CC BY
38
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЮКС-АССОЦИИРОВАННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА И ИХ ОСЛОЖНЕННИЙ
Ивануса С.Я.1, Кочетков А.ВЛ 2, Хохлов А.В.1, Повзун С.А.3, УДК: 616.329-009.81-002-06-07-08
Кобиашвили М.Г.2, Бояринов Д.Ю.1, Белевич В.Л.1, Шушакова О.В.2, Самусенко И.А.2
1 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург
2 Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова, МЧС России, Санкт-Петербург
3 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Резюме
Представлен опыт лечения пациентов с рефлюкс-ассоциированными воспалительными заболеваниями пищевода и их осложнений.
Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, пептические стриктуры пищевода, эрозивно-язвенные кровотечения пищевода.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF REFLUX ASSOCIATED INFLAMMATORY DISEASES OF THE ESOPHAGUS AND THEIR COMPLICATIONS
Ivanusa SJa., Kochetkov A.V., Hohlov A.V., Povzun S.A., Kobiashvili M.G., Bojarinov DJu., Belevich V.L., Shushakova O.V., Samusenko I.A.
Experience in treatment of patients with reflux-associated inflammatory diseases of the esophagus and its complications.
Keywords: reflux esophagitis, Barrett's esophagus, peptic stricture of the esophagus, erosive and ulcerative bleeding esophagus.
Значительное увеличение больных пептическим эзофагитом за последние два десятилетия особенно среди лиц трудоспособного возраста определяет актуальность проводимых исследований [10]. Выявляемость эзофа-гита у больных с симптомами ГЭРБ составляет 45-80%. Пациенты с ГЭРБ оценивают свое качество жизни хуже, чем больные с ИБС [3, 4]. Широкая распространенность рефлюкс-эзофагита и бесконтрольный прием препаратов приводят к частому развитию осложнений (эрозивно-яз-венные кровотечения из пищевода, пептические стриктуры пищевода, пищевод Барретта), частота которых составляет 10-15% [8, 11]. Увеличение за последнее время удельного веса аденокарциномы среди других форм рака пищевода, встречаемость которой в США выросла с 10 до 30 % за последние годы, многие исследователи связывают с ростом количества больных пищеводом Барретта [5]. Ежегодный прирост частоты аденокарциномы пищевода в Европе составляет 4-10% [6].
Развитие и внедрение в клиническую практику новых малоинвазивных методов диагностики и лечения больных с пептическим эзофагитом и его осложненными формами заставляет пересматривать тактику лечения и динамического наблюдения за такими больными.
Внедрение лапароскопических операций для коррекции замыкательной функции кардии привело к увеличению количества оперированных больных не по показаниям, что также сказалось на увеличении неудовлетворительных результатов [7]. До сих пор нет единого мнения, является ли операция методом выбора лечения
рефлюкс-ассоциированных воспалительных заболеваний пищевода и их осложнений.
За последние 15 лет в клинике общей хирургии ВМедА и во ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова обследовались и лечились 200 больных с рефлюкс-ассоциирован-ными воспалительными заболеваниями пищевода и их осложнений. Преобладали пациенты работоспособного возраста (61,5%), средний возраст - 52,2 года. Неослож-ненное течение болезни установлено у 48,5%, пищевод Барретта - 20,5%, эрозивно-язвенные кровотечения из пищевода - 19%, пептические стриктуры пищевода - 9% больных.
При обследовании больных на всех этапах использованы современные методы диагностики, включая: суточную рН-метрию, реогастрографию, эндоскопическое исследование с применением осмотра в NBI режиме, режиме i-scan, zoom-эндоскопию, гистологическое и иммуноги-стохимическое исследование биоптатов слизистой (рис. 1). По разработанному алгоритму обследованы 133 (66,5%) больных, остальные 67 оценены ретроспективно.
