CC BY
7
4. Захарченко М. П., Закурдаев В. В., Лучкевич В. С. и др. // Экология и развитие стран Балтийского региона: 5-я Международная конф. — Кронштадт; Котка, 2000. - С. 143.
5. Захарченко М. П., Захарченко М. М., Захарченко В. М., Захаров В. И. // Пробл. реабилитации. — 2000. - № 2. - С. 97-101.
6. Захарченко М. П., Лучкевич В. С., Фера А. В. // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологическо-го благополучия населения Северо-Западного региона. — СПб., 2000. — С. 213.
7. Кутепов Е. Н. // Гиг. и сан. - 1993. - № 1. - С. 6-9.
8. Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения / Под ред. Г. И. Сидоренко, М. П. Захарченко. — СПб., 1992
9. Морозов В. Г. Роль пептидных биорегуляторов тимуса в патогенезе иммунодефицитов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — J1., 1990.
10. Морозов В. Г., Хавинсон В. X. // Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма: Материалы Международного симпозиума. — СПб.: Наука, 1996. - С. 7-9.
11. Морозов В. Г., Хавинсон В. X., Малинин В. В. Пептидные тимомиметики. — СПб., 2000.
12. Проблемы донозологической гигиенической диагностики / Под ред. Г. И. Сидоренко, М. П. Захарченко. - Л., 1989.
13. Современные проблемы экогигиены / Захарченко М. П., Гончарук Е. И., Кошелев Н. Ф., Сидоренко Г. И. - Киев, 1993. - Ч. 1-2.
14. Хавинсон В. X. Иммунокорригируюшая терапия при заболеваниях и травмах: Дис. ... д-ра мед. наук в форме науч. докл. — Л., 1987.
15. Хавинсон В. X., Морозов В. Г., Малинин В. В., Серый С. В. Средство, стимулирующее репаративные процессы и способ его применения. Пат. № 2139085, 1999. РФ.
16. Эколого-гигиенические проблемы исследования иммунного статуса человека и популяции / Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Морозов В. Г. и др. - М„ 1992.
17. Zakharchenko М. P., Poliakov /. V. // Geographia Med-ica. - 1994. - N 24. - P. 27-47.
18. Zakharchenko M. P., Lutov V. V., Luchkevich V. S. // Ecology and Society's Development. — St. Petersburg, 1998. - P. 44-45.
Поступила 30.03.01
© Н. В. ЗАЙЦЕВА. 2001 УДК 614.2:616-053.2-02:614.7
Н. В. Зайцева
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕЛЯЦИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии
Формирование и сохранение здоровья отдельного человека и нации в целом — сложный и многофакторный процесс, управление которым лежит как в сфере собственно отрасли здравоохранения, так и в сфере экономики, социальной политики, экологии и т. д. [2, 4, 10, 12].
Начавшийся в последние годы процесс реформирования системы здравоохранения, в том числе на региональном уровне, проходит в сложных социально-экономических условиях, однако является закономерным и объективно неизбежным [14, 17]. В то же время при ясности общей стратегии реформ многие тактические, в том числе организационные, аспекты остаются нерешенными. Применительно к проблемам экологии человека и территориям экологического неблагополучия это относится прежде всего к организации специализированного диагностического обеспечения и оказания медицинской и профилактической помощи населению с экологически обусловленными видами состояний или заболеваний. С позиций современного уровня гигиенических знаний в части профилактической направленности мероприятий по предотвращению последствий техногенного воздействия на население остается достаточно сложным накопление точной доказательной базы, структурированной по факторам в пространствен-но-временном распределении и идентифицирующей источники нарушения здоровья населения. Немаловажное значение имеет прогностическая оценка вероятных предстоящих потерь, например, по заболеваемости населения и соответствующих этому экономических затрат.
Учитывая прогнозируемый рост заболеваемости детей промышленно развитых территорий и ухуд-
шение показателей физического развития, остается актуальным практически весь комплекс вопросов по предупреждению или смягчению последствий воздействия экологических техногенных факторов [13, 18, 20-22].
