CC BY
41
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
DOI: 10.26347/1607-2499201811-12057-063
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ ДЬЕЛАФУА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Представлено клиническое наблюдение успешного эндоваскулярного лечения пациента пожилого возраста с синдромом Дьелафуа (массивное желудочно-кишечное кровотечение), отягощенного большим перечнем соматических заболеваний с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, нарастающими явлениями анемии и высоким риском открытого операционного лечения.
Ключееые слова: пожилой возраст, синдром Дьелафуа, эндоваскулярное лечение. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
О.И. Кудрявцев1'3, И.Б. Олексюк2, К.Л. Козлов2'3, В.В. Зеленин1, А.Н. Богомолов2,3
1 ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Российская Федерация,
2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург,
3 АНО ВО
«Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии», Российская Федерация
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DIEULAFOY'S SYNDROME IN ELDERLY PATIENTS. CLINICAL OBSERVATION
The clinical observation of successful endovascular treatment of an elderly patient with Dieula-foy's syndrome (massive gastrointestinal bleeding) aggravated by a large list of somatic diseases with continuous gastrointestinal bleeding, worsening anemia phenomena and a high risk of open surgical treatment is presented.
Key words: elderly patient, Dieulafoy's syndrome, endovascular treatment Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
0. Kudryavtsev1'3,
1. Oleksyuk2, K. Kozlov2'3, V Zelenin1,
A. Bogomolov2'3
1 State Budgetary Healthcare Institution «Mariinsky City Hospital», Saint-Petersburg, Russian Federation
2
Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russian Federation,
Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Russian Federation
Синдром Дьелафуа - это профузное артериальное кровотечение, обусловленное разрывом артерии в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев (до 80%) источник кровотечения локализуется в верхней трети тела желудка по малой кривизне. Однако в литературе описаны случаи, когда источник кровотечения располагался в пищеводе, тонкой и толстой кишке и даже желчном пузыре [1-4].
Впервые Gallard в 1884 г. описал 2 случая смерти от кровотечения из «желудочной аневриз-
мы». P.G. Dieulafoy в 1898 г. опубликовал свой знаменитый труд «Exulceratio simplex: Leçons 1-3», где обобщил сведения о 10 случаях смертельного желудочного кровотечения на фоне поверхностных эрозий слизистой оболочки, на дне которых была обнаружена эрозированная артерия [5].
Частота острого желудочно-кишечного кровотечения составляет 50-150 на 100 000 населения каждый год, вследствие пептической язвы и эрозии пищевода или гастродуоденальной зоны почти у 80% пациентов. Сообщается (согласно
данным Британского научного общества эндоскопии по гастроэнтерологии, 2002 г.), что неясное желудочно-кишечное кровотечение составляет до 5% всех его случаев [5] Неясное кровотечение определяется как явное или оккультное (скрытое) из источника, который не может быть легко определен стандартными исследованиями, такими как исследование с барием и эндоскопическое. Источник часто бывает трудно найти, потому что патология анатомически недоступна, мала или тонка. Язвы Дьелафуа - одна из причин неясного желудочно-кишечного кровотечения, которое может быть интенсивным и опасным для жизни [6].
Нормальная артерия желудочно-кишечного тракта постепенно уменьшается, когда пересекает стенку его конечного органа. Поражение Дье-лафуа описывает так, что по существу оно является гистологически нормальным сосудом, но имеет аномально большой диаметр с постоянной шириной 1-3 мм. Он проходит извилистый путь в подслизистую основу и, как правило, поражение выступает через небольшой дефект слизистой оболочки от 2-5 мм с фибриноидным некрозом у его основания [7].
Желудок - наиболее распространенное место поражения Дьелафуа. Дефект слизистой оболочки чаще всего локализуется на малой кривизне, от 80 до 95% этих повреждений расположены на расстоянии 6 см от желудочно-пищеводного соединения. Это объясняется кровоснабжением малой кривизны желудка, поскольку артериальный кровоток идет от малой кривизны. В остальной части желудка кровоснабжение происходит из подслизистого сплетения крупных сосудов [7].
Особенности пациентов, страдающих синдромом Дьелафуа: пожилые люди (мужчины болеют чаще, чем женщины, соотношение 2:1), множественные сопутствующие соматические патологии существенно усугубляют тяжесть основного заболевания, часто госпитализируются, постоянно принимают ульцерогенные препараты, в анамнезе было желудочно-кишечное кровотечение [7].
