CC BY
84
2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 2
ХИРУРГИЯ
УДК 616.35-006.6-033-08
М. А. Абдулаев2, Э. Э. Топузов1, Р. Э. Топузов1, А. М. Авдеев2, В. А. Шекилиев3, М. Ю. Цикоридзе4
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
2 Городская Александровская больница, Российская Федерация, 193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности, 4
3 Выборгская центральная районная больница, Российская Федерация, Ленинградская область, 188800, г. Выборг, ул. Октябрьская, 2
4 НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Российская Федерация, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68
Авторы провели анализ наблюдений 217 больных c раком ободочной кишки, осложненным перфорацией (из 1125 больных осложненным раком ободочной кишки). Перфорация ободочной кишки в области злокачественной опухоли выявлена у 116 (54%) больных. Средний возраст пациентов составил 55±1 год. Гистологическая структура перфоративных опухолей: аденокар-цинома — 77 (66%) больных, слизистый рак — 12 (10%), солидный — 1 (1%), не было данных у 25 (22%), неходжинская лимфома — 1 (1%). Степень дифференцировки перфоративных опухолей кишки: высокая степень — 12 (10%) больных, средняя — 3 (3%), низкая — 75 (65%), нет данных — 26 (22%) больных. Регионарные метастазы были у 45 (39%) больных; не обнаружены у 45 (39%), нет данных — 26 (22%) больных. Из 45 больных 3 и менее пораженных лимфоузлов были у 17 (38%) больных, более 3 — у 28 (62%). Отдаленные метастазы были у 35 (30%) больных: в печени — у 21 (60%), в парааортальных лимфоузлах — у 3 (8%), в легком — 1 (3%), множественно — 10 (28%). Экзофитный рост отмечен у 23 (20%) больных, эндофитный рост — у 75 (64%), смешанный — 1 (1%), нет данных — 17 (14%). Летальность после радикальных операций при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией опухоли, составила 11%. При паллиативных операциях послеоперационная летальность составила 26% в сравнении с симптоматическими операциями, где послеоперационная летальность равняется 59%. Библиогр. 13 назв. Табл. 6.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, перфорация опухоли, диагностика, хирургическое лечение, перитонит.
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF PERFORATED COLON CANCER
M. A. Abdulayev2, E. Е. Topuzov1, R. E. Topuzov1, A. M. Avdeev2, V. A. Shekiliev3, M. Yu. Tsikoridze4
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
2 City Alexander hospital, 4, Solidarity pr., St. Petersburg, 193312, Russian Federation
3 Vyborg central hospital, 2, Octyabrskaya, Vyborg, Leningrad region, 188800, Russian Federation
4 НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, 68, Leningradskaya, pos. Pesochnyi, St. Petersburg, 197758, Russian Federation
The authors analyzed the observations in 217 patients complicated with colon cancer complicated by perforation (of 1125 patients with complicated colon cancer). Perforation of the colon in the area of cancer was diagnosed in 116 (54%) patients. The mean age was 55 ± 1 year. Histological structure of the perforated tumors: adenocarcinoma — 77 (66%) patients, mucous cancer in 12 (10%), solid — 1 (1%), had no data in 25 patients (22%), non-Hodgkin lymphoma — 1 (1%). The degree of tumor differentiation perforated quiche-ki: high — 12 (10%) patients, the mean — 3 (3%), low — 75 (65%), had no data in 26 patients (22%). Regional metastases were in 45 (39%) patients, not on the outside, in 45 (39%), had no data in 26 patients (22%). Of the 45 patients with 3 or less lymph nodes were 17 patients (38%) patients, more than 3 — 28 (62%). Distant metastases were in 35 (30%) patients in the liver in 21 (60%), para-aortic lymph nodes in 3 patients (8%) in the lung — 1 (3%), multiple — 10 (28%). Exophytic growth was observed in 23 (20%) patients, endophytic growth in 75 (64%), mixed — 1 (1%), N — 17 (14%). Mortality after radical surgery for cancer of the colon, complicated by perforation of the tumor was 11%. With palliative surgery, postoperative mortality was 26%, compared with symptomatic operations where postoperative mortality is equal to 59%. Refs 13. Tables 6.
