CC BY
9
я
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-10-15 УДК 616.34—002—008.14/.15—009.11 —085
Диагностика и лечение сочетанной функциональной аноректальной патологии у больных с синдромом раздраженного кишечника с запором
Алексеенко С. А.1, Крапивная О. В.2
1 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, 680000, РФ, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО "РЖД"», 680022, РФ, г. Хабаровск, ул. Воронежская, 40
Diagnosis and management of functional anorectal disorders in patients with irritable bowel syndrome with constipation
S. A. Alekseenko1, O. V. Krapivnaia2
1 State educational government-financed institution of higher professional education "Far East state medical university", Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Murav'eva-Amursky Str., 35, Khabarovsk, Russia, 680000
2 Non-government healthcare institution "Khabarovsk-1 Road clinical hospital, Open Society «Russian Railways»", Voronejskaya Str., 40, Khabarovsk, Russia, 680022
Для цитирования: Алексеенко С. А., Крапивная О. В. Диагностика и лечение сочетанной функциональной аноректальной патологии у больных с синдромом раздраженного кишечника с запором. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;167(7): 10-15. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-10-15
For citation: Alekseenko S. A., Krapivnaia O. V. Diagnosis and management of functional anorectal disorders in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;167(7): 10-15. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-167-7-10-15
Алексеенко Сергей Алексеевич, заведующий кафедрой госпитальной терапии, профессор, д.м.н.; sa.alexeenko@gmail.com Крапивная Оксана Владимировна, заведующая гастроэнтерологическим отделением, д.м.н.; ovkrapivnaya@gmail.com Sergey A. Alekseenko, Head of the Chair of Hospital Course of Internal Diseases, Professor, MD, PhD; ORCID: http://orcid.org/0000-00Q3-1724-9980
Oksana V. Krapivnaia, Head of the Gastroenterological Department, MD, PhD; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6980-4961
И Corresponding author:
Алексеенко
Сергей Алексеевич
Sergey A. Alekseenko
sa.alexeenko@gmail.com
Резюме
Цель. Повысить качество диагностики и эффективность терапии пациентов с СРК-З в сочетании с функциональной аноректальной патологией.
Материал и методы. Обследовано 122 больных СРК-З (102 женщин, средний возраст 36,5+1,8 лет). Диагноз СРК-З соответствовал III Римским критериям. В течение 3 месяцев больные СРК-З получали лечение мебеверином 0,4 г/сутки и лактулозой в индивидуально подобранной дозе. Больным СРК с рефрактерным запором провели БФТ с помощью аппаратного устройства BF-107 (Vitacon, Норвегия). Динамику клинических симптомов, уровня качества жизни (SF-36), показателей аноректальной манометрии изучили до и после окончания фармакотерапии и БФТ.
Результаты. По данным аноректальной манометрии у 35 (28,7%) больных СРК-З выявлена сочетанная диссинергиче-ская дефекация (ДД). Через 3 месяца фармакотерапии у всех больных СРК в сочетании с ДД (n=35), а также у больных СРК в сочетании с дисфункцией наружного анального сфинктера (дНАС) (n=27) отмечен рефрактерный запор. Больным СРК с рефрактерным запором провели 4-7 сеансов БФТ. Достоверное уменьшение степени тяжести запора наблюдалось у 62,9% больных СРК-З в сочетании с дНАС, у 57,1% больных СРК-З в сочетании с ДД (р=0,795). Достоверными предикторами эффективности БФТ явились быстрый ответ на БФТ (ОШ 11,02, 95% ДИ 3,32-36,57, р<0,0001), дефекационный индекс >1,5 (ОШ 5,02, 95% ДИ 1,68-15,04, р=0,004), количество сеансов БФТ >5 (ОШ 3,37, 95% ДИ 1,13-10,02, р=0,049).
Выводы. Сочетанная функциональная аноректальная патология (ФАП) является одной из основных причин развития рефрактерных запоров у больных СРК. Для диагностики ФАП показано проведение аноректальной манометрии при сохранении симптомов запора у больных СРК на фоне стандартной симптоматической терапии в течение 3 месяцев. При выявлении СРК-З в сочетании с ФАП показано проведение БФТ, которая способствует восстановлению функции НАС в 60% случаев, что приводит к нормализации частоты стула и сопровождается повышением качества жизни пациентов.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника с запором, функциональная аноректальная патология, био-фидбэк-терапия
Summary
We aimed to improve the diagnosis and management of coexistent functional anorectal disorders in patients with irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C).
