CC BY
32
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ПОЧЕК А.Н. Смоляр, М.М. Абакумов, Т.В. Богницкая, Е.Ю. Трофимова
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AN OPEN INJURY TO A KIDNEY A.N. Smolyar, M.M. Abakumov, T.V. Bognitskaya, E.U. Trofimova
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow
Ранения почек диагностируют примерно у 4,0-4,5% пострадавших с абдоминальной травмой, однако в литературе проблемам, связанным с такими ранениями, уделяют недостаточно внимания.
В ходе выполнения ретроспективного обсервационного исследования выполнен анализ результатов диагностики и лечения 25 пострадавших с открытым неогнестрельным ранением почки. Клинический осмотр и ультразвуковое исследование (УЗИ) позволили диагностировать ранение почки у 60% пострадавших. Установлено, что повторные операции в связи с нераспознанным ранением почки намного чаще выполняют после вмешательств, включающих первичную хирургическую обработку (ПХО) раны или атипичную торакотомию с диафрагмотомией, чем после ла-паротомии.
Результаты анализа свидетельствуют о том, что отсутствие клинических и ультразвуковых признаков не позволяет надежно исключить ранение почки. В этой связи полноценная ревизия раневого канала должна считаться обязательной. Ревизия паранефральной клетчатки и почки под местной анестезией с использованием доступа в поясничной области и в виде атипичной торакотомии и диафрагмотомии не позволяет с уверенностью исключить проникновение раны в брюшную полость или забрюшинное пространство. В отсутствие возможности динамического наблюдения и выполнения повторного неинвазивного инструментального обследования у пострадавших с предполагаемым ранением почки необходимо расширять показания к лапаротомии.
Ключевые слова: почка, ранение, диагностика, лечение.
Wounds of the kidneys are diagnosed approximately in 4.0-4.5 % of patients who sustained an abdominal trauma. However, the problems associated with such wounds lack a due attention in literature.
A retrospective observational study was performed to analyze the diagnosis and treatment results of 25 patients with an open non-gunshot wound of the kidney. Clinical examination and ultrasonography (US) were efficient in diagnosing the kidney wound in 60 % of the patients. It has been found that reoperations for undiagnosed wounds of the kidney are rather more frequent after such interventions as primary surgical wound exploration (PSWE) or atypical thoracotomy with a diaphragmotomy than after laparotomy.
The analysis has demonstrated that the presence of a kidney wound cannot be reliably excluded due to a lack of clinical and ultrasonographic signs. In this regard, a comprehensive revision surgery should be mandatory. The surgical inspection of the paranephric fat and the kidney under a local anesthesia either using a lumbar access, or via an atypical thoracotomy with a diaphragmotomy cannot reliably exclude the wound penetration into the abdominal cavity or retroperitoneal space. When a dynamic observation and a repeated non-invasive instrumental examination of the patient with a suspected kidney injury are not possible, the indications to laparotomy must be extended.
Keywords: kidney, wound, diagnosis, treatment
МКД — межквартильный диапазон
ПХО — первичная хирургическая обработка
УЗИ — ультразвуковое исследование
ВВЕДЕНИЕ
Неогнестрельные ранения почек составляют 4,4% от всех травм органов мочеполовой системы [1], однако в литературе им уделяют недостаточно внимания. Так, в руководствах по неотложной урологии [2, 3] описаны лишь единичные наблюдения. Следует отметить, что выжидательная консервативная тактика при ранениях поясничной области и ранениях груди и живота, которое принято в ряде зарубежных клиник [4-7], может
быть оправдана только при стабильном состоянии пострадавшего. К необходимым условиям такого подхода к ведению пострадавших относят возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии и ангиографии. В этой связи проблему диагностики и лечения открытой травмы почек в условиях стационаров, оказывающих экстренную помощь, нельзя считать решенной.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2007 по 2010 г. в НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского были оперированы 25 пострадавших с открытыми неогнестрельными ранениями почек. Среди них преобладали мужчины (п=23, что составило 92% от общего числа пострадавших) трудоспособного возраста (от 17 до 40 лет). В сроки от 30 минут до 3 часов от момента травмы был госпитализирован 21 пострадавший (84%), в одном случае продолжительность периода между травмой и госпитализацией достигала 19 часов и в 3 случаях продолжительность такого периода установить не удалось. В приемное отделение были доставлены 10 пострадавших (40%), а 15 (60%) из-за тяжести состояния или продолжающегося наружного кровотечения — непосредственно в операционную. У 9 (36%) из них систолическое артериальное давление было менее 90 мм рт.ст. Состояние алкогольного опьянения в момент госпитализации отмечалось у 7 больных (25%). Гематурия до операции выявлялась у 4 пострадавших (16%), причем в этих случаях это был единственный клинический симптом, который позволил диагностировать ранение почки. Раны располагались в нижних отделах грудной клетки и поясничной области или на брюшной стенке (в подреберье или боковой области) у 21 и 4 пострадавших соотв.
