CC BY
25
наличии мелены ) при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии рецидива ЖКК было у 5 больных им повадилось эндоскопический гемостаз из за продолжающегося кровотечение оперировано 1 больной.(резекция желудка).
В группе высокого риска рецидива ^1; F2) проводился эндоскопическая контроль гемостаза, контрольную ФГДЭС выполняли от 1-7 суток после первичного обследовании и перед выпиской больных при каждый ФЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечение и проводилось профилактику всеми перечисленными способами.
В зависимости от степени и тяжести кровотечение всем больным наряду эндоскопические лечение и хирургическим лечением применялись консервативные лечения включающееся противоязвенную (ингибиторы протонного насоса, Н-блокаторы, антациды) инфузионную, гемостимулирую-щую и гемостатическую терапию.
При анализе результатов лечения острых язв осложненных кровотечением, учитывались не только рецидивы ЖКК, но и исход лечения основной патологии. В 1-2 группе с острыми язвами на фоне ПОН и лекарственной этиологии и алкоголя.
162 больных умерло 17 (10,5%) больных. Анализ летальности в 3 группе послеоперационных язв не рассматривался, поскольку основами причинами были операции или их осложнения. Из числа умерших пациентов у 12 причины смерти было прогрессирование органной недостаточности у 5 - рецидивы ЖКК
Из 17 оперированных больных с острыми язвами желудка и 12/кишки в послеоперационном периоде умерли 8 (47%) больных. Заключение
1.Проблема диагностики и лечения осложнений острых язв ЖКТ сохраняет свою актуальность, учитывая, что они являются осложнением различной патологии, проявлением синдрома энтеральной недостаточности как компонента ПОН.
2. ФГДЭС является основным и ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения из острых язв ЖКТ. В определении источника кровотечения по нашим данным составляет 100%, определения размера язвы-92%.
3. Эндоскопия также позволяет прогнозировать вероятность рецидива кровотечения. Наиболее важными прогностическими критериями при этом размеры, количество, ее локализация и принадлежность к классу Форреста.
4. При активном кровотечении по классу Fla, F1b и c признаками состоявшейся кровотечения, F2a, F2b при острой язве осложненным кровотечением у больных сопутствующей патологией и ПОН эндогемостаз эффективно в 75% случаев. В 25% случаев были не эффективными им проведены повторный эндогемостаз или оперативное лечение.
5. У больных гастродуоденальным кровотечением из острых язв экстренное оперативное лечение требует минимального объема операции по прошиванию кровоточащих сосудов.
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ЭХИНОКОККОЗА
Сембиев Г.Ж.
Кафедра общей хирургии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова.
Резюме При сочетанном эхинококкозе правого легкого и правых сегментов печени более рациональным методом хирургического лечения является одномоментная симультанная эхинококкэктомия из правого торакофренолапаротомного доступа и при поражении левого легкого и селезенки эхинококкэктомия и спленэктомия из левого торакофренолапаротомного доступа.
Ключевые слова торакофренолапаротомия,
эхинококкэктомия, сочетанный эхинококкоз
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF COMBINED ECHINOCOCCOSIS
Abstract One of the more rational method of surgical treatment of combined echinococcosis of the right lung and right segments is a one-stage simultaneous echinococcectomy echinococcectomy. Echinococcosis being a dangerous parasitic disease, currently remains a serious medical problem. This is a
disease characterized by severe and prolonged course of disease progression in the absence of proper treatment, occurs in many countries around the world. Preoperative recognition of these lesions combined echinococcosis of the lungs and other organs requires a comprehensive examination of patients, since conventional search does not always guarantee detection of latent and small cysts. Often combined echinococcosis detected too late because after the diagnosis of lesions per organ not fully examined other organs. The relevance of combined treatment of pulmonary echinococcosis is related to the difficulty of determining the sequence of operations, access and choice of surgical intervention, while lesions of the lung, liver and other organs, especially in complicated forms of the disease. From this perspective, the study of combined forms of echinococcosis of the lung, liver and other organs is of undoubted scientific and practical interest.