Methods. In total, 122 IBS-C patients were examined (102 women, mean age 36.5 ± 1.8 years). Rome-III criteria were used to diagnose IBS-C. For 3 months, IBS-C patients were treated with mebeverin 0.4 g / day and lactulose in an individually selected dose. IBS patients with refractory constipation underwent biofeedback therapy (BFT). IBS symptoms, quality of life (SF-36), physiologic changes (anorectal manometry) were evaluated at baseline and after medicament treatment (3 months) and biofeedback therapy (15 months).
Results. Dissynergic defecation (DD), which was diagnosed using anorectal manometry, was found in 35 (28.7%) patients with IBS-C. All IBS patients with DD (n = 35) and IBS patients with dysfunction of the external anal sphincter (EAS) (n = 27), did not fulfilling the standard diagnostic criteria for DD, failed to improve constipation after 3 months of pharmacotherapy. All IBS patients with refractory constipation underwent 4-7 sessions of BFT. The BFT was successful in 62.9% IBS-C patients with EAS dysfunction and 57.1% IBS-C patients with DD (p = 0.795). Predictive BFT response factors were BFT's rapid response (OR11.02, 95% CI 3.32-36.57, p <0.0001), defecation index> 1.5 (0R5.02, 95% CI 1, 68-15.04, p = 0.004), the number of BFT sessions >5 (0R3.37, 95% CI 1.13-10.02, p = 0.049).
Conclusion. Functional anorectal disorders are a common cause of the development of refractory constipation in patients with IBS. Anorectal manometry is necessary for the diagnosis of functional anorectal disorders in IBS-C patients, in whom refractory constipation does not improve after drug therapy for 3 months. BFT may be recommended for IBS patients with functional anorectal disorders. Treatment of IBS patients with refractory constipation using biofeedback therapy improves EAS function in 60% of patients, which leads to an increase in stool frequency and is accompanied by a quality of life increase in patients.
Keywords: irritable bowel syndrome, functional anorectal disorders, biofeedback therapy
Введение
По данным литературы примерно 40% пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запором (СРК-З) не удовлетворены проводимой терапией [1]. Возможной причиной низкой эффективности фармакотерапии у больных СРК-З является сочетанная функциональная аноректальная патология (ФАП) [2]. Наше предшествующее исследование показало, что у 30% пациентов с СРК-З по данным
Материал и методы
Обследовано 122 больных СРК-З (102 женщин, средний возраст 36,5±1,8 лет) и 23 здоровых добровольца (22 женщины, средний возраст 37,5±2,2 лет). Группы больных СРК-З и здоровых добровольцев были сопоставимы по полу (р=0,237), возрасту (р=0,815) и ИМТ (23,9±0,8 кг/м2 и 22,7±0,7 кг/м2, соответственно, р=0,522). Диагноз СРК-З соответствовал III Римским критериям [3].
У всех пациентов рассчитали степень тяжести запора по шкале CSS (Constipation Severity Scale)
аноректальной манометрии выявляется диссинер-гия тазового дна, дифференцировать которую на основании клинических данных достаточно сложно [2]. Тактика ведения больных СРК-З в сочетании с ФАП не определена.
Целью исследования было повысить качество диагностики и эффективность терапии пациентов с СРК-З в сочетании с ФАП.
[4]. Частоту стула определили по среднему количеству дефекаций в неделю (нед.) в течение месяца. Выраженность абдоминальной боли изучили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) длиной 100 мм, где деление «0» соответствовало отсутствию симптомов, «100» - максимальной выраженности симптома. Качество жизни оценили с помощью опросника SF-36 («SF-36, Healt Status Survey») [5]. Всем больным СРК-З и 23 здоровым добровольцам провели аноректальную манометрию на
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 161 | № l 2019
клиническая гастроэнтерология j clinical gastroenterology
аппаратном комплексе PC Polygraf (Synectics Medical) [6]. Использовали пятиканальный водно-перфузи-онный катетер с четырьмя последовательно расположенными каналами давления и ректальным баллоном из латексной резины на конце катетера.
