CC BY
17ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ
Ачилов Мирзакарим Темирович Шоназаров Искандар Шоназарович Ахмедов Гайрат Келдибаевич Юлдошев Фаррух Шокирович
Самаркандский Государственный медицинский институт
На статье представлено клинический опыт хирургического лечения 57 пациентов с синдромом Мириззи. Все пациенты исследованы по стандарту, особенно акцентировались на заключениях УЗИ (43,2%] и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ] (40,2%]. Во время операциях при подозрении на таких осложнениях выполнялась интраоперационная холангиография (ИОХГ]. В основном больные оперированы лапароскопическим путем. При синдроме Мириззи II типа из -за сложности мы предпочетали минилапаротомную холецистэктомию с ИОХГ, а также, при показаниях санировали просвет холедоха антисептическими растворами. В конечном этапе операцию заканчивали с наружным дренированием Т-образном дренажом или сформировали гепатикоеюноанастомоз по Ру.
Ключевые слова: калькулезный холецистит, синдром Мириззи, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ], интраоперационная холангиография (ИОХГ], холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз.
DIAGNOSIS AND SURGICAL CORRECTION OF MIRIZZI'S SYNDROME
The article presents the clinical experience of surgical treatment of 57 patients with Mirizzi syndrome. All patients were examined according to the standard, with particular emphasis on ultrasound findings (43.2%) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (RCH) (40.2%). During operations, intraoperative cholangiography (IOHG) was performed if such complications were suspected. Most patients are operated on laparoscopically. In Mirizzi syndrome type I, due to the complexity, we preferred minilaparotomic cholecystectomy with IOHG, and also sanitized the lumen of the choledochus with antiseptic solutions when indicated. In the final stage of the operation was done with external drainage T-drainage or formed hepatico jejuno anastomosis by Roux.
Keywords: calculous cholecystitis, mirizzi syndrome, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCPG), intraoperative cholangiography (IOHG), cholecystectomy, hepaticojejunoanastomosis.
МИРИЗЗИ СИНДРОМИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК КОРРЕКЦИЯСИ
Макдлада Мириззи синдроми булган 57 нафар беморни жаррохлик йули билан даволашнинг клиник тажрибаси келтирилган. Барча беморлар стандарти буйича текширилган, асосан УТТ (43,2%] ва эндоскопик ретроград холангиопанкреатографияга (ЭРХПГ] (40,2%] алохида эътибор каратилган. Операция давомида бундай асоратлар гумон килинганда, интраоператицион холангиография (ИОХГ] амалга оширилди. Купчилик беморлар лапароскопик усулда операция килинди. Мириззи синдром II типида жараён мураккаблиги туфайли ИОХГ билан минилапаротомик холецистэктомияни афзал курдик, шунингдек, холедохнинг антисептик эритмалар билан санацияси амалга оширилган. Операция охирги боскичида холедох Т-дренаж билан ташки дренажланди ёки Ру буйича гепатикоеюноанастомоз шакллантирилди.
Калит сузлар: тошли холецистит, Мириззи синдроми, эндоскопик ретроград холангиопанкреатография (ЭРХПГ], интраоператицион холангиография (ИОХГ], холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз.
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10060
Синдром Мириззи (СМ) это одно из наименее изученных и сложных понятий в абдоминальной хирургии. Это связано с редкостью данной патологии. По данным
разных авторов, СМ встречается от 0,5 до 5 % среди всех пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Из-за быстрого развития техники и преобладанием опыта в миниинвазивной хирургии все более уменьшается число противопоказаний и расширяется возможности миниивазивных оперативных вмешательств. При изучении синдрома Мириззи большое внимание выделяется к классификациям, предоперационной диагностике и различным методам хирургической коррекции, в основном с использованием миниинвазивных технологий. Основным фактором, лежащим в их основе, является наличие или отсутствие фистулы между желчным пузырем и желчевыводящими путями. Такая классификация очень важна для хирургов, особенно в современных условиях эпохи лапароскопических холецистэктомий.
Цель исследования: улучшить результатов хирургического лечения пациентов с ЖКБ осложненной синдромом Мириззи.
