CC BY
53УДК 617.55-007.43-055.2-089.844-036.8
КУРБОНОВ К.М., НАЗИРБОЕВ К.Р., СОДИКОВ Я.С.
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ БАУГИНИЕВОЙ ЗАСЛОНКИ ПРИ КАЛЬКУЛЁЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
В статье проанализированы результаты диагностики и лечения 130 больных с недостаточностью ^ баугиниевой заслонки, сочетающейся с калькулёзным холециститом. Высокоинформативным методом диагностики является комплексное ультразвуковое исследование с ультразвуковой ирригоскопией и видеолапароскопией. Оптимальным вариантом коррекции служит разработанная и усовершенствованная методика баугиниопластики и формирование илеотрансверзоанастомоза, позволяющие в значительной степени снизить частоту послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического рефлюкс-эн-терита.
.Ключевые слова: недостаточность баугиниевой заслонки, калькулёзный холецистит, баугиниопластика. >
KURBONOV K.M., NAZIRBOEV K.P, SODIKOV Ya.S.
DIAGNOSIS AND SURGICAL CORRECTION OF INSUFFICIENCY OF ILEOCECAL VALVE IN CALCULOUS CHOLECYSTITIS
s*
The article analysed the results of diagnosis and treatment of 130 patients with insufficiency of Ileocecal valve combined with calculous cholecystitis. Comprehensive ultrasound examination with Ultrasonic irrigoscopy and Video laparoscopy is highly informative method of diagnosis. Developed and improved technique of bauhinioplasty and formation of ileotransversoanastomosis is optimal variant of correction, which significantly decreases the rate of postoperative complications andpostcholecystectomyc reflux enteritis.
Key words: insufficiency of Ileocecal valve, calculous cholecystitis, bauhinioplasty.
Актуальность. Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости, наиболее часто сочетающихся с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), наряду с язвенной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулеза толстой кишки и хронического аппендицита, нередко наблюдаются и пациенты с недостаточностью баугиниевой заслонки (НБЗ), проявляющейся рефлюкс-энтеритом (РЭ) [1]. Литературные данные свидетельствуют о том, что при заболеваниях терминального отдела тонкой, слепой кишки наблюдается нарушение энтеро-гепатической циркуляции желчных кислот, что является одной из причин ЖКБ [1, 2].
Назирбоев К.Р. - ассистент кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино; тел.: +992 93-405-4404; e-mail: dr.hero85@mail.ru
Необходимо отметить, что причины развития РЭ многообразны, начиная от врожденных до многочисленных приобретенных [3, 7]. РЭ развивается вследствие воспалительных и органических заболеваний сфинктерного аппарата тонко-толстокишечного перехода, а также вследствие нарушения нервной и гуморальной регуляции баугиниевой заслонки. В настоящее время многие авторы [2, 4, 7] различают первичный РЭ, обусловленный нарушением иннервации бауги-ниевой заслонки, и вторичный, обусловленный воспалительными заболеваниями сфинктерного аппарата. Большую группу составляют больные, у которых РЭ диагностируют в различные сроки после операции по поводу острого аппендицита, резекции тонкой и толстой кишок. Среди этиологических заболеваний, приводящих к недостаточности и дисфункции илеоцекального
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
клапана, следует отметить спаечную болезнь брюшной полости с локализацией в правой подвздошной области, правостороннюю паховую и пахомошоночную грыжу, а также синдром натянутого сальника и грыжи слепой кишки [5, 6]. Нередко причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения калькулезного холецистита является недиагностированный и некорригированный до и после операции РЭ, что обуславливает необходимость разработки новых современных методов диагностики и патогенетически обоснованной коррекции.
Цель исследования. Разработать и оценить результаты диагностики и хирургической коррекции недостаточности баугиниевой заслонки у больных с калькулёзным холециститом.
Материал и методы исследования. Располагаем опытом диагностики и лечения 130 пациентов, находившихся в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе ГКБ СМП с недостаточностью баугиниевой заслонки, сочетающейся с калькулёзным холециститом. Мужчин было 35 (27%), женщин - 95 (73%). Возраст пациентов составил от 18 до 52 лет.