Пищевод Барретта диагностирован у 41 пациента. Длинный сегмент более 3 см определен в 15 (36,6%) случаях. У остальных больных диагностирован короткий сегмент. По результатам гистологического исследования у 15 (36,6%) больных выявлен желудочный тип метаплазии, у 23 (56%) - кишечный (рис. 2, 3, 4), у 3 (7,3%) - дисплазия тяжелой степени. Тактика лечения пациентов с пищеводом Барретта зависела от результатов обследования и прежде всего данных гистологического исследования.
*
1
I
ш
/
Рис. 3. Пищевод Барретта. Кишечная метаплазия. Цифровая эндоскопия с увеличением в Ш-режиме
При желудочной метаплазии эндоскопического удаления очагов метаплазии не предпринималось. Оперативное вмешательство выполнено всем пациентам с целью устранения гастроэзофагеального рефлюкса. Из 23 пациентов с кишечной метаплазией в 20 случаях была выполнена аргоноплазменная коагуляция очагов метаплазии слизистой оболочки пищевода с контролем и гистологическим подтверждением восстановления многослойного плоского эпителия пищевода при эзофагоскопии через месяц после операции (рис. 5, 6, 7). В последующем все эти больные были оперированы лапароскопически с целью устранения патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. В 3-х наблюдениях
Рис. 4. Биоптат слизистой пищевода. Окраска альциановым синим. Увх100 раз. В препарате на фоне многослойного плоского эпителия пищевода (указан зеленой стрелкой) определяются кишечные крипты с бокаловидными клетками (указаны желтыми стрелками)
при кишечной метаплазии пациенты от оперативного вмешательства отказались на фоне эффективной консервативной терапии, при наблюдении прогрессирования заболевания не выявлено.
В 3 случаях при дисплазии слизистой оболочки пищевода тяжелой степени выполнена резекции измененного участка слизистой максимально на площади до 3 см. После репарации нормальной слизистой оболочки через 1 месяц лапароскопически восстановлена замыкательная функция кардии с хорошим отдаленным результатом.
Эрозивно-язвенные пищеводные кровотечения наблюдались у 38 больных. В 20 случаях причиной развития изменений слизистой явился гастроэзофагеальный реф-люкс. Среди этих больных кровопотеря легкой степени отмечена у 9 (45%) больных, кровопотеря средней степени тяжести - у 4 (20%), тяжелая - у 7 (35%). У 18 пациентов
Рис. 5. Цифровая эндоскопия с осмотром в Ш режиме. Пищевод Барретта Рис. 6. Тот же пациент. Выполнено 2 курса аргоно плазменной коагуляции короткий сегмент. Гистологическое заключение биоптатов: кишеч- очагов метаплазии
ная метаплазия
первопричиной явились ишемические изменения слизистой на фоне тяжелого течения основного общесоматического заболевания. По тяжести кровопотери больные распределились следующим образом: легкая степень - 4 (20 %); средняя - 8 (46,6%); тяжелая - 6 (33,4%). Применение эндоскопического гемостаза при эрозивно-язвенных пищеводных кровотечениях потребовалось в 22 (57%) случаях. В 16 (43%) наблюдениях эффективной оказалась консервативная терапия.
Пептические стриктуры диагностированы у 18 пациентов: у 10 - 1 степени, у 5 - 2 ст., у 3 - 3 ст. по классификации Э.А. Годжелло и Ю.И. Галлингера [2]. В 12 (67%) случаях они были признаны функционально незначимыми и не требовали эндоскопической коррекции, в 6 (33%) - показанием к эндоскопическому пособию явилось значимое сужение пищевода. У 2-х больных с протяженными стриктурами использован метод бужирования пищевода по струне-направителю с гибким наконечником, при коротких стриктурах в 4-х случаях - сочетание бужиро-вания и баллонной дилатации. Рецидив развился у 3-х (50%), которые были оперированы в сроки от одного до двух месяцев после повторных курсов эндоскопического бужирования и стихания воспалительных изменений.
