CC BY
65ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF LIVER CIRROSIS COMPLICATIONS. MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PAPERAL
ASCITIC SYNDROME
УДК 616.36-004-06-07-08
Стяжкина Светлана Николаевна,
Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск Дистанова Алия Айратовна, студентка 4 курса лечебного факультета,
ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск Хадеев Ясовей Рустемович, студент 4 курса лечебного факультета,
ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск Styazhkina S. N. aliadise19@gmai.com Distanova A. A. aliadise19@gmai.com Khadeev Ya. R. aliadise19@gmai.com
Аннотация
Цирроз и его осложнения входят в число 10 основных причин смерти Российской Федерации. Одним из наиболее распространенных осложнений цирроза является асцит, ненормальное накопление жидкости в брюшной полости. Хотя асцит может иметь непеченочное происхождение, примерно в 85% случаев причиной является цирроз печени. Клиническая картина циррозов печени во многом определяется развитием осложнений: отечно-асцитического синдрома, печеночной энцефалопатии, кровотечения из варрикозно расширенных вен пищевода и др
Summary
Cirrhosis and its complications are among the 10 main causes of death of the Russian Federation. One of the most common complications of cirrhosis is ascites, an abnormal accumulation of fluid in the abdominal cavity. Although ascites may
be of non-hepatic origin, liver cirrhosis is the cause in approximately 85% of cases. The clinical picture of liver cirrhosis is largely determined by the development of complications: edematous ascites syndrome, hepatic encephalopathy, bleeding from varicose veins of the esophagus, etc.
Ключевые слова: цирроз, осложнения, асцит, кровотечения. Key words: cirrhosis, complications, ascites, bleeding.
Цирроз является следствием ряда хронических заболеваний печени и характеризуется прогрессирующим фиброзом, образованием узлов гиперрегенерации, приводящих к гепатоцеллюлярной дисфункции. Осложнения цирроза печени, такие как асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка с последующим развитием кровотечения из них, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и спонтанный бактериальный перитонит, возникают вследствие развития синдрома портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной недостаточности[2]. Осложнения цирроза печени имеют большую клиническую значимость: они определяют картину заболевания, его прогноз и исход, составляют предмет лечения. Асцит является одним из основных осложнений цирроза печени. В течение 10 лет после постановки диагноза цирроза у более 50% пациентов развивается асцит [ 1]. Развитие асцита связано с плохим прогнозом: смертность составляет 15% в течение одного года и 44% в течение пяти лет, соответственно. Развиваясь у 60% пациентов с циррозом в течение 10 лет, асцита указывают на прогрессирование заболевания от компенсированного до декомпенсированного цирроза. Смертность от асцита составляет приблизительно 15% в первый год и 44% к пятому году. Асцит определяется как наличие избыточного количества жидкости в брюшной полости. Основой для формирования асцита при циррозе являются портальная гипертензия, которая вызывает вазодилатацию и активацию системы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что также приводит к задержке натрия в почках. Конечный эффект - задержка натрия и воды. На поздних стадиях цирроза накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к дилятационной гипонатриемии. Гиповолемия центрального сосудистого русла вызывает также стимуляцию со стороны внутригрудных объемных сосудистых рецепторов. Активация симпатической нервной системы на уровне почек приводит к почечной вазоконстрикции, снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, повышению проксимальной канальцевой реабсорбции натрия и к последующей за этим активации ренин-ангиотензин- альдестероновой системы с повышенной
дистальной реабсорбцией натрия.. Причиной гиперальдостеронизма при циррозе печени, как и при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, является снижение печеночного кровотока и уменьшение метаболического клиренса альдостерона и экскреции его с мочой. Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и в значительной степени зависят от количества жидкости. При наличии следов асцита пациент может быть бессимптомным, а жидкость может быть обнаружена только при физическом или рентгенологическом исследовании. При наличии большого количества жидкости пациент может жаловаться на переполнение живота, раннее сытость, боль в животе или одышку. В терминальной стадии цирроза асцит вызывает симптомы, включая вздутие живота, тошноту и рвоту, раннее чувство сытости, одышку, отек нижних конечностей и снижение подвижности. Клинически при исследовании полного выпуклого живота перкуссия боков и проверка на смещающуюся тупость могут обнаружить асцит. Рентгенологически, УЗИ брюшной полости целесообразно для определения степени асцита при появлении или ухудшении асцита. Абдоминальный парацентез, анализ асцитической жидкости и использование сывороточного градиента асцитного альбумина являются наиболее быстрыми и экономически эффективными методами диагностики причины асцита и направления лечения.