В течение 3 месяцев (мес.) больные СРК-З получали комбинированную терапию, включавшую мебеверин 0,4 г/сутки и лактулозу в индивидуально подобранной дозе. Больным СРК-З с рефрактерным запором провели БФТ с помощью портативного аппаратного устройства BF-107 (Vitacon, Норвегия) по стандартной методике, описанной в литературе [7] и наших предыдущих работах [8, 9]. БФТ считали эффективной при увеличении частоты стула более 3 раз в нед. Динамику клинических симптомов, уровня качества жизни, показателей
аноректальной манометрии изучили до и после окончания медикаментозного лечения и БФТ.
Статистическую обработку выполнили с помощью пакета программ Microsoft Office 2010 (Excel) и Biostat-2000. Количественные переменные представлены в работе в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения (X±mx). Категориальные переменные показаны в процентах. Достоверность различий количественных переменных определена по критерию t Стьюдента. В случае повторных измерений использован парный критерий Стьюдента. Для непараметрических признаков применен двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Различия результатов считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты
По данным аноректальной манометрии у 35 (28,7%) больных СРК-З диагностирована диссинергиче-ская дефекация (ДД) 1 типа, представленная парадоксальным ростом давления в области наружного анального сфинктера (НАС) в сочетании с адекватной силой проталкивания при натуживании [10].
Сочетанная ДД способствовала формированию более тяжелых запоров у больных СРК-З. Степень тяжести запора по шкале CSS у пациентов СРК-З+ДД составила 12,4±1,2 балла в сравнении с 8,6±0,7 баллами у больных СРК-З (р=0,005). Частота стула у пациентов СРК-З+ДД была достоверно ниже, чем у больных СРК-З (1,2±0,2 и 2,8±0,2 р/нед., соответственно, р<0,0001). Больные СРК-З+ДД в 6 раз чаще, чем больные СРК-З, использовали мануальные манипуляции во время дефекации (в 25,7 и 4,6% случаев, соответственно, р=0,002). Качество жизни у больных СРК-З+ДД было ниже, чем у больных СРК-З, но различия не достигали уровня статистической значимости (p>0,05). Достоверными клиническими предикторами ДД у больных СРК-З явились тяжесть запора >11 баллов (ОШ 9,68, 95%ДИ 3,95-23,73 р<0,0001), применение мануальных манипуляций во время дефекации (ОШ 7,18, 95% ДИ 2,04-25,26, р=0,002), анамнез СРК-З >10 лет (ОШ 4,77, 95% ДИ 2,06-11,06, р<0,0001).
В течение 3 мес. больные СРК-З и СРК-З+ДД получали медикаментозную терапию, включавшую мебеверин 0,4 г/сутки и лактулозу. Средняя доза лактулозы у больных СРК-З+ДД была достоверно выше и составила 49,4±5,7 мл, в сравнении с 25,3±4,3 мл у больных СРК-З (р=0,003). После лечения у 60% пациентов с СРК-З и СРК-З+ДД отмечено достоверное уменьшение выраженности абдоминальной боли (р>0,05). У 60 (69%) из 87 больных СРК-З увеличилась частота стула с 3,3±0,1 до 5,8±0,1 р/нед. (р<0,0001) и уменьшилась степень тяжести запора с 7,7±0,4 до 3,7±0,2 баллов (р<0,0001), что привело к достоверному повышению качества жизни. У больных СРК-З+ДД частота стула и степень тяжести запора после лечения не изменились (р>0,05), сохранялись манометрические признаки ДД. Персистенция симптомов запора на фоне нарушенной функции кишечника сопровождалась низким уровнем качества жизни больных СРК-З+ДД.
Следует отметить, что устойчивый к фармакотерапии запор отмечался не только у пациентов СРК-З+ДД, но и у 27 (31%) из 87 больных СРК-З без ДД. Степень тяжести запора у данной группы больных составила 9,9±0,5 в сравнении с 10,6±0,7 баллов до лечения (р=0,077), частота стула не изменилась (1,1±0,1 до и после лечения, р>0,5). Для уточнения патофизиологических механизмов развития рефрактерного запора мы сравнили исходные показатели аноректальной манометрии у больных СРК-З без ДДс соответствующими показателями здоровых лиц и больных СРК-З+ДД. В отличие от здоровых лиц, у больных СРК-З без ДД выявлен гипертонус НАС и недостаточное его расслабление во время натужи-вания (группа СРК-З+дНАС). В отличие от больных СРК-З+ДД, у данной группы пародоксального роста давления в области НАС при натуживании не выявлено (табл. 1). При этом дисфункция НАС не соответствовала общепринятым критериям функционального расстройства дефекации [10], но могла быть причиной развития рефрактерных запоров при СРК.
