CC BY
209
ДИАГНОСТИКА
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Резюме. Рост распространения аллергии отмечается во всем мире с середины прошлого столетия. Болезнь диагностируют, основываясь на анамнезе, результатах кожных и провокационных тестов или определении сывороточных специфических 1дЕ. Лечение состоит из элиминации раздражающих веществ, фармакотерапии, аллерген-специфической иммунотерапии, эффективной в отношении 1дЕ-зависимых заболеваний, и сублингвальной иммунотерапии, главное преимущество которой - возможность самостоятельного проведения, безопасность и комфортность. Ключевые слова: аллергические заболевания, кожные тесты, аллерген-специфическая иммунотерапия, сублингвальная иммунотерапия.
Сегодня аллергия является проблемой общественного здравоохранения пандемических масштабов. Лишь в Европе от этой болезни страдает более 150 млн человек, из них до 30% - ринитом или конъюнктивитом, до 20% -астмой, 15% - заболеваниями кожи, причем во многих регионах распространенность аллергии продолжает возрастать. Не меньшее беспокойство вызывает мировая статистика. Почти полмиллиарда людей страдают ринитом и около 300 млн - астмой. Пищевая аллергия также становится все более частым и серьезным заболеванием. Аллергические реакции на элементы производственной
Фото Ольги КИЕВЛЯКИС
Людмила Маслова,
доцент кафедры
геронтологии
и гериатрии с курсом
аллергологии
и профпатологии
Белорусской
медицинской
академии
последипломного
образования,
кандидат
медицинских наук, доцент
среды, лекарства, яды жалящих насекомых (часто со смертельным исходом) усложняют ситуацию и доставляют дополнительные проблемы. Наконец, все чаще сообщается о новых видах заболеваний, спровоцированных ранее неаллергенными веществами. Принимая во внимание эпидемиологические тенденции, Европейская академия аллергии и клинической иммунологии предвидит, что менее чем через 15 лет болезнь распространится на половину населения континента [4].
Заболевшие не только страдают от изнурительного недуга, что значительно влияет на качество жизни и продвижение по службе, но и создают немалые проблемы для экономики здравоохранения и макроэкономики как за счет расходов непосредственных (например, фармацевтические затраты на лечение только астмы составляют 3,6 млрд евро в год, стоимость медицинских услуг - 4,3 млрд евро в год), так и, возможно, даже в большей степени, за счет косвенных. Согласно последним оценкам, заболеваемость астмой и ринитами в Европе ежегодно влечет за собой более 100 млн пропущенных рабочих и учебных дней (кроме того, что дети не посещают школу, их родители также берут больничный или работают неполный день).
Нарушаются когнитивные функции пациентов, что негативно влияет на успеваемость в школе, университете, а также на производительность труда. Многие аллергики сообщают о проблемах в личных отношениях. Наконец, ряд исследований показал, что они подвержены более высокому риску развития депрессии. Болезнь пагубно воздействует не только на отдельных людей, но и на общество в целом. Пациенты стоят перед проблемой неотступного
снижения качества жизни, ухудшения сна и настроения, дееспособности, а также угнетения общего личностного развития. Общество столкнулось с проблемой увеличения сопутствующих затрат до масштаба, контролировать который вскоре станет невозможно.
Почему необходимо своевременно диагностировать и лечить аллергию? Обычно она начинается в детстве и сохраняется на протяжении многих лет, часто на всю жизнь. Тем не менее она может появиться в любом возрасте. У детей и молодежи она чаще других заболеваний переходит в хроническую форму. Пациенты, страдающие одним из видов аллергии, подвержены риску развития других видов (примеры - аллергический марш у детей, сосуществование у одного человека астмы и ринита). Кроме того, болезнь передается по наследству, а большинство новых ее случаев фиксируется у людей без семейного анамнеза.
Принимая во внимание тот факт, что позитивных изменений в таких процессах, как урбанизация, индустриализация, загрязнение окружающей среды и колебания климата (повышение глобальной температуры, увеличение количества пыльцы и, соответственно, аэроаллергенов), не ожидается, укрепление и оптимизация профилактических и лечебных стратегий являются единственным направлением дальнейших действий [4].