В этой связи целью работы явилась разработка принципиальных основ и реализация региональной структурно-функциональной модели оказания медицинской и профилактической помощи детям с экологически модифицированными состояниями или заболеваниями. Для достижения поставленной цели был решен ряд этапных задач: создание материально-технической базы; формирование информационных интегрированных ресурсов, разработка программного и экспертно-аналитического обеспечения; разработка методов диагностики экологически детерминированных нарушений здоровья; обоснование лечебно-оздоровительных и профилактических технологий коррекции экологически обусловленного статуса.
В рамках реализации основных задач в 1995 г. Постановлением Администрации Пермской области был создан Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии, основные принципы деятельности которого основаны на базовых теоретических и научных положениях экологии человека и гигиены окружающей среды. В настоящее время институт располагает стационаром на 60 коек, осуществляет поликлини-чески-консультативный прием (28 000 посещений в год), в нем имеются отдел клинико-лабораторной диагностики в составе лабораторий биохимического анализа и токсикометрии, аллергологии и иммунологии, общеклинического анализа; химико-аналитический отдел в составе лабораторий атомно-
адсорбционного анализа, газовой и жидкостной хроматографии; компьютерный отдел в составе лабораторий информационных систем и экспертно-аналитических методов управления.
Схема работы стационара основана на активном формировании групп детей для разработки новых схем диагностики и лечения заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды и его последствиями. На основании анализа эколого-гигиенического статуса территорий формируется годовой план лечения детей конкретных населенных пунктов с указанием вида патологии (состаапяется за 1—2 мес до начала календарного года и рассылается по территориям). Формирование контингента детей для первичного обследования территориальными педиатрами осуществляется согласно годовому плану за 1 мес до начала диагностики и курса лечения. Выезд и первичный осмотр детей врачами института с отбором проб для изучения спектра и уровня ксенобиаль-ной нагрузки проводится за 2—3 нед до начала лечения. Окончательное формирование группы детей врачами института на основании проведенных исследований осуществляется за 1 нед до начала лечения. Заезд детей в стационар происходит в плановом порядке.
При проведении отбора и направления детей на консультацию используются соматические критерии, т. е. состояния, проявляющиеся в виде функциональных отклонений, общих симптомов и признаков нездоровья, трудно укладывающихся в четкий диагноз болезни; синдром нарушения адаптационных способностей организма, синдром напряжения и утомления, синдром бронхиальной гиперреактивности, синдром раздраженного кишечника; функциональные отклонения со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосуди-стой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчевыводящих путей; вегетативная дистопия, сердечные аритмии, невротические реакции; патология ЛОР-органов (аллергический ринит, риносинусопатия); повторные ОРВИ, бронхиты, респираторные аллергозы; умеренно выраженный вторичный иммунодефицит; лимфоаденопа-тия; аномалии поведения, невротические реакции; синдром повышенной чувствительности к конкретному химическому агенту, т. е. атопическая аллергия (бронхиальная астма, нейродермит, мигрень, полиорганная аллергия); поливалентные положительные кожные аллергические пробы; признаки гиперчувстьительности к конкретным химическим веществам; псевдоаллергии; синдром хронической интоксикации химическими агентами, т. е. токсическая энцефалопатия, нефропатия, ге-патопатия, остеопатия, анемия; токсическое воздействие на иммунную систему.
Дополнительные критерии, учитываемые при отборе и направлении детей на консультацию: проживание детей и посещение детских дошкольных учреждений и школ, расположенных в экологически неблагополучных районах (зонах влияния выбросов промышленных предприятий, в непосредственной близости от крупных автомагистралей, зоны радиационного, электромагнитного, шумового и других воздействий); возрастная категория — дети с 3 до 14 лет; патологическое течение беременности и родов, развитие патологических перинатальных состояний у ребенка; рождение недоно-
шенного ребенка; пренатальная гипотрофия плода; рахитоподобный синдром.
Параллельно с созданием материально-технической базы осуществлялось формирование интегрированных баз данных, научно-методического, программного и зкспертно-аналитического обеспечения. Базы данных института работают под управлением СУБД Oracle 8 и составляют более 1 ООО ООО единиц информации, или более 370 Мбайт, интегрированы в единую систему баз данных по эколо-го-гигиенической информации, характеристике медико-демографических данных и показателей заболеваемости населения за последние 20 лет, а также геоинформационных систем органов государственной власти. Все интеграционные задачи решены путем создания специальных пользовательских программных продуктов, что обеспечивает достаточно высокую эффективность аналитических разработок. Обеспечен круглосуточный доступ в Интернет.