Пациенты 2-х групп были сопоставимы по возрасту, полу, давности СРК-З, частоте и тяжести большинства клинических симптомов (р>0,05). Но пациенты СРК-З+ДД, в отличие от больных СРК-З+дНАС, достоверно чаще применяли мануальные манипуляции во время дефекации (в 25,7% и 3,7% случаев, соответственно, р=0,033). Таким образом, у всех больных СРК с рефрактерным запором по данным аноректальной манометрии диагностировано нарушение функции НАС, которое в 56,5% случаев соответствовало Римским критериям ДД 1 типа [3], а в 43,5% случаев протекало в форме дисфункции НАС. Общность механизмов развития позволила нам провести больным 2-х групп БФТ для лечения рефрактерных запоров. Всем пациентам провели 4-7 сеансов БФТ. После завершения БФТ пациентов наблюдали в течение 15 мес. Эффективность БФТ через 15 мес. составила 62,9% в группе СРК-З+дНАС и 57,1% в группе СРК-З+ДД (р=0,795). У больных 2-х групп отмечено достоверное повышение частоты стула, уменьшение степени тяжести запора и выраженности абдоминальной боли (табл. 2). У больных с улучшением отмечено достоверное повышение качества жизни (р<0,05).
Показатель, мм рт. ст., Х±m x Здоровые СРК-З +дНАС СРК-З +ДД p
N группы 1 2 3
Базальный тонус 37,2 54,4 59,2 рш.ш<0,0001,
НАС ±1,6 ±2,6 ±4,4 р2,з=0,387
Ректальное давление 99,6 90,4 1O3,O рш=0,442, рш=0,835
при натуживании ±11,9 ±4,6 ±10,5 р2,з=0,323
Остаточное давление 25,0 ±2,6 95,8 ±2,9
в области НАС во время натуживания 8,3 ±1,5 рш, 1/3, 2/3 <0,0001
Дефекационный 12,0 3,6 ±1,1 1,O р1(2=0,002, р2/з=°,01°
индекс ±3,4 ±0,1 рш<0,0001
Таблица 1.
Манометрические особенности функции НАС у больных СРК-З+ дисф. НАС в сравнении с больными СРК-З+ДД и здоровыми лицами
Table 1.
Manometric features of external anal sphincter (EAS) function in IBS-С patients with EAS dysfunction in comparison with IBS-С patients with dissynergic defecation and healthy control
Клинический симптом Период наблюдения СРК-З +ДД СРК-З + дНАС р
Частота стула, Х±тх До БФТ 1,°±°,1 1,1±°,1 0,487
Через 15 мес. 4,3±°,1* 4,5±°,1* 0,169
Тяжесть запора, баллы, Х±тх До БФТ 11,9±°,9 9,9±°,5 °,°73
Через 15 мес. 5,1±°,1* 4,8±°,2* 0,169
Абдоминальная боль по ВАШ, мм, Х±тх ■ До БФТ 55,1±1,9 53,4±2,2 0,56°
Через 15 мес. 2°,7±1,9* 19,2±1,9* 0,583
Таблица 2.
Клиническая эффективность БФТ Примечание:
* - p<0,001 в сравнении с показателями до БФТ
Table 1.
Clinical efficacy of biofeedback therapy (BFT)
Note:
* - p <0.001 in comparison with values before BFT
Рисунок 1.
Тактика ведения больных СРК-З в сочетании с ФАП
Figure 1.
