Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном диастатическим разрывом кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.35-006.6-033-08 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4

М. А. Абдулаев2, Э. Э. Топузов1, Р. Э. Топузов1, А. М. Авдеев2, В. А. Шекилиев3

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОМ ДИАСТАТИЧЕСКИМ РАЗРЫВОМ КИШКИ

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

2 Городская Александровская больница, Российская Федерация, 193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности, 4

3 Выборгская центральная районная больница, Российская Федерация, 188800, г. Выборг, Ленинградская обл., ул., Октябрьская, 2

Авторы произвели анализ наблюдений у 217 больных c раком ободочной кишки, осложненным перфорацией. Перфорация проксимального участка ободочной кишки наблюдалась у 57 (26%) больных. Из них перфорация вследствие некроза проксимального отдела кишки отмечена у 18 больных (32%), диастатическая перфорация — у 39 (68%). Средний возраст составил 56±2 года. Перфорация чаще возникала у больных с запущенным раком ободочной кишки. Из 57 больных отдаленные метастазы рака обнаружены у 11 (19%), у 45 (79%) больных определена вторая и третья стадии заболевания, лишь у 1 (2%) больного — первая стадия. Гистологическая структура опухолей: аденокарцинома — 45 (79%) больных; слизистый рак — 1 (2%), не установлена у 11 (19%). Степень дифференцировки была следующей: высокая степень диффе-ренцировки — 4 (7%) больных, средняя степень — 2 (3,5%), низкая — 40 (70%), не установлена у 11 (19%). Радикальная операция выполнена у 35 (61,4%) больных, паллиативная — у 3 (5,2%), симптоматические операции — у 18 (31,5%), в одном случае в экстренном порядке выполнена симптоматическая операция, после нормализации состояния больной — радикальная операция — у 1 (1,7%). Из 57 оперированных больных выжило лишь 39 (68,4%). Привлекают внимание хорошие результаты субтотальной колэктомии у 21 больного, которым произведена радикальная субтотальная колэктомия, с летальностью 14%. После 35 радикальных операций умерли 9 (26%) больных, после 3 паллиативных или симптоматических — 18 (43%). Библиогр. 17 назв. Табл. 5.

Ключевые слова: рак ободочной кишки, диастатический разрыв кишки, перфорация кишки, перитонит, субтотальная колэктомия.

SURGICAL APPROACH FOR COLON CANCER, COMPLICATED BY DIASTATIC RUPTURE

M. A. Abdullayev2, E. G. Topuzov1, R. E. Topuzov1, A. M. Avdeev2, V. A. Shekiliev3

1 North-West State Medical University named I. I. Mechnikov, 41, ul. Kirochnaya, Saint-Petersburg, 191015, Russian Federation

2 City Alexander hospital, 4, pr. Solidarity, Saint-Petersburg, 193312, Russian Federation

3 Vyborg central hospital, 2, Oktyabr'skaya ul., Vyborg, Leningrad region, 188800, Russian Federation

The authors analyzed the observations in 217 patients complicated with colon cancer complicated by perforation. Proximal colon perforation was seen in 57 patients (26%). Perforation due to necrosis of the proximal colon was observed in 18 patients (32%), diastatic perforation — in 39 (68%). The mean age was 56 ± 2 years. Perforation was more frequent in patients with advanced colon cancer. Of the 57 patients with distant metastases of cancer identified in 11 (19%), 45 (79%) patients showed the second and third stages of the disease, only 1 patient (2%) the first stage. Tumor histology: adenocarcinoma — 45 (79%) patients, mucosal cancer — 1 (2%), not established in 11 (19%). The degree of differentiation was as follows: a high degree of differentiation — 4 (7%) patients, the average power of 2 (3.5%), low 40 (70%), has not been established in 11 (19%). Radical surgery was performed in 35 (61.4%) patients, and palliative in 3 (5.2%), symptomatic surgery in 18 patients (31.5%), one case of urgency made symptomatic surgery, after normalization The condition of patients radical surgery — in 1 (1.7%). Of the 57 operated patients, only 39 survived (68.4%). The good results of subtotal colectomy in 21 patients who

underwent radical subtotal colectomy with mortality of 14% are striking. 35 9 (26%) patients died after radical surgery, 18 (43%) after palliative or symptomatic. Refs 17. Tables 5.

Keywords: colon cancer, colon diastatic rupture, perforation, ulcer, peritonitis, subtotal colectomy.

Одним из тяжелых осложнений рака ободочной кишки является перфорация кишки. Различают перфорацию вследствие некроза кишки вблизи опухоли и диа-статическую перфорацию (на значительном расстоянии проксимальнее опухоли) [1-5].