The aim of the study. Improving the effectiveness of surgical treatment of combined echinococcosis of the lungs and other organs by optimizing the diagnosis, treatment tactics and techniques echinococcectomy.
Keywords Echinococcectomy, combined echinococcosis
АРАЛАС ЭХИНОКОККОЗДЫН ДИАГНОСТИКАМ! МЕН ХИРУРГИЯЛЫК EMI
Сембиев Г.Ж.
Кафедра общей хирургии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова. Ty^h Экпешк жэне бауырдык аралас эхинококкозы кезшде ок жа^ты торакофренолапаротомды тЫк ар^ылы симультантты 6iр мезетт эхинококкэктомия жасау тиiмдi эдiс болып табылады.
ТYйiндi сездер торакофренолапаротомия,
эхинококкэктомия, аралас эхинококкоз
Актуальность исследования. Эхинококкоз человека, являясь опасным паразитарным заболеванием, в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. Это заболевание, характеризующееся тяжелым длительным течением и прогрессированием патологии при отсутствии надлежащего лечения больных, встречается во многих странах мира. Дооперационное распознавание этих сочетанных поражений эхинококкозом легких и других органов требует всестороннего обследования больных, так как общепринятый поиск не всегда гарантирует обнаружение скрытых и мелких кист. Нередко сочетанный эхинококкоз распознается поздно из-за того, что после диагностики поражения одного органа недостаточно полно обследуются другие органы.
Актуальность лечения сочетанного эхинококкоза легких связана с трудностью определения последовательности операций, выбора доступа и объема оперативного вмешательства при одновременном поражении легких, печени и других органов, особенно при осложненных формах заболевания. Ряд вопросов диагностики и хирургической тактики при сочетанном эхинококкозе легкого до настоящего времени окончательно не решены, являются спорными и не имеют единой общепризнанной тактики. С этих позиций изучение сочетанных форм эхинококкоза легкого, печени и других органов представляет несомненный научный и практический интерес.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких и других органов путем оптимизации диагностики, лечебной тактики и методов эхинококкэктомии.
Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 162 больных эхинококкозом легких. Основную группу
составили 74 пациента с сочетанными формами эхинококкоза легких и других органов, лечившиеся в АМКБ на ПХВ в 1982-2011гг., в контрольную группу включены 88 пациентов с эхинококкозом легких, лечившиеся здесь же в 1991-2011гг.
Для анализа клинических данных результаты исследований вносились в специально разработанные карты, содержащие всю необходимую информацию о больных, включая пол, возраст, анамнез, объективные данные, результаты использованных методов диагностики, лечения и патоморфологических исследований. Анализ клинических данных произведен с применением специально разработанной для этих целей базы данных на основе компьютерной программы «Microsoft Office Excel 2003».
Использованы следующие методы исследования:
Серологические методы. Специфические антитела к эхинококковому антигену определялись реакциями непрямой гемагглютинации (А.П. Степанковская, 1975), латекс - агглютинации и иммуноферментного анализа (В.И. Зорихина, 1968, 1975). До 1996г. в диагностике первичного эхинококкоза применялась кожно-аллергическая реакция Кацони.
Инструментальные методы:
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на сонолайерах SSH-60A, Xario SSA-660A «Тошиба» (Япония), SSD-500, SSD-1400 «Алока» (Япония) и RT-50, Logiq 200 pro «Дженерал электрикс» (США).
Эндоскопические методы исследования проводились с использованием эндоскопов фирмы «Olympus».
Полипозиционная рентгенография проводилась на рентген-телевизионных установках TUR-800-3 (Германия) и Diagnost 76/66/56 фирмы «Philips» (Германия).
Аксиальная рентгенкомпьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG «Philips - Analogic» (Германия).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе -Gyroscan T5 - NT «Philips» (Германия).