В части диагностики экологически зависимых состояний используется и разрабатывается широкий спектр методов, направленных на идентификацию причинно-следственных связей нЗ~брганиз-менйом," органном и клеточном уровнях. Ежегодный^ объем" биохимических, аллергологических, иммунологических, иммуноферментных, общеклинических определений превышает 105 ООО единиц, химико-аналитических — более 50 ООО единиц (более 100 показателей). Тем не менее в этом плане остается актуальным совершенствование и дальнейшее развитие нормативной и методической базы, позволяющей получать на потоке максимальную информативность rio перечню показателей из одной анализируемой пробы. В этом комплексе вопросов особый научный и практический интерес представляет определение фоновых, контрольных, физиологических, максимально допустимых уровней содержания микро- и макроэлементов в различных биологических средах. Определение этих критериев весьма важно как для постановки диагноза экологически обусловленного заболевания, так и для разработки тактики и технологии его последующего клинического ведения, в том числе обоснованности применения элиминационной, детоксикационной, антиоксидантной и другой терапии. Опыт показывает, что результаты вероятностной статистической обработки показателей состояния ведущих органов и систем организма и содержания микро- и макроэлементов у детей контрольных групп и групп наблюдения с определением вида статистического распределения и всех его вероятностных параметров позволяют достаточно точно идентифицировать так называемую "зону пересечения", которая, по-существу, характеризует параметры предпагологии. Это весьма важно с позиций принятия тактических лечебных решений и оценки патоморфоза течения заболевания.
Для подтверждения экологического токсиген-ного влияния как основного, или триггерного, механизма формирования соматической патологии у детей проводится также клинико-функциональная диагностика. При этом учитываются основные патогенетические механизмы воздействия токсикантов: угнетение ими ферментных систем тканевого дыхания, биоэнергетики, детоксикации, антиоксидантной защиты (особенно системы цигохром Р-450) с развитием хронической тканевой гипок-
сии; а также угнетение ферментов, обеспечивающих окисление и конъюгацию ксенобиотиков как подготовительный этап перед выведением из организма; мембранопатологическое действие химических поллютантов в органах и системах с деструкцией липидов клеточных мембран и либерацией медиаторов воспаления и аллергии, что изначально закладывает полиорганность поражения; метаболические нарушения со снижением синтеза белков, порфиринов и тема, метаболизма желчных кислот, аминокислот; антивитаминное и гормонопо-добное действие; ирритативное действие с раздражением слизистых оболочек и угнетением местного иммунитета.
Указанные нарушения, в свою очередь, лежат в основе патологии, возникающей уже на органном и организменном уровне: поздний "иммунологический старт" и развитие вторичной иммунологической недостаточности; нарушение процессов де-токсикации органами ЖКТ; задержка нервно-пси-хического развития; ферментативный импритинг трансформации ксенобиотиков; феномен гермезе-са (стимуляция физиологических функций) с развитием раннего полового созревания, раннего проявления аллергии и аутоиммунной патологии и т. д.
На основании обобщенных данных о наиболее значимых патогенетических механизмах влияния конкретных ксенобиотиков или их комплексов [6, 8] с учетом путей их поступления, метаболизма, кумуляции и элиминации определяется круг специалистов для выявления комплекса клинических, функциональных, морфологических изменений в организме пациента.