Диастатическая перфорация ободочной кишки встречается гораздо реже — примерно в 26-35% [6-8] перфораций или в 3,4-8,9% обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной злокачественной опухолью [9, 10].

При диастатической перфорации, по данным различных авторов, отмечается высокая летальность, которая колеблется от 29 до 85,7% [6, 11-14]. Основными причинами летальных исходов выступают раковая интоксикация, прогрессирующий перитонит, а также септические и тромбоэмболические осложнения [11, 12, 15-17].

Материалы и методы. Мы произвели анализ наблюдений у 217 больных c раком ободочной кишки, осложненным перфорацией (из 1125 больных осложненным раком ободочной кишки). Все они поступали в хирургические отделения Выборгской городской больницы, Городской Александровской больницы г. Санкт-Петербурга и клиники кафедры хирургических болезней № 1 СЗГМУ им. И. И. Мечникова в 1999-2011 гг. Распределение больных по характеру осложнений представлено в таблице 1.

Таблица 1. Осложнения рака ободочной кишки

№ Осложнение n %

1 Перифокальное воспаление 39 18

2 Перфорация опухоли с местным перитонитом 46 21

3 Перфорация опухоли с разлитым перитонитом 70 32

4 Диастатическая перфорация кишки 39 18

5 Некроз стенки кишки 18 8

6 Свищи с опухолью 5 2

Всего 217 100

Таким образом, как видно из таблицы 1, наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является перфорация опухоли (53%), реже — перифокальное воспаление (18%), еще реже — диастатическая перфорация (18%), далее некроз стенки кишки (8,2%) и опухолевые свищи (2,3%).

Перфорация проксимального участка ободочной кишки наблюдалась у 57 больных (26%): перфорация вследствие некроза проксимального отдела кишки отмечена у 18 больных (8%), диастатическая перфорация — у 39 (18%). Распределение больных по возрасту показано в таблице 2. Средний возраст составил 56±2 года.

Диастатическая перфорация ободочной кишки при острой кишечной непроходимости возникает вследствие длительного растяжения кишечной стенки прокси-

Таблица 2. Возраст больных

Возраст Всего, п Пол Всего %

м ж

30-39 1 0 1 1,7

40-49 1 1 0 1,7

50-59 9 5 4 15,7

60-69 17 13 4 30

70-79 19 6 13 33

80-89 10 1 9 17,5

Всего 57 26 31 100

мальнее опухоли. Вследствие растяжения сосудов кишки в ней нарушается кровоснабжение. В этих отделах кишки возможно развитие множественных острых язв, осложняющихся перфорацией. Иногда бывает трудно определить, имеется разрыв истонченной стенки кишки, перфорация язвы или транслокация кишечного содержимого через перерастянутую стенку кишки. Прободные отверстия микроскопических размеров можно выявить только при тщательном изучении удаленных препаратов или на аутопсии. Прободение чаще происходит в свободную брюшную полость и быстро развивается «каловый» перитонит. Эта группа больных отличается наиболее тяжелым клиническим течением (16 больных). Перфорация чаще возникала у больных с запущенным раком ободочной кишки. Из 57 больных отдаленные метастазы рака обнаружены у 12 (53%), у 44 (47%) больных определена вторая и третья стадии заболевания, лишь у 1 (2%) больного — первая стадия. В некоторых наблюдениях перфоративного отверстия на кишке обнаружить не удавалось ни на операции, ни во время вскрытия. Приходилось ориентироваться на вздутие отдельных отделов кишки, обнаружение десерозированных участков.

Гистологическая структура опухолей: аденокарцинома — 45 (79%) больных; слизистый рак — 1 (2%), не установлена у 11 (19%).

Степень дифференцировки была следующей: высокая степень дифференциров-ки — 4 (7%) больных, средняя степень — 2 (3,5%), низкая — 40 (70%), не установлена у 11 (19%).

Регионарные метастазы были у 26 (46%) больных, не обнаружены у 29 (51%), не установлены у 2 (3%). Метастазы в лимфоузлах (из 26): 3 и менее были у 15 (58%) больных, более чем в 3 — у 11 (42%).

Метастазы в печени были обнаружены у 7 (12%) больных, в парааортальных лимфоузлах — у 1 (1,7%), множественные метастазы карциноматоз брюшины — у 3 (5%) больных.

По окружности кишки распространение опухолей было следующим: менее половины — 2 (3,5%), более половины — 5 (8,7%), циркулярно — 48 (84%), не выполнялось — 2 (3,5%).

