CC BY
12Авторы благодарны докторам А.Духину и Д.Фоменко за полезные обсуждения, а также доктору Л.Панченко за ряд критических замечаний. М. В. Алтайский, А. X. Асади Мобархан, А. Ю. Бонюшкина, Е. В. Кузнецова, Т. П. Лисок, Объединенный интститут ядерных исследований, г. Дубна, Медицинский центр «Авиценна», Москва.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА HGV-ИНФЕКЦИИ у БОЛЬНЫХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ - HBV, HCV и HBV/HCV. Вирусные гепатиты традиционно являются одной из наиболее острых проблем здравоохранения. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что во всем мире вирусами гепатитов инфицированы сотни миллионов человек. Конец XX столетия ознаменовался возрастающим интересом к проблеме вирусных гепатитов, большим прогрессом в их изучении. Почти повсеместно, в том числе в России, большего внимания требуют недифференцируемые гепатиты. В клинической практике нередко встречаются гепатиты с неясной этиологией, называемые гепатитами ни А, ни Е. При попытке объяснить природу таких гепатитов в 1995 г. две независимые группы ученых сообщили о существовании нового вируса, ассоциированного с заболеваниями печени и названного вирусом гепатита G (HGV) (Linnen J., 1996).
В 1966 году 34-летний хирург (с инициалами GB) заболел острым гепатитом с умеренными показателями ферментативной активности, с трехнедельной продолжительностью желтушного периода. На третий день желтушного периода у пациента взяли кровь, которую использовали для экспериментального внутривенного заражения низших не человекообразных приматов (тамаринов). При проведении четырех серийных пассажей от обезьяны к обезьяне у всех был зарегистрирован гепатит. Полученные результаты позволили выдвинуть предположение, что причиной, вызвавшей данный гепатит, является еще не идентифицированный вирусный агент, обозначенный как GBV. Дальнейший прогресс в исследовании гепатита G стал возможен лишь после разработки в 1993 году новых молекулярно-биологических методов (Lisitsyn N., 1993), позволяющих целенаправленно идентифицировать новые вирусы. В лаборатории Abbott с помощью репрезентативного дифференцировочного анализа в сыворотке крови обезьян (Simons J.N., 1995) удалось определить два новых вирусных агента, обозначенных GBV-A и GBV-B. Дополнительные исследования позволили высказать гипотезу о не патогенности GBV-A и GBV-B для человека и предположить существование дополнительного вирусного агента (Muerhoff A.S., 1995). Анализ нуклеотидных последовательностей фрагментов РНК, полученных в ПЦР-анализе в сыворотках крови пациентов с клиническими проявлениями вирусного гепатита, продемонстрировал наличие нового вирусного агента, обозначенного GBV-C. В это же время независимая группа ученых сообщила об открытии нового вируса человека, ассоциированного с гепатитом. Вирус был назван вирусом гепатита G. Полное соответствие аминокислотных последовательностей позволило утверждать, что HGV и GBV-C - это различные изоляты одного вируса (Unnen J., 1996). В дальнейшем мы будем пользоваться аббревиатурой HGV - Hepatitis G virus.
Геном HGV представлен позитивной цепью РНК размером около 9400 и.о. Существенным отличием HGV от других представителей семейства флавивирусов является отсутствие на N -концевой части полипротеина, кодирующего нуклеокапсидный белок (Simons J.N., 1996). Существует предположение, что отсутствие нуклеокапсида может быть ответственно за низкую патогенность вируса гепатита G. Отличия в нуклеотидной последовательности генома между различными изолятами HGV составляют 10-15 % и варьируют в зависимости от участка генома. Scott Muerhoff предложил схему классификации изолятов HGV, основанную на обозначении типа генома вируса гепатита G цифрой, а субтипа - буквой, по аналогии с HCV. Согласно предложенной схеме, изоляты HGV, обнаруженные в Западной Африке, относятся к типу 1, который содержит два субтипа - 1а и 1b. Среди Европейских и Североамериканских изолятов, отнесенных к типу 2, также выделено два субтипа (2а и 2b). В Азии доминирует тип 3. Вирус гепатита G характеризуется значительно меньшим темпом мутирования по сравнению с таким вирусом, как HCV.