С учетом этого проводится углубленное клиническое обследование с оценкой общей картины выявленного синдромокомплекса, свидетельствующего о наличии полисистемного воздействия. На этом этапе помимо общепринятого клинического обследования используются дополнительные методики, позволяющие оценить адаптационные способности организма, показатели основного обмена, психоэмоциональный статус ребенка и т. д. Для дифференциальной диагностики и уточнения глубины патологического процесса на данном этапе широко используются инструментальные методы (УЗИ внутренних органов и систем, эзофагогастро-дуоденоскопия, рентгенография, реоэнцефалогра-фия, компьютерная томография, бронхоскопия), функциональные методы (спирография, холтеров-ское монитерирование сердечного ритма и артериального давления, электрокардиография с нагрузочными пробами, желудочное и дуоденальное зондирование, рН-метрия и т. д.), психологическое тестирование, цитологические исследования (ри-ноцитоскопия, исследование мазков крови, а также желчи, мокроты, желудочного сока и т. д.); бактериологические методы (качественная и количественная оценка микрофлоры кишечника, мокроты, мочи, кожи и г. д.); в перспективе планируется использование гистологических методов (исследование биопсийного материала).
Использование данного алгоритма комплексного обследования позволяет сформулировать объективное клинико-лабораторное обоснование экологической составляющей в качестве пускового или основного механизма формирования соматической патологии.
Лечение детей с экологически обусловленными заболеваниями зеегда проводится поэтапно, комплексно, с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса. На первом этапе основой терапии являются элиминационные мероприятия, направленные на выведение ксенобиотиков из организма наиболее щадящим и эффективным путем. С этой целью широко используются лечебное питание, применение антидотов и хелаторов, энте-росорбентов, водно-элиминационной терапии, слабительных и желчегонных средств, секрето- и муколитиков, мочегонных препаратов, элимина-ционной физиотерапии, ЛФК и т. д. На втором этапе, учитывая характер патологического действия конкретных ксенобиотиков, проводится коррекция основных патогенетических сдвигов, вызванных ими: нормализация белкового, липид-ного, углеводного обменов, подавление процесса перекисного окисления липидов, иммуномодули-рующая терапия и т. д. Третьим этапом лечения экозависимых заболеваний является нормализация функций систем и органов, разбалансированных в процессе заболевания. С этой целью используется заместительная и корригирующая терапия (ферменты, ноотропы, аминокислоты, антикоагулянты, дезагреганты, гормоны и т. д.), эубиотики, физиотерапия, рефлексотерапия, бальнеолечение, аэрофитотерапия, ЛФК, массаж. Четвертый этап предполагает реализацию поддерживающей терапии ле-чебно-профилактическими учреждениями на территориях.
Эффективность каждого этапа терапии оценивается по комплексу клинико-лабораторных данных: улучшению соматического состояния больного, эффективности элиминационных мероприятий, снижению напряженности специфической сенсибилизации, положительной динамике показателей иммунограммы, нормализации показателей биохимического и общеклинического анализов; в катамнезе — по снижению частоты и тяжести рецидивов, удлинению межрецидивного периода, отсутствию или снижению частоты формирования интеркуррентных заболеваний. Как показывают результаты проведенных исследований, реализация такого алгоритма сопровождается у 87,2% детей улучшением соматического статуса, снижением на 30—50% уровня ксенобиальной нагрузки, у 57,1% детей достоверно сокращается спектр ксенобиальной нагрузки, у 22,3% — наступает полная элиминация.
Уровень общей заболеваемости населения Пермской области на протяжении ряда лет имеет устойчивую тенденцию к росту. Так, за 1999 г. прирост общей заболеваемости среди взрослого населения составил 5%, подростков — 15%, детей — 8%. Показатели распространенности заболеваемости у детей составили в среднем 1938,54%о при показателе по Российской Федерации — 1724,7%о. При этом по некоторым промышленно развитым городам этот показатель составляет более 3000%о В структуре заболеваемости детей, по данным областной статистики, в 1999 г. 50,7% составляли болезни органов дыхания, 8,19% — пищеварения, 7,19% — инфекционные и паразитарные болезни. За последние 5 лет стабильный рост на 20—50% отмечается практически по всем классам болезней. Общая численность населения в зонах систематического превышения ПДК вредных компонентов в атмо-
- зз -
сфере и водных объектах превышает 1 млн человек, из них более 200 тыс. — дети. Около половины из них нуждаются в той или иной степени в специализированной медицинской помощи, оздоровлении или профилактических мероприятиях.
Оценка влияния загрязнений, присутствующих в объектах окружающей среды в концентрациях, значительно превышающих ПДК, на состояние здоровья населения выполнена в многочисленных научных работах [1, 5, 9, 19].