Наибольший размер опухолей: до 4 см — 12 (21%), от 4 до 8 см — 29 (50%), 8 и более см — 8 (14%), не установлено — 8 (14%).

Эндофитный рост отмечен у 45 (79%) больных, экзофитный — у 4 (7%), не установлено у 8 (14%) больных.

Инфильтрация стенок кишки была до субсерозного слоя у 9 (16%) больных, до серозной оболочки и окружающих тканей — 46 (80%). У 2 (3,5%) больных гистологическое исследование инфильтрации стенок не проводилось.

Как видно из таблицы 3, у 3 (7,7%) больных перфорация возникла при локализации опухоли в правой половине, у 5 (10%) — в поперечной ободочной кишке, у 49 (82%) — в левой половине ободочной кишки.

Таблица 3. Локализация опухоли при диастатической перфорации и некрозе кишки

Локализация опухоли Диастатическая перфорация Места перфорации Некроз кишки Места некроза Множественные участки некроза кишки

Слепая 0 21 1 7

Правый (печеночный) изгиб 2 2 -

Поперечная 5 6 - 6

Левый (селезеночный) изгиб 8 0 3 1

Нисходящая 2 1 -

Сигмовидная 22 9 14 4

Всего 39 (69%) 39 18 (31%) 12 6

У 39 больных с диастатической перфорацией (кроме 18 с явным некрозом кишки) серозная оболочка представлялась тусклой, инфильтрированной. Только при осмотре удаленного препарата, а при неудалимых опухолях на аутопсии, выявлены некротические изменения слизистой оболочки кишки проксимальнее опухоли.

В таблице 4 показаны предварительные диагнозы приемного отделения при поступлении больных в клинику. Клинические проявления перитонита при поступлении были выражены у 25 (44%) больных. Как видно из таблицы 4, наибольшее число больных — 52 (91%) — госпитализировано с верным диагнозом «Острая кишечная непроходимость, перитонит». Диагностика перитонита у них не представляла особых трудностей. Диагноз осложненного рака ободочной кишки с ее перфорацией не вызывает затруднений, если у больного пожилого возраста перитонит развивается на фоне схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, в кале отмечаются патологические выделения.

Таблица 4. Диагнозы больных при поступлении

Диагноз Больных

п %

Острая кишечная непроходимость 27 47

Перитонит 25 44

Перфорация язвы желудка 3 5,2

Перфорация полого органа 1 1,7

Обострение хронического гастрита 1 1,7

Всего 57 100

Еще проще диагностировать перфорацию кишки, если перитонит развивается на фоне схваткообразных болей у больных с уже установленным диагнозом рака ободочной кишки. Таких больных было 8 человек.

При возникновении перфорации больные отмечали резкое ухудшение состояния, схваткообразные боли принимали постоянный характер, отчетливо выявлялись вздутие живота и симптомы перитонита.

Обзорная рентгенография брюшной полости произведена всем 51 больным. У всех обнаруживались уровни жидкости и газ в ободочной кишке. Кроме чаш Клойбера в ободочной кишке, свободный газ в поддиафрагмальном пространстве был обнаружен у 32 больных (56%). При лабораторном исследовании обнаруживался лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону юных форм.

УЗИ брюшной полости выполнено 33 (58%) больным. Из них у 24 больных удалось выявить некоторый объем свободной жидкости в брюшной полости. При лапа-ротомии у всех (33) больных выявлено наличие свободной жидкости выше 500 мл. Таким образом, диагностическая ценность УЗИ — 73%.

Фиброколоноскопия и ирригоскопия выполнены тем больным, которые находились в стационаре и готовились к плановым операциям.

Диагностическая ценность лапароскопии несравнима. При каждой выполненной лапароскопии 6 (10%) больным удалось выяснить причину перитонита, размеры опухоли, локализации, размеры диастатической перфорации, операбельности.

У всех 57 больных перитонит развился на фоне выраженной клинической картины острой кишечной непроходимости. При микроскопическом исследовании находили значительные сосудистые расстройства и дистрофические изменения стенки приводящих отрезков кишки.

Во время лапаротомии у 6 больных в брюшной полости выявлено 600-800 мл мутной жидкости с характерным каловым запахом, но места перфорации кишки во время операции не были выявлены. Они были обнаружены только при патологоана-томическом вскрытии. Следует согласиться с мнением некоторых авторов, которые считают, что мутный выпот в брюшной полости при стенозирующем раке ободочной кишки нужно расценивать как микроперфорацию стенки кишки. В этом случае следует отказаться от формирования анастомозов.