При интерпретации данных выявлено, что у 73 (56%) пациентов с НБЗ, сочетающейся с
ЖКБ, в 48 (37%) случаях наблюдался РЭ II степени, в 18 (14%) - РЭ I степени и в 7 (5%) - РЭ III ст. У больных с ЖКБ и холедохолитиазом без явлений желтухи (п=26) в 14 (11%) случаях имел место РЭ II степени, в 8 (6%) - РЭ I степени и в 4 (3%) - РЭ III степени. При ЖКБ, осложненной механической желтухой (п=15), наличие РЭ II степени имело место у 10 (7,6%) пациентов и РЭ I степени - у 5 (3,8%), ЖКБ в 10 случаях сопровождалась стенозом БДС, у которых в 6 (4,6%) наблюдениях диагностирован РЭ II степени, в 3 (2,3%) - РЭ I степени и в 1 (0,7%) - РЭ III степени. Небольшую группу составили больные с острым калькулезным холециститом (п=6), у которых в 4 (3%) случаях выявлен РЭ I степени и в 2-х (1,5%) - РЭ II степени. В целом при ЖКБ у наблюдавшихся больных наличие РЭ I степени имело место у 38 (29,3%) больных, РЭ II степени - у 80 (61,5%) и у 12 (9,2%) наблюдался РЭ III степени. Необходимо подчеркнуть, что у 12 этих пациентов ещё имелись паховые (п=4) и пахомошоночные (п=8) грыжи.
Всесторонний анализ причин развития РЭ показал, что в основе его возникновения лежит множество врождённых и приобретенных факторов (табл. 1).
Таблица 1
Причины возникновения рефлюкс-энтерита у больных с ЖКБ
Характер патологии Количество %
Врожденные дефекты при формировании илеоцекаль-ного клапана 47 36
Воспалительное и опухолевое поражение в илеоцекаль-ном отделе кишки и паховой области 63 48,5
Послеоперационная недостаточность илеоцекального клапана 20 15,5
Всего 130 100
Для диагностики ЖКБ, сочетающейся с НБЗ, больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные исследования: биохимический анализ крови, колоноскопия, ирригография, УЗИ, КТ и МРТ.
Степень достоверности различий полученных значений для парных групп оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для определения достоверности различий множественных сравнений использовали критерий ANOVA по Крускала-Уоллесу. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Необходимо подчеркнуть, что клинические и биохимические показатели крови были значительно изменены при ЖКБ и РЭ, осложненных механической желтухой (15) и стенозом БДС (n=10) (табл. 2).
Вследствие нарушения проходимости желчных протоков отмечалось повышение уровня билирубина крови, а также снижение количества общего белка.
Для диагностики выраженности и распространенности РЭ, а также причин его возникновения в 52 наблюдениях больным с РЭ и недостаточностью баугиниевой заслонки проведена видеоколоноскопия. При эндоскопическом исследовании баугиниевой заслонки в 16 наблюдениях из 52 диагностировали недостаточность баугиниевой заслонки I степени. При этом визуализировалась полуокруглой формы баугиниевая щель, попытка ввести кончик эндоскопа значительно затруднена. В 26 случаях расценена недостаточность баугиневой заслонки
II степени, при которой баугиневая щель была раскрытой и имела округлую форму, содержимое слепой кишки и кончик эндоскопа без препятствия проникает в просвет баугиневой заслонки и подвздошную кишку. В 10 случаях выявлена
Биохимические пока: с осложненными формами
недостаточность баугиниевой заслонки III степени, при которой отмечали зияние баугиниевой заслонки, расширение ее щели и пролабирование слизистой, кончик эндоскопа без особых усилий свободно проходит в подвздошную кишку
Таблица 2
пели крови у больных КБ в сочетании с РЭ (п=25)
Показатель Норма Стеноз БДС (n=10) МЖ (n=15) Р
Общий белок, г/л 64,1±8,3 61,09±0,9 Pi>0,05 55,4±1,2 P<0,05 P2<0,05 <0,05
Альбумин, % 49,2±6,1 47,1±3,4 P>0,05 43,8±2,2 P<0,05 P2<0,05 <0,05
А/Г коэффициент 0,7±0,3 0,7±0,3 Pi>0,05 0,7±0,9 P>0,05 P2>0,05 >0,05
Общий билирубин, ммоль/л 19,5±2,3 56,7±2,4 P>0,01 135,2±3,2 P <0,001 P2<0,05 <0,001
Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между всеми группами (по критерию ANOVA Крускала-Уоллеса); р1 - статистическая значимость различий показателей по сравнению с нормой; р2 - статистическая значимость различий показателей по сравнению со стенозом БДС (по и-критерию Манна-Уитни)
Вследствие нарушения проходимости желчных протоков отмечалось повышение уровня билирубина крови, а также снижение количества общего белка.