Keywords: colon cancer, tumor perforation, diagnosis, surgical treatment, peritonitis.
Колоректальный рак является распространенным заболеванием. Во многих странах мира по темпам роста он переместился на второе-третье место по частоте в структуре злокачественных новообразований [1, 2]. Ежегодно в мире устанавливается диагноз рак толстой кишки (РТК) 500 000-600 000 пациентам [3]. Ежегодно от рака этой локализации в Европе умирают свыше 190 000 больных [4]. Раковые опухоли, осложнившиеся перитонитом и перфорацией, отличаются особенно тяжелым клиническим течением. Летальность при распространенном перитоните составляет от 30 до 88% [5-7]. Различают два вида перфорации ободочной кишки при раке: перфорация злокачественной опухоли и перфорация кишки проксимальнее опухоли. Частота перфорации опухоли колеблется в пределах 2,3^27,0%, послеоперационная летальность при ней 23^88,9% [8-13]. Выбор адекватной хирургической тактики при этом представляет значительные сложности.
Материал и методы. Мы произвели анализ наблюдений у 217 больных c раком ободочной кишки, осложненным перфорацией (из 1125 больных осложненным раком ободочной кишки). Все они поступали в хирургические отделения Выборгской городской больницы, Городской Александровской больницы г. Санкт-Петербурга и клиники кафедры хирургических болезней № 1 СЗГМУ им. И. И. Мечникова в 1999-2011 гг.
Перфорация ободочной кишки в области злокачественной опухоли выявлена у 116 (54%) больных. Распределение больных с перфорацией опухоли по возрасту представлено в таблице 1. Средний возраст — 55±1 год.
Таблица 1. Возраст больных
Возраст n %
20-59 25 21,5
60-69 27 23
70-79 38 33
80 и старше 26 22
Всего 116 100
Клинические признаки перфорации рака ободочной кишки представлены в таблице 2. У больных быстро развивается перитонит, что в конечном итоге приводит к резкому ухудшению состояния, вплоть до крайне тяжелого. Тем не менее, клиническая картина прободения далеко не всегда бывает явной. Не всегда можно отметить бурные клинические проявления. Поэтому обязательным моментом является применение специальных исследований. Независимо от механизма формирования дефекта в стенке кишки, перфорацию опухоли следует рассматривать как самостоятельное и крайне тяжелое осложнение колоректального рака. Развивающийся при этом перитонит знаменует существенный поворот в клиническом течении патологического процесса и резко меняет тактику лечения больных. Перфорации предшествуют глубокие морфологические изменения в стенке кишки, характеризующиеся нарушением ее трофики. Важную роль в ее возникновении играют микротромбозы, транслокация микробов в полость брюшины, воспалительные реакции с участием вирулентной инфекции, разрушение новообразованием стенки кишки.
Таблица 2. Клинические признаки перфорации опухоли ободочной кишки
Симптом n %
Боль в животе 112 96
схваткообразная 24 21
постоянная 72 62
сочетанная 16 14
Тошнота и рвота 78 67
Вздутие живота 49 42
Анемия 61 52
Прощупываемая опухоль 15 13
Симптом Щёткина—Блюмберга 74 64
Свободный газ в брюшной полости 47 40
Температура выше 37оС 36 31
Лейкоцитоз выше 10 тыс. 75 64
Пустая ампула прямой кишки 32 37
Задержка газов и стула 43 27
Всего 116 100
Локализация опухолей показана в таблице 3. Преобладала левосторонняя локализация опухолей (70%).
Таблица 3. Локализация перфоративных опухолей
Локализация опухоли n %
Правая половина 30 26
Поперечная кишка 9 8
Левая половина 77 66
Всего 116 100
Гистологическая структура перфоративных опухолей: аденокарцинома — 77 (66%) больных, слизистый рак — 12 (10%), солидный — 1(1%), не было данных —
25 (22%), неходжинская лимфома — 1 (1%).
