CC BY
21
I. ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Утетлеуев А.М.
Алматинская многопрофильная клиническая больница, г. Алматы
Ключевые слова
язва, ЯБЖ, ЖКТ, гастродуоденальное кровотечение.
Аннотация
Анализируя истории болезни 234 больных, находившихся на лечение в хирургическом отделение АМКБ с 2000 по 2011 год, пришли к выводу что острые гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением, часто появляются на фоне декомпенсации острых и хронических заболевании, при осложненных течениях послеоперационных состояний и ожоговой болезни и значительно ухудшает прогноз жизни больного, требует незамедлительной интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Проводиться консервативная терапия, при неэффективности консервативного лечение оперативное лечение, который требует минимальный объем-прошивание кровоточащих сосудов.
Клиниодльщ жafдaйындafы жeдeл гacтpoдyoдeнaльды ойык œapacbrnbiœ дан детуш^ диaгнocтикacы мeн eмдeyi
Óre^eyeB А.М.
Aлмaты к9пcaлaлы клини^ьи^ aypyxaнacы, Aлмaты к,.
TYЙiн ce3Aep
жара, асказан жара-сы, ¡шек-карын жолы, гастродуоденалдык кансырау.
Ацдатпа
2000жылдан 2011 жылдар аралыгында Алматы кепсалалы клиникалык ауруханасында емделген 234 наукастын сыркатнамасын талдай келе мынадай корытынды жасауга болады: жедел гастродуоденальды ойыкжаралар жи1 жедел жэне созылмалы соматикалык аурулардын декомпенсация сатысында, опера-циядан кей1нп кезенде, куйк ауруынын аскынуларында кансыраумен аскынады. Б±л наукастарды реанимация бел1мшеанде емдеудi кажет етедi. Консервативт ем журпзшедi. Консерватит ем нэтижеаз болганда оперативт ем- кансырап т±рган тамырды лгу жасалады.
Diagnostics and medical treatment of bleedings from sharp gastroduodenal ulcers in clinical practice
Utetleuev A.M.
Almaty Multifield Clinical Hospital, Almaty
Keywords
ulcer, gastric ulcer, gastrointestinal tract, gastroduodenal bleeding.
Abstract
By analysis of disease histories of 234 patients of Almaty Multifield Clinical Hospital from 2000 till 2011 it comes to conclusion that sharp gastroduodenal bleeding ulcers appears by decompensation of sharp and chronic diseases, by complicated post operational conditions and by burn diseases. It requires intensive therapy in reanimation section. It needs conservative therapy or operative treatment that requires minimal saw of bleeding vessels.
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2013
в
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) встречается у 5-10% населения. ЯБЖ и ЯБДПК осложняется кровотечением у 15-20% больных и оставляет от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).
Несмотря на достижения современной науки и практики, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этом осложнении не имеет заметной тенденции к снижению и достигает от 5% до 14%, и послеоперационная от 5,7% до 35,7%.До настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения язвенных ЖКК, особенно при острой эрозивно-язвенных поражениях слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и это является причиной малоудовлетворительных результатов лечения.
Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ является острые эрозив-но-язвенные поражения желудка и 12/п. кишки у пациентов в критических состояниях (ИБС, ОНМК, сепсис, шок), в том числе и в послеоперационном периоде. Это грозное осложнение - закономерное следствие развившихся муль-тисистемных нарушений, которое принципиально ухудшает прогноз жизни пациента. Нередко острые язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травмы, ожогов и оперативных вмешательств. По секционным данным острые изъязвления обнаруживаются в 24% наблюдении, у 50-100% пациентов в отделениях интенсивной терапии. Летальность при ЖКК из острых язв у больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 80%.
В диагностике и лечении больных с гастроду-оденальными кровотечениями колоссальную роль сыграет ФЭГДС. При эндоскопии определяется источник кровотечения, их количества, локализация, оптимальный метод эндоскопического гемостаза, состояние гемостаза. Эндоскопия также позволяет прогнозировать вероятность рецидива кровотечения. Наиболее важными прогностическими критериями при этом размеры, количество, локализация и принадлежность к классу Форреста.