По нашему мнению, очистительная или бариевая клизмы могут быть использованы при острой толстокишечной непроходимости лишь с диагностической целью. Но в этих случаях она должна проводиться осторожно, под непосредственным контролем врача. Консервативная декомпрессия с применением сифонных клизм и блокад ведет к отсрочке операции, развитию грозных осложнений, и поэтому показания к ней должны быть строго ограничены. От своевременности оперативного вмешательства зависит успех лечения.

Нами при диастатической перфорации кишки (у 39 больных) и некрозе стенки кишки вследствие нарушения кровоснабжения (18 больных) произведено 57 хирургических вмешательств (табл. 5).

Радикальная операция выполнена у 35 (61,4%) больных, паллиативная — у 3 (5,2%), симптоматические операции — у 18 (31,5%), в одном случае в экстренном порядке выполнена симптоматическая операция, после нормализации состояния больной — радикальная операция — у 1 (1,7%). Из 57 оперированных больных выжило лишь 39 (68,4%). Привлекают внимание хорошие результаты субтотальной ко-

Таблица 5. Лечение диастатической перфорации и некроза кишки

Операции п % Летальность

Радикальные 35 61,4 9

Резекция правой половины ободочной кишки с восстановлением 1 1,7 1

Резекция правой половины ободочной кишки с илеостомией 1 1,7 1

Резекция левой половины ободочной кишки с формированием искусственного ануса 2 3,5 2

Резекция сигмовидной кишки с формированием искусственного ануса 10 17,5 2

Субтотальная колэктомия с формированием илеостомы 15 26 0

Субтотальная колэктомия с цекостомией 1 1,7 0

Субтотальная колэктомия с созданием илеосигмоанастомоза 2 3,5 1

Субтотальная колэктомия с созданием илеоректоанастомоза 3 5,2 2

Многомоментные радикаотные 1 1,7 0

Симптоматическое + радикальные операции с востановлением непрерывности 1 1,7 0

Паллиативные 3 5,2 0

Резекция правой половины ободочной кишки с восстановлением 1 1,7 0

Резекция левой половины ободочной кишки с образованием искусственного ануса 2 3,5 0

Симптоматические 18 31,5 9

Цекостомия 2-ствольная 6 10,5 0

Илеостомия 2-ствольная 1 1,7 1

Трансверзостомия 2-ствольная 6 10,5 4

Сигмостомия 2-ствольная 4 7 4

Обходной межкишечный анастомоз ушиванием перфоративного отверстия 1 1,7 0

Всего 57 100 18

лэктомии у 21 больного, которым произведена радикальная субтотальная колэкто-мия, с летальностью 14%. После 35 радикальных операций умерли 9 (26%) больных, после 3 паллиативных или симптоматических — 18 (43%).

Для выработки хирургической тактики нам представляется целесообразным клинические проявления диастатической перфорации рассмотреть в двух вариантах:

• перфорация приводящего отдела кишки вблизи опухоли;

• перфорация приводящего отдела кишки вдали от опухоли.

В тех случаях, когда перфорация происходит вблизи радикально удалимой опухоли, мы предлагаем произвести одномоментную резекцию кишки вместе с опухолью и перфоративным отверстием и формировать искусственный анус или илео-стому, воздерживаясь от создания анастомоза. При таком подходе из 13 больных, оперированных нами в экстренном порядке, выжили 8. Это оперативное вмешательство может быть выполнено при любой локализации рака в ободочной кишке.

При отдаленных метастазах показано создание колостомы, широкой цекосто-мы или концевой илеостомы — в зависимости от локализации опухоли. Предпочтительно вывести на брюшную стенку и отдел кишки с перфоративным отверстием.

Наиболее сложными представляются ситуации, когда место перфорации кишки расположено на большом расстоянии от удаляемой опухоли ободочной кишки. В этих случаях мы резецировали кишку с опухолью и формировали искусственный анус. Так как перфорация чаще всего происходит в области слепой кишки, то мы выводили на брюшную стенку слепую кишку с перфоративным отверстием и создавали цекостому. При иноперабельной опухоли формировали искусственный анус непосредственно перед стенозирующей опухолью и одновременно создавали цеко-стому из слепой кишки с перфоративным отверстием. Послеоперационные осложнения наблюдались у 75% больных (гнойно-септические, пневмония, инфаркт миокарда, перитонит и т. д).

В последние годы мы стали чаще ставить показания к расширенным радикальным операциям. В этих случаях в условиях интенсивной реанимационной подготовки мы производим субтотальную колэктомию с формированием илеосигмо- или илеоректоанастомоза, а при запущенном перитоните — без анастомоза.