Результаты исследования
Эхинококкозом легких одинаково часто страдают лица обоего пола, соотношение - мужчины (52,5%) : женщины (47,5%) в обеих группах близко к 1:1 (р = 0,38). Возраст больных был от 14 до 78 лет, подавляющее большинство пациентов (82,7%) - не старше 50 лет, причем самой большой является группа больных в возрасте до 20 лет (27,8%) (р = 0,03).
Информативность диагностических методов верифицирована во время операции у 74 больных сочетанным эхинококкозом, что позволило определить их чувствительность (табл.1).
Таблица 1 Чувствительность методов диагностики сочетанного эхинококкоза легких и других органов (п-74)
Диагностические методы Сокращенно Диагностическая чувствительность (%)
1. Кожно-аллергическая проба Кацони РК 81,1 + 4,6
2. Лабораторные методы диагностики:
- реакция латекс-агглютинации РЛА 91,7+3,2
- реакция иммуноферментного анализа РИФА 95,0+2,5
3. Специальные методы диагностики:
- рентгенография органов грудной полости РГ 89,2+3,6
- ультразвуковое исслед-е органов брюшной УЗИ 87,3+3,9
полости и забрюшинного пространства
- компьютерная томография КТ 95,8+2,3
- магнитно-резонасная томография МРТ 96,4+2,2
При подозрении на сочетанный эхинококкоз легких рациональное обследование начинается с обзорной рентгенографии грудной полости и полипозиционной рентгеноскопии. Одновременно выполняются клинико-лабораторные исследования. Независимо от данных рентгендиагностики производятся УЗ-исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза и обязательно серологическое исследование - РИФА. С целью уточнения характера патологии, выявления осложнений и дифференциальной диагностики с непаразитарными и онкологическими заболеваниями по показаниям выполняются КТ/МРТ, рентгенконтрастные, эндоскопические исследования.
У 162 больных при до- и интраоперационной диагностике эхинококкоза в легких выявлено всего 284 кисты. Размеры обнаруженных кист были от нескольких миллиметров до 20см и более. При сочетанных формах заболевания клиническая симптоматика появлялась раньше, когда кисты еще не достигали больших размеров. Это заставляло больных прибегнуть к врачебной помощи раньше, поэтому в основной группе чаще диагностировались кисты диаметром до 5см. Также более раннему обнаружению кист способствовало совершенствование методов диагностики в конце 20-го века.
Определени е локализации кист в легких основывалось на их долевом и сегментарном строении.
Таблица 2
Локализация кист в легком (п-284)
Локализация в легком Контрольна я группа Основная группа Всего р
( бс. % 1 бс. % абс. %
Правое легкое, в т.ч. 73, 1 65,
-верхняя доля 89 58,2±4,0 6 3±3,9 85 1±2,8 0,260
-средняя доля 11, 13, 3 12, 0
-нижняя доля 8 8±2,6 7 0±2,9 5 3±1,9 ,925
18, 21, 5 19, 0
Левое легкое, в т.ч. 8 3±3,1 8 4±3,6 6 7±2,4 ,701
-верхняя доля 28, 38, 9 33, 0
-нижняя доля 3 1±3,6 1 9±4,3 4 1±2,8 ,212
41, 26, 9 34, 0
4 8±4,0 5 7±3,9 9 9±2,8 ,081
22, 12, 5 17, 0
4 2±3,4 6 2±2,9 0 6±2,3 ,089
19, 14,
0 6±3,2 9 5±3,1 49 17,3±2,2 0,424
Всего: 100 100 100,0
153 ,0 131 ,0 284
Чаще всего кисты локализовались в правом легком (65,1%), в нижней доле - 33,1%, при этом правое легкое в основной группе поражалось чаще (73,3%), чем в контрольной (58,2%). В левом легком (34,9%) поражение обеих долей наблюдалось почти одинаково часто (табл.2).
Таблица 3
Характер сочетания эхиноко!
При изучении характера сочетанного поражения органов и тканей у 74 больных основной группы выявлено, что чаще всего эхинококкоз легких сочетался с эхинококкозом печени (82,4%) и селезенки (17,6%) (табл.3).