Для диагностики выраженности и распространенности РЭ, а также причин его возникновения в 52 наблюдениях больным с РЭ и недостаточностью баугиниевой заслонки проведена видеоколоноскопия. При эндоскопическом исследовании баугиниевой заслонки в 16 наблюдениях из 52 диагностировали недостаточность баугиниевой заслонки I степени. При этом визуализировалась полуокруглой формы баугиниевая щель, попытка ввести кончик эндоскопа значительно затруднена. В 26 случаях расценена недостаточность баугиневой заслонки II степени, при которой баугиневая щель была раскрытой и имела округлую форму, содержимое слепой кишки и кончик эндоскопа без препятствия проникает в просвет бауги-невой заслонки и подвздошную кишку. В 10 случаях выявлена недостаточность баугиниевой заслонки III степени, при которой отмечали зияние баугиниевой заслонки, расширение ее щели и пролабирование слизистой, кончик эндоскопа без особых усилий свободно проходит в подвздошную кишку.
Проведенное комплексное рентгенологическое исследование ирригографии позволило выявить ряд специфических признаков присущих РЭ, а именно недостаточность илиеоцекального запирательного аппарата, характеризующаяся рефлюксом бария в подвздошную кишку при тугом наполнении (абсолютная недостаточность), что наблюдали у 63 (48,5%) пациентов. В зависимости от протяжённости проникновения бария в подвздошную кишку различали 3 степени выраженности: I степени РЭ - протяженность проникновения бария достигала 5-10 см, что имело место у 28 (21,5%) пациентов; II степень, которая характеризовалась забросом и заполнением контрастным веществом 2-3-петель (20-50 см) - в 47 (36%) наблюдениях и рефлюкс-энте-рит III степени наблюдали у 10 пациентов. Он характеризовался забросом контрастной взвеси в подвздошную кишку на значительном протяжении - более 50 см.
Хирургическая коррекция недостаточности баугиниевой заслонки имеет важное значение в лечении РЭ. Существующие методы чаще сопровождаются рецидивами заболевания, что обусловлено, прежде всего, прорезыванием швов и не выполняют предназначенную им роль - удерживание кишечника в природном положении.
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
В этой связи нами усовершенствована методика баугиниопластики, предложенная В.Л. Мартыновым (2006) [4]. По предложенной методике после выделения илеоцекального соустья рассекают plica ileo-cecalis для создания направления угла впадения подвздошной кишки в толстую. Далее терминальный отдел подвздошной кишки инвагинируют на 4,0 см в просвет толстой кишки 8-образными проленовыми швами. После чего подвздошную кишку 3-4 серозно-мышечными швами фиксируют к восходящей ободочной кишке к tenie libera для закрепления воссозданного угла впадения (рис. 1).
Рис. 1. Подшивание подвздошной кишки к восходящей ободочной кишке
После этого вокруг сшитых между собой терминального отдела подвздошной кишки и восходящей ободочной на уровне сфинктеров Варолия и Бузи выполняют их протезирование (рис. 2).
Рис. 2. Протезирование сфинктеров слепой кишки
Необходимо также отметить, что на выбор метода и способа коррекции РЭ влияет также характер выполняемых холецистэктомий - традиционной или миниинвазивной с эндовидеохи-рургической технологией (табл. 3).
Таблица 3
Характер оперативных вмешательств при ЖКБ, сочетающейся с НБЗ
Название операции Кол. %
Видеолапароскопическая холецистэктомия. Баугиниопластика. 18 14
Видеолапароскопическая холецистэктомия. Баугиниопластика. Грыжесечение по Лихтенштейну. 12 9,2
Видеолапароскопическая холецистэктомия. Баугиниопластика. ЭПСТ 10 7,7
Видеолапароскопическая холецистэктомия. Баугиниопластика из мини-доступа 12 9,2
Холецистэктомия. Адгезиолизис. Баугиниопластика. 15 11,5
Холецистэктомия. Холедохолитотомия с ХДА по Юрашу- Виноградову. Баугиниопластика по методике клиники 12 9,2
Холецистэктомия. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоа-настомозом 15 11,5
Холецистэктомия. Холедохолитотомия. буаугиниопластика 10 7,5
Холецистэктомия. Холедохолитотомия. Правостороннняя гемиколэкто-мия с илеотрансверзоанастомозом. 7 5,4
Холецистэктомия. Холедохолитотомия. Резекция слепой кишки с илеоас-цендоанастомозом 7 5,4
Холецистэктомия. Холедохолитотомия с ХДА по Флеркен. Резекция ме-гадолихосигма. Баугенопластика. 5 3,8
Холецистэктомия. Удаление липомы слепой кишки с баугенопластикой 4 3
Холецистэктомия. Резекция мегадолихосигмы. Баугиниопластика. 3 2,3
Всего 130 100
Как видно из представленной таблицы, видеолапароскопическая холецистэктомия с одновременной коррекцией РЭ выполнена 30 больным. В 22 наблюдениях видеолапароскопическая холецистэктомия сочеталась с эндоскопической папиллотомией (n=10) и коррекцией РЭ из мини-доступа в правой подвздошной области (n=12). Традиционная открытая холецистэктомия с коррекцией РЭ выполнялась в 78 наблюдениях. При выполнении холецистэктомии и корригирующих вмешательств эффективно были использованы разработанные в клинике методики.
