Диагностика и хирургическое лечение хиатальных грыж

Василевский Д.И.; Смирнов А.А.

я

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ*

Василевский Д. И., Смирнов А. А.

ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. академика И.П. Павлова" Министерства Здравоохранения Российской федерации

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HIATAL HERNIAS

Vasilevskiy D. I., Smirnov A. A.

First Saint Petersburg I. P. Pavlov State Medical University

Василевский Василевский Дмитрий Игоревич - д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии

Дмитрий Игоревич

Vasilevskiy Dmitry I. vasilevsky1969@gmail.com

VasilevskTy^mttry*!4 Смирнов Александр Александрович - к.м.н., руководитель отделения эндоскопии № 1

Резюме

* Иллюстрации к статье - Хиатальные грыжи являются одним из наиболее распространенных вариантов нарушения анатомических взаимо-на цветной вклейке. отношений органов брюшной полости. Диагностика данного состояния основывается на данных эндоскопического

и рентгенологического исследований. Показанием к хирургическому лечению хиатальных грыж являются неподдающиеся медикаментозной терапии проявления гастроэзофагеального рефлюкса или риск ущемления. Для повышения эффективности оперативных вмешательств при коррекции размеров хиатального отверстия применяются протезирующие материалы. Выбор методики антирефлюксной реконструкции зависит от тяжести гастроэзофагеального заброса и сократительной активности пищевода. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения хиатальных грыж отмечаются в 75-85 % случаев.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диагностика хиатальных грыж, хирургическое лечение хиатальных грыж

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 140 (4): 92-94

Summary

Hiatal hernia is one of the most common variants of anatomical dislocation of the abdominal cavity elements. The diagnosis of this condition is based on the results of endoscopic and radiologic investigations. Indications for surgical treatment of hiatal hernias are resistance of gastroesophageal reflux symptoms for conservative management and the risk of its infringement. To increase the effectiveness of surgical interventions, prosthetic materials are used to correct of hiatal hole. The type of antireflux reconstruction depends on the gastroesophageal reflux severity and esophageal motility. Good long-term results of surgical treatment of hiatal hernias are found in 75-85 % of cases.

Keywords: hiatal hernia, diagnosis of hiatal hernia, surgical treatment of hiatal hernia Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 140 (4): 92-94

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений.

Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15 % случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет - в 60 %. Указанная диссоциация обусловлена инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка у лиц старших возрастных групп [1, 2, 3].

диагностика и хирургическое лечение хиатальных грыж | diagnosis and treatment of hiatal hernias

По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (па-раэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов [1, 2, 3].

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95 % случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеально-го перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищево-дный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофагеальных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение [1, 2, 3].

Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пи-щеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму "песочных часов" с эксцентрично расположенной зоной сужения.

В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи.

Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой [1, 2, 3] (рис. 9, 10, 11, 12).

Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита [3, 4, 5, 7, 8].

Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется [3, 4, 9, 10, 11, 12] (рис. 13, 14, 15, 16).

Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастро-эзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или "мягкие" циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокине-зии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20) [3, 4, 7, 8].

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85 % пациентов [3, 4, 9, 10, 11] (рис. 21, 22, 23, 24).

В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45 % случаев [3, 4, 12].

Дискуссия

Вопрос 1. Уважаемый Дмитрий Игоревич! Приходилось ли Вам в клинической практике сталкиваться с вторичным укорочением пищевода при ГПОД, и какова, на Ваш взгляд, должна быть хирургическая тактика?

Ответ 1. Уважаемые коллеги, безусловно, вследствие длительного тяжелого химического воспаления возникают структурные изменения стенки пищевода. Однако подобные варианты достаточно редки. В подобных ситуациях выполнение антирефлюксной реконструкции должно осуществляться с учетом вероятности ее миграции в грудную полость. Наименьшему разрушению при дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение подвергаются циркулярнын фундопликации, например - R. Nissen. В то или иной

мере подобные операции сохраняют свою эффективность. При укорочении пищевода считаю рискованным применение протезов, поскольку значительно возрастает вероятность непредсказуемой миграции имплантата.

Вопрос 2. Уважаемый Дмитрий Игоревич! В настоящее время отношение к антирефлюксной хирургии среди врачей, занимающихся лечением ГЭРБ, неоднозначное. Как бы Вы объяснили причины отрицательных отзывов?