Диагностические критерии синдрома Дьела-фуа при эндоскопии: активное артериальное кровотечение с пульсирующим кровотоком из дефекта склерозированной слизистой оболочки менее 3 мм, визуализируется сосуд с кровотечением или без него через малый дефект слизистой обо-
лочки или через нормальную слизистую оболочку, плотно прилегающий сгусток с узкой точкой прикрепления к малому дефекту слизистой оболочки или нормальной слизистой [7].
В дифференциальной диагностике синдрома Дьелафуа ангиография полезна, когда эндоскопические методы не позволяют определить источник кровотечения, особенно при поражении толстой или прямой кишки, где видимость может быть затенена активным кровотечением и плохой подготовкой кишечника. В настоящее время не определены конкретные диагностические критерии поражения Дьелафуа при ангиографии, поскольку типичные признаки крайне редки, однако визуализация извитой и измененной артерии дает основание для более пристального обследования данного участка артериального русла. При поражении желудка может наводить на размышление извилистая левая желудочная артерия, не имеющая раннего венозного возврата. Повреждения в аноректальной области можно пропустить, если они расположены дистальнее области, снабженной нижней брыжеечной артерией. В этих случаях может потребоваться визуализация внутренней подвздошной артерии [7].
Рекомендации относительно тактики лечения поражения Дьелафуа в настоящее время четко не определены. Варианты лечения зависят от локализации поражения, оснащенности стационара и опыта специалистов. Эволюция эндоскопических методов гемостаза значительно уменьшила потребность в хирургическом вмешательстве при поражении Дьелафуа.
Эндоскопические методы в настоящее время являются методом выбора в легкодоступных очагах. Показатель успешности составляет более 90% [7].
Ангиографию можно использовать для эмбо-лизации активного кровотечения при синдроме Дьелафуа. При безуспешности эндоскопического гемостаза эмболизация может стать вторым этапом в лечении острого кровотечения. Рентге-ноангиографические признаки источника кровотечения: экстравазация контрастного вещества, локальная гиперваскуляризация, аневризмопо-добное расширение сосудов, резкая перекалибровка артерий и их окклюзия, раннее контрастирование вен, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования [8]. Однако эм-болизация - это риск ишемии органов и тканей.
Обширная колатерализация места кровотечения может потребовать эмболизации нескольких артерий, которая иногда делает этот метод лечения непригодным из-за риска ишемии. Учитывая риск ишемии, некоторые авторы предлагают эм-болизацию не всех афферентных сосудов, а лишь основных ветвей, тем самым снижая давление в зоне эррозированной артерии, но не прекращая артериальный кровоток к тканям, что впоследствии даст время для подготовки пациента к открытой операции.
Показанием к селективной ангиографии при кровотечении при синдроме Дьелафуа в настоящее время можно считать неудовлетворительный эндоскопический гемостаз, поражение дисталь-ных отделов желудочно-кишечного тракта.
Любое вмешательство у лиц пожилого возраста чаще сопровождается осложнениями по сравнению с лицами молодого и среднего возраста, поэтому показания к инвазивной диагностике и лечению должны быть серьезно обоснованы. Перед обследованием должно быть проанализировано состояние других систем и органов [9].
Хирургическая резекция была исторически первой в лечении поражений Дьелафуа, как правило, в форме гастротомии и клиновидной резекции или гастрэктомии. Это уже преодолевается успехом эндоскопических процедур. Хирургические процедуры, используемые в настоящее время, - клиновидная резекция пораженного участка желудка или кишки.
Некоторые авторы высказывают мнение, что хирургическая резекция по-прежнему предпочтительнее, особенно при поражении дистально-го отдела желудочно-кишечного тракта, где возможна увеличенная вероятность повторного кровотечения [7].
Тактику лечения данного синдрома можно проиллюстрировать конкретным клиническим случаем из практики с характерным для болезни Дьелафуа клиническим течением: кровотечением, источник которого диагностирован при фиброгастродуоденоскопии, многократными эпизодами кровотечения и гибридным подходом в лечении пациента.
Больной К. 67 лет, поступил в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 04.07.2017 г. с жалобами на многократную рвоту со сгустками крови на фоне полного благополучия. Общее состояние тяжелое. Оно обусловлено постгеморрагической анемией,
нарушением водно-электролитного баланса. Сознание ясное, неврологический статус без особенностей, кожные покровы и видимые слизистые бледные, на ЭКГ синусовая тахикардия 110 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Данные лабораторных исследований: лейкоциты 15,2 х 109/л, эрит-12
роциты - 2,06 х 10 /л, гемоглобин - 64 г/л, гема-токрит - 17,6%.