Наиболее важная задача аллергодиагностики - выяснение этиологического фактора развития болезни, то есть определение конкретного причинно-значимого вещества. Для этого проводят комплексные исследования, включающие в себя сбор анамнеза, тестирование как in vivo, так и in vitro.
Рис. 1. Кожное аллерго-тестирование
Аллергологический анамнез
Сбор аллергологического анамнеза - самый доступный и в то же время информативный и важный метод специфического исследования. Он требует достаточного терпения со стороны как врача, так и пациента. Предложен ряд вопросов, которые задаются в определенной последовательности и позволяют расширить спектр получаемых сведений.
Вначале рассматриваются аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца и матери и их родственников, у братьев и сестер, у детей пациента. Внимание обращается на перенесенные им ранее аллергии, реакции на введение сывороток и вакцин, различных лекарственных препаратов, сезонность заболевания. Затем врач уточняет, как воздействуют на ход болезни погода, физические нагрузки и др. После этого устанавливается связь с простудами, у женщин - с менструальным циклом, кормлением ребенка, беременностью, родами, выясняется, где и когда чаще возникают приступы болезни (дома, на работе, на улице, в загородной зоне, днем
или ночью). Определяется, как влияют на течение заболевания прием различных пищевых продуктов, напитков, применение косметических средств, контакт с пылью, животными, одеждой, постельными принадлежностями. Врач также должен спросить у пациента о жилищной обстановке: кирпичный его дом или деревянный, какой в нем используется тип отопления, присутствуют ли в помещении плесень, ковры, мягкая мебель, книги, животные, аквариумные рыбы и другие возможные аллергены; об условиях работы, наличии профессиональных вредностей.
Собирая аллергологиче-ский анамнез ребенка, необходимо обратить внимание на течение беременности, на характер питания будущей матери. Нарушение его режима, избирательное употребление какого-либо продукта, особенно из группы облигатных аллергенов (молоко, орехи, кофе, шоколад, какао, яйца, рыба и т.д.), может привести к внутриутробной сенсибилизации плода. Существенно то, какого рациона придерживается кормящая женщина, так как известно, что часть пищевых аллергенов может передаваться ребенку с грудным молоком.
Диагностика in vivo
Кожное тестирование -основной метод специфической аллергодиагностики. Перед исследованием отменяют лекарственные препараты, влияющие на реактивность кожи, на срок, превышающий длительность их действия.
Укольный (прик-) тест -самый специфичный из всех кожных тестов. Проводится на внутренней поверхности предплечья. После местной дез-
инфекции 70%-ным этиловым спиртом капли аллергенов наносятся на расстоянии не менее 20 мм друг от друга. Через них стерильными ланцетами одноразового пользования делаются тонкие бескровные проколы, направленные перпендикулярно к кожной поверхности (рис. 1). Немедленную реакцию (она проявляется триадой Льюиса -волдырем, гиперемией и кожным зудом) оценивают через 20 мин., результат тестирования грибковыми, бактериальными аллергенами - не только через 20 мин., но и через 24, 48 и 72 ч.
Аппликационный (патч-) тест применяется для выявления реакций замедленного типа на контактные аллергены, для диагностики пищевой аллергии при атопическом дерматите у детей. Учет проводится через 48 и 72 ч. Положительная проба ассоциируется с поздней фазой клинической реакции, наблюдаемой при пищевом провокационном тесте.
Кожные пробы не отражают информацию о таких параметрах, как концентрация или специфическая активность IgE-антител у конкретного пациента, что доступно лабораторным методам исследований. Надежность тестов in vivo в высшей степени зависит от многих факторов, как внешних (мастерство медсестры, которая ставит пробы; потенция и стабильность используемых аллергенов; лабораторное оборудование и т.п.), так и внутренних (например, изменчивость кожной реактивности пациента зависит от его возраста, пола, цвета кожи, времени суток, размещения на теле и др.).