УЗИ брюшной полости сразу после госпитализации выполнили у 20 больных. Повреждение почки предполагали при обнаружении нечеткости контура органа, гипоэхогенной зоны в его паренхиме и гиперэхо-генных структур в чашечно-лоханочном комплексе. Обнаружить эти признаки удалось у 12 пострадавших (чувствительность УЗИ для диагностики повреждения почки составила 60%). Косвенные признаки повреждения почки включали паранефральное кровоизлияние, которое визуализировалось как расширение паранеф-рия за счет гипоэхогенных структур и сопровождалось ограниченной подвижностью почки. Кровоизлияние отмечено у 15 пострадавших (чувствительность УЗИ для выявления кровоизлияния достигала 75%). О травме почки также свидетельствовало наличие свертков крови в мочевом пузыре, которые выявлялись у одного больного. Следует отметить, что точность визуализации была намного выше при тяжелой травме почки и массивном паранефральном кровоизлиянии.
Окончательный диагноз устанавливали во время операции. У 16 больных (57%) ранения имели сочетанный или множественный характер и проникали в брюшную, а также одну или обе плевральные полости. Изолированное повреждение почки имелось у 8 пострадавших. Повреждения двух и трех органов отмечалось в 9 и 8 наблюдениях соотв. Наиболее часто одновременно с травмой почки выявляли ранение легкого, печени, селезенки, ободочной кишки (по 5 наблюдений). Реже отмечалось ранение сердца и желудка (по одному наблюдению). В одном случае диагностировано ранение обеих почек. Повреждение почки было вызвано чресплевральным торакоабдоми-нальным ранением, проникающим ранением живота или внеплевральным ранением поясничной области, проникающим в забрюшинное пространство, у 14, 3 и
8 пострадавших соотв.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пострадавшие были разделены на 2 группы в зависимости от способа ревизии забрюшинного пространс-
тва. В 1-ю группу было включено 19 человек, которым выполнили лапаротомию (группа лапаротомии). Показанием к ней служили проникающее ранение живота или торакоабдоминальное ранение, а также невозможность выполнить достаточную ревизию раневого канала в забрюшинной клетчатке. В группе лапаротомии ревизию забрюшинного пространства выполняли после стандартной мобилизации почки. (группа контроля) были включены 6 пострадавших, у которых операцию ограничили ПХО раны или атипичной торакотомией и диафрагмотомией, а также ревизией органов и структур по ходу раневого канала.
Численные данные представляли в виде медианы (межквартильного диапазона — МКД). Группы пострадавших статистически значимо не различались по возрасту и продолжительности периода от момента травмы до госпитализации. Возраст пострадавших в группе лапаротомии достигал 26,0 лет (МКД от 24,0 до 29,5 лет), а в группе контроля — 26,5 года (МКД от 23,3 до 29,8 года). Продолжительность периода от момента травмы до госпитализации в группе лапаротомии составляла 2,0 ч (МКД от 1 до 2 ч), а в группе контроля — 1,9 ч (от 1,6 до 2,0 ч). В момент госпитализации среднее систолическое артериальное давление в группе лапаротомии достигало 100 мм рт.ст. (МКД от 80 до 125 мм рт.ст.), а в группе контроля — 120 мм рт.ст. (МКД от 120 до 128 мм рт.ст.), а индекс RTS (Revised Trauma Score) в группе лапаротомии — 7,108 балла (МКД от 6,376 до 7,841 балла) и 7,841 балла (МКД от 7,291 до 7,841 балла). В группе контроля у 4 пострадавших была травма одного органа, и только у 2 пострадавших диагностировалась травма двух органов. Таким образом, тяжесть состояния пострадавших в группе лапарото-мии была более выраженной, чем в группе контроля. Результаты оценки тяжести повреждения почки по шкале OIS (Organ Injury Scale) также свидетельствовали о несколько большей ее выраженности в группе лапа-ротомии по сравнению с группой контроля: оценка по этой шкале в группе лапаротомии достигала 3 баллов (МКД от 3,0 до 3,5 баллов), а в группе контроля — 2,5 балла (МКД от 2,0 до 3,0 баллов).
В группе лапаротомии нефрэктомия была выполнена у 7 больных (37%) , а ушивание раны почки — у 12 (63%). В группе контроля у 4 пострадавших (67%) было выполнено ушивание раны почки, у 2 больных при ПХО было установлено, что рана проникает в плевральную полость в области синуса, но дальнейший ход раневого канала проследить не удалось.