Гепатит G относят к инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Источниками распространения вируса являются больные острым, хроническим гепатитом G и носители HGV. РНК HGV можно обнаружить в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови (Medejon A., 1996, Erker J.C., 1996.) и слюне (Chen M., 1997). Аналогично гепатиту В и С при гепатите G возможен половой путь заражения. Зарегистрировано частое выявление HGV у супругов, если один из них был ранее инфицирован этим вирусом (Као J.H.,
1997). Выявлен вертикальный путь передачи HGV от инфицированной матери к ребенку (Vrielink Н., 1997). Парентеральный механизм передачи вируса гепатита G может реализовываться при многоразовом использовании шприцев. Отражением этого служит повышенное распространение HGV среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (Stark К. 1996; Михайлов М.И., 1996). В настоящее время можно говорить о повсеместном распространении HGV среди населения всего мира. В Российской Федерации частота выявления РНК HGV колеблется от 3% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира, характеризующихся высоким распространением гепатитов В и С, наблюдается высокий уровень обнаружения вируса гепатита G. Зарегистрировано более частое выявление РНК HGV среди жителей городов (1.5%) по сравнению с жителями сельской местности (0.1%). Частота обнарулсения РНК HGV достигает 15-30% в группах риска (Михайлов М.И., 1996).
Определение клинических характеристик вирусного гепатита G затруднено в связи с редким выявлением случаев моноинфекции HGV. Исследования показали, что среди больных острым гепатитом ни А, ни Е РНК HGV выявляется в 3-6 % случаев. Острый гепатит G может протекать в клинически выраженной и бессимптомной формах (Linnen J., 1996). Течение острого гепатита обычно легкое и сопровождается умеренным повышением уровня трансаминаз. Преобладают субклинические безжелтушные и стертые формы. Исходом острой HGV-инфекции может быть выздоровление с элиминацией вирусной РНК и появлением антител к Е2 белку HGV.
До настоящего времени обсуждается вопрос о тканевом и клеточном тропизме вируса гепатита G. В различных тканях больных проводилось исследование присутствия "минус" нити РНК HGV как показателя вирусной репликации. "Минус" нить РНК HGV обнаруживалась в 80100 % случаев в образцах костного мозга, селезенки и печеночной ткани. Японские исследователи (Saito S., 1997), изучая "плюс" и "минус" нить РНК вируса гепатита G в сыворотке крови, ткани печени и мононуклеарах периферической крови, пришли к заключению, что обнаружение "минус" нити РНК HGV в печени у всех обследуемых ими больных указывает на репликацию HGV в этом органе. С другой стороны, американские исследователи (Laskus Т.,
1998), обследуя больных с хроническим поражением печени, ко-инфицированных вирусами гепатита С и G, не смогли получить доказательств репликации HGV в печени, так как "минус" нить РНК HGV у них обнаружена не была. Авторы делают вывод, что печень не является органом первичной репликации HGV, во всяком случае при смешанной инфекции вирусами С и G.
Одна из наиболее актуальных проблем изучения вирусных гепатитов - фульминантные гепатиты, в основном определяющие летальность при этих инфекциях. Несмотря на выявление РНК HGV, полученные результаты не позволяют однозначно ответить на вопрос об этиологической роли вируса гепатита G в развитии фульминантного гепатита ни А, ни Е, что связано с отсутствием информации о наличии вируса до развития острой печеночной недостаточности.
Ко-инфекция вируса G с вирусами гепатита В, С и D выявляется значительно чаще, чем моноинфекция. Определение РНК HGV среди больных острым гепатитом находится на уровне от 24,5% до 37,0%, а хроническим гепатитом В и С - до 9,7%-16,7% (Heringlake S., 1996).