Проведен ретроспективный анализ истории болезни 234 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, находившихся на лечении в хирургическом отделении АМКБ с 2000г. по 2011г. Мужчин было 178(76%), женщин - 56(24%). Средний возраст пациентов составляет 56 лет. Из них старше 60 лет было 133(57%). По локализации острых язвенных поражений у 149(64%) пациентов они были в желудке, у 85(36%) в ДПК. Острые язвы в желудке и ДПК носили множественный характер в 101(43%)
случаев. При этом 122(52%) пациенты поступили с кровотечением из острых язв в хирургическое отделение со скорой помощью, а остальные 112(48%) пациенты лечились в различных отделениях стационара. При определении активности кровотечения и оценке степени гемостаза придерживались классификации Forrest: Активное кровотечение (Forrest 1) было у 36 (15, 4%) больных, из них струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение (Forrest 1а) у 12(5,1%) больных, венозное, вялое кровотечение (Forrest 1в) у 14(6%) больных. Признаки состоявшегося кровотечения (Forrest 2) у 73(31%) больных: тромбированный сосуд на дне язвы (Forrest 2а) у 35(15%) больных, фиксированный тромб или сгусток (Forrest 2в) у 31(13,2%) больных, геморрагическое пропитывание на дне язвы (Forrest 2с) у 7(3%) больных. Нет эндоскопических признаков кровотечения (Forrest 3) у 125(53,4%) больных, чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения при наличие мелены. Пациенты исходя из причин развития острых язв были выделены на три группы: группа 1 - 122(52%) больных связанные с прямым контактом лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным действием (стероиды, НВПВ, антикоагулянты, дезагреганты, алкоголь и другие токсические вещества). Группа 2- 40(17%) больных появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС. системным атеросклерозом, сахарным диабетом. Группа 3- 72(31%) больных развивающиеся в состоянии стресса в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции у пациентов ОРИТ и у больных ожоговой болезнью.
Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). У 134(57%) наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической патологии и ПОН 2-3 степени, которым соответствовали показатели АРАСНЕ более 15 баллов или MODS более 8 баллов. У 211(90%) больных с сопутствующей патологией наблюдались сочетание двух и более заболеваний. 1-2 группе больных наиболее частыми были появление ИБС у 40(24,5%), хронические неспецифические заболевания легких у 12(7,4%), простудные заболевания у 18(11,1%), цирроз печени и печеночная недостаточность у 12 (7,4%), хроническая почечная недостаточность у 15(9,3%), цереброваскулярные заболевания у 15(9,3%), сосудистые заболевания у 12(7,4%).
Кроме того, в этой группе у 24 (15%) больных были острые язвы осложненным кровотечением связанные с приемом алкоголя.
При осложненной течении послеоперационного периода и прогрессировании органной дисфункции факторами риска развитии острой язвы с кровотечением являлись: длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов) -11, ДВС - синдром, коагулопатии-12, развитие органной дисфункции (ПОН 2-3 степени) -21, Артериальная гипотензия и шок более 2 часов-18, лечение глюкокортикоидами-6, алкоголизм-5
В группе высокого риска рецидива (П; Р2) проводился эндоскопический контроль гемостаза, контрольную ФГДС выполняли от 1-7 суток после первичного обследования и перед выпиской больных. При каждой ФЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводилась профилактика кровотечения.
В зависимости от степени и тяжести кровотечения всем больным наряду с эндоскопическим и хирургическим лечением применялось консервативное лечение, включающееся противоязвенную (ингибиторы протонного насоса, Н-блокаторы, ан-тациды) инфузионную, гемостимулирующую и ге-мостатическую терапию. При анализе результатов лечения острых язв, осложненных кровотечением, учитывались не только рецидивы ЖКК, но и исход лечения основной патологии.
Из 234 больных только у 19(8,1%) эндоскопический установить размеры язв не удалось. Из них у 14 больных язва была полностью прикрыта сгустком крови. В 5 наблюдениях визуализировался только край язвенного дефекта. Таким образом, чувствительность эндоскопии при определении размера язвы составил 91,9%.
При первичном обследовании применялся эндоскопический метод гемостаза. Использовали инъекционные способы в виде периульце-розного введения спирт - новокаиновой смеси соотношение 1:10 в количестве от 10 до 40 мл, а у 11 больным использовали комбинированные способы гемостаза, сочетая инъекционные способы и термические. Первичный эндоскопический гемостаз был успешным у 36 больных с активным кровотечением. В 8 наблюдениях эндоскопический гемостаз дал временный эффект, т.е. в течение 12-72 часов после лечебной эндоскопии отмечалось рецидив кровотечения. Эти больные были оперированы в экстренном порядке. Учитывая тяжесть состояния пациентов, острые язвы были выполнены минимальные хирургические вмешательства: у 4 больных гастротомия с прошиванием язвы и 4 больных дуоденотомия с прошиванием язвы.
Эндоскопический гемостаз проведенных из 63 больных оказался эффективным у 47(74,6%).