Степень дифференцировки перфоративных опухолей кишки: высокая степень — 12 (10%) больных, средняя — 3 (3%), низкая — 75 (65%), нет данных —
26 (22%).
Регионарные метастазы были у 45 (39%) больных, не обнаружены — у 45 (39%), нет данных — у 26 (22%) больных. Из 45 больных 3 и менее пораженных лимфоузлов были у 17 (38%) больных, более 3 — у 28 (62%).
Отдаленные метастазы были у 35 больных: в печени — у 21, в парааортальных лимфоузлах — у 3, в легком — у 1, множественно — у 10.
Экзофитный рост отмечен у 23 (20%) больных, эндофитный — у 75 (64%), смешанный — у 1(1%), нет данных — у 17 (14%).
Наибольший размер опухоли: менее 4 см — 15 (13%); 4-8 см — 56 (48%); более 8 см — 25 больных (21%), нет данных — 20 (17%).
Таким образом, для перфоративных опухолей характерны: левосторонняя локализация, низкая дифференцировка, значительное местное распространение, прогностически неблагоприятный эндофитный рост, изъязвление, высокая частота регионального и отдаленного метастазирования.
Методы обследования больных в приемном покое показаны в таблице 4. При обзорной рентгенографии брюшной полости у 47 из 111 (42,3%) больных выявлен свободный газ в брюшной полости. При ультразвуковом исследовании у 74 больных с клиникой перитонита жидкость в брюшной полости выявлена у 45 больных. Диагноз распространенного перитонита подтвержден на операции у 70 больных. Таким образом, диагностическая ценность УЗИ с распространенным перитонитом составила 64%. Наряду с другими признаками перитонита, симптомом перфорации кишки является обнаружение кишечного содержимого в свободной брюшной полости. В ряде наблюдений перфоративное отверстие было настолько малым, прикрытым другими органами, что найти его ни во время операции, ни даже во время вскрытия не представилось возможным. Здесь имела место микроперфорация опухоли.
Таблица 4. Методы исследования больных
Методы исследования n %
ОБП 111 95
УЗИ 74 64
Лапароскопия 57 49
ФКС 6 5
Ирригоскопия 6 5
Лапароцентез 2 2
Не обследованы 3 2,5
При неясной клинической картине больным с диагностической целью выполнено 57 диагностических лапароскопий. В каждом случае диагностирован выпот в брюшной полости, уточнено количество выпота, характер. В 41 случае выявлена
опухоль с уточнением места перфорации, в 11 случаях выявлена опухоль, уточнена ее локализация, место перфорации выявить не удалось. У 5 больных причину перитонита уточнить не удалось по техническим причинам (спаечный процесс, болло-нообразно раздутые петли кишечника). Диагностическая ценность лапароскопической диагностики — 91%. Выбор адекватной хирургической тактики представляет значительные сложности. Объем операции при перфорации опухоли представлен в таблице 5.
Таблица 5. Объем операций при перфорации опухоли
Характер операции Больных, п Осложнения Релапаротомия Летальность
Радикальные
Резекция правой половины ободочной кишки 17 4 — 3
Резекция поперечной ободочной кишки без восстановления непрерывности 3 — — 1
Резекция левой половины ободочной кишки с восстановлением непрерывности 1 — — —
Резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности 11 3 — 2
Резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности 1 — — —
Резекция сигмовидной кишки без восстановления непрерывности 36 3 — 2
Трансверзостомия + левосторонняя гемиколэктомия без восстановления непрерывности 1 — — —
Паллиативные
Резекция поперечной ободочной кишки без восстановления непрерывности 3 2 1 1
Резекция селезеночного изгиба ободочной кишки без восстановления непрерывности 1 1 1 —
Резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности 2 — — 1
Резекция сигмовидной кишки без восстановления непрерывности 11 2 1 3
Правосторонняя гемиколэктомия с удалением отдаленного метастаза 1 — — —
Операция Гартмана с удалением отдаленного метастаза 1 — — —
Симптоматические
Илеотрансверзоанастомоз 4 1 — 2
Илеостомия 4 3 1 4
Цекостомия 2 — — 1
Трансвеозостомия 9 2 1 4
Сигмостомия 5 2 1 1
Ушивание перфорации опухоли, тампонирование 3 3 — 2
Всего 116 19 6 22
При перфорации опухоли или кишки развивается вторичная интраабдоминаль-ная инфекция — перитонит — тяжелая инфекция с неудовлетворительным прогнозом. Мы различали ограниченный, диффузный местный, диффузный распространенный и общий перитонит. В этой подгруппе больных врастание опухоли в окружающие органы и ткани сделало невыполнимым удаление опухоли у 23% больных. Применение колостомии при перфорации неудалимых опухолей не привело к выздоровлению в 52% наблюдений. Характер оперативного лечения и степени тяжести перитонита больных представлен в таблице 6.