Пациенту выполнили видеоэзофагодуоденоско-пию. Заключение: эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, фибринозный эзофагит, эрозивная гастропатия, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и привратника, эрозивный бульбит.
Пациенту выполнено переливание 3 дозы эритро-цитной массы, после гемотрансфузии гемоглобин с 65 г/л увеличился до 86 г/л.
В связи с несоответствием между данными эндоскопии и клинической картиной больному решено выполнить эндоскопическое исследование в условиях общей анестезии для верификации источника кровотечения и определения тактики дальнейшего лечения. Повторно выполнена видеоэзофагодуоде-носкопия, выявлен источник кровотечения: в верхней трети желудка по большой кривизне подслизистая гематома размером 0,5 х 0,8 см, в центре тромбиро-ванный сосуд и гемосидерин. Заключение: синдром Дьелафуа? Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны. Эрозивная гастропатия. Эрозивный бульбит. Выполнен эндоскопический гемостаз: иньекция 0,9% Sol. NaCl + Adrenalini (1:5000) для создания гидростатической подушки из трех точек, наложены клипсы № 3.
Через 2 сут у пациента появились жалобы на общую слабость, тошноту, головокружение. По результатам контрольных анализов у пациента отмечается резкое падение гемоглобина с 88 до 41 г/л. Для исключения рецидива кровотечения выполнена видео-эзофагодуоденоскопия в сочетании с внутривенным наркозом: слизистая оболочка желудка бледно-розовая, гладкая, при детальном осмотре - источник кровотечения не выявлен. В области дна и верхней трети желудка - пищевой комок, ранее наложенные клипсы не визуализируются.
Пациенту продолжена инфузионная, гастропро-текторная терапия и гемостатическая терапия, перелито 2 дозы эритроцитной массы. После гемотранс-фузии гемоглобин с 41 г/л увеличился до 71 г/л. Через 9 ч от предыдущего исследования выполнена видеоэзофагодуоденоскопия в сочетании с эндотра-хеальным наркозом: в желудке - свежая желчь, небольшое количество остатков пищи без крови, слизистая оболочка желудка во всех отделах розовая, отечная. В теле желудка по большой кривизне -
Рис. 1. Ангиография гастродуоденальной артерии: гемостатические скрепки после эндоскопического гемостаза.
Рис. 2. Ангиография селезеночной и левой желудочной артерий.
3 фиксированные клипсы (состояние после гемостаза), под одной из клипс визуализируется тромбиро-ванный сосуд - с дополнительно гемостатической клипсой. Еще три подозрительных источника на потенциальное кровотечение. В дальнейшем пациенту дополнительно выполнили трансфузию 3 доз эрит-роцитной массы.
Для верификации объема пораженного артериального русла и риска дальнейшего кровотечения больному выполнены брюшная аортография и селективная ангиография верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола: при селективной ангиографии селезеночной артерии определяется отхожде-ние левой желудочной артерии от селезеночной. При селективной ангиографии общей печеночной артерии - отхождение правой желудочной артерии от же-лудочно-двенадцатиперстной. Ветви правой и левой
желудочных артерий кровоснабжают верхнюю треть желудка, где определяются тени клипс, признаки па-равазации, аневризматические расширения отсутствуют (рис. 1, 2).
На 9-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.
Через 8 мес пациент поступает в экстренном порядке в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 07.03.2018 г. с жалобами на жидкий стул черного цвета, слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, неврологический статус без особенностей, кожные покровы и видимые слизистые бледные, per rectum: сфинктер в тонусе, на высоте пальца органическая патология не определяется, на перчатке кал черного цвета. Инструментальные и лабораторные данные: на ЭКГ ритм синусовый 56 ударов в минуту, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Данные лабораторных исследований: лейкоциты
9 12
10,8 х 10 /л, эритроциты - 4,22 х 10 /л, гемоглобин - 131 г/л, гематокрит - 35,6%.
Пациенту выполнили видеоэзофагодуоденоско-пию: видимая слизистая желудка розовая, гладкая, отечная. В луковице алая кровь, в дистальной части луковицы по передней стенке, на границе с постбуль-барным отделом - кровоточащий сосуд. Постбуль-барный отдел проходим для аппарата, без особенностей. На кровоточащий сосуд наложена гемостатичес-кая клипса. Контроль гемостаза полный. Заключение: синдром Дьелафуа, двенадцатиперстная кишка, Фор-рест 1а. Эндоскопическое клипирование.