легких и других органов и тканей (п-74)
Локализация паразита Количество больных
абс. %
Легкие и печень 61 82,4±4,4
Легкие и селезенка 13 17,6±4,4
Легкие и брюшная полость 8 10,9±3,6
Легкие и забрюшинная клетчатка 7 9,5±3,4
Легкие и почки 9 12,2±3,8
Легкие и диафрагма 6 8,1±3,2
Другие органы и ткани 9 12,2±3,8
Всего 74 100,0
Всего у 74 пациентов с сочетанным эхинококкозом было выявлено 305 кист. Чаще кисты локализовались в легких -131 (43,0%) и печени - 92 (30,2%) (табл.4).
Таблица 4 Количество кист в легких и других органах и тканях при сочетанном эхинококкозе (п-305)
Локализация паразита Количество кист
абс. %
Легкие 43,0±2,8
Печень 131 30,2±2,6
Селезенка 92 7,2±1,5
Брюшная полость 22 6,2±1,4
Забрюшинная клетчатка 19 3,3±1,0
Почки 10 3,9±1,1
Диафрагма 12 2,9±1,0
Другие органы и ткани 9 3,3±1,0
10
Всего 305 100,0
Из 74 пациентов с сочетанным эхинококкозом легких неосложненные кисты встречались у 44 (59,5%) больных, осложненные - у 30 (40,5%). При анализе структуры осложнений сочетанного эхинококкоза легких
Таблица 5 Характер осложнений при сочетанном эхи
чаще наблюдались осложнения со стороны легких - у 23 (31,1%) больных. В печени осложненных кист наблюдалось намного меньше - всего у 5 (6,7%) пациентов, как и в других органах и тканях - в 2 (2,7%) случаях (табл.5).
¡е легких и других органов и тканей (п-74)
Диагноз Количество больных
абс. %
Неосложненный эхинококкоз Осложненный эхинококкоз, в том числе: 44 30 59,5±5,7 40,5±5,7
- легких: 23 31,1±5,4
- правого 15 20,3±4,7
- левого 8 10,8±3,6
- печени 5 6,7±2,9
- других органов и тканей 2 2,7±1,9
Всего 74 100,0
Все больные после обследования при отсутствии противопоказаний и с их согласия были оперированы. У 43 (58,1%) пациентов с сочетанным эхинококкозом применялся торакотомный доступ, из них у 17 (23%) слева, у 26 (35,1%) - справа. Торакофренолапаротомия выполнялась у 28 (37,8%) больных. Преимущество этого доступа - возможность одномоментной эхинококкэктомии при сочетанном эхинококкозе правого легкого и правой доли печени, либо левого легкого и левой доли печени, селезенки. У 23 (31,1%) больных применялся торакофренолапаротомный доступ справа при локализации кист в правом легком и печени. При сочетанном поражении левого легкого и селезенки у 5 больных из аналогичного доступа слева выполнялась одномоментная эхинококкэктомия из левого легкого и спленэктомия с кистами. При сочетанном эхинококкозе с контралатеральной локализацией кист в органах брюшной полости по отношению к легочной локализации кист, а также при двустороннем легочном сочетанном эхинококкозе применялось этапное хирургическое лечение с интервалом в среднем 2 - 4 месяца. У 2 (2,7%) больных оперативное лечение начиналось с лапаротомии в связи с наличием осложнений со стороны кист брюшной полости, у 1 (1,4%) - торакофренолюмботомия справа для эхинококкэктомии из грудной стенки, правого надпочечника и правой почки.
У 74 оперированных больных сочетанным эхинококкозом легких применялись различные варианты эхинококкэктомии: закрытая - у 21 (28,4%), открытая - у 45 (60,8%) и у 8 (10,8%) с множественным сочетанным
Таблица 6 Количество этапных операций, выполненных тканей (п-55)
эхинококкозом легких эти методы сочетались. В контрольной группе сочетанная эхинококкэктомия применялась реже (7,9%), а закрытая - чаще (36,4%). Все операции выполнялись со строгим соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза.