Таблица 6. Операции при перфорации опухоли
——^^^^ Операции Перитонит ■—— Радикальная Паллиативная Всего
п % п % п %
Диффузный местный 36 51 10 22 46 40
Диффузный распространенный, общий 34 48 36 78 70 60
Всего 70 60 46 40 116 100
При местном перитоните выполнено 35 (76%) радикальных одномоментных операций: резекция правой половины ободочной кишки — 12 (34%), резекция левой половины ободочной кишки с восстановлением непрерывности — 1 (3%), резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности — 7 (20%), резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности — 1 (3%), резекция сигмовидной кишки без восстановления непрерывности — 14 (40%). Радикальные многомоментные операции — 1 (3%) — создание двуствольного искусственного ануса (1 этап) + резекция кишки (2 этап).
При распространенном перитоните выполнено 34 (49%) радикальные операции. Это были: резекция правой половины ободочной кишки — 5 (15%), резекция поперечной ободочной кишки — 3 (9%), резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности — 4 (12%), резекция сигмовидной кишки без восстановления непрерывности — 22 (64%).
Из 70 больных, которым выполнена радикальная операция, умерли 8 (11%) больных.
Паллиативные операции при местном перитоните — 5 (11%): резекция правой половины ободочной кишки с удалением отдаленного метастаза — 1 (20%), резекция поперечной ободочной кишки без восстановления непрерывности — 2 (40%), резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности — 1 (20%), резекция сигмовидной кишки без восстановления непрерывности — 1 (20%). При перфорации опухоли с местным перитонитом послеоперационные осложнении возникли у 20% больных (гнойно-септические, пневмония, инфаркт миокарда и т. д.).
Паллиативные операции при распространенном перитоните выполнены у 14 (20%) больных. Из них: резекция поперечной ободочной кишки без восстановления непрерывности — 1 (7%), резекция селезеночного изгиба ободочной кишки без восстановления непрерывности — 1 (7%), резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности — 1 (7%), резекция сигмовидной киш-
ки без восстановления непрерывности — 10 (71%), резекция сигмовидной кишки с удалением отдаленного метастаза — 1 (7%). При диффузном распространенном перитоните послеоперационные осложнения возникли у 29% больных.
Таким образом, после 19 паллиативных операций при перфорации опухоли ободочной кишки умерло 5 (26%) больных.
При местном перитоните выполнено 5 (11%) симптоматических операций: це-костомия — 1 (20%), трансверзостомия — 1 (20%), ушивание перфорации опухоли, тампонирование — 3 (60%).
При распространенном перитоните выполнено 22 (31%) симптоматические операции: наложение обходного анастомоза — 4 (18%), илеостомия — 4 (18%), цекосто-мия — 1 (4%), трансверзостомия — 8 (36%), сигмостомия — 5 (23%).
После 27 симптоматических операций умерли 16 (59%) больных.
Таким образом, больные, поступившие в многопрофильную городскую больницу по поводу перфорации ободочной кишки в области опухоли, составляют 53% по отношению ко всем больным с раком ободочной кишки, осложненным перфорацией.