Всестороннее обследование больных хроническим гепатитом С с наличием РНК HGV и без него продемонстрировало отсутствие различий в клиническом течении, биохимических, морфологических и вирусологических характеристиках заболевания (Schleicher S.,1996). Отсутствие значимых различий гистологических изменений печени было подтверждено и при расчете индекса Кноделя (Tanaka E., 1996). Все эти данные подтверждают, что HGV-инфекция не оказывает воздействия на течение хронического гепатита С. К настоящему времени складывается
мнение, что наличие HGV не оказывает какого-либо действия на эффективность лечения гепатита В и гепатита С.
Взаимодействие вирусной инфекции и иммунной системы, ведущее к развитию аутоиммунных процессов, является предметом пристального изучения. Проведенные исследования позволили прийти к выводу, что HGV - не основной агент, индуцирующий аутоиммунитет и ведущий к развитию аутоиммунного гепатита. Кроме того, показано, что образование anti-LKM1 при аутоиммунном гепатите II типа не индуцируется HGV. Определение РНК HGV у части пациентов с апластической анемией, талассемией, ВИЧ-ассоциированной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, поздней кожной порфирией поставило вопрос о возможной триггерной роли HGV в развитии этих заболеваний. Однако многочисленные последующие работы опровергают эту точку зрения.
Основным методом, применяемым для диагностики и изучения эпидемиологических особенностей распространения вирусного гепатита G, является реакция обратной транскрипции -полимеразная цепная реакция (RT-PCR). Метод позволяет с использованием специфических праймеров выявлять геномную РНК HGV.
По аналогии с вирусом гепатита С большие надежды связывались с выявлением антител к HGV. Антитела к вирусу гепатита G в подавляющем большинстве случаев встречаются при отсутствии РНК HGV (Tacke M., 1997). Обратная корреляция анти-Е2 и виремии, установленная для HGV, не характерна для вируса гепатита С. Вирус HGV не уходит от воздействия гуморального и клеточного иммунитета посредством продукции мутантов. Продукция антител к HGV и исчезновение виремии у большинства пациентов происходит спонтанно. Причем персистенция анти-Е2 HGV в организме больного приводит к полному исчезновению РНК вируса гепатита G (Tanaka E., 1998). В данном случае можно провести параллель с антителами к HBs Ag при заболевании гепатитом В. Циркуляция антител против Е2 гликопротеина HGV наблюдается в течение значительного периода времени. Наибольший документированный срок определения анти-Е2 HGV с момента сероконверсии составляет четырнадцать лет (Tacke M., 1997).
Целью нашей работы явилось изучение распространения HGV-инфекции среди больных острым вирусным гепатитом различной этиологии и определение ее влияния на клиническое течение острого гепатита В, С и микст-гепатита В/С.
Для выполнения поставленных в работе задач в течение 1998-2000 годов обследовались больные, направленные в Инфекционную клиническую больницу №1 г. Москвы с диагнозом «острый вирусный гепатит».
Всего было обследовано 532 больных. При этом у 449 пациентов был диагностирован острый вирусный гепатит различной этиологии, у 32 - хронический вирусный гепатит, у 51 пациента - различные заболевания печени и гелатодуоденальной зоны не вирусной этиологии. Больным всех исследуемых групп было проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование. Методом полимеразной цепной реакции было выявлено 87 больных, в сыворотке крови которых был обнаружен HGV вирус. У всех этих больных были обнаружены маркеры других вирусных гепатитов. Моноинфекции гепатита G выявлено не было. Частота выявления РНК HGV в сыворотке крови больных составила при гепатите А - 1,9%, гепатите В - 20%, гепатите С - 24,1%, микст-гепатите HBV/HCV - 27,9%, микст-гепатите HBV/HDV - 6,3% и гепатите смешанной этиологии HBV/HDV/HCV - 25%.