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению кожных проб. В первую группу входят: диффузные изменения кожи; дермографизм; плохой ком-
плаинс; ментальные и психические особенности в поведении пациента; обострение основного и других заболевании; ВИЧ-инфекция; период после острои аллергическои реакции; невозможность отменить больному прием лекарств, которые могут повлиять на результаты исследования; отказ пациента от постановки проб. Ко второИ группе противопоказании относятся: ранний детский возраст (до 2 лет); возможность развития тяжелои реакции; беременность; прием пациентом лекарственных препаратов: антигистаминных, трициклических антидепрессантов, топических стероидов, Р-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего энзима (обследование таких больных следует проводить с осторожностью). До назначения пожилому человеку прик-те-стов врач должен тщательно его осмотреть: если кожа в области, где обычно размещают аллергены (предплечье, спина), атрофирована или серьезно повреждена, больного направляют на диагностику аллергии in vitro.
Кроме того, некоторым пациентам показаны провокационные пробы, при которых аллерген воздействует на клетки шокового органа: ингаляционный, назальный, конъ-юнктивальный или пищевой провокационный тесты.
Диагностика in vitro
Содержание IgE в сыворотке крови ничтожно мало -0,00005-0,0003 г/л, или 0,002% от общего количества иммуноглобулинов. За сутки синтезируется 0,02 мг/кг, а период их полураспада в сыворотке крови составляет 2-3 дня, а в коже - 9-14 дней. IgE опреде-
ляет аллергию немедленного типа, которая является наиболее распространенным видом аллергических реакций [4]. Иммуноглобулины Е обладают способностью к быстрой фиксации на клетках кожи, слизистых оболочек, тучных клетках и базофилах, поэтому в свободном виде присутствуют в небольшом количестве. При повторном контакте с антигеном (аллергеном) происходит взаимодействие IgE антител и антигена на поверхности базофилов и тучных клеток с высвобождением вазоактивных факторов (гистамина, серо-тонина, гепарина) и развитие клинических проявлений аллергии [4]. Таким образом, повышение уровня специфических IgE является лабораторным подтверждением аллергии немедленного типа.
Показания к определению специфического IgE:
■ дифференциальная диагностика между IgE-зави-симым и не-^Е-зависимым механизмами аллергических реакций;
■ невозможность выявить раздражающее вещество анамнестически, при помощи дневника и т.д.;
■ недостаточный эффект специфической иммунотерапии, назначенной по результатам кожных проб;
■ дермографизм и распространенный дерматит;
■ детский и пожилой возраст с гипореактивностью кожи;
■ гиперреактивность кожи;
■ невозможность отменить симптоматическую терапию препаратами, влияющими на результаты кожных проб;
■ отрицательное отношение больного к исследованиям in vivo;
■ системные аллергические реакции на кожные пробы в анамнезе;
■ несоответствие результатов диагностики in vivo данным анамнеза и клинической картине;
■ IgE-зависимая пищевая аллергия;
■ необходимость количественной оценки чувствительности и специфичности аллергена;
■ общий IgE сыворотки крови более 100 кЕ/л.
Обследование нецелесообразно проводить в случаях получения удовлетворительных результатов специфической терапии по данным кожных проб, а также у больных с не-^Е-зависимым механизмом аллергических реакций.
Лечение
Аллергия в большинстве случаев лечится краткосрочным снятием симптомов или противовоспалительными препаратами, прежде всего кор-тикостероидами, применение которых снижает проявление некоторых серьезных признаков болезни. Тем не менее стали очевидными значительные недостатки фармакотерапии. Во-первых, современные препараты недостаточно успешно борются с аллергией. Даже в хорошо контролируемых условиях клинических испытаний и после оптимизации лечения у большой части пациентов (иногда свыше 50%) по-прежнему обнаруживаются ее признаки. Во-вторых, и что самое главное, они могут вернуться даже после многих лет непрерывной результативной терапии в момент прекращения ежедневного приема препарата. Наконец, при длительном применении лекарств увеличивается вероятность побочных эффектов, у пациентов возникают соответствующие опасения,
в связи с чем они не выполняют медицинских предписаний и прибегают к экспериментальным, зачастую дорогим методам с неудовлетворительными результатами, что только усугубляет проблему. Поскольку стоимость новых лекарств растет, а количество больных увеличивается, эта непрерывная зависимость от медикаментов, очевидно, нецелесообразна. Пациенты и врачи призывают к более эффективному контролю симптомов, а также к лечению с долгосрочным воздействием. В этой сфере знаковой является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - на данный момент единственный метод медицинского вмешательства, который может потенциально влиять на естественный ход заболевания. Во время этой лечебной процедуры больному регулярно вводят постепенно возрастающее количество специфических аллергенов, для того чтобы его иммунная система научилась переносить их [1]. АСИТ проводится при бронхиальной астме, аллергическом рините, пол-линозах, инсектной аллергии. Важное основание для назначения процедуры - получение доказательств ведущей роли ^Е-опосредуемого механизма в развитии заболевания, подтвержденной положительным кожным тестом и уровнем сывороточных специфических ^Е не менее класса 3 [2].