Из 74 больных с изучаемой патологией у 55 был первичный сочетанный эхинококкоз легких. С учетом локализации кист 20 (36,4%) больных были оперированы один раз, другим при невозможности выполнения радикальной одномоментной симультанной
эхинококкэктомии - у 35 (63,6%) пациентов - выполнялось многоэтапное лечение.
При сочетанном поражении эхинококкозом правого легкого и печени, левого легкого и селезенки, когда отсутствуют гнойные осложнения заболевания, оптимальной операцией является одномоментная симультанная эхинококкэктомия. Метод применялся у 20 (36,4%) больных первичным сочетанным эхинококкозом легких - у 15 (75%) с первичной локализацией кист в правом легком и печени и у 4 (20%) - в левом легком и селезенке. У 1 (5%) больного такая операция выполнена при локализации паразита в грудной стенке справа, правом надпочечнике и правой почке торакофренолюмботомным доступом.
Из 55 больных первичным сочетанным эхинококкозом легких у 35 (63,6%) применялся многоэтапный хирургический метод лечения, обычно с интервалом между операциями 2-4 месяца. ьным сочетанным эхинококкозом легких и других органов и
Количество операций Количество больных
абс. %
Радикальная одномоментная симультанная эхинококкэтомия Этапное лечение: 2 операции 3 операции 4 операции 5 операций Больше 20 35 23 8 2 1 1 36,4±6,5 63,6±6,5
Всего 55 100,0
Большинство пациентов первичным сочетанным эхинококкозом легких, у которых применялся этапный метод лечения, оперированы в 2 этапа, то есть они нуждались в повторной операции. Таких больных было 23, и выполнено, соответственно, 23 (40,4%) повторных
операции, 8 больных оперированы 2 раза, то есть было -всего 16 (28,1%) и т.д. (табл.6).
При выборе этапного метода хирургического лечения первая операция у 35 больных с первичным сочетанным эхинококкозом легких выполнялась в подавляющем большинстве на легких - у 33 (94,3%)
пациентов, из них у 19 (54,3%) вначале оперировалось вначале оперировались по поводу кист печени в связи с их
левое легкое, а у 14 (40,0%) - правое. Лишь 2 больных гигантскими размерами и наличием осложнений (табл.7).
Таблица 7 Очередность первой операции при сочетанном поражении легких и печени
(п-35)
Пораженный паразитом орган Количество больных
абс. %
Легкие, в том числе: -правое -левое Печень 33 14 19 2 94,3±3,9 5,7±3,9
Всего 35 100,0
После первой операции в течение первого года повторно оперированы 24 (68,6%) больных, в течение второго года - 7 (20,0%), третьего года - 3 (8,6%) и позже - 1 (2,8%) (табл.8).
Таблица 8
Сроки этапного лечения резидуального эхинококкоза
Сроки этапного лечения Количество больных
абс. %
В течение 1-го года 24 68,6±7,8
В течение 2-го года 7 20,0±6,8
В течение 3-го года 3 8,6±4,7
Позже 1 2,8±2,8
Всего 35 100,0
Таким образом, у большинства больных (68,6%) лечение закончено в течение одного года и почти у 90% пациентов этапное лечение сочетанного эхинококкоза легких завершено в сроки до двух лет после диагностики множественного сочетанного характера патологии и первой этапной операции.
Таблица 9 Характер осложнений, возникших в после
У всех пациентов контрольной группы при хирургическом лечении применялись новые технологии. Послеоперационные осложнения в этой группе больных наблюдались в 5 случаях, из них осложнения местного невоспалительного характера - у 3 (3,4%) больных и осложнения местного воспалительного характера - у 2 (2,3%) (табл.9).
энном периоде в контрольной группе больных (п-88)
Характер осложнений Количество больных
абс. %
1. Общие осложнения 2. Местные невоспалительные осложнения 3. Местные воспалительные осложнения 3 2 3,4± 1,7 2,3±1,3
Всего 5 5,7±2,1
Из 74 пациентов основной группы 25 были оперированы традиционными методами и 49 - с применением ультразвуковых технологий. Всего у 74 оперированных больных сочетанным эхинококкозом
Таблица 10 Характер осложнений, возникших в посл
легких послеоперационные осложнения наблюдались у 15 (20,3%), причем у этих 15 больных развилось 23 осложнения, так как у ряда из них имелось сочетание нескольких осложнений.