Для проведения дифференциальной диагностики недостаточности кардии функционального или органического генеза, а также оценки характера рефлюксата, 80 пациентам была выполнена суточная рН-метрия, которая в 33,3% случаях позволила выявить пациентов с гиперсекреторным типом секреции желудка. Это потребовало проведение длительной антисекреторной терапии. Выявление щелочного рефлюкса в 26,6% наблюдениях позволило заподозрить патологию панкреатобилиарной зоны. Выявление у больных с пищеводом Барретта щелочных или смешанных рефлюксов, считали прогностически
Рис. 7. Осмотр через 6 месяцев. Восстановление нормального сквамозного эпителия пищевода
наиболее неблагоприятным фактором, что заставляло использовать более активную тактику лечения.
Недостаточность пищеводного клиренса была отмечена у 67 больных. Во всех случаях диагностировано осложненное течение пептического эзофагита.
По данным импедансометрии, выполненной у 80 пациентов, для неосложненного течения пептического эзофагита был характерен гиперкинетический или спастический тип перистальтики пищевода. Гипокинетический тип перистальтики или атония пищевода отмечены у пациентов с осложненным течением, при этом результаты импедансометрии коррелировали с данными суточной рН-метрии. Изучение моторики пищевода позволило не только
установить причину дисфагии, наблюдавшейся у трети больных, но и прогнозировать развитие ее в послеоперационном периоде. При выявлении гипокинетического типа моторики пищевода явления транзиторной дисфагии в послеоперационном периоде отмечены у всех пациентов.
С целью оценки тяжести течения эзофагита для выявления возможных различий гистологических изменений у больных с разным типом рефлюкса, а также для верификации вида метаплазии и степени дисплазии, подтверждения эффективности разработанного алгоритма лечения, проведено гистологическое исследование 93 биоптатов, взятых у 71 пациента. Использованы стандартные способы окраски и иммуногистохимические методы определения экспрессии Papillomavirus (types 6, 11, 18), HerpesSimplexVirusType 1 (HSVI) и HerpesSimple-xVirusType 2 (HSVII), экспрессии Cytomegalovirus (CMV) CloneCCH2 andDDG9.
При изучении биоптатов 30 пациентов с эзофагитом постоянно выявлялся отек собственной пластинки и расширение лимфатических капилляров, что является фактором хронической тканевой гипоксии, препятствующей адекватной пролиферации клеток и, следовательно, нормальной регенерации тканей в условиях повторяющегося воздействия на них повреждающего фактора. Коррекция замыкательной функции кардии приводила к нормализации лимфооттока в этой зоне и тем самым за счет устранения тканевой гипоксии способствовало восстановлению тканевых структур.
У остальных 41 пациентов при исследовании биоптатов выявлен пищевод Барретта. В 23 случаях диагностирована кишечная метаплазия. У 3 больных наблюдали дис-плазию призматического эпителия тяжелой степени.
При сравнительной оценке состояния слизистой оболочки пищевода в зависимости от вида рефлюкса, по данным суточной рН-метрии, выявлены два различных типа ее изменений. В случаях кислотного рефлюкса отмечалась типичная картина пищевода Барретта с желудочной метаплазией, при этом в многослойном плоском эпителии были выявлены койлоциты - так называемые корзинчатые клетки с наличием оптических пустот в околоядерной цитоплазме (рис. 8). Аналогичные клетки описаны в эпителии шейки матки и при хронических вирусных фарингитах у больных с хроническими синуситами [9]. Установлено, что такого рода фенотип эти клетки приобретают в результате паразитирования в них папилломавируса человека, что, в свою очередь, считается облигатным фактором развития рака шейки матки. В наших наблюдениях наличие койлоцитов встречалось у 92% пациентов с кислотными рефлюксами и лишь в 1 случае при наличии смешанного рефлюкса.
При иммуногистохимическом исследовании 10 био-птатов на наличие персистенции в измененном эпителии пищевода цитомегаловируса, вируса герпеса I-II типов, папилломавируса результат оказался отрицательным.