Анализ эпидемиологического анамнеза позволил установить, что 59,8% больных вводили парентерально наркотические препараты в течение 6 и более месяцев до начала заболевания. У 18,4% пациентов имелись указания в анамнезе о множественных половых связях, у 3,5% - о парентеральных вмешательствах в стационаре, у 10,3% - о парентеральных манипуляциях в амбулаторных ЛПУ и у 8% анамнестические данные отсутствовали. Таким образом, заражение HGV-инфекцией происходило преимущественно при внутривенном введении наркотических препаратов.
Для изучения клинической значимости НОУ- инфекции была выделена группа больных с учетом основной нозологической формы вирусного гепатита и ко-инфекции вируса гепатита О. Для каждой основной группы больных были сформированы группы сравнения, в которых НОУ-инфекция выявлена не была.
В основной группе больных были выделены:
I. Вирусный гепатит В с ко-инфекцией НОУ (32 пациента).
П. Вирусный гепатит С с ко-инфекцией НОУ (35 пациентов).
Ш. Микст-гепатит НВУ/НСУ с ко-инфекцией НОУ (17 пациентов).
В группу сравнения были включены больные с вирусным гепатитом В (34 пациента), вирусным гепатитом С (35 пациентов), вирусным гепатитом смешанной этиологии НВУ/НСУ (32 пациента). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
В исследуемых группах проводилось изучение: эпидемиологического анамнеза, продолжительности инкубационного периода, частоты и длительности типичных симптомов в преджелтушном и желтушном периоде, биохимических показателей крови и общего анализа крови - в первые 10 дней желтушного периода и в период ранней реконвалесценции, степени тяжести заболевания. Статистически достоверной разницы не обнаружено (р>0,05)
Проводились контрольные осмотры всех реконвалесцентов. У большинства пациентов в I группе нормализация показателя АлАТ произошла в течение 45 дней, что соответствует нормальной реконвалесценции. Длительность обнаружения НВзЛ§ у большинства больных в обеих группах не превышала 45 дней. К 60 дню болезни НВеЛ не выявлялся у больных обеих групп. Параллельно с прекращением НВеЛё-емии у всех больных основной группы и группы сравнения произошла сероконверсия. У всех больных произошло выздоровление после острого гепатита В. При дальнейшем динамическом наблюдении за больными оказалось, что в группе больных с вирусным гепатитом смешанной этиологии НВУ/НОУ через 12 месяцев после начала заболевания у 12 больных (37,5%) РНК НОУ не определялась. Тестирование крови на антитела к НОУ показало, что в группе пациентов при отсутствии РНК НОУ выявляются апИ-Б2 НОУ.
При динамическом наблюдении за реконвалесцентами во П группе установлено, что у большинства пациентов - у 18 (51,4 %) человек при смешанной форме НСУ/НОУ и у 17 (48,6 %) больных при ОГС - уровень АлАТ нормализовался менее чем за 60 дней. В основном пациенты чувствовали себя удовлетворительно, активно жалоб не предъявляли. К 12-му месяцу наблюдения при тестировании сывороток крови РНК НСУ определялась у 28 больных (80%) с вирусным гепатитом смешанной этиологии НСУ/НОУ и у 27 больных (77,1%) с вирусным гепатитом С. Констатировано, что у 7 больных (20%) с острым вирусным гепатитом смешанной этиологии НСУ/НОУ и 8 больных (22,9%) с острым вирусным гепатитом С в течение полугода после острого периода болезни РНК НСУ не обнаруживалась. Острый гепатит С трансформировался в хронический у 80% больных с НСУ/НОУ-инфекцией и у 77,1% - с НСУ-инфекцией.
При дальнейшем динамическом наблюдении за больными оказалось, что в группе больных с вирусным гепатитом смешанной этиологии НСУ/НОУ через 12 месяцев после начала заболевания у 9 больных (25,7%) РНК НОУ не определялась, вместе с тем тестирование крови на антитела к НОУ показало, что у этих пациентов стали выявляться апИ-Б2 НОУ.
