CC BY
90ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMPLICATIONS OF CHRONIC PANCREATITIS. PSEUDOCYSTS OF THE PANCREAS IN CHRONIC PANCREATITIS. CLINICAL CASE
УДК 616.37-006.2-06-089
Стяжкина Светлана Николаевна,
Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск Дистанова Алия Айратовна, студентка 4 курса лечебного факультета,
ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск Хадеев Ясовей Рустемович, студент 4 курса лечебного факультета,
ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск Styazhkina S. N. aliadise19@gmai.com Distanova A. A. aliadise19@gmai.com Khadeev Ya. R. aliadise19@gmai.com Аннотация
Псевдокисты поджелудочной железы возникают как осложнение естественного течения острого или хронического панкреатита с частотой самопроизвольного разрешения от 40% до 60%. Заболеваемость псевдокистами при хроническом панкреатите составляет 60%. Псевдокисты должны быть дифференцированы от опухолевых или врожденных кистозных поражений поджелудочной железы. При лечении псевдокист поджелудочной железы обязательна тщательная диагностика, включая ERCP и КТ-сканирование. Показания к лечению зависят от развития симптомов или осложнений. Боль присутствует у 90% всех пациентов, а частота осложнений колеблется от 2% до 55%. Псевдокисты поджелудочной железы обычно являются эпифеноменом хронического панкреатита. В настоящее время существует лучшее понимание естественной истории псевдокист в отношении основного заболевания.
Summary
Pseudocysts of the pancreas occur as a complication of the natural course of acute or chronic pancreatitis with a spontaneous resolution rate of 40% to 60%. The incidence of pseudocysts in chronic pancreatitis is 60%. Pseudocysts should be differentiated from tumor or congenital cystic lesions of the pancreas. Careful diagnostics, including ERCP and CT scans, are mandatory in the treatment of pseudocystic pancreatitis. The indications for treatment depend on the development of symptoms or complications. Pain is present in 90% of all patients, and the frequency of complications ranges from 2% to 55%. Pseudocysts of the pancreas are usually the epifenomal phenomenon of chronic pancreatitis. There is now a better understanding of the natural history of pseudoquist with respect to the underlying disease.
Ключевые слова: панкреатит, осложнения, псевдокисты, диагностика. Key words: pancreatitis, complications, pseudoquists, diagnosis.
Псевдокиста поджелудочной железы - наиболее частое осложнение течения острого и хронического панкреатита, представляет собой жидкостное образование, содержащее ферменты поджелудочной железы, которое отграничено стенкой, состоящей из грануляционной и/или фиброзной ткани, не имеющее выстилки эпителием и располагающееся в ткани железы (интрапанреатические) или рядом с железой (экстрапанкреатические). Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой заполненный жидкостью мешок, который образуется в брюшной полости, состоит из ферментов поджелудочной железы, крови и некротической (мертвой) ткани. Псевдокисты поджелудочной железы составляют примерно 75% всех масс поджелудочной железы и обычно являются осложнениями хронического панкреатита. Приставка псевдо (по-гречески «ложь») отличает их от настоящих кист. Панкреатические кисты принадлежат к большой и разнообразной группе заболеваний поджелудочной железы и представляют собой осложнения острого или хронического панкреатита. Частота встречаемости псевдокист как при остром, так и при хроническом панкреатите изучена в большом количестве исследований. Относительная пропорция псевдокист зависит от методов диагностики [1]. Острый панкреатит осложняется кистой в 5-19,4% случаев, при тяжёлых формах деструктивного панкреатита - до 50% случаев [2]. При травме поджелудочной железы кисты возникают у 20-30% пострадавших, а псевдокисты поджелудочной железы в виде осложнений хронического панкреатита встречаются в 20-40% случаев. Другие исследования показали, что первичный хронический алкогольный панкреатит предшествует развитию панкреатических псевдокист у 56-70% пациентов [3]. Помимо этого в 6-36% случаев кисты возникают при билиарном панкреатите, 3-8% после хирургических
вмешательств или травм, а в 6-20% причина их не обнаруживается. Псевдокисты, в свою очередь, могут сами вызывать тяжелые осложнения (кровотечение, нагноение, перфорация), которые развиваются у 25% больных. Несмотря на совершенствование хирургической тактики, внедрение в практику современных методов интенсивной терапии, летальность при кистах поджелудочной железы составляет 27-42%, а при сепсисе, кровотечении, перфорации достигает 40-60% . Наиболее распространенным симптомом является боль в животе (76-94%), ранняя сытость, тошнота и рвота (50%) и потеря веса (20-51%). Физикальное обследование может выявить болезненность верхней части живота и эпигастральную полноту, а не массу (60%). Обструктивная желтуха (до 20%) и обструкция двенадцатиперстной кишки могут быть результатом массового воздействия на соседние внутренние органы. Ведущим синдром считается болевой, который встречается в 60-100% случаев, и пальпируемое опухолевидное образование, выявляющееся в 60-70% случаев [2]. Болевой синдром может быть обусловлен основным заболеванием, послужившим причиной формирования кисты поджелудочной железы; повышением давления в полости кисты и сдавлением ею окружающих органов [2; 3]. При осложненном течении (нагноение, кровотечение в полость кисты, перфорация, сдавление окружающих органов) клиника становится более яркой и дополняется соответствующими осложнению проявлениями. В настоящее время отмечается рост заболеваемости острым деструктивным и хроническим панкреатитом, а благодаря совершенствованию и более широкой распространенности современных диагностических методов обследования количественный уровень псевдокист устойчиво растёт. Хирургическая тактика и выбор метода лечения является предметом дискуссии. Поэтому закономерен поиск индивидуального хирургического подхода при кистах поджелудочной железы в зависимости от их этиологии, локализации, связи с протоковой системой поджелудочной железы, наличием осложнений. Учитывая это, вопросы хирургического лечения при кистах поджелудочной железы требуют дальнейшего изучения с целью выработки наиболее целесообразной тактики и выбора рационального вмешательства, что определяет актуальность данной проблемы. В диагностический алгоритм панкреатической псевдокисты входят ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная папиллохолангиография и исследование содержимого кисты биохимически и цитологически. Согласно Атлантской классификации, псевдокиста характеризуется наличием стенки из фиброзной или гранулематозной ткани, тогда как острое скопление жидкости таковой не имеет. Но наличие признаков нагноения, участков некроза, секвестров делает морфологическую оценку не
всегда информативной, поэтому диагноз должен соответствовать клиническому состоянию больного.