Ответ 2. Уважаемые коллеги, к сожалению, в причинах негативного отношения к данной области хирургии нередко виноваты мы сами - хирурги. Выполняемые нередко по расширенным показаниям оперативные вмешательства, стереотипный

экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 140 | № 4 2017

лекция | lection

подход к выбору методик (без учета многих ключевых аспектов этого вопроса), неоправданные обещания полного излечения от всех проявлений ГЭРБ после операции - порождают неудовлетворенность результатами значительной части пациентов и курирующих их врачей-гастроэнтерологов. Думаю, более взвешенный и строгий отбор кандидатов на хирургическое лечение, соблюдение всех правил выполнения антирефлюксных операций, в значительной степени является ключом к решению данной проблемы.

Вопрос 3. Уважаемый Дмитрий Игоревич! Как Вы считаете, необходимо ли выполнять антиреф-люксные реконструкции при смешанных и параэ-зофагеальных хиатальных грыжах? Существует мнение, что в подобных ситуациях достаточно восстановления естественных анатомических отношений в зоне гастроэзофагеального перехода.

Ответ 3. Уважаемые коллеги, по данному вопросу действительно существуют разные мнения, поскольку смешанные хиатальные грыжи далеко не всегда приводят к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса, а параэзофагеальные - никогда. Думаю, при отсутствии симптомов ГЭРБ выполнять сложные антирефлюксные реконструкции, тем более всем пациентам, смысла не имеет.

Литература

1. Кубышкин В., Корняк Б. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь // M.: СПРОС, 1999. - 208 с.

2. Пучков К., Филимонов В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // М.: Медпрактика, 2003. - 171 с.

3. Granderath F., Kamolz T., Pointner R. Gastroesophageal reflux disease // Springer-Verlag. - Wien., 2006. - 320 p.

4. Василевский Д., Кулагин В. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (под ред. С.Ф. Багненко) // М.: СИМК, 2015. - 216 с.

5. Broeders J. Laparoscopic antireflux surgery indications, techniques and physiological effects // Gildeprint Druk-kerijen. - Netherlands., 2011. - 350 p.

6. Katz P., Gerson L., Vela M. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // Am.J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 108. - P. 308-328.

7. Kohn G., Price R., DeMeester S., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia // Surg. Endosc. - 2013. - P. 1-42.

Однако в понятие восстановление естественной анатомии должно включаться обязательное воссоздание острого угла впадения пищевода в желудок - угла His. А это - уже в некотором смысле реконструкция.

Вопрос 4. Уважаемый Дмитрий Игоревич! Каковы, по Вашему мнению, основные причины рецидива хиатальных грыж после хирургического лечения и является ли применение протезов при пластике пищеводного отверстия диафрагмы решением этой проблемы?

Ответ 4. Уважаемые коллеги! Основных причин повторной дислокации желудка в средостение после хирургического лечения хиатальных грыж несколько. В первую очередь - это изначальная «механическая слабость» и натяжение мышечных ножек диафрагмы при пластике. Те же причины, что и в хирургии любых иных грыж брюшной стенки. Именно эти проблемы позволяет решить применение протезов. Другой стороной вопроса, как я уже говорил, является «укорочение» пищевода. Если после полноценной мобилизации пищевода гастроэзофагеальный переход и желудок самопроизвольно смещаются в грудную полость, любые варианты пластики хиатального отверстия будут обречены на неудачу.

8. Stefanidis D., Hope W., Kohn G. et al. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease // Surg. Endoscop. - 2010. - Vol. 24. - P. 2647-2669.

9. Fei L., del Genio G., Rossetti G., et al. Hiatal hernia recurrence: surgical complication or disease? Electron microscope findings of the diaphragmatic pillars // J. Gastrointest. Surg. - 2009. - Vol. 13. - P. 459-464.

10. Frantzides C., Carlson M., Loizides S. et al. Hiatal hernia repair with mesh: a survey of SAGES members // Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24. - P. 1017-1024.

11. Granderath F., Granderath U., Pointner R. Laparoscopic revisional fundoplication with circular hiatal mesh prosthesis: the long-term results // W.J. Surg. - 2008. - Vol. 32. - P. 999-1007.

12. Pointner R., Granderath F. Hiatus hernia and recurrence: the Achilles heel of antireflux surgery? // Chirurg. -2008. - Vol. 79. - P. 974-981.

К статье

Диагностика и хирургическое лечение хиатальных грыж (стр. 92-94)

Рисунок 5.