Management of IBS-C patients with functional anorectal disorders
После успешной БФТ у пациентов 2-х групп выявлено улучшение функции НАС. У больных СРК-З+ДД базальное давление НАС уменьшилось с 59,1±5,4 до 39,2±1,3 мм рт. ст. (р<0,0001). Давление в области НАС при натуживании снизилось до 22,3±3,5 мм рт. ст. Процент релаксации НАС составил 43,1±1,1%. Наблюдалось достоверное повышение дефекационного индекса с 1,1±0,1 до 3,8±0,3, р<0,0001. У больных СРК-З+дНАС отмечено уменьшение остаточного давления в области НАС при натуживании с 29,9±2,4 до 12,3±2,1 мм рт. ст. (р=0,004). Процент релаксации НАС повысился с 47,5±1,9 до 67,5±1,7% (р=0,005). Базальный тонус НАС снизился с 56,9±3,8 до 37,9±1,4 мм рт. ст. (р<0,0001). Выявлено повышение дефекационно-го индекса с 2,9±0,2 до 7,5±0,2 (р<0,0001). Таким
образом, у больных СРК-З+дНАС отмечено восстановление функции НАС. После успешной БФТ основные манометрические показатели у больных СРК-З+дНАС не отличались от соответствующих показателей у здоровых лиц. У больных СРК-З+ДД, несмотря на значительное улучшение функции НАС, полного ее восстановления не наблюдалось. Процент релаксации НАС во время натуживания у больных СРК-З+ДД (43,1±1,1%) был достоверно ниже, чем у здоровых лиц (77,6±0,9%, р<0,0001). Сохранялся повышенный уровень остаточного давления в области НАС (22,3±3,5 мм рт. ст. в сравнении с 8,3±1,5 мм рт. ст. у здоровых лиц, р<0,0001). Достоверными предикторами эффективности БФТ явились быстрый ответ на БФТ (ОШ 11,02, 95% ДИ 3,32-36,57, р<0,0001), дефекационный индекс >1,5
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 167 | № 7 2019
клиническая гастроэнтерология | clinical gastroenterology
(ОШ 5,02, 95% ДИ 1,68-15,04, р=0,004) и количество сеансов БФТ >5 (ОШ 3,37, 95% ДИ 1,13-10,02, р=0,049). Быстрый ответ на БФТ в виде появления самостоятельного стула после 1-го сеанса БФТ оказался наиболее значимым предиктором эффективности БФТ. Стойкая нормализация стула через 15 мес. после БФТ отмечена у 81% больных с быстрым ответом на БФТ и у 19% пациентов без такового (р<0,0001).
Основываясь на полученных результатах, мы разработали способ исследования причин рефрактерного запора при СРК [11], который включен в общий алгоритм ведения больных СРК-З в сочетании с ФАП (рис. 1). Согласно разработанному алгоритму
больным СРК-З при наличии предикторов ДД проводили аноректальную манометрию. При выявлении манометрических критериев ФАП выполняли 5-7 сеансов БФТ. В случае отсутствия предикторов ДД назначали медикаментозное лечение в течение 3 мес. При сохранении симптомов запора проводили один сеанс БФТ, при положительном результате которого выполняли еще 5-7 сеансов БФТ. В случае отсутствия быстрого ответа на БФТ или других предикторов эффективности больных СРК-З направляли на исследование времени кишечного транзита. Такой же тактики придерживались и при отсутствии ответа на БФТ.
Обсуждение
В Римских критериях III [3] и IV пересмотра [12] выделяют СРК-З и функциональные расстройства дефекации в качестве отдельных нозологических форм. Согласно полученным результатам возможность проведения дифференциальной диагностики между СРК-З и функциональной аноректальной патологией ограничена вследствие частого сочетания двух функциональных расстройств и схожести клинических проявлений. По нашим данным клиническая картина у больных СРК-З в сочетании с ФАП соответствует Римским критериям СРК-З, что затрудняет установление диагноза сочетанной патологии кишечника. По данным работы A. Mulak et al. [13], как минимум, у 40% больных СРК при дополнительном обследовании находят функциональные расстройства дефекации.
Согласно результатам проведенного исследования, основными предикторами ДД у больных СРК-З являются длительный анамнез СРК-З, степень тяжести запора более 11 баллов по шкале CSS и применение мануальных манипуляций для облегчения дефекации. В исследовании G. Prott et al. [14] установлено, что длительный анамнез СРК-З и использование пальцевой эвакуации коррелируют с развитием ДД. По мнению авторов исследования, длительные и неэффективные потужные усилия во время дефекации являются одной из причин развития ДД у больных СРК-З [14].
