CC BY
206
УДК 616.-006.81-07-08
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
Лалетин В.Г., Минакин И.И., Кожевников А.Б.
(Иркутский государственный медицинский институт — зав. докт.мед.наук В.Г. Лалетин)
Резюме. С 1987 по 1991 год лечили 96 больных меланомой. Она возникла на фоне родимого пятна у 52, на фоне приобретенного негуса у 13 больных. I стадия установлена у 20, II — у 44, III — у 23, IV — у 9 больных У больных с I и II стадиями произведено широкое иссечение меланомы, которое при необходимости дополнялось региональной лимфадёнэктомией. Из них 48 (75%) пациентов спустя 3 года не имели рецидива и метастазов. Лечение генерализованных форм оказалось неэффективным
Меланома кожи является одной- из самых злокачественных опухолей человека. В структуре онкологической заболеваемости она занимала одно из последних мест, составляя от 1 % до 4% всех злокачественных новообразований. Однако в последние годы заболеваемость и смертность от злокачественной меланомы кожи стремительно растет [2].
Меланома чаще всего развивается из врожденных и приобретенных невусов и меланоза Дюбрея. Известно, что пигментные невусы встречаются у подавляющего большинства людей. В настоящее время считаю!, что иссечение врожденного или приобретенного невуса в пределах здоровых тканей (не менее 0,5 см от краев) является надежной мерой профилактики.
Превращению пигментных невусов в меланому способствуют травма, ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма. Два последних фактора имеют значение при возникновении меланомы на неизмененной коже. С солнечной инсоляцией связывают повышение заболеваемости меланомой в южных областях, а также более частое возникновение этой опухоли на открытых частях тела.
Первичные меланомы при своем развитии сначала распространяются в эпидермис горизонтально, а затем в вертикальном направлении. В зависимости от глубины поражения слоев кожи по классификации Кларка различают пять уровней инвазии опухоли в подлежащие ткани: начиная от эпидермиса и заканчивая прорастанием опухоли в подкожную клетчатку [4].
Меланома обладает способностью к раннему и бурному метастазированию. При этом чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы. Нередко возникают внутрикож-ные метастазы. Они располагаются вблизи первичного очага и поэтому носят название саттелитов. Гематогенным путем метастазы меланомы часто поражают легкие, печень и другие органы.-
Ранняя диагностика мланомы возможна. Ей способствует знание симптомов малигниза-ции пигментных невусов. Такими симптомами
являются: рост пятна и уплотнение его, изменение пигментации, появление красноты, кровоточивости, образование саттелитов [3].
Ведущим методом лечения меланомы является хирургическое, так как возможности лучевой и химиотерапии ограничены [1]. Оперативное лечение показано при меланоме I, II и III стадиях. При этом предпочтение отдается общему обезболиванию. Кожа, подкожная клетчатка иссекается одним блоком с подлежащей фасцией, отступя от видимого края опухоли не менее 3—5 см. Образующийся дефект, если он расположен на туловище, закрывают благодаря перемещению мягких тканей. При расположении дефекта на конечностях для его закрытия приходится прибегать к различным вариантам свободной кожной пластики. Если к моменту иссечения меланомы регионарные лимфатические узлы увеличены, то их удаляют. В случае подмышечной диссекции удаляют подмышечные и подключичные группы лимфатических узлов. При наличии метастазов в паховых лимфатических узлах их удаляют единым блоком с подвздошными лимфатическими узлами (операция Мельникова).
Экспертами ВОЗ было доказано, что профилактическая лимфаденэктомия не улучшает отдаленных результатов. Однако клиническая оценка состояния регионарных лимфатических узлов сопровождается большим числом ошибочных заключений. При этом не удается выявить уже существующие микрометастазы опухоли. Вопрос о регионарной лимфаденэктомии решается также с учетом неблагоприятных прогностических факторов. Таковыми являются: IV или V уровень инвазии по Кларку, толщина первичной опухоли более 2 мм, изъязвление эпидермиса над меланомой и некоторые другие. При наличии этих факторов регионарная лимфаденэктомия считается целесообразной.
Методы и материалы
Материалом исследования послужили истории болезни 96 больных меланомой, которые прошли лечение в Иркутском облонкодиспан-сере с 1987 по 1991 год.
Анализировались сведения о длительности заболевания, этапах обращения к врачам, характере предопухолевых заболеваний. Пациенты распределены по стадиям болезни, локализации новообразования. По данным трехлетней выживаемости изучены результаты хирургического лечения больных меланомой I и II стадии заболевания, которое заключалось в обширном иссечении опухоли, отступя на 3—5 см
от ее края. Операция на первичном очаге дополнялась регионарной лимфаденэктомией в случае обнаружения метастазов в соответствующих лимфатических коллекторах либо при наличии неблагоприятных прогностических факторов.