Попытка сделать оценку влияния качества кратковременных изменений атмосферного воздуха с присутствием токсикантов практически на уровне ПДКС с на состояние здоровья детского населения одного из промышленных городов области по обращаемости за скорой медицинской помощью позволила выявить интересные территориальные закономерности.
Во-первых, зависимость уровня общей обращаемости детей за скорой медицинской помощью, а также обращаемости по поводу заболеваний органов дыхания в целом и но отдельным нозологиям (бронхиты, трахеиты, бронхиальная астма), аллергических заболеваний кожи от абсолютных значений уровней загрязнения (пыль, сернистый ангидрид, диоксид азота, сероводород, хлор, хлористый водород, окись углерода, аммиак, формальдегид) при малых концентрациях отсутствует. Вс-вторых, отсутствует временной лаг обращаемости за скорой медицинской помощью по отношению к абсолютной концентрации загрязнения. В-третьих, обнаружены статистически значимые положительные связи между градиентом концентрации загрязнений в атмосфере и частотой обращаемости за скорой медицинской помощью (для общей обращаемости, обращаемости по поводу аллергических заболеваний кожи, болезней органов дыхания, за исключением острых инфекционных заболеваний). Устойчивая связь была установлена с градиентом концентраций хлористого водорода, формальдегида, хлора, аммиака, сероводорода, при этом временной лаг также равен нулю.
В результате было определено, что критический уровень градиента концентраций для указанных веществ составляет 0,37—0,69. Из этого следует важный вывод о необходимости регламентации выбросов не только по величине ПДВ (г/с, т/год), но и по его равномерности во времени (например, в нашем случае колебания выброса за сутки не должны превышать 37—69%). Скачкообразность выброса определяет неблагоприятные колебания загрязнений в атмосфере и соответствующие этому реакции со стороны здоровья населения. Последнее, по всей видимости, целесообразно учитывать и при организации социально-гигиенического мониторинга.
При оценке состояния здоровья детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях, обращает на себя внимание более ранняя возрастная манифестация патологических процессов, полиорганкость поражения внутренних органов и систем, склонность к частому рецидивирова-нию заболевания и его хронизации. К примеру, проведенные нами исследования показали, что одной из наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс у детей с заболеваниями органов дыхания является вегетативная нервная система: не-
зависимо от структуры ксенобиальной нагрузки у детей поражение этой системы регистрируется в 80% случаев. Обращает на себя внимание высокая степень вовлечения в патологический процесс ге-патобилиарной системы: у детей, проживающих на территориях промышленных городов с многокомпонентной химической нагрузкой, она достигает 90,5% и нередко сочетается с реактивным панкреатитом и гастродуоденитами (76—81%).
Одновременно прослеживается взаимосвязь между спектром, уровнем ксенобиальной нагрузки и вовлечением з патологический процесс кроветворных органов: в среднем у 75—86% детей промышленных городов выявляются различные изменения в составе периферической крови (снижение гемоглобина, абсолютного количества эритроцитов и лейкоцитов, изменение структуры лейкоформулы).
Антропогенная нагрузка существенным образом влияет на состояние специфической и неспецифической резистентности организма, что в конечном итоге приводит к формированию вторичного им-муносупрессивного состояния, а следовательно, обусловливает повышенную восприимчивость к бактериальным и вирусным инфекциям, развитие аллергических реакций, хронизацию воспалительных процессов. На территориях экологического риска при изучении напряженности поствакцинального иммунитета доля серонегативных детей достигает 48% [15].
Одновременно стойкие изменения в иммунологическом статусе прослеживаются у 70% обследованных. Наиболее существенно поражается Т-лим-фоцитарное звено иммунной защиты со снижением абсолютного содержания у 63% детей Т-супрес-соров, повышением у 81% числа активных лимфоцитов |7|, снижением количества фагоцитирующих клеток и их функциональной активности, содержания и ^М, тенденцией к снижению содержания ^А и повышением количества ^Е [16].