Из 162 больных умерло 17(10,5%) больных. Анализ летальности в 3 группе не рассматривался, поскольку основными причинами были операции или их осложнения. Из числа умерших пациентов у 12 причины смерти были прогрессирование органной недостаточности, у 5 -рецидивы ЖКК.
У 169(72,5%) отсутствовали клинически значимые симптомы ЖКК, кровотечение носили скрытый характер и диагностировался лишь при появлении гемодинамических нарушений или при снижении лабораторных показателей эритроцитов, гемоглобина, гемотокрита. Диагностика острых язв основывался на данных анализов, клинических проявлений и в основном результатов фиброгастродуоденоскопии, а также морфологического изучения слизистой. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делали биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка. К группам высокого эндоскопического риска рецидива ЖКК из острых язв мы относили больных с активным кровотечением из одной или несколько острых язв на момент первичной эндоскопии Па, ПЬ, любой степенью тяжести кровотечении или анемии. Их в нашем наблюдении было 36(15,4%) больных.
Выводы
Проблема диагностики и лечения осложнений острых язв ЖКТ сохраняет свою актуальность, учитывая, что они являются осложнением различной патологии, проявлением энтеральной недостаточности как компонента полиорганной недостаточности.
ФЭГДС является основным и ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения из острых язв ЖКТ. В определении источника кровотечения по нашим данным составляет 100%, определении размера язвы-92%.
Эндоскопия также позволяет прогнозировать вероятность рецидива кровотечения. Наиболее важными прогностическими критериями при этом размеры, количество, ее локализация и принадлежность к классу Форреста.
При активном кровотечении по классу Па-ПЬ и с признаками состоявшейся кровотечения по классу Р2а-Р2Ь, при острой язве, осложненной кровотечением, у больных сопутствующей патологией и ПОН первичный эндоскопический гемостаз был эффективным в 75% случаев, а остальных 25% случаев были неэффективным требующие повторный эндогемостаз или оперативное лечение.
У больных гастродуоденальным кровотечением из острых язв экстренное оперативное лечение требует минимальный объем операции - прошивание кровоточащих сосудов.
10
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2013
Литература
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. М., 2008, 380с
2. Винокуров М.М., В. С. Петров, Н. М. Гоголев, М. А. Капитонова // Актуальные проблемы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. - Т. 5: V респ. науч.-практ. конф., Якутск (24-25 ноября 2005 г.): Гастродуоденальные кровотечения. Тез. докл. -Якутск: Изд-во Якутского ун-та, 2005. - С. 34-36.
3. Курбанов Ф.С., Домрачев С.А., Асадов С.А. и др. // Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии-2001-№ 4. С.23-28.
4. Винокуров М. М. Капитонова М.А.//Алгоритм хирургического лечения больных с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением. Наука и образование. - 2007. - № 3 (47). - С. 102-107.
5. Винокуров М. М. Капитонова М.А. Язвенные гастро-дуоденальные кровотечения: пути оптимизации лечебной тактики. // Хирургия. - 2008. № 2. С. 33-36.
6. Гостищев В.К., Евсеев М.А.// Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Руководство для врачей. М., 2008, 380 с.
7. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. // Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: Современные взгляды и перспективы лечения. Хирургия. 2004, № 3, С. 56-59.
References
1. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Gastroduodenal bleeding ulcer etiology. Guidelines for doctors. Moscow, 2008, 380p.
2. Vinokurov M.M., Petrov V.S., Gogolev N.M., Kapitonova M.A. Actual problems of emergency and specialized care in emergency situations. - V. 5: V rep. scientific and practical. Conf., Yakutsk (2425 November 2005): gastroduodenal hemorrhage. Proc. rep. - Yakutsk: Publishing House of the Yakutsk University Press, 2005. - P. 34-36.
3. Kurbanov F.S., Domrachev S.A., Assadov S.A. et al. Surgical treatment of duodenal ulcer. Bulletin of Surgery 2001-№ 4. p.23-28.
4. Vinokurov M.M., Kapitonova M.A. Algorithm of surgical treatment of patients with ulcerative gastroduodenal bleeding. Science and education. - 2007. - № 3 (47). - p. 102-107.
5. Vinokurov M.M, Kapitonova M.A. Gastroduodenal ulcer bleeding: ways to optimize the treatment policy. Surgery. - 2008. № 2. pp 33-36.
6. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Gastroduodenal bleeding ulcer etiology. Guidelines for doctors. Moscow, 2008, 380 p.
7. Efimenko N.A., Lysenko M.V., Astashov V.L. Bleeding from chronic gastroduodenal ulcers: Current views and perspectives of treatment. Surgery. 2004, № 3, pp 56-59.