Показания к оперативной коррекции пищеводно-желудочного перехода устанавливали при выявлении
Рис. 8. Рефлюкс-эзофагит. По данным суточной рН-метрии определяется кислотный рефлюкс. Множественные клетки с оптическими пустотами (койлоциты) в составе акантотически измененного многослойного плоского эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х60 и х200
признаков необратимых нарушений замыкательной функции кардии вне зависимоти от наличия осложнений. Оперативные вмешательства по восстановлению замыка-тельной функции кардии выполнены у 103 пациентов. 90 пациентов оперированы лапароскопическим доступом, 13 - открытым.
Преимущество отдавали полной фундопликации по Nissen-Rosetti, которая выполнена 90 (87,3%) пациентам.
Парциальные фундопликации выполнялись преимущественно в случае симультанного оперативного вмешательства как дополнение к устранению основного заболевания (п = 13). В 2 случаях ваготомия с дренирующей желудок операцией была дополнена выполнением передней крурорафии и фундопексией за правую ножку диафрагмы без выполнения фундопликации, с хорошим отдаленным результатом. В 3 случаях (7,7%) была выполнена конверсия доступа с лапароскопического на открытый в связи с техническими особенностями оперативного вмешательства.
Интраоперационные осложнения развились у 6 (5,8%) больных. В 5 наблюдениях диагностирован правосторонний карбокситоракс, который был связан с повреждением медиастинального листка париетальной плевры. В одном случае отмечена эмфизема области грудной клетки, шеи, лица. Во всех случаях осложнения не повлияли на объем запланированной операции.
Результаты лечения пациентов оценивали через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год.
Для анализа результатов лечения всем пациентам предварительно проводилось анкетирование с помощью опросника sf-36. Всего изучены результаты у 87 больных. Уровень физического благополучия колебался от 10 до 63%, составляя в среднем 44,9%. Уровень психического здоровья колебался от 25 до 76 со средним значением 48,7%.
Через 3 месяца после лечения обследовано 60 больных, уровень психического здоровья составил 55,1%
(колебания от 49 до 68%), физическое здоровье 53,6% (с колебанием значений от 48 до 60%).
Анкетирование 37 пациентов в сроки 6 месяцев после лечения показало значительно лучшие результаты как психического, так и физического здоровья, показатели составили, соответственно, 68,4% и 71, 5%.
В сроки от 12 до 37 месяцев после лечения проведено анкетирование 21 пациента. Максимальный срок наблюдения составил 37 месяцев. Анализ отдаленных результатов показал повышение уровня психического и физического здоровья до 70,8% и 74, 2%, соответственно.
Показатели психического и физического здоровья через 6 месяцев после операции незначительно отличались от показателей в более поздние сроки наблюдения, которые достигают своего максимума в первые 6 месяцев после операции. Рецидив заболевания, обусловленный миграцией фундопликационной манжеты, выявлен у 2 пациентов, в одном случае выполнена рефундопликация.
Ближайшие результаты лечения (через 6 месяцев) оценены у 37 пациентов. Отдаленные результаты в сроки от 12 до 27 месяцев изучены у 21 пациента (табл. 1).
В 6 наблюдениях после устранения метаплазии и дисплазии пищевода выполнялись повторные биопсии для гистологического исследования в сроки до 12 месяцев. Во всех случаях, как по данным эзофагоскопии, так и по данным гистологического исследования, выявлено замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским при сохранении умеренных воспалительных изменений слизистой пищевода.
Выводы
1. Углубленное обследование больных эзофагитами с определением патогенетических механизмов его развития обеспечивает дифференцированный подход к лечению с получением отличных и хороших результатов у 92% в ближайшем и у 89% больных в отдаленном периоде наблюдения.
2. Микроскопические изменения слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагитах существенно различаются в зависимости от типа рефлюкса. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются щелочной и смешанный рефлюксы, сопровождающиеся развитием кишечной метаплазии эпителия пищевода, устранение их с помощью малоинвазивных эндоскопических методов приводит к полной регенерации многослойного плоского эпителия.