При смещаемой опухоли, стабильных показателях гемодинамики у больных без декомпенсации сопутствующих заболеваний рекомендуем выполнять радикальные одномоментные операции. Летальность после радикальных операций при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией опухоли, составила 11%.
При смещаемых опухолях и обнаружении отдаленных метастазов у больных без декомпенсации сопутствующих заболеваний настаиваем на выполнении паллиативных одномоментных резекций ободочной кишки с опухолью. При паллиативных операциях послеоперационная летальность составила 26% в сравнении с симптоматическими операциями, где послеоперационная летальность равняется 59%.
При перфорации опухоли с местным и диффузным перитонитом послеоперационные гнойно-септические осложнения составили 15% и 27%, что заставляет разрабатывать меры их профилактики.
Литература
1. Мартынюк В. В. Рак толстой кишки: заболеваемость, факторы риска, скрининги // Практическая онкология / под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. СПб.: Центр ТООММ, 2004. № 1. С. 151-161.
2. Ханевич М. Д. и др. Колоректальный рак. Выбор хирургического лечения при толстокишечной непроходимости. СПб.: Аграф+, 2008. 136 с.
3. Беляев A. M., Дворецкий С. Ю., Суров Д. А., Семенцов К. В. Лечение опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимости // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. № 4. С. 8-9.
4. Borovac N. Carcinoma of the anus, rectum and colon // Arch. Surg. 2003. Vol. 57, suppl. 2. P. 57-99.
5. Alcobendas F., Jorba R., Poves I. et al. Perforated colonic cancer: Evolution and prognosis // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2000. Vol. 92, N 5. P. 326-333.
6. Ceriati F., Tebala G. D., Ceriati E. et al. Surgical treatment of left colon malignant emergencies: A new tool for operative risk evaluation // Hepatogastro-enterology. 2002. Vol. 49, N 46. P. 961-966.
7. Yilmazlar T., Toker S., Zorluoglu A. Non-traumatic colorectal perforation // Int. Surq. 1999. Vol. 84, N 2. P. 155-158.
8. Алиев С. А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных старших возрастных групп // Российский онкологический журнал. 2005. № 4. С. 21-29.
9. Брюсов П. Г., Малахов Ю. П. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью // Российский онкологический журнал. 2004. № 5. С. 4-7.
10. Ермолов А. С., Рудин Э. П., Оюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. 2004. № 2. С. 4-7.
11. Земляной В. П., Рыбкин А. К., Акимов А. П. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах на толстой кишке // Актуальные вопросы колопроктологии: Мат. конф. Ростов-на-Дону, 2001. С. 28.
12. Freeman H. P., Alshafie T. A. Colorectal carcinoma in poor blacks // Cancer. 2002. Vol. 94, N 9. P. 2327-2332.
13. Антипова С. В., Калинин Е. В., Шляхтин В. В. Алгоритм и методы хирургического лечения осложненных форм колоректального рака // Онкология. 2009. Т. 11, № 4. С. 293-297.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Абдулаев Магомед Абдулаевич — доктор медицинских наук, профессор; sumeta54@mail.ru
Топузов Эльдар Эскендерович — доктор медицинских наук, профессор; eltop@inbox.ru
Топузов Рустем Эльдарович — аспирант; eltop@inbox.ru
Авдеев Алексей Михайлович — врач-хирург; avdeev_74@mail.ru
Шекилиев Васиф Алихан оглы — врач-хирург; dr.shekiliyev@mail.ru
Цикоридзе Малхаз Юрьевич — врач-онколог; malkhaztsi@gmail.com
Abdulayev Magomed A. — Doctor of Medicine, Professor; sumeta54@mail.ru Topuzov Eldar E. — Doctor of Medicine, Professor; eltop@inbox.ru Topuzov Rustem E. — post-graduate student; eltop@inbox.ru Avdeev Alexey M. — surgeon; avdeev_74@mail.ru Shekiliev Vasif Alichan — surgeon; dr.shekiliyev@mail.ru Tsikoridze Malkhaz Yu. — oncologist; malkhaztsi@gmail.com