В современных рекомендациях по диагностике и лечению больных с хроническим запором указано, что идентификация механизмов развития запора является обязательным условием для назначения эффективной терапии [15, 16]. Согласно полученным данным, биофидбэк-терапия, направленная на восстановление функции НАС, приводит к нормализации стула у 57,1% больных СРК-З в сочетании с ДД и 62,9% пациентов с СРК-З в сочетании с дисфункцией НАС. Положительный эффект БФТ сохраняется на протяжении 15 месяцев наблюдения. По данным систематических обзоров и метаанализов БФТ превосходит плацебо, диету, физические упражнения, слабительные препараты, инъекции ботулотоксина в область НАС в отношении нормализации стула у пациентов с ДД [17]. Механизм действия БФТ до конца не изучен. В ходе настоящего исследования установлено, что у больных с положительным результатом БФТ отмечается восстановление ректоанальной координации,
снижение базального тонуса НАС, что приводит к нормализации частоты стула. Имеются единичные публикации, свидетельствующие о вовлечении центральных механизмов в развитие ДД. Исследование кортикальных ответов двунаправленных вызванных потенциалов показало значительную дисфункцию оси «мозг-кишка» у больных ДД и ее восстановление после успешной БФТ [18].
По нашим данным БФТ способствует не только нормализации частоты стула, но и уменьшению абдоминальной боли в 60% случаев. В работе T. Patcharatrakul et al. [19] показано, что у больных ДД после эффективной БФТ наблюдается купирование СРК-подобных симптомов. Положительный клинический эффект БФТ в отношении уменьшения абдоминальной боли можно объяснить улучшением сенсомоторной функции аноректальной области, восстановлением висцеро-соматических рефлексов [19, 20]. В экспериментальном исследовании с участием 20 здоровых добровольцев установлено, что непрерывная двухчасовая инфузия газа в кишечник вызывает симптомы в виде абдоминальной боли при наличии обструкции выхода (в эксперименте здоровые лица самостоятельно удерживали анальную эвакуацию газа) [21]. Однако инфузия газа в кишечник не приводит к появлению боли в животе в случае медикаментозного ингибирования запира-тельной функции НАС глюкагоном [21].
В настоящем исследовании установлено, что наиболее значимым прогностическим фактором эффективности БФТ является быстрый ответ на лечение, заключающийся в появлении самостоятельного стула после 1-го сеанса БФТ. Следует отметить, что ни в одном из опубликованных исследований не изучался быстрый ответ на БФТ в качестве предиктора эффективности лечения. У больных СРК-З без быстрого ответа достоверными предикторами эффективности БФТ являются дефекационный индекс и количество сеансов БФТ. Дефекационный индекс напрямую зависит от ректального давления во время натуживания. В исследовании L. Shim et al. [20] показано, что высокое ректальное давление, отражающее адекватность силы проталкивания, является одним из основных факторов, предсказывающих положительный результат БФТ. Выявленная нами достоверная зависимость эффективности БФТ от количества проведенных сеансов объяснима с позиции базовых принципов
биофидбэк-терапии, одним из которых является многократность повторения с целью формирования и закрепления условного рефлекса [7].
Полученные в ходе исследования результаты подтверждают обоснованность предложенного нами пошагового подхода для уточнения причин рефрактерного запора у больных СРК. Согласно разработанному алгоритму на первом этапе необходимо оценить функцию НАС с помощью ано-ректальной манометрии. Предложенный нами алгоритм позволяет снизить потребность в проведении целого ряда диагностических исследований (дефекографии, электромиографии сфинктеров, динамической магниторезонансной томографии таза), указанных в современных рекомендациях
Литература | References
1. Mtiller-Lissner S., Tack J., Feng Y. et al. Levels of satisfaction with current chronic constipation treatment options in Europe - an internet survey. Aliment Pharmacol Ther. 2013, Vol. 37, no.1, pp. 137-145.
2. Алексеенко, С. А., Крапивная О. В. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника. Тихоокеанский медицинский журнал. 2005, no.1. - С. 53-55. Alekseenko S. A., Krapivnaya O. V. Diagnostics and treatment of irritable bowel syndrome. Pacific Medical Journal. 2005;1(19):150-153.
3. Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, no. 5, pp. 1480-1491.
4. Wong R. K., Palsson O. S., Turner M. J. et al. Inability of the Rome III Criteria to distinguish functional constipation from constipation-subtype irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2010, Vol. 105, pp. 2228-2234.