Материалы и методы исследования. В период с 2015 по 2019 г. нами было прооперировано 5077 пациентов с различными формами ЖКБ. Из них у 57 пациентов диагностировано синдром Мириззи. Пациенты данной категории разделены на 2 группы. Основную группу составили 25 пациентов, у которых холецистэктомия произведена миниинвазивным способом. Оценка результатов УЗИ в предоперационном периоде, позволила выявить синдрома Мириззи в 24 случаях. При оценке результатов ЭРХПГ при выявлении данного осложнения считали характерное наружное сдавление холедоха, либо наличие холецистохоледохеального свища, которое выявлено в 15 пациентов. При распределении пациентов и формировании диагноза мы использовали классификацию по Mc Sherry (1982).
По анамнезу у 18 больных были приступы механической желтухи. По стандарту всем этим пациентам произведена ЭРХПГ. Верификация диагноза произвели, конечно, и по результатам ИОХГ, которая выполнялась через надсеченный пузырный проток до проведения холецистэктомии. На основании данных УЗИ и ЭРХПГ, а также интраоперационных данных, определено дальнейшая оперативная тактика. Окончательный диагноз, конечно, было подтверждено интраоперационно, причем окончательным методом диагностики мы считали ИОХГ, которое в нашем исследовании получили 100% эффективности.
Результаты исследования: У пациентов с острыми калькулезными холециститатми осложненными с синдромом Мириззи, I типа мы выполняли лапароскопическую холецистэктомию. У 16 пациентов с осложнением II типа синдрома Мириззи (сформированным холецистохоледохеальным (или билио-билиарным) свищом) выполнено минилапаротомная холецистэктомия с ИОХГ и санацией холедоха антисептическими растворами. Операцию заканчивали пластикой холедоха с установлением Т-образного наружного дренажа (по Керу). Такая тактика выполнено в 7 случаев, при котором дефект был не более чем на 1/3 окружности общего желчного протока. В остальных 9 случаях, которое, выявлено что размер дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности, производили конверсию на лапаротомию, путем расширения минилапаротомной раны. При этом в 2 случаях сформирована холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову и 7 пациентам произвелдено гепатикоеюностомию на выключенной петле тонкой кишки по Ру.
При оценке отдаленных результатов выполненных операций наилучшие и более благоприятные результаты получены у больных, с которыми производилось выполнение гепатикоеюностомии с анастомозом по Ру. У пациентов, с синдромом Мириззи I типа, которым выполнялась лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия, не отмечалось никаких послеоперационных осложнений. Летальных исходов не было. Перспективным направлением дальнейших исследований является
широкое внедрение полностью лапароскопических методик для лечения данной патологии.
Выводы. При наличии воспалительного инфильтрата и невозможности лапароскопического оперативного вмешательства необходима конверсия на минилапаротомную холецистэктомию. При подозрении на синдром Мириззи II типа холецистэктомию рекомендуется начинать из минилапаротомного доступа. В случае выявления дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности рекомендуется переход на лапаротомию путем расширения минилапаротомной раны и предпочтение следует отдавать холецистктомии с дренированием холедоха либо гепатикоеюноанастомозу по Ру.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аммосов А.Б., Дмитриев В.В., Гужва А.В. / / Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С. 20-22
2. Алимов Ж.И., Ахмедов Г.К., Бабажанов А.С. - Синдром Мириззи: диагностика и выбор оперативной тактики. Материалы XV конференции «Современные проблемы и перспективные направления инновационного развития науки» 24.04.2020 г. г.Душанбе. стр. 122.
3. Гальперин Э.И. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечение // Анналы хирургической гепатологии. 2006. № 3. С. 7-10.
4. Коханенко Н.Ю. Глебова А.В. Диагностика и лечение синдрома Мириззи.// Фундаментальные исследования. - 2013. - № 12 (часть 3) - С. 573-576
5. Ревякин В.И., Селиваненко А.В. / / Эндоскопическая хирургия. 2001. № 1. С. 48 -49.
5. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. и др. / / Эндоскоп. хирургия. 2001. № 1. С. 28-31.
6. Савельев В.С., Ревякин В.И. Синдром Мириззи. Диагностика и лечение. М.: Медицина, 2003. 12 с. 4. Майстренко Н.А. Современные возможности диагностики синдрома Мириззи (сообщение 1) // Вестник хирургии. 2009. № 2. С. 27-33.
7. Тарасенко С.В. Клинический случай эндовидеоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного синдромом мириззи. /, О.В. Зайцев, Д.О. Тюленев, А.А. Копейкин// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2018. Т. 26. №4. С. 533-537.