Выполнена гемотрансфузия 2 доз эритроцитной массы и 2 доз свежезамороженной плазмы в условиях реанимационного отделения.
Через сутки у больного рвота кровью, обильный черный стул, эпизод потери сознания. В экстренном порядке выполнена видеоэзофагодуоденоскопия: желудок обычной формы, натощак содержит алую кровь. Привратник неправильной формы, проходим, из него в желудок затекает алая кровь. Луковица двенадцатиперстной кишки хорошо расправляется при инсуфляции воздухом ее дистальной части, на передней стенке - фиксированный сгусток, из под которого поступает алая кровь. Выполнено обкалывание sol. Adrenalini 1:10000 4 мя, слизистая оболочка контактно кровоточива. После обкалывания сгусток удален, под ним кровоточащий сосуд, 4 гемоста-тические клипсы наложены на сосуд, аргоноплаз-менная коагуляция зоны кровотечения. Гемостаз неустойчив. Заключение: рецидив кровотечения от 08.03.2018 г. Синдром Дьелафуа (Форрест 1а). Гемостаз неустойчив.
Выполнена селективная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, отмечен кос-
Рис. 3. Спазм гастродуоденальной артерии.
Рис. 4. 1 - гемостатические скрепки, после эндоскопического гемостаза. 2 - паравазация контрастного препарата при ангиографии гастродуоденальной артерии.
Рис. 5. Результат эмболизации гастродуоденальной артерии.
венный признак кровотечения из бассейна гастродуоденальной артерии (спазм) (рис. 3). Катетер заведен селективно в гастродуоденальную артерию, выполнена ангиография с увеличением объема контрастного препарата, выявлена паравазация (рис. 4). Через диагностический катетер С2 под рентгеноскопией в гастродуоденальную артерию введено 0,5 см3 гемоста-тической губки. Кровоток по артерии редуцирован полностью, парадоксальная эмболизация отсутствует (рис. 5).
Послеоперационный период без осложнений. Проводили гемостатическую, инфузионную терапию, ге-мотрансфузии. На фоне лечения достигнута положительная динамика: улучшение самочувствия пациента и лабораторных показателей крови. Выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога и хирурга поликлиники.
Таким образом, эндоваскулярное лечение пациентов пожилого возраста с синдромом Дьела-фуа в сочетании с эндоскопической диагностикой и лечением эффективно, малотравматично и в некоторых случаях не имеет альтернативы.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Василенко Д.А., Минник С.Л. К казуистике желудочных кровотечений - порок развития. Новый хирургический архив. 1955; 2: 85-86. Vasilenko D.A., Minnik S.L. K kazuistike zheludochnyh krovotechenij - porok razvitiya. Novyj hirurgicheskij arhiv. 1955; 2: 85-86. [Vasilenko D.A., Minnik S.L. To casuistic of gastric hemorrhage - congenital abnormality. New surgical archiv. 1955; 2: 85-86] (In Russ.).
2. Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Болезнь Дьелафуа - редкая причина рецидивирующих желудочных кровотечений. Вестник хирургии. 1986; 5: 67-69. Vorob'ev G.I., Kapuller L.L., Minc Ya.V. i dr. Bolezn' D'elafua - redkaya prichina recidiviruyushchih zheludoch-nyh krovotechenij. Vestnik hirurgii. 1986; 5: 67-69. [Vo-robev G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. et al. Dieulafoy's disease - a rare cause of recurrent gastric hemorrhage. Annals of surgery. 1986; 5: 67-69] (In Russ.).
3. Косолапенков А.Ю., Грященко О.В., Кудба Н.Н. К вопросу о болезни Дьелафуа. В кн.: Хирургия на пороге XXI века. Астрахань; 2000: 73-76. Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. K voprosu o bolezni D'elafua. V kn.: Hirurgiya na poroge XXI veka. Astrahan'; 2000: 73-76. [Kosolapenkov A.Yu., Gryashhenko O.V., Kudba N.N. To the issue on Dieulafoy's disease. In the book.: Surgery into XXI century. Astrakhan; 2000: 73-76] (In Russ.).