При исследовании титра лизоцима в слюне лишь 29% детей имеют его уровень в пределах физиологической нормы, у 50% — этот показатель имел тенденцию к снижению, у 21% — его титр был существенно ниже физиологического уровня. Последующие исследования аутомикрофлоры показали высокую инфицированность детей из экологически неблагополучных районов патогенными штаммами микроорганизмов (гемолитическими — 70% и маннитпозитивными — 80%) [11].
В качестве примера способа диагностики прямого воздействия токсикантов на клеточное звено иммунитета можно назвать разработанную специфическую диагностическую тест-систему, позволяющую идентифицировать иммуносупрессивный и сенсибилизирующий эффекты химических антропогенных соединений. В качестве клинико-диагностических критериев специфического имму-нотропного действия использовались показатели содержания специфичного ^Е к токсиканту (формальдегид) и тест на специфическую лимфоток-сичность [3].
Результаты исследований на примере формальдегида позволили установить приоритетные территории Пермской области по уровню специфической сенсибилизации (Кизел, Александровск, Гу-баха, Соликамск); показано, что специфическая сенсибилизация сопровождается иммуносупрес-сивным фоном, прежде всего со стороны клеточ-
ного звена иммунитета; выявлена обратная зависимость (г = —0,55) содержания общего и специфичного к низкомолекулярным веществам ^Е. Установлена прямая корреляционная зависимость содержания специфичного ^Е от концентрации токсиканта в крови (г = 0,40—0,75).
Формирование неспецифического иммуносу-прессивного фона под влиянием многокомпонентной химической нагрузки включает в себя следующие особенности: Т-клеточный дефицит (прежде всего Т-хелперный); дефицит ^в; разнонаправленные изменения содержания 1§М и показателей общего фагоцитоза; дефицит факторов местного иммунитета — секреторного лизоцима.
На примере промышленно развитых городов и районов Пермской области показано формирование особенностей йоддефицитных состояний (ЙДС) у детей в условиях сочетанного воздействия комплекса природных (йодный дефицит) и струмо-генных факторов малой интенсивности (аномалии содержания в окружающей среде микроэлементов и аэрогенные компоненты-загрязнители). Детальный анализ показал, что дефицит йода более выражен на территориях, характеризующихся наличием объектов машиностроения, нефтедобычи, химической и нефтеперерабатывающей промышленности. Медиана йодурии составляет 3,13—4,86 мкг/100 см3, что соответствует средней степени тяжести йодного дефицита. Доказано наличие обратной связи между размером щитовидной железы у детей и экскрецией йода. В промышленных городах со средней степенью тяжести дефицита данного микроэлемента частота тиромегалии достигает 22—32% от числа обследованных детей по сравнению с городами с легкой степенью йоддефицита — 6,7— 17,7%. Показатели гормонального профиля детей свидетельствуют об эутиреоидном состоянии. Вместе с тем в промышленно развитых городах выявлена тенденция к гипотиреоидному типу нарушения функции щитозидной железы в виде компенсаторной активизации образования гипофизарного гормона в ответ на гипосинтез гормонов щитовидной железы. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен у 25,9—50% детей.
Установлено, что избыточное содержание марганца, свинца, никеля, хрома и дефицит цинка являются факторами, усугубляющими ЙДС у детей на фоне гипойодоза. В промышленно развитых городах со средней степенью йодной недостаточности на фоне выраженного дефицита цинка (в 2 раза ниже физиологического норматива) кратность превышения контрольных уровней токсичных металлов составляет 8—12 раз, что в 2—3 раза выше по сравнению с городами с легкой степенью йодного дефицита.
Сочетанное влияние йодного дефицита и стру-могенных факторов утяжеляет клинические и лабораторные проявления ЙДС, нарушая физиологические механизмы обменных процессов йода и реализацию его биологического эффекта в организме. В этой связи представляется целесообразным осуществлять восполнение йодного дефицита на основе подбора суточных доз йода, оптимальных для различных половозрастных контингентов, с учетом характера и степени токсичной нагрузки и дефицита жизненно важных элементов.