3. Одним из факторов неудовлетворительной регенерации слизистой оболочки при пищеводе Барретта является тканевая гипоксия, связанная с хроническим отеком ее собственной пластинки вследствие лимфо-стаза, обусловленного нарушением моторики пищевода и функции нижнего пищеводного сфинктера.
4. При осложненном течении пептического эзофагита показано двухэтапное лечение с использованием на первом этапе эндоскопического пособия для устранения осложнений, дополненного консервативной
Табл. 1. Результаты ближайших и отдаленных результатов лечения
Результаты Ближайшие (n = 37) Отдаленные (n = 21)
Клинические данные (%) Инструментальные данные(%) Клинические данные (%) Инструментальные данные (%)
Отличный 35,1 40,6 57,2 57,2
Хороший 56,7 54 33,3 28,5
Удовлетворительный 5,4 2,7 9,5 9,5
Неудовлетворительный 2,7 2,7 - 4,8
терапией; на втором - восстановление замыкательной функции кардии (по показаниям) эндовидеохирурги-ческими методами. В случае неосложненного течения заболевания при безуспешности консервативной терапии должна применяться эндовидеохирургическая коррекция замыкательной функции кардии.
Литература
1. Барабанов И.Е. Комплексная оценка результатов лечения больных рефлюкс-эзофагитом, сочетающимся с другими постгастрорезекци-онными синдромами: автореф. дисс. ... канд. мед.наук / И.Е. Барабанов. - СПб., 1992. - 21 с.
2. Годжелло Э.А. Предупреждение, ранняя диагностика принципы лечения осложнений эндоскопических операций при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода/ Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер// Клинич. эндоскопия.
- 2006. - №2(8). - С. 2-12.
3. Гриневич В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищевод-ные проявления: современные представления о диагностике и лечении/ В.Б. Гриневич, О.А. Саблин. - СПб., 2004. - С. 10-25.
4. Касумов Н.А. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы/ Н.А. Касумов // Хирургия. - 2007. - № 4. - С. 62-65.
5. Кашин С.В. Пищевод Баррета: принципы эндоскопической диагно-стики и медикаментозной терапии/ С.В. Кашин, И.О. Иваников// Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2006. - № 6. - С. 73-77.
6. Лукина А.С. Пищевод Барретта/А.С. Лукина // Клинич. эндоскопия. - 2008.
- № 1(14). - С. 42-48.
7. Солоницын Е.Г. Клинико-эндоскопические особенности и лечебная тактика у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы: автореф. дисс. канд. ... мед.наук/ Е.Г. Солоницын. - СПб., 2007. - 22 с.
8. Старостин Б.Д. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни/ Б.Д. Старостин// Рос.журн. гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2007. - №4. - С. 4-9.
9. Ткачук И.В. Клинико-морфологические особенности слизистой оболочки глотки при хронических синуситах: автореф. дис. ...канд.мед. наук/ И.В. Ткачук.-СПб., 1998. - 19 с
10. Черноусов А.Ф. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита/ А.Ф. Черноусов, А.Л. Шестаков, Л.К. Егорова// Весн. хирургической гастроэнте-рол. - 2009. - №4. - С.64-67.
11. Shi G. Lower esophageal sphincter relaxation characteristics using a sleeve sensor in clinical manometry/G.Shi, G.A.Ergun, M.Manka, P.J.Kahrilas// Amer. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93, N. 12. - P. 2373-2379.
12. Wykypiel H. Nissen or partial posterior fundoplication: which antireflux procedure has a lower rate of side effects? / H. Wykypiel, M. Gadenstaetter, A. Klaus, P. Klingler, G.J. Wetscher // Langenbecks Arch Surg. - 2005. - Vol. 390, №2. - Р. 141-147
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Бояринов Дмитрий Юрьевич
19044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева д.6. тел.:+7 (905) 289-31-34, e-mail: boyarinov@yandex.ru