В группе лапаротомии повторные операции выполнены у 2 пострадавших (причем только у одного из них показанием к релапаротомии стала не выявленная в ходе первой операции рана почки). У первого из них, 21-летнего мужчины с двусторонним чресплевраль-ным торакоабдоминальным ранением и повреждением печени и обеих почек во время первой операции, была обнаружена и ушита рана задней поверхности верхнего полюса правой почки глубиной и длиной 15 мм и 25 мм соотв. Несмотря на ревизию большого левостороннего паранефрального кровоизлияния, повреждение левой почки не было выявлено. На 2-е сутки отмечено поступление венозной крови по дренажу из левого паранефрального пространства, что стало показанием к релапаротомии. При повторном вмешательстве отмечено не распознанное в ходе первой операции ранение верхнего полюса левой почки, почечной артерии и вены, и выполнены лево-
сторонняя нефрэктомия, дренирование и тампонада паранефральной клетчатки. Пострадавший скончался на 24-е сутки от сепсиса и полиорганной недостаточности. У 2-го пострадавшего 24 лет на 6-е сутки после лапаротомии, ушивания раны почки и обструктивной резекции правого изгиба ободочной кишки развилось аррозионное кровотечение из ушитой раны почки, при котором потребовалось выполнение повторной операции и нефрэктомии. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационной раны. В результате лечения наступило выздоровление, и на 74-е сутки после госпитализации больной был выписан.
Показанием к лапаротомии у пострадавших группы контроля было продолжающееся кровотечение из раны почки, не выявленной при ПХО. Приводим типичное наблюдение.
Больной О., 23 лет, был доставлен в НИИ СП им.
H.В. Склифосовского через 1,5 часа после ранения. При осмотре признаков повреждения органов брюшной полости не выявлено. Колото-резаная рана размерами 10х2 мм располагалась в X межреберье по левой лопаточной линии. Рентгенологические признаки поражения органов грудной полости отсутствовали. По данным УЗИ выявлен небольшой левосторонний гидроторакс. Поражения органов брюшной полости и почек не обнаружено. Хирургом принято решение выполнить ПХО раны под местной анестезией. Через 7 часов после операции состояние больного ухудшилось. Появилась боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область. При контрольном УЗИ в левом поддиафрагмальном пространстве выявлено небольшое количество жидкости. Забрюшинная клетчатка в области верхнего полюса левой почки с переходом на ворота селезенки была расширена до 19 мм за счет гипоэхогенных структур. По диафрагмальной поверхности селезенки визуализировались структуры средней и пониженной эхогенности (возможно, сгусток крови). При лапаротомии, выполненной через
ЛИТЕРАТУРА
I. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы. Хирургия им. Н.И. Пирогова 2003; 5: 53-58.
2. Вайнберг З.С. Неотложная урология. М.: Московский рабочий 1997; 206.
3. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов, СПб.: Питер 2002; 288.
4. Murray J.A., Demetriades D., Asencio J.A., et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective évaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg 1998;187: 626-630.
9 часов после ПХО, имело место паранефральное кровоизлияние объемом 250 см3, после вскрытия которого выявлена и коагулирована касательная рана верхнего полюса левой почки размерами 30х20 мм с продолжающимся кровотечением. После отведения левой почки медиально обнаружена и ушита рана заднего ската диафрагмы в области синуса. Операция закончена дренированием левой плевральной и брюшной полостей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В целом повторная операция, обусловленная не диагностированным своевременно ранением почки, в группе лапаротомии и группе контроля была выполнена у 1 и 3 больных соотв., т.е. частота выполнения таких операций достигала 5,3% и 50,0% соотв.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, тщательный анализ клинической картины в сочетании с УЗИ позволяет до операции установить правильный диагноз у 60% пострадавших с ранением почки, причем с увеличением тяжести травмы почки увеличивается точность диагностики. Следует отметить, что отсутствие клинических и ультразвуковых признаков такого повреждения не позволяет исключить тяжелую травму почки, поэтому полноценная ревизия раневого канала должна быть обязательной. Ревизия паранефральной клетчатки и почки под местной анестезией либо с использованием доступа в поясничной области, либо при помощи атипичной торакотомии и диафрагмотомии не позволяет с уверенностью исключить наличие раны, проникающей в брюшную полость или забрюшинное пространство. В таких случаях показано динамическое наблюдение с использованием инструментальных методов обследования. В отсутствие возможности динамического наблюдения и выполнения повторного неинвазивного инструментального обследования необходимо расширять показания к лапаротомии.
5. Ochsner M.G., Rozycki G.S., Lucente F., et al. Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report. J Trauma 1993; 34: 704-709.
6. Ortega A.E., Tang E., Froes E.T., et al. Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc 1996; 10: 19-22.
7. Zantut L.F., Ivatury R.R., Smith R.S., et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997; 42: 825-829.
Поступила 22.12.2011
Контактная информация: Cмоляр Александр Наумович, к.м.н. старший научный сотрудник отделения торакоабдоминальной хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского e-mail: [email protected]