ионном периоде в основной группе больных (п-74)
Характер осложнений Традиционная эхинококкэктомия (П-25) УЗ технологии (П-49) р
а бс. % а бс. %
1. Общие осложнения 5 2 1 2 0
2. Местные невоспалительные осложнения 8 0,0 3 ,0 ,049
3. Местные воспалительные осложнения 3 1 6 0
5 2,0 ,1 ,032
2 2 0
0,0 ,0 ,049
У 10 из 25 пациентов, оперированных традиционными методами, развилось 18 осложнений (табл.10). Послеоперационные осложнения местного не воспалительного характера наблюдались в 8 случаях (32%), чаще всего это были реактивный экссудативный плеврит и формирование остаточной полости - по 3 (12%) случая, свернувшийся гемоторакс и гидропневмоторакс - по 1 (4%) случаю. Среди местных воспалительных осложнений нагноение
послеоперационной раны было в 2 (8%) случаях, а
Таблица 11 Сравнительная оценка результатов хиру
пневмония, эмпиема плевры и гнойно - обструктивный бронхит - у 1 (4%) оперированного.
У 5 из 49 больных, оперированных с применением ультразвуковых технологий, развилось 5 (10,2%) осложнений. Из осложнений местного не воспалительного характера в 2 (4,1%) случаях наблюдался реактивный экссудативный плеврит и в 1 (2%) - гидропневмоторакс. Из осложнений местного воспалительного характера у одного больного была выявлена пневмония (2%).
лечения сочетанного эхинококкоза (п-74)
Показатели Традиционная эхинококкэктомия (П-25) УЗ технологии (П-49) р
абс % абс %
1. Послеоперационные осложнения 10 40, 0 5 10, 2 0,037
2. Летальность 12,
3. Рецидивы 3 0 1 2,0 0,255
3 12, 0 1 2,0 0,255
Сравнительная оценка течения
послеоперационного периода у больных с сочетанным эхинококкозом показывает значительное снижение частоты послеоперационных осложнений - с 40% после традиционной эхинококкэктомии до 10,2% после применения ультразвуковых технологий, что подтверждает эффективность соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза и несомненные преимущества применения ультразвукового потока при лечении больных сочетанным эхинококкозом легких.
Заключение
Сочетанный эхинококкоз легких - тяжелая в диагностическом, лечебном и прогностическом аспектах форма заболевания, встречающаяся у 6,5% больных эхинококкозом, в том числе у 26,6% с эхинококкозом легких. В большинстве случаев (82,4%) диагностируется сочетанное поражение легких и печени, при этом чаще поражается правое легкое. При сочетанном эхинококкозе легких преимущественно и раньше осложняются кисты легкого (76,6%), в то время как осложнения со стороны кист печени и других органов наблюдаются реже (23,4%).
В связи с распространенностью паразитарного процесса диагностика сочетанного эхинококкоза легких требует комплексного подхода. Последовательное использование разработанного диагностического алгоритма позволяет своевременно уточнить паразитарный характер патологии, локализацию,
количество кист и стадию жизнедеятельности паразита, выбрать рациональную хирургическую тактику.
При сочетанном эхинококкозе правого легкого и правых сегментов печени более рациональным методом хирургического лечения является одномоментная симультанная эхинококкэктомия из правого торакофренолапаротомного доступа.
Этапный метод хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких, применявшийся у 63,6% больных, позволил добиться клинического выздоровления 88,6% больных в сроки до 2 лет.
Строгое соблюдение разработанных в клинике принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза с применением ультразвуковых технологий при хирургическом лечении больных сочетанным эхинококкозом легких позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 40% до 10,2%, летальности - с 12% до 2% и рецидивов заболевания в сроки наблюдения 5 лет и более - с 12% до 2%.