Таким образом, среди больных, поступивших в многопрофильную городскую больницу по поводу рака ободочной кишки, осложненного перфорацией, больные с перфорацией проксимального участка кишки составили 26%.

При диастатической перфорации кишки оптимальным вмешательством является субтотальная колэктомия с формированием илеостомы или с созданием илеосиг-мо- или илеоректоанастомоза.

Радикальные одномоментные операции при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией (летальность 36%), предпочтительнее, чем многомоментные, симптоматические или паллиативные операции (летальность 43%).

При перфорации кишки высока частота послеоперационных гнойно-септических осложнений (28%), что требует разработки профилактических мероприятий.

Литература

1. Васильев И. Т., Мумладзе Р. Б, Скоробогатов М. Б., Гусева С. А. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза: принципы диагностики и лечения // Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии. М., 2003. С. 132.

2. Горелик П. В., Дубровщик О. И., Полынский А. А., Хильмончик И. В. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза // Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии. М., 2003. С. 132.

3. Макаров О. Г. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Колопроктология. 2005. № 3 (13). С. 39-43.

4. Мартынюк В. В. Рак ободочной кишки: заболеваемость, факторы риска, скрининги // Практическая онкология. 2000. № 1. С. 3-9.

5. Ceriati F., Tebals G. P., Ceriati E. et al. Surgical treatment of left colon maliqnant emergencies: A new tool for operative risk, evaluation // Hepatogastroenterology. 2002. Vol. 49, N 46. P. 961-966.

6. Алиев С. А. Хирургическая тактика при перфоративных опухолях и диастатических разрывах ободочной кишки // Хирургия. 1999. № 12. С. 37-42.

7. Виячки И. В. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок // Хирургия. 1993. № 12. С. 35-39.

8. Gullino D., Giordano O., Masella M. et al. The single-stage surgery of perforated colon carcinoma: Our experience of 46 cases // Minerva Chir. 1999. Vol. 54, N 3. P. 127-137.

9. Манов Е. Н. К вопросу лечения осложненного колоректального рака // Международный хирургический конгресс. Актуальные проблемы современной хирургии: сб. трудов. М., 2003. С. 115.

10. Сусла П. А., Чирицо Б. Г., Панфилов П. В. и др. Хирургическая тактика при осложненных формах рака кишечника различной локализации // Актуальные проблемы современной хирургии: сб. трудов. М., 2003. С. 135.

11. Напалков А. Н., Михайлов А. П., Данилов A. M. и др. Тактика при острой непроходимости ободочной кишки опухолевой этиологии у больных пожилого и старческого возраста // Скорая медицинская помощь. 2004. Т. 5, № 3. С. 112-113.

12. Biondo S., Pares D., Marti Rague J. et al. Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon // Amer. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 3. P. 256-260.

13. Carraro P. G., Segala M., Orlotti C., Tiberio G. Outcome of large-bowel perforation in patients with colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1998. Vol. 41, N 11. P. 1421-1426.

14. Chen H. S., Sheen-Chen S. M. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: An analysis of prognosis and current trends // Surgery. 2000. Vol. 127, N 4. P. 370-306.

15. Соловьев И. Е. Результаты лечения больных раком толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью // Онкология. 2000. Т. 2, № 12. С. 40-42.

16. Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K., Beckerhinn P. Perforated colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1996. Vol. 39, N 12. P. 1409-1414.

17. Mandava N., Kumar S, Pizzi W. F., Aprile I. J. Perforated colorectal carcinomas // Amer. J. Surg. 1996. Vol. 172, N 3. P. 236-238.

Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.

Контактная информация

Абдулаев Магомед Абдулаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением № 1; sumeta54@mail.ru

Топузов Эльдар Эскендерович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии; eltop@inbox.ru. Топузов Рустем Эльдарович — аспирант

Авдеев Алексей Михайлович — врач-хирург; avdeev_74@mail.ru Шекилиев Васиф Алихан оглы — врач-хирург; dr.shekiliyev@mail.ru

Abdulayev Magomed Abdulaevich — Doctor of Medicine, Professor, Head of the surgical department N 1; sumeta54@mail.ru

Topuzov Eldar Eskenderovich — Doctor of Medicine, Professor, Head of the hospital surgery department; eltop@inbox.ru

Topuzov Rustem Eldarovich — post graduate student Avdeev Alexey Mikhailovich — surgeon; avdeev_74@mail.ru Shekiliev Vasif Alichan — surgeon; dr.shekiliyev@mail.ru