В раннем послеоперационном периоде в 21 наблюдении отмечали осложнения. Летальных исходов не наблюдали. В 8 наблюдениях после видеолапароскопической холецистэктомии (n=5) и корригирующих вмешательств на баугиниевой заслонке и традиционной открытой (n=3) отмечали желчеи-стечение легкой (n=3) и средней (n=2) тяжестей и кровотечение (n=3). Во всех случаях консервативная терапия была эффективной. После различных вариантов баугиниопластики в 4 наблюдениях отмечали анастомозиты, которые после проведения комплексной консервативной терапии ликвидированы. Кроме этого, в 6 случаях отмечали нагноения лапаротомной раны, которые после местного лечения очистились и зажили вторичным натяжением.
Изучение отдаленных результатов холе-цистэктомии и корригирующих вмешательств показало, что у 56 (43%) обследованных результаты оказались хорошими, при ирригоскопии, УЗИ и колоноскопии наличия РЭ не отмечали. Сравнение отдаленных результатов корригирующих вмешательств при РЭ у больных с ЖКБ показали, что количество хороших результатов после традиционных и видеолапароскопических баугиниопластика составило 37 (28,4%), удовлетворительных - 12 (9,2%) и неудовлетворительных - 3 (2,3%). После выполнения резекционных вмешательств на илеоцекальном отделе кишечника хорошие результаты были отмечены у 19 (14,6%) обследованных, удовлетворительных у 7 и неудовлетворительных у 6 обследованных.
^УРБОНОВ К.М., назирбоев к.р, СОДЩОВ Я.С.
Выводы.
1. Комплексное исследование с применением современных инструментальных методов исследования является скрининговым методом диагностики НБЗ и его причин при сочетании с ЖКБ.
2. Разработанная и усовершенствованная методика баугиниопластики и формирования илеотран-сверзоанастомоза позволяет в значительной степени снизить частоту послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического рефлюкс-энтерита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров А.В. и др. К вопросу диагностики и пато-гентической терапии энтеропатии у больных с желчнокаменной болезни // Архив внутренней медицины.- №5.2016.- С.38-44.
2. Мартынов В.Л., Хайрдинов А.Х. Недостаточность баугиниевой заслонки, как причина синдрома избыточного бактериального роста тонкой кишки // Гастроэнтерология.-2015.- №1 (36).- С. 46-50.
3. Мартынов В.Л., Хайрдинов А.Х. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки у пациентов с недостаточностью баугиниевой заслонки и после её хирургической коррекции // Бюллетень сибирской медицины.- 2015.- Т. 14, № 2.- С. 12-19.
4. Мартынов В.Л. Хирургическая коррекция рефлюкс-ной болезни у пациентов с язвенной болезни //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2009.- №1.- С.83-87.
5. Савин Д.В., Строков A.B. Случай сочетания ворсинчатого полипа червеобразного отростка, и недостаточности илеоцекального клапана // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2009.- № 4.- С. 121-122.
6. Третьяков A.A., Каган И.И., Савин Д.В. Анато-мо-экспериментальное обоснование восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана при его недостаточности // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.- 2011.- №11.- С. 67-71.
7. Перегоедова В.Н., Богомола И.К. Частота врожденных аномалий кишечника и сопутствующих заболеваний органов пищеварений при хронических запорах у детей, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани // Национальная Ассоциация Ученых.- 2015.- № 9-2 (14).- С.141-143.
Л
ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ЧДРРОХДИ НОРАСОГИИ ДАРГОТИ БАУГИНЙ ХДНГОМИ ХОЛЕСИСТИТИ КАЛКУЛЁЗЙ
Кафедраи беморщои чарро^ии №1 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калима^ои калидй: норасогии дарготи баугинй, холесистити калкулёзй, тармими дарготи баугинй.
Дар мацола натицаи ташхис ва табобати 130 бемор бо норасогии дарготи баугинй дар якцоягй бо бемории санги талхадон мавриди тсцпил царор гирифтааст. Усули ахбороти дацицдоштаи бемории мазкур ин ташхиси мацмуавии ирригоскопияи ултрасадой ва видеолапароскопия ба %исоб меравад. Яке аз варианти мувофици табобат ин усули такмил-додаи баугинопластика ва гузоштани илеотрансверзоанастомоз мебошад, ки имкон меди^ад то ба як дарацаи муайян басомади ориза^ои баъди царро^й варефлюкс-энтерити баъди холесистэктомия кам гардадд.