В результате проведенного динамического наблюдения за реконвалесцентами в Ш группе оказалось, что у большинства пациентов - 14-ти больных (82,4%) с вирусным гепатитом смешанной этиологии НВУ/НСУ/НОУ и у 27 больных (84,4%) с вирусным гепатитом смешанной этиологии НВУ/НСУ - к 45-60 дню болезни происходит элиминация НВзЛ§ с дальнейшим обнаружением апИ-НВз. Обнаружение апИ-НВз, особенно в сочетании с апИ-НВе, рассматривалось как надежный критерий развития постинфекционного протективного иммунитета и элиминации вируса гепатита В. При тестировании сыворотки крови РНК НСУ обнаруживалась в динамике у всех пациентов, кроме 1 больного (5,9%) с вирусным гепатитом смешанной этиологии НВУ/НСУ/НОУ и 2 больных (6,3%) с вирусным гепатитом смешанной этиологии НВУ/НСУ. Однако у этих пациентов выявлялись маркеры активной репликации НВУ-инфекции. У остальных больных течение НСУ-инфекции продолжалось в соответствии с
присущими ей закономерностями. В группе больных с HBV/HCV/HGV-инфекцией хронический вирусный гепатит В сформировался у 1 больного (5,9%), хроническая HCV-инфекция развилась у 14 пациентов (82,3%), хронический вирусный гепатит смешанной этиологии HBV/HCV диагностирован у 2 больных (11,8%). В группе сравнения хронический вирусный гепатит В сформировался у 2 пациентов (6,3%), хроническая HCV инфекция развилась у 27 больных (84,3%), хронический вирусный гепатит смешанной этиологии HBV/HCV диагностирован у 3 пациентов (9,4%). Обследование больных в динамике на РНК HGV показало, что в группе пациентов с вирусным гепатитом смешанной этиологии HBV/HCV/HGV через 12 месяцев после начала заболевания у 4 больных (23,5%) РНК HGV не определялась; вместе с тем тестирование крови на антитела к HGV показало, что у этих пациентов стали выявляться anti-E2 HGV.
Таким образом, проведенные исследования показали, что HGV-инфекция нередко выявляется у больных с парентеральными вирусными гепатитами (от 6,3% до 27,9%). Вместе с тем не установлено влияния HGV-инфекции на биохимические показатели крови, клиническое течение, тяжесть заболевания, динамику и исход инфекционного процесса у больных парентеральными вирусными гепатитами. В этой связи нет необходимости в проведении сплошного обследования на HGV-инфекцию больных вирусными гепатитами установленной этиологии. Диагностику HGV-инфекции с определением РНК HGV можно ограничить группой пациентов с гепатитом не установленной этиологии.
Д.В.Быченко, С.Г.Чешик, Н.А.Малышев, НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, Инфекционная клиническая больница № 1, г. Москва.
Коллективное страхование медицинских работников на случаи заболевания вирусным гепатитом*
«Страховой дом «Медстрах» предлагает медицинским учреждениям заключить договоры страхования своих сотрудников на случай заболевания вирусными гепатитами В, С и Дельта, связанного с их профессиональной деятельностью.
При наступлении страхового случая «Медстрах» выплачивает застрахованному медицинскому работнику или его наследнику по закону предусмотренную договором страховую сумму.
Страховым случаем считается заболевание вирусными гепатитами В,С и Дельта, связанное с профессиональной деятельностью медицинского работника. Факт заболевания подтверждается выпиской из истории болезни с клиника-лабораторным обоснованием диагноза.
Страховая сумма определяется при заключении договора по согласованию сторон.
Стоимость страхования (страховой взнос) на 1 год составляет:
1,50% от страховой суммы - для врачей хирургического профиля;
1,10% — для анестезиологов иреаниматологов;
0,20% - для врачей других специальностей и для среднего медицинского
персонала,
Медицинские работники, инфицированные вирусом гепатитов В, С и Дельта, на страхование не принимаются.
Тел. 964-8427, 964-8428, 964-8429, 964-8430, доб. 128, 210.
info@medstrakh.ru Www.medstrakh. га
