной и печеночной недостаточности. Выраженное нарушение проницаемости сосудистой стенки усиливается действием биологически активных веществ, особенно гистамина и серотонина. Изменения сосудистого характера в надпочечниках обычно сопровождаются массивными кровоизлияниями и некрозами участков коры и мозгового слоя, приводящими к выраженной надпочечниковой недостаточности и гибели больных.
В детском реанимационном отделении проведено лечение 13 больных с синдромом Лайелла. Возраст детей - от 1,5 месяцев до 15 лет.