АСИТ проводится в период ремиссии аллергического процесса с использованием стандартизированных вакцин [3], наиболее часто - произведенных из Dermatophagoides pteroшssmus, Dermatophagoides farinae, пыльцы растений, плесневых грибов; шансы стать популярным имеет применение рекомбинантных лечебных аллергенов. Благодаря экспериментальным и клиническим
наблюдениям показана перспективность иммунотерапии пептидами, полученными из очищенных аллергенов, которые могут ингибировать синтез специфических ^Е-антител и развитие поздней фазы аллергического ответа.
АСИТ рекомендуется продолжать в течение 3-5 лет. Если у пациента атопическая форма бронхиальной астмы, лечение должно начинаться на ранних стадиях болезни, до развития необратимых морфологических изменений в дыхательных путях. Большинство аллергологов назначают АСИТ при бронхиальной астме детям старше 5 лет, однако имеются сообщения о возможности ее проведения и в младшем возрасте. Тяжелое, неконтролируемое фармакотерапией течение болезни и/или необратимая обструкция дыхательных путей (ОФВ1 постоянно ниже 70% от должной величины) обычно являются противопоказанием к проведению АСИТ, как и иммунодефициты, другие заболевания иммунной системы, геморрагический васкулит, сопутствующие психические болезни, коллагенозы, туберкулез в активной фазе, почечная и сердечная недостаточность, лечение р-блокаторами, негативное отношение больного к назначаемой терапии.
В нашей стране традиционно проводится парентеральная АСИТ посредством подкожного введения вакцины. Однако необходимость осуществления частых инъекций и возможность возникновения побочных реакций диктуют необходимость поиска других путей. За последние годы получены доказательства эффективности сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) [5]. Ее преимущества - большая безопасность, лучшее восприятие больными, что позволяет обеспечить лече-
ние значительного количества лиц, проживающих в отдалении от аллергологических кабинетов (под дистанционным наблюдением врачей).
Годы клинических испытаний, исследований и метаанализа убедительно продемонстрировали, что иммунотерапия может достичь обнадеживающих результатов для пациентов и общества, улучшая качество жизни аллергиков, снижая долгосрочные затраты на их лечение, а также изменяя ход заболевания. По своей эффективности в борьбе с симптомами астмы и аллергического ринита АСИТ приближается к фармакотерапии (если не превосходит ее). Ее благоприятное воздействие продолжает оставаться в силе спустя несколько лет после прекращения лечения [6]. Более того, она продемонстрировала способность предотвращать прогрессирование аллергических заболеваний [5], как, например, в случае с поллино-зом, который часто приводит к астме. Таким образом, своевременная диагностика и иммунотерапия потенциально могут изменить глобальную траекторию роста распространенности аллергических заболеваний и улучшить качество жизни многих людей.
See: http://innosfera.org/2014/06/allegric
Литература
1. Маслова Л.В. Диагностика аллергических заболеваний: учеб.-метод. пособие. - Мн., 2009.
2. Маслова Л.В. Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия: учеб.-метод. пособие. - Мн., 2010.
3. Маслова Л.В. Эффективность сублингвальной иммунотерапии у больных астмой, вызванной бытовыми аллергенами // Рецепт. 2010, №5. С. 116-120.
4. A European Declaration on Immunotherapy. - EAACI, 2011.
5. Canonica G.W., Bousquet J., Casale T., Lockey R.F. Sub-lingual immunotherapy: world allergy organization position paper 2009 // Allergy. 2009. Vol. 64, №4. P. 1-59.
6. The Future of the Allergists and Specific Immunotherapy: FASIT-Workshop. - EAACI, 2008.