4. Михалева Л.М., Канарейцева Т.Д., Нечеснюк С.Ю. Про-фузное желудочное кровотечение у больной с синдромом Дьелафуа. Архив патологии. 1997; 59 (1): 60-62. Mihaleva L.M., Kanarejceva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Pro-fuznoe zheludochnoe krovotechenie u bol'noj s sindro-
mom D'elafua. Mihaleva L.M., Kanarejceva T.D., Neches-nyuk S.Yu. Profuznoe zheludochnoe krovotechenie u bol'noj s sindromom D'elafua. Arhiv patologii. 1997; 59 (1): 60-62. 1997; 59 (1): 60-62. [Mikhaleva L.M., Kanarejtseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Heavy gastric hemorrhage in patient with Dieulafoy's disease. Archives of pathology. 1997; 59 (1): 60-62] (In Russ.).
5. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut. 2002; 51 (Suppl 4): 1-6.
6. Chaer R., Helton W.S. Dieulafoy's disease. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196 (2): 290-6. DOI: 10.1016/S1072-7515(02)01801-X.
7. Baxter M., Aly E.H. Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010; 92 (7): 548-54. DOI: 10.1308/003588410X12699663905311.
8. Рябкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэн-доваскулярная хирургия. М.: Медицина; 1987. 16 с. Ry-abkin I.Kh., Matevosov A.L., Gotman L.N. Rentgenoehn-dovaskulyarnaya hirurgiya. M.: Medicina; 1987. 16 s.; 1987. 16 s. [Ryabkin I.Kh., Matevosov A.L., Gotman L.N. Roentgen-endovascular surgery. M.: Medicine; 1987. 16 p.] (In Russ.).
9. Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Седова Е.В., Кравчук В.Н., Михайлов С.С., Шишкевич А.Н., Олексюк И.Б. Значение и роль рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и лечении генерализованного атеросклероза у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2014; 20: 35-40. Hubulava G.G., Koz-lov K.L., Sedova E.V., Kravchuk V.N., Mihajlov S.S., Shishkevich A.N., Oleksyuk I.B. Znachenie i rol' rent-genehndovaskulyarnyh metodov v diagnostike i lechenii generalizovannogo ateroskleroza u pacientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Klinicheskaya gerontologiya. 2014; 20: 35-40. [Khubulava G.G., Kozlov K.L., Sedova E.V., Kravchuk V.N., Mikhajlov S.S., Shishkevich A.N., Oleksyuk I.B. Meaning and role of roentgen-endovascular methods in diagnostics and treatment of generalized atherosclerosis in patients of senior and senile age. Clinical gerontology. 2014; 20: 35-40] (In Russ.).
Поступила 04.09.2018 Принята к опубликованию 26.10.2018 Received 04.09.2018 Accepted 26.10.2018
Сведения об авторах
Кудрявцев Олег Игоревич - врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, Санкт-Петербург, Городская Мариинская больница, научный сотрудник Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии. Тел.: 8(911)175-07-90. E-mail: olegkudriavcev47@gmail.com.
Олексюк Игорь Богданович - к.м.н., доцент, начальник отделения 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей), Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6. Тел.: 8(812)292-32-66. E-mail: ig_oleksjuk@mail.ru.
Козлов Кирилл Ленарович - д.м.н., профессор, заведующий лаборатории сердечно-сосудистой патологии, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург. Тел.: 8(812)542-20-91. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Зеленин Вячеслав Викторович - к.м.н., заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, Городская Мариинская больница, Санкт-Петербург. Тел.: 8(812)605-03-03. E-mail: zvv-05@mail.ru.
Богомолов Андрей Николаевич - к.м.н., старший научный сотрудник, Санкт-петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург. Тел.: 8(812)292-32-66.
About the authors
Kudryavtsev Oleg I. - the doctor, Mariinsky City Hospital, Saint Petersburg, Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology Tel.: 8(911)175-07-90. E-mail: olegkudriavcev47@gmail.com.
Oleksyuk Igor B. - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, начальник отделения 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей), Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg. Tel.: 8(812)292-32-66. E-mail: ig_oleksjuk@mail.ru.
Kozlov Kirill L. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory for Cardiovascular Diseases, Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg. Tel.: 8(812)542-20-91. E-mail: kozlov_kl@mail.ru.
Zelenin Vyacheslav V. - Candidate of Medical Sciences, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, Mariinsky City Hospital. Tel: 8(812)605-03-03. E-mail: zvv-05@mail.ru.
Bogomolov Andrey N. - Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg. Tel.: 8(812)292-32-66.