Больным меланомой кожи III стадии проводилось комбинированное лечение. Госпитализированным с меланомой IV стадии назначали симтоматическое лечение.
Результаты и обсуждение
Среди наблюдаемых нами больных меланомой преобладали женщины: их было 58, мужчин — 38. Опухоль локализовалась на туловище у 30 больных, на нижних конечностях — у 37, на верхних конечностях — у 14 к в области головы и шеи — у 15.
96 изученных случаев меланома развивалась на фоне родимого пятна у 52, на фоне приобретенного невуса — у 13. Развитие меланомы на неизмененной коже отмечено у 18 пациентов. Травма пигментного невуса способствовала развитию меланомы у 17 человек.
В результате клинического обследования I стадия заболевания установлена у 20 больных, II стадия — у 44, III стадия — у 23, IV стадия — у 9. Таким образом, больных с далеко зашедшей формой заболевания (III и IV стадии) было 32 (33,3%). Это свидетельствует о неблагополучии в своевременной диагностике меланом.
Время от начала заболевания до обращения к врачу находилось в интервале от 1 месяца до 5 лет. Большинство больных обратились в первые шесть месяцев от начала заболевания. На прием к хирургу обратились 65 человек, в косметический кабинет — 10, к онкологу — 9, выявлено на профосмотрах — 2. Поликлиническими хирургами произведены операции не-рэцикальным способом у 17 больных. Из них впоследствии в областном онкодиспансере произведено повторно широкое иссечение послеоперационного рубца в 13 случаях. При этом у 6 больных при гистологическом исследовании обнаружен рецидив опухоли в послеоперационном рубце.
На коже меланома имела вид экзофитной опухоли темного или черного цвета. Размеры первичной опухоли варьировали от 1 до 8 квадратных сантиметров. Плотная либо мягковатая опухоль нередко была покрыта истончен ной пленкой, нередко наблюдалась ее кровоточивость и изъязвления, что позволяло .сделать мазки — отпечатки для цитологического исследования.
65 больных меланомой I и II стадий были подвергнуты хирургическому лечению. При
этом у 45 больных операция заключалась в широком иссечении опухоли с подлежащей фасцией, отступя 3—5 см от края новообразования. У 19 больных широкое иссечение опухоли было дополнено лимфаденэктомией. После получения результата патогистологического исследования оказалось, что 10 из 19 лимфа-денэктомий были выполнены с профилактической целью, а в 9 случаях в удаленных регионарных лимфатических узлах обнаружены метастазы опухоли.
23 больным проведено комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. В основном в эту группу вошли больные III стадии. 9 больных меланомой IV стадии получили симптоматическое лечение. Стойкого • излечения больных меланомой III и IV стадии не отмечали, все они погибли от генерализации опухолевого процесса.
При изучении отдаленных результатов лечения больных меланомой I и II стадии получены следующие результаты. Из 64 больных в первый год после выполненной операции у 6 (9,3%) наступила генерализация опухоли. В дальнейшем, в интервале от 1 до 3 лет, прогрессирование процесса наступило еще у 10 человек. Спустя 3 года после лечения не имели рецидива и метастазов 48 больных меланомой, что составило 75%.
Поскольку лечение генерализованных форм меланомы пока не имеет существенной перспективы, усилия практического здравоохранения должны быть направлены на профилактику и своевременную диагностику ранних стадий этого заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вагнер Р.И., Анисимов В.В. Результаты хирургического лечения больных первичной меланомой кожи //Хирургия. — 1987.—№ 9.— С. 34—36. 2. Мерабишвили В.М., Шаронова Г.Г., Коловский Н.Л. Заболеваемость и смертность населения от злокачественной меланомы кожи //В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения меланом кожи. — Л., 1987. — С. 7—17. 3. Шанин А.П. Пигментные опухоли. — Л.: Медгиз, 1959. — С. 258. 4. Clark W.H., Bernardino Е.А., Mihm M.S. The histogenesis and Biologie Behavior of primary Human malignant melanoma of the skin i Cancer Res. — 1969.— Vol. 29 — № 3.—H. 705—715.
SUMMARY
The 96 patients with melanoma were treated from 1987 to 1991 year. The 52 patients had the skin melanoma, which developed from a birth-mark; the 13 patients had the skin melanoma, which developed from acquisition nevus. The 20 patients had 1 stage, the 44 patients had 2 stage, the 23 patients had 3 stage and the 9 patients had 4 stage of the skin melanoma. The 64 patients with 1 and 2 stage had been performed wide excision of melanoma, which supplemented with regional limphadenectomy necessarily. The 48 patients (75%) had not recidivations and metastases after 3 years. The treatment general forms «as found uneffective.