5. Ware J. E., Sherbourne C. D. The MOS36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care. - 1992. - Vol. 30, pp. 473-483.
6. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing -Blackwell Science; ed. C. Stendal. - Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997, pp.145-246.
7. Rao S. S., Benninga M. A., Bharucha A. E. et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2015, Vol. 27, no.5, pp. 594-609.
8. Крапивная О. В. Влияние биофидбэк-терапии на клиническую симптоматику, качество жизни и сенсомоторную функцию аноректальной области у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с рефрактерным запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. - 2014. - Т. XXIV, N1. - С. 16-20 Krapivnaya O. V. Effect ofbiofeedback - therapy on clinical semiology, quality of life and sensorimotor function of anorectal area at irritablebowel syndrome with refractory constipation. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol. 2014;24(1):16-20.
9. Крапивная О. В., Алексеенко С. А., Жавненко М. Ю. соавт. Оценка эффективности биофидбэк-терапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запором. Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - N1. -С. 19-22.
Krapivnaya O. V., Alexeenko., S. A., Zhavnenko M. U. et al. Evaluation of efficiency of biofeedback therapy in irritable bowel syndrome patients with constipation. Far East Medical Journal. 2012;1:19-22.
10. Rao S. S., Bharucha A. E., Chiarioni G. et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2016, Vol. 150, pp. 1430-1442.
по диагностике и лечению больных с хроническим запором [15, 16], и в краткие сроки приступить к лечению рефрактерного запора у больных СРК.
Таким образом, сочетанная функциональная аноректальная патология (ФАП) является одной из основных причин развития рефрактерных запоров у больных СРК. Для диагностики ФАП показано проведение аноректальной манометрии при сохранении симптомов запора у больных СРК на фоне стандартной симптоматической терапии в течение 3 мес. При выявлении СРК-З в сочетании с ФАП показано проведение БФТ, которая способствует восстановлению функции НАС в 60% случаев, что приводит к нормализации частоты стула и сопровождается повышением качества жизни пациентов.
11. Способ исследования причин рефрактерного запора у пациентов с синдромом раздраженного кишечника: пат. 2620001 Рос. Федерация: МПК А61В5/11 / О. В. Крапивная; заявитель и патентообладатель О. В. Крапивная -N2015153642; заявл. 14.12.2015; опубл. 22.05.2017, Бюл. N15. Krapivnaya O. V. Method of investigation of the reasons of refractory constipation in patients with irritable bowel syndrome. Patent for invention RUS 2620001 14.12.2015.
12. Lacy B. E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016, Vol. 150, no.6, pp. 1393-1407.
13. Mulak, A, Paradowski L. Anorectal function and dyssynergic defecation in different subgroups of patients with irritable bowel syndrome. Int J Colorectal Dis. 2010, Vol. 25, no.8, pp. 1011-1016.
14. Prott G., Shim L., Hansen R. et al. Relationships between pelvic floor symptoms and function in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2010, Vol. 22, no.7, pp. 764-769.
15. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шептулин А. А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2017. - Т. 27, N3. - С. 75-83. Ivashkin V. T., Mayev I. V., Sheptulin A. A. et al. Diagnostics and treatment of chronic constipation in adults: clinical guidelines of the Russian gastroenterological association. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol. 2017;27(3):75-83. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-3-75-83
16. Furnari M., de Bortoli N., Martinucci I. et al. Optimal management of constipation associated with irritable bowel syndrome. Ther Clin Risk Manag. 2015, Vol. 11, pp. 691-703.
17. Rao, S. S., Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016, Vol. 22, no.3, pp.423-435.
18. Coss-adame E., Rao S., Remes-Troche J. M. et al. Does biofeedback therapy improve brain-gut axis in dyssynergic defecation? Neurogastroenterol Motil. 2012. - Vol. 3, pp. 27.
19. Patcharatrakul, T., Gonlachanvit S. Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2011. - Vol. 45, no.7, pp. 593-598.
20. Shim L., Jones M., Prott G. M. et al. Predictors of outcome of anorectal biofeedback therapy in patients with constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2011, Vol. 33, no.11, pp. 1245-1251.
21. Serra, J. AzpirozF., Malagelada J. R. Mechanisms ofintestinal gas retention in humans: impaired propulsion versus obstructed evacuation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001, Vol. 281, pp. 138-143.