Материалы и методы. Изучены основные механизмы и варианты развития осложнений хронического панкреатита, в частности возникновения псевдокист, на основе данных научной литературы, приведен пример из практики по данной патологии на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР».
Результаты и их обсуждение. Установлено, что наиболее распространенным симптомом является боль в животе, ранняя сытость, тошнота и рвота и потеря веса. Современные публикации подтверждают, что клинико-лабораторные данные в постановке диагноза псевдокисты поджелудочной железы не являются специфичными, имеют второстепенное значение, а их чувствительность составляет 30-40%. Биохимические тесты являются показателями внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Сывороточные тесты ограниченно информативны. Амилаза и липаза сыворотки часто повышены, но могут быть на уровне нормальных значений. Сывороточный билирубин и печеночные пробы могут быть повышены при обструкции желчных протоков камнями, внешнем сдавлении псевдокистой или при нарушении функций печени. Некоторые лабораторные тесты могут изменяться этиологическими факторами панкреатита (например, повышенные уровни триглицеридов или уровень кальция). Повышенные печеночные пробы увеличивают подозрение на билиарный панкреатит. Единственным признаком, косвенно указывающим на возможность формирования псевдокисты поджелудочной железы, является длительная гиперамилаземия и гипер-амилазурия. Для более глубокого понимания данной патологии приводим в пример следующий клинический случай. Пациент в конце апреля 2019 года обратился в 1 РКБ г. Ижевска, здесь был поставлен диагноз: асептический панкреонекроз, на тот момент кисты были сформированы (проходил лечение в течение 2 недель), после выписки отправлен с рекомендациями на контроль через 3-4 месяца, но явился через 8 месяцев. 4 марта 2020 года был проведено удаление кисты поджелудочной железы. При поступлении пациент предъявлял жалобы на тяжесть в области левого подреберья, постоянного характера, с иррадиацией в спину . Во время приступов боли использовал "Кетонаф", который облегчал боль на некоторое время. Отмечал наличие слабости во время болезни.. Анамнез заболевания. Пациент К., 34 г., поступил 02.03.2020 г. в хирургическое отделение с жалобами на тяжесть в области левого подреберья, постоянного характера, с иррадиацией в спину. Из анамнеза развития и течения болезни. В апреле 2019 года на работе случился приступ острой, сковывающей боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, сам обратился в скорую
медицинскую помощь. Затем обратился в больницу, был направлен на УЗИ (выявлено однородное образование в поджелудочной железе со слов пациента) и КТ подтвердило. Находился на лечении в течении 2 недель. Также был обследован онкологом, который исключил наличие онкологического образования.В конце апреля 2019 года обратился в 1 РКБ г. Ижевска, здесь был поставлен диагноз: асептический панкреонекроз, на тот момент кисты были сформированы (проходил лечение в течение 2 недель), после выписки отправлен с рекомендациями на контроль через 3-4 месяца, но явился через 8 месяцев. 4 марта был проведено удаление кисты поджелудочной железы.