Материалы и методы. Изучены основные механизмы и варианты развития осложнений цирроза печени, в частности отечно-асцинического синдрома, на основе данных научной литературы, приведен пример из практики по данной патологии на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР».
Результаты и их обсуждение. Установлено, что распространенными клиническими симптомами являются желтуха, увеличение живота в объеме. Ультразвуковое исследование брюшной полости является «золотым стандартом» диагностики асцита, поскольку с уверенностью позволяет обнаружить уже 300 мл жидкости, а при благоприятных условиях и целенаправленном исследовании — до 100 мл. При этом можно выявить ассоциированное с асцитом скопление жидкости в полостях перикарда и плевры, получить представление о генезе асцита благодаря возможности оценить состояние печени, сосудов и выявить опухоль в брюшной полости. Диагностический парацентез является наиболее простым методом, позволяющим верифицировать причины асцита, диагностировать спонтанный бактериальный перитонит на ранних этапах его возникновения в целях снижения процента высокой смертности. Анализ асцитической жидкости
должен включать общую концентрацию белка, количество нейтрофилов, количество клеток в 1 мм3,тип клеток, уровень альбумина. Определение альбумина в асцитической жидкости необходимо для подсчета градиента «сывороточный альбумин — альбумин асцитической жидкости» (SAAG). SAAG 1,1 г/дл и больше является патогномоничным признаком портальной гипертензии (с достоверностью 97% и специфичностью 92%), SAAG меньше 1,1 г/дл (с достоверностью 97%) позволяет исключить портальную гипертензию. Определение SAAG позволяет верифицировать диагноз и сузить круг забо- леваний при дифференциальной диагностике. Высокий градиент (SAAG >1,1 г/дл) наблюдается при циррозе, алкогольном гепатите, кардиальном асците, массивном метастатическом поражении печени. Низкий градиент (SAAG <1,1 г/дл) встречается при карциноматозе брюшины, туберкулезе брюшины (без цирроза печени), реактивном асците при перитоните, реактивном асците при заболеваниях желчевыводящих путей. Определение концентрации асцитического белка необходимо для выявления пациентов с повышенным риском развития спонтанного бактериального перитонита (САД), поскольку концентрация белка ниже 1,5 г / дл является фактором риска развития САД [ 3 ]. Спонтанный бактериальный перитонит определяется как количество асцитических нейтрофилов более 0,25 г / л. Для более глубокого понимания данной патологии приводим в пример следующий клинический случай. Пациентке в 2013 году выставили диагноз цирроз печени. С этого времени отмечает пожелтение кожных покровов, кожный зуд, общую слабость. В 2017, 2018, 2020 годах кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, появление асцита живота, отеки на нижних конечностях. Четвёртое кровотечение 25.02.2020, находилась на лечение в Кезской РБ. Переведена в 1 РКБ для лигирования варикозно расширенных вен пищевода и уменьшение жидкости в брюшной полости. Направлена на лечение в хирургическое отделение 1 РКБ. Пациентка предъявляла жалобы на пожелтение кожных покровов, тошнота, общая слабость, сухость во рту, отсутствие аппетита, вздутие живота, черный стул, рвоту с кровью. Мочеиспускание в норме, моча тёмная. Газы отходят, стул темного цвета. Анамнез заболевания. Пациентка П., 69 л., поступила 06.03.2020 г. в хирургическое отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, тошнота, общая слабость, сухость во рту, отсутствие аппетита, вздутие живота, черный стул, рвоту с кровью. Из анамнеза развития и течения болезни. Пациентке в 2013 году выставили диагноз цирроз печени. С этого времени отмечает пожелтение кожных покровов, кожный зуд, общую слабость. В 2017, 2018, 2020 годах кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода,
появление асцита живота, отеки на нижних конечностях. Четвёртое кровотечение 25.02.2020, находилась на лечение в Кезской РБ. Сразу же в день поступления было проведено УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ было обнаружены диффузные поражения в паренхиме печени по типу цирротических, портальной гипертензии, диффузных изменениях в поджелудочной железе, добавочной дольки селезенки, уплотнение ЧЛС обеих почек, асцит. В связи с состоянием средней степени и данных исследования пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: Билиарный цирроз печени (Класс В по Чайлд-Пью), осложненный асцитом, гепатоспленомегалией. портальной гипертензией, кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Из анамнеза жизни установлено, что пациентке в 1987 году была проведена флебэктомия на ногах по поводу варикозной болезни. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты раньше не было. Объективный статус: кожные покровы и склеры желтушные. Живот вздут, форма живота шарообразная, увеличен в размере за счет асцита, брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно. Положительный симптом наличия свободной жидкости в брюшной полости. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Печёночная тупость сохранена. Из лабораторно-инструментальных исследований отмечено повышение в биохимическом анализе крови АЛТ - 80.6 Ед/л ,АСТ - 89.1 Ед/л, гамма-ГТ - 313,9, амилаза -55,5 ед/л, щелочная фосфотаза - 734 Ед/л, билирубин общий - 83.7 мкмоль/л, прямой - 31,1, непрямой - 52,6, СРБ - 109,3 мг/л, в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз 13*109/л. Заключение УЗИ органов брюшной полости: обнаружены диффузные поражения в паренхиме печени по типу цирротических, портальной гипертензии, диффузных изменениях в поджелудочной железе, добавочной дольки селезенки, уплотнение ЧЛС обеих почек, асцит. На основании жалоб пациентки : жалобы на пожелтение кожных покровов, тошнота, общая слабость, сухость во рту, отсутствие аппетита, вздутие живота, черный стул, рвоту с кровью общую слабость Рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Кожный зуд, беспокоящий круглосуточно. На основании анамнеза: болеет с 2013 года, когда впервые появились желтуха, кожный зуд, желудочно-кишечные кровотечения, асцит, отеки нижних конечностей .На основании данных объективного исследования: желтушные кожные покровы, склеры, слизистые оболочки, увеличенный живот за счет асцита. Кожа помимо желтушной окраски, сухая, по всей поверхности следы от расчёсов. На основании лабораторно-инструментальных данных: у пациентки повышены
уровни индикаторных ферментов цитолиза, а именно АСТ И АЛТ, индекс Де Ритиса 1,1. , увеличение концентрации ГГТ в десять раз от нормы, увеличение щелочной фосфатазы в 7 раз относительно нормы, повышение обеих фракций билирубина в крови. По УЗИ органов брюшной полости, диффузное поражение печени - выставлен основной диагноз: Билиарный цирроз печени (Класс В по Чайлд-Пью), осложненный асцитом, гепатоспленомегалией. портальной гипертензией, кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Назначены: ОАК, ОМК, БХК,УЗИ брюшной полости. Пациентка находился на стационарном лечении в хирургическом отделении 16 дней. Было проведено консервативное лечение: фуросемид, спиронолактон, гептрал, транексан. За все время пребывания в стационаре наблюдалась положительная динамика, болевой синдром уменьшился, снизилось количество жидкости в брюшной полости, желтухи нет. Пациентка выписана с клиническим диагнозом:
Основной: (код МКБ) К74.5 Билиарный цирроз Класс В по Чайлд-Пью Осложнение основного заболевания - асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
Сопутствующие заболевания - Постгеморрагическая анемия 2ст. Заключение. Цирроз печени - серьезнейшая проблема в мире, и его осложнения являются частой причиной летального исхода. Существуют стандарты ведения этой группы больных, которые постоянно совершенствуются и уточняются. Возникают все новые подходы к ведению больных этой группы, реально продлевающие жизнь, отдаляющие трансплантацию печени, улучшающие качество жизни. Но больные циррозом нуждаются не только в современной фармакотерапии, но и в эмоциональной поддержке и работе с психотерапевтом. В целом на стадии цирроза симптоматический подход к лечению - своевременная и правильная коррекция симптомов и осложнений цирроза печени - позволяет продлить жизнь больному и улучшить ее качество.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Стяжкина С.Н. Холецистит. Современный взгляд на патологию как на важную социально-экономическую составляющую нашего социума // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. №4. С.320
2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н.Окороков. М.: Медицинская литература,2000.
3. Таплина, В. С. Качество жизни населения и потребление алкоголя в современной России/В. С. Таплина//ЭКО. 2005. Т. 9. С.15-29.
4. Подымова С.Д. Болезни печени. //Руководство. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2005. С.768с.
BIBLIOGRAPHY
1. Styazhkina S.N. Cholecystitis. A modern view of pathology as an important socio-economic component of our society // Health and education in the XXI century. 2016. No4. C.320
2. Okorokov, A.N. Diagnosis of diseases of internal organs. Diagnosis of diseases of the digestive system / A.N.Okorokov. M .: Medical literature, 2000.
3. Taplin, V. S. The quality of life of the population and alcohol consumption in modern Russia / V. S. Taplin // IVF. 2005.Vol. 9. P.15-29.
5. Podymova S.D. Liver disease. // Guide. - 4th ed., Revised. and add. - M .: Medicine, 2005. S.768s.