Приведенные примеры отражают лишь некоторые научно-прикладные аспекты решения пробле-
мы диагностики и коррекции экологически обусловленных состояний у детей на региональном уровне и позволяют обозначить значительный круг вопросов, остающихся недостаточно разработанными. Это касается методологии оценки этиопато-генетической взаимосвязи в системе "среда — здоровье", постановки экологически обусловленного диагноза и его регистрации в системе международной классификации болезней, протоколов и диагностики, и лечения экопатологии детского возраста, а также достаточно широкого круга экономических и правовых вопросов управления.
Считаю своей приятной обязанностью выразить благодарность за помощь в организации и выполнении научно-практических работ и подготовке настоящих материалов моим коллегам — доктору мед. наук, проф. И. В. Май; доктору мед. наук, проф. М. В. Пушкаревой; доктору мед. наук, проф.
0. Ю. Устиновой; доктору мед. наук, проф. П. 3. Шуру; канд. мед. наук, доц. Т. С. Улановой; канд. мед. наук, доц. Т. И. Тырыкиной; канд. мед. наук, доц. М. А. Земляновой; канд. мед. наук, доц. О. В. Долгих, канд. экон. наук А. М. Мусаелян, канд. мед. наук А. А. Акатовой, Т. В. Шелеповой, Е. Л. Оку-ловой.
Литература
1. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения с загрязнением окружающей среды. — М., 1979. — С. 160.
2. Вельтчщев Ю. Е. // Рос. вестн. перинатол. и педиат. - 1996. - № 2. - С. 5-12.
3. Зайцева Н. ВТырыкина Т. И., Долгих О. В. и др. Способ количественного определения аллергенспе-цифичных иммуноглобулинов Е в сыворотке (плазме) крови. Пат. РФ № 215 2034 от 27. 06.2000.
4. Измеров Н. Ф, Волгарев М. И., Румянцев Г. И. и др. // Вестн. РАМН. - 1995. - № 8. - С. 37-40.
5. Измеров Н. Ф., Денисов Э. И., Молодки на Н. Н. // Медицина труда и пром. экол. — 1998. — № 3. — С. 1-9.
6. Кацнельсон Б. А., Привалова Л. И. // Токсиколог, вестн. — 1996. - № 4. - С. 5—10.
7. Корюкина И. П., Зайцева Н. В., Репецкая М. Н. и др. // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. XII Рос. науч. конф. — Челябинск, 1997. - С. 72-73.
8. Маймулов В. Г., Захарченко М. П., Алфимов Н. Н. и др. // Диагностика в профилактической медицине. - СПб, 1997. - С. 293-336.
9. Методические указания. МУК 4.1.763-4.1.799-99. Методы контроля. Химические факторы. Определение химических соединений в биологических средах. - М., 1999.
10. Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения / Онищенко Г. Г., Куценко Г. И., Беляев Е. Н. и др. — М., 2000. — Ч. 1.
11. Подволоцкая А. Б.,ДигоР. Н. // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. XII Рос. науч. конф. — Челябинск, 1997. — С. 119— 120.
12. Потапов А. И., Ястребов Г. Г. // Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение / Под ред. А. И. Потапова. — М„ 2000. - Ч. 1. - С. 21-27.
13. Ревич Б. А. О специфических особенностях эпидемиологического изучения экологически обусловленных заболеваний. — М., 2000. — С. 15.
14. Ступаков Г. П. // Экологически обусловленные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения: Материалы Пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ. — М., 2000. — С. 1.
15. Трутнева М. Ю , Коза Н. М., Мисенжников А. В., Лазаревич С. И. // Сборник науч. тр. врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока. — Омск, 1994. — С. 76—78.
16. Черешнев В. А., Бахметьев Б. А., Кеворков Н. Н. и др. // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. XII Рос. науч. конф. — Челябинск, 1997. - С. 182-183.
17. Чибураев В. И., Фокин М. В., Пипищенко В. А. //Экологически обоснованные заболевания человека: методологические проблемы и пути их решения: Материалы Пленума Межведомственного науч. совета
по экологии человека и гигиены окружающей среды РФ. - М„ 2000. - С. 13.
18. Шандала М. Г., Звиняцковский Я. И. Окружающая среда и здоровье населения. — Киев, 1988.