Сразу же в день поступления было проведено УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ было обнаружены диффузные изменения поджелудочной железы, кисты тела поджелудочной железы, кисты забрюшинного пространства в проекции хвоста поджелудочной железы. В связи с состоянием средней степени и данных исследования пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: хронический панкреатит, ложные кисты поджелудочной железы. Из анамнеза жизни установлено, что гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты раньше не было. Условия труда нормальные, гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное, живет в семье, есть 1 ребенок. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Объективный статус: кожные покровы физиологической окраски.Печень не выступает из-под рёберной дуги. Печёночная тупость сохранена. Из лабораторно-инструментальных исследований отмечено повышение в биохимическом анализе крови Альфа-амилаза- 41,0 ед/л, ГГТ- 45 ед/л,Щелочная фосфатаза- 126,0 ед/л,СРБ- 12,8 мг/л, в
общем анализе крови отмечается лейкоцитоз 13*109/л. Заключение КТ органов
брюшной полости: Хронический панкреатит, с формированием псевдокист в области хвоста (гигантская), передней поверхности тела железы и, вероятно, в воротах печени. Признаки контактного гастрита, колита. Умеренная спленомегалия. Умеренные диффузные изменения паренхимы печени. На основании жалоб: жалобы на тяжесть в области левого подреберья, постоянного характера, с иррадиацией в спину.На основании анамнеза: были неоднократные приступы боли, проходил лечение по поводу асептического панкреонекроза. На основании лабораторно-инструментальных методов: лейкоцитоз, увеличение уровня фибриногена, альфа-амилазы в крови и моче. Компьютерная томография-хронический панкреатит, с формированием псевдокист в области хвоста (гигантская), передней поверхности тела железы. УЗИ органов брюшной полости-диффузные изменения поджелудочной железы, кисты тела поджелудочной железы, кисты забрюшинного пространства в проекции хвоста поджелудочной
железы- выставлен основной диагноз: Хронический панкреатит. Ложные кисты поджелудочной кисты. Назначены: ОАК, ОМК, БХК, контроль УЗИ брюшной полости,оперативное вмешательство. Пациент находился на стационарном лечении в хирургическом отделении 14 дней. Проведено следующее лечение: режим стационарный, диета-II стол 3 дня голод после операции, оперативное и медикаментозное лечение. Было проведено консервативное лечение: омепразол, цефтриаксон, метрогил. Проведено хирургическое лечение: лапаротомия цистоентеростомия на Ру-петле, резекция кисты тела поджелудочной железы. За все время пребывания в стационаре наблюдалась положительная динамика, болевой синдром уменьшился. Пациент выписан с клиническим диагнозом:
Основной: (код МКБ) K86.3 Ложная киста поджелудочной железы.
Хронический панкреатит Заключение. Псевдокиста поджелудочной железы, связанная с хроническим панкреатитом, представляет собой один аспект сложного процесса заболевания с множественными клиническими проявлениями. Существуют различные степени заболеваемости, которые варьируются от простой бессимптомной псевдокисты, которая может исчезнуть без лечения, до множества псевдокист, связанных с обструкцией желчных протоков и протоков поджелудочной железы, которые требуют хирургического вмешательства. Лечение псевдокист, которые осложняют острый панкреатит, весьма отличается от тех, которые влияют на хронический панкреатит, в том, что после устранения приступа фоновая патология, по существу, возвращается в нормальное состояние, то есть нормальная паренхима поджелудочной железы с незначительным или отсутствующим ассоциированным повреждением соседних внутренних органов. или сосуды. Таким образом, различие между острыми и хроническими псевдокистами имеет первостепенное значение для успешной стратегии лечения. Эндоскопическое и хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы имеет высокий уровень успеха в руках экспертов, хотя до сих пор на удивление мало исследований, которые можно сравнивать напрямую. Завершая изложение рассматриваемой темы, считаем необходимым привести высказывание Ch. Russell: «Важно подчеркнуть, что лечение только кисты не может разрешить проблему хронического панкреатита. Поэтому операция по поводу кисты должна включать полную оценку состояния всей поджелудочной железы и решение вопроса о том, имеется или отсутствует обструкция панкреатического протока».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Данилов, M. В. Хирургия поджелудочной железы //М.: Медицина. 1995.С.
509.
2. Вилявин Г. Д., Кочиашвили В. И., Калтаев К. К. Кисты и свищи поджелудочной железы.// М.: Медицина. 1977. С.147.
3. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. //М.: Медицина. 1995. С.512.
4. Виноградов В. В., Арипов У. А., Данилов М. В. Кисты поджелудочной железы. //Медицина.1975. С. 132.
5. Буйлов, В.М. Диагностика кист поджелудочной железы в средостении: что изменилось за последние 25 лет // Вестник рентгенологии и радиологии. 2013. № 5. С. 21-25.
BIBLIOGRAPHY
1. Danilov, M. Century. Surgery of the pancreas // M .: Medicine. 1995. 509.
2. Vilyavin G. D., Kochiashvili V. I., Kaltaev K. K. Cysts and fistulas of the pancreas. // M.: Medicine. 1977. S. 147.
3. Danilov M. V., Fedorov V. D. Surgery of the pancreas. // M .: Medicine. 1995. P.512.
4. Vinogradov V.V., Aripov W.A., Danilov M.V. Pancreatic cysts. //Medicine. 1975. S. 132.
5. Buylov, V.M. Diagnosis of pancreatic cysts in the mediastinum: what has changed over the past 25 years // Bulletin of radiology and radiology. 2013. No. 5. P. 21-25.