19. Юдина Т. В, Ракицкий В. М., Егорова М. В., Федорова Н. Е. Ц Экологически обусловленные заболевания человека: Материалы Пленума Межведомственного науч. совета по экологии человека и гигиены окружающей среды РФ. — М., 2000. — С. 4.
20. Lambert W. Е., Sanier J. М., Skipper D. J. et al. // Hltli Effects Institute. - 1994. - Vol. 68. — P. 1-31.
21. Meggs W. I/ Environ. Hltli Perspect. - 1995. — Vol. 103, N 1. - P. 54-55.
22. Ware J., Spengler J., Neas L. et al. // Am. J. Epidemiol. - 1993. - Vol. 137. - P. 1287-1301.
Поступила 30.03.01
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2001 УДК 613.31:312.6
10. А. Рахманин, Р. И. Михайлова, Л. Ф. Кирьянова, И. Н. Рыжова, Е. М. Севастьянова
МОДЕЛИ "КОПИЯ-ПАРА" ДЛЯ ВЫЧЛЕНЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ВОДНОГО ФАКТОРА НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
В настоящее время в гигиене окружающей среды, как комплексном интегральном разделе гигиенической науки, одним из важнейших направлений является разработка методологии установления и прогнозирования количественных связей между степенью влияния реальных сочетаний вредных факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения в условиях переменной санитарной ситуации, характерной для развитых промышленных регионов |3, 4]. [Совершенствование методологии изучения и количественной оценки влияния водного фактора на здоровье человека — один из обязательных компонентов комплексного анализа связи факторов окружающей среды с состоянием здоровья населения [ I
На основании данных литературы и результатов собственных исследований для вычленения влияния водного фактора на состояние здоровья населения разработана методическая схема эпидемиологических исследований, опубликованная ранее [2], включающая в себя 6 основных этапов, являющихся неотъемлемой частью системного анализа данной взаимосвязи.
После выполнения I и II этапов исследований важным разделом работы является выбор объектов и обследуемых групп населения, отражающим, с одной стороны, выбор существенно различимых систем водообеспечения по критерию качества потребляемой питьевой воды, с другой, — согласованный с первой задачей выбор обследуемых кон-тингентов населения (кагортной выборки, единиц, сроков и численности выборочной совокупности, единиц, сроков и глубины наблюдения, вида, способа и метода эпидемиологического наблюдения).
Поскольку на организм человека воздействует, как правило, множество различных факторов окружающей среды, наиболее прагматической моделью эпидемиологических исследований по вычленению влияния питьевой воды на здоровье населения является исследование по типу "копия-пара", т. е. подбор обследуемых контингентов, различающихся главным образом по качеству потребляемой ими
питьевой воды. Предложены 4 основные модели обследований по типу "копия-пара".
Для всех моделей обязательным условием является максимально возможное выравнивание остальных значимых факторов (социально-экономических, профессиональных, сезонных, культурно-этнических, возрастно-половых, психосоциальных, загрязненности атмосферного воздуха, качества производственной и жилой среды, продуктов питания и т. д.). При сравнительном исследовании в различных населённых пунктах необходимо также нивелирование географических и климатических факторов.
Наилучшей в методическом и прагматическом планах моделью является населенный пункт с различным водоснабжением (качеством питьевой воды) в разных его частях. В этом случае, как правило, требуется не столько выравнивание остальных значимых факторов, сколько учет их долевого вклада в общую суммарную химическую нагрузку на организм.
Модель динамических условий водоснабжения может применяться в 2 основных вариантах: изменения качества воды за счет глубокой доочистки ее от вредных химических веществ или за счет дополнительного введения в нее физиологически необходимых (эсеенциальных) макро- и микроэлементов (например, фтора, йода, кальция, магния, калия и т. д.). При этом возможно проведение наблюдений как в условиях модернизации системы централизованного водоснабжения (в сравнительном аспекте анализа результатов наблюдения настоящего и прошлого по качеству волы и здоровью населения^ так и при локальном применении водоочистителей или кондиционеров. Во всех случаях необходимо, чтобы глубина ретроградного или настоящего исследования по времени сочеталась с возможными временными интервалами латентного периода развития тех или иных биологических изменений в организме.
Предложенные модели успешно прошли апробацию в ряде населенных мест